膽囊切除術(shù)教學(xué)查房

膽囊切除術(shù)+膽總管切開探查、取石術(shù)

消化腺肝外膽道應(yīng)用解剖膽道與十二指腸肝外膽道應(yīng)用解剖

肝外膽道是指在肝門以外行走的膽道系統(tǒng)，包括肝左管、肝右管、肝總管、膽總管和膽囊肝外膽道應(yīng)用解剖（一）肝總管長約3cm，左、右肝管匯合而成。位于肝十二指腸韌帶內(nèi)，下端與膽囊管匯合成膽總管。肝外膽道應(yīng)用解剖（二）膽囊位于肝臟面的膽囊窩內(nèi)，呈長梨形，長8～12cm，寬3～5cm，容量約為40～60ml膽囊分底、體、頸、管4部分功能：(1)儲存膽汁（2)濃縮膽汁（3)分泌粘液（4)排空膽汁膽囊底的體表投影:

右鎖骨中線與右肋弓交點附近。膽囊發(fā)炎時，該處有壓痛。肝外膽道應(yīng)用解剖膽囊管：長3～4cm，直徑約0.3cm

膽囊內(nèi)襯有粘膜，其中底和體部的粘膜呈蜂窩狀，而襯于頸和管部分的粘膜皺襞呈螺旋狀突入腔內(nèi)，形成螺旋壁。螺旋壁可控制膽汁的流入和流出，膽囊結(jié)石易嵌頓于此膽囊三角:膽囊管、肝總管和肝的臟面圍成的三角區(qū)域是膽囊手術(shù)中尋找膽囊動脈的標(biāo)志肝外膽道應(yīng)用解剖（三）膽總管長4～8cm，直徑0.6～0.8cm，由肝總管和膽囊管匯合而成分段：①十二指腸上段②十二指腸后段③胰腺段④十二指腸壁內(nèi)段肝胰壺腹：膽總管與主胰管在腸壁內(nèi)匯合，膨大形成肝胰壺腹膽汁生成途徑：肝細胞分泌→肝左、右管→肝總管→膽囊管→膽囊膽汁排出途徑：膽囊收縮→膽囊管→膽總管→肝胰壺腹→十二指腸大乳頭→十二指腸腸腔膽囊切除術(shù)適應(yīng)證

急性化膿性、壞疽性、穿孔性膽囊炎。慢性膽囊炎，反復(fù)發(fā)作，內(nèi)科治療無效。膽囊結(jié)石。慢性萎縮性膽囊炎，膽囊無功能。膽囊良性腫瘤、息肉。膽囊惡性腫瘤。膽囊管發(fā)生病變，膽囊排空障礙癥狀較重患者。Oddi括約肌切開、成形術(shù)需同時切除膽囊。膽囊切除術(shù)術(shù)前準備慢性膽囊疾病患者，多存在消化不良、營養(yǎng)不良、貧血，故術(shù)前應(yīng)予以糾正，可給予高蛋白、高熱量食物，靜脈輸血，補充維生素B、C、K等。急性膽囊炎患者，合并水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂者，術(shù)前予以糾正，給予晶體、膠體，持續(xù)血容量。給予大劑量、廣譜抗生素，以控制存在的感染，要盡可能在做好術(shù)前準備的前提下行手術(shù)。術(shù)前插胃管手術(shù)區(qū)備皮膽總管切開探查術(shù)適應(yīng)證

1.急性化膿性梗阻性膽管炎。

2.膽道感染并發(fā)肝膿腫、膽道出血或中毒性休克者。

3.病人有反復(fù)膽絞痛、黃疸、高熱或并發(fā)胰腺炎者。

4.梗阻性黃疸并膽管炎者。

5.膽道造影示膽總管有較大結(jié)石者。

6.嚴重肝外傷縫合或切除，以及肝外膽管修復(fù)或吻合術(shù)后，應(yīng)行膽總管切開引流術(shù)。

7.在膽囊切除術(shù)中，遇有下列情況時應(yīng)切開膽總管探查：⑴膽囊內(nèi)有多發(fā)性小結(jié)石存在，膽囊管粗而短，估計結(jié)石有可能排入膽總管者。⑵膽總管明顯增粗、肥厚、有炎癥者。⑶膽總管觸及有結(jié)石、蛔蟲或血塊者。⑷有反復(fù)發(fā)作黃疸病史者。⑸胰腺頭部腫大或堅硬者。⑹穿刺膽總管發(fā)現(xiàn)膽汁內(nèi)含膽砂、血液或膿液者。⑺術(shù)中膽道造影顯示肝、膽總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲者。膽總管切開探查術(shù)術(shù)前準備

