血液病真菌感染(王椿)

血液病患者真菌感染的經(jīng)驗(yàn)治療

上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院血液科王椿真菌感染逐漸增多診斷技術(shù)提高

廣譜抗生素的應(yīng)用

患者年齡增高

更多、更復(fù)雜的醫(yī)療干預(yù)措施(如移植等)

高強(qiáng)度細(xì)胞毒性治療的應(yīng)用

免疫抑制治療的應(yīng)用

其他病因死亡率的下降系統(tǒng)性真菌感染的病原學(xué)主要致病菌為：

念珠菌(內(nèi)源性條件致病菌)

曲霉菌(廣泛存在于自然界和人體內(nèi))

隱球菌(外源性致病菌)

組織胞漿菌侵襲性真菌感染的死亡率：美國真菌的感染死亡率逐年上升，90年之后，感染死亡有下降的趨勢