第六節(jié) 心律失常

第六節(jié)心律失常一、心律失常的概念1、定義:正常情況下，心臟的激動(dòng)起源于竇房結(jié),按正常傳導(dǎo)系統(tǒng)順序激動(dòng)心房和心室,心臟由于某些原因，使激動(dòng)的起源、頻率、傳導(dǎo)順序及其速度發(fā)生異常.2、心律失常分為:(1)激動(dòng)起源異常:a、竇性心律失常:過(guò)速、過(guò)緩、不齊、停搏.b、異位心律:I、被動(dòng)性:逸搏與逸搏心律.II、主動(dòng)性:期前收縮、心動(dòng)過(guò)速、撲動(dòng)與顫動(dòng).(2)激動(dòng)傳導(dǎo)異常:a、生理性傳導(dǎo)障礙:干擾與脫節(jié).b、病理性傳導(dǎo)障礙:竇房阻滯、房?jī)?nèi)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)阻滯、意外傳導(dǎo)(超常傳導(dǎo)、裂隙現(xiàn)象、維登斯基現(xiàn)象).c、傳導(dǎo)途徑異常:預(yù)激綜合征二、心律失常的心肌電生理:心肌細(xì)胞具有自律性、興奮性、傳導(dǎo)性和收縮性，前三者與心律失常有密切關(guān)系，后者主要保證排血，以維持血液循環(huán)。1、自律性：亦稱(chēng)自動(dòng)節(jié)律性，包括自動(dòng)性和節(jié)律性，指心肌在不受外界刺激的影響下，能自動(dòng)地、節(jié)律地產(chǎn)生興奮及發(fā)放沖動(dòng)的特性。起搏點(diǎn)：凡是具有自律性心肌細(xì)胞的組織。竇房結(jié)：60-100次/分。房室交界區(qū)：40-60次/分。希氏束以下：25-40次/分。2、興奮性：心肌受刺激后引起反應(yīng)的性能，稱(chēng)之為興奮性。心動(dòng)周期分為：反應(yīng)期、絕對(duì)不應(yīng)期和有效不應(yīng)期、相對(duì)不應(yīng)期和超常期。a、反應(yīng)期：心肌對(duì)所有閾上刺激均能產(chǎn)生最大的反應(yīng)，再增加刺激強(qiáng)度，也不能增加心肌反應(yīng)的強(qiáng)度，相當(dāng)于T波終止至P波起始遠(yuǎn)段。b、絕對(duì)不應(yīng)期：對(duì)再?gòu)?qiáng)刺激卻不起反應(yīng)稱(chēng)絕對(duì)不應(yīng)期。相當(dāng)于QRS波群起始至T波頂峰處。c、相對(duì)不應(yīng)期：較強(qiáng)刺激才能引起激動(dòng)，相當(dāng)于T波頂峰至T波終末部。此期傳導(dǎo)慢或易發(fā)生遞減傳導(dǎo)。心室易顫期：相當(dāng)于T波頂峰前30ms處。心房易顫期：相當(dāng)于R波的降支和S波的時(shí)間。d、超常期：相當(dāng)于T-U連接處，對(duì)稍低于閾值的刺激也能激發(fā)動(dòng)作電位的產(chǎn)生。3、傳導(dǎo)性：一處心肌激動(dòng)能自動(dòng)向周?chē)鷶U(kuò)步，稱(chēng)為傳導(dǎo)性。浦氏纖維及束支傳導(dǎo)速度最快（400mm/s）房室結(jié)最慢（20-200mm/s）傳導(dǎo)異常有以下幾種表現(xiàn)形式：完全性傳導(dǎo)阻滯，單向阻滯，隱匿性傳導(dǎo)，傳導(dǎo)延遲及折返激動(dòng)等，均與心律失常有關(guān)。三、竇性心律及竇性心律失常1、竇性心律：起源于竇房結(jié)的心律。ECG特征：P波：II導(dǎo)直立，avR倒置P-R間期≥0.12s頻率60-100次/分P-P間期之差＜0.12s2、竇性心動(dòng)過(guò)速：常見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)、精神緊張、發(fā)熱、甲亢、貧血、失血、心肌炎等。ECG特征：頻率＞100次/分有時(shí)可伴繼發(fā)性ST-T改變3、竇性心動(dòng)過(guò)緩：老年人和運(yùn)動(dòng)員正常心律相對(duì)較緩，甲減、顱內(nèi)壓↑、使用β受體阻滯劑都可引起竇緩。ECG特征：頻率＜60次/分，＜40次/分者少見(jiàn)。4、竇性心律不齊：青少年、植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定者，常與呼吸周期有關(guān)，多無(wú)臨床意義。ECG特征：竇性心律在同一導(dǎo)聯(lián)上P-P間期相差＞0.12s竇性心動(dòng)過(guò)緩伴不齊5、竇性停搏：也指竇性靜止，迷走神經(jīng)張力增大，或竇房結(jié)自身原因，在一定時(shí)間內(nèi)停止發(fā)放沖動(dòng)。ECG特征：在規(guī)律的竇性心律中，突然出現(xiàn)一長(zhǎng)的P-P間距，其間無(wú)P波，長(zhǎng)P-P間距與正常P-P間距不成倍數(shù)關(guān)系。6、病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）：冠心病、心肌炎、心肌病等。ECG特征：（1）持續(xù)的竇性心動(dòng)過(guò)緩，心律＜50次/分。（2）竇性停搏或竇房阻滯。（3）快-慢綜合征。（4）雙結(jié)病變，病變同時(shí)累及房室交界區(qū)。竇性停搏病態(tài)竇房結(jié)綜合征四、期前收縮期前收縮：是指起源于竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)提前發(fā)出的激動(dòng)。多系異位節(jié)律點(diǎn)興奮性增高，或折返激動(dòng)引起，是常見(jiàn)的心律失常。原因：情緒激動(dòng)、飽食、過(guò)勞、上感、腸道系統(tǒng)疾患、電解質(zhì)紊亂藥物作用、各種器質(zhì)性心臟病。分類(lèi)：房早、交界性早搏、室早。1、房性早搏：在竇性沖動(dòng)之前，心房?jī)?nèi)異位起搏點(diǎn)提前發(fā)出沖動(dòng)。ECG表現(xiàn)：（1）提前出現(xiàn)的P’波，形態(tài)與竇性不同。（2）P’-R≥0.12s，QRS波群形態(tài)同竇性。（3）代償間歇不完全。未下傳房早：異位P’后無(wú)QRS-T波群。房早伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)：P’下傳心室引起QRS波群寬大畸形，多呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。房性早搏2、室性早搏：竇房結(jié)的沖動(dòng)尚未抵達(dá)心室之前，自心室某一起搏點(diǎn)提前發(fā)出沖動(dòng)，引起心室除極。ECG表現(xiàn)：（1）提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波群，時(shí)限＞0.12s，其前無(wú)P波。（2）T波與主波方向相反。（3）有完全代償間歇。室性早搏3、交界性早