1.急癥手術(shù)所有病人都必須進行6～24小時不等的術(shù)前準備，以改善全身情況，使能耐受手術(shù)治療。⑴禁食；腸麻痹腹脹重者安置胃腸減壓。⑵靜脈輸液，糾正水、電解質(zhì)和酸、堿平衡失調(diào)，必要時輸血或血漿。⑶適當(dāng)應(yīng)用廣譜抗生素。⑷黃疸者注射維生素B1、C、K，有出血傾向者靜脈注射六氨基自己酸、對羧基芐胺等。⑸有中毒性休克時，應(yīng)積極搶救休克。

2.擇期手術(shù)當(dāng)病人有長期黃疸，脫水，肝、腎功能受損，一般情況不良時，術(shù)前應(yīng)積極糾正，改善營養(yǎng)狀況，應(yīng)用高糖、高維生素等保肝治療。

3.術(shù)者應(yīng)仔細了解病史、體檢、化驗及各項輔助檢查資料，對病情有足夠的分析和估計。

4.結(jié)石病人術(shù)前當(dāng)日晨應(yīng)復(fù)查B超，以觀察結(jié)石移動變化，以防結(jié)石排出膽道，徒施手術(shù)。麻醉方式硬膜外麻醉氣管內(nèi)插管全身麻醉病情危重，合并休克者，可用局麻。手術(shù)體位

仰臥位，上腹部對準手術(shù)臺的腰部橋架。術(shù)中因膽道位深顯露不佳時，可將橋架搖起。膝下放軟墊，使腹肌松弛手術(shù)切口切口：

(1)右上腹旁正中切口

(2)右肋緣下切口手術(shù)配合手術(shù)主要步驟1.旁正中切口：(1)于腹正中線旁2cm切開皮膚、皮下組織，上腹部切口起自肋緣止于臍旁或臍下(2)切開腹直肌前鞘(3)牽開腹直肌旁正中切口——從中線分離腹直肌切口——從中線旁1～2cm分離(4)于正中線旁1～2cm切開腹直肌后鞘及腹膜(5)探查腹腔護理配合(1)遞20#刀片切開皮膚，遞有齒鑷、電刀切開皮下組織，遞甲狀腺拉鉤牽開；干紗布拭血，電凝止血。更換濕鹽水紗布(2)鈍性分離脂肪組織，遞20#刀片切一小口，手指向深面分離后遞電刀向上、下延長切口(3)遞甲狀腺拉鉤牽開，手指鈍性分離，電凝止血。(4)遞血管鉗2把提夾切口兩側(cè)，遞20#刀片，手指探查后電刀向上、下延長切口(5)遞生理鹽水協(xié)助術(shù)者洗手，遞腹腔拉鉤或自動拉鉤協(xié)助暴露手術(shù)配合手術(shù)主要步驟2.分離粘連，顯露膽囊；如膽囊明顯腫大可先穿刺抽吸，并將膽汁送檢護理配合2.遞大S拉鉤牽開肝臟，鹽水紗墊隔開腹內(nèi)臟器，腹腔拉鉤牽開肝十二指腸韌帶；遞小圓針1#線在膽囊底部做荷包縫合，長針頭抽吸，收緊荷包線結(jié)扎手術(shù)配合手術(shù)主要步驟3.分離膽囊管，顯露其與膽總管、肝總管的解剖關(guān)系4.結(jié)扎膽囊管護理配合3.遞長血管鉗提夾膽囊頸前腹膜，電刀切開，遞組織剪鈍性或銳性分離周圍疏松組織4.遞血管鉗帶4#線從其后方穿過，于靠近頸部處結(jié)扎，線暫不剪斷手術(shù)配合手術(shù)主要步驟5.切除膽囊A.順切法切除膽囊(1)結(jié)扎膽囊動脈：于膽囊三角內(nèi)，膽囊管的上方分離膽囊動脈并結(jié)扎、剪斷(2)剝離、游離膽囊護理配合A.(1)遞血管鉗分離并協(xié)助4#線的從動脈后方牽出，雙重結(jié)扎并于線間遞組織剪剪斷，近端遞小圓針1#線縫扎(2)遞血管鉗鉗夾、上提膽囊頸部，遞電刀切開膽囊漿膜層（可先注入生理鹽水），電凝止血手術(shù)配合手術(shù)主要步驟B.逆切法切除膽囊(1)先從底部剝離、游離膽囊(2)于膽囊動脈匯入膽囊壁處切斷膽囊動脈護理配合B.適用于膽囊管周圍粘連較多時(1)遞無齒海綿鉗提夾膽囊底部，遞電刀切開膽囊漿膜層，電凝止血，將膽囊從肝臟分離(2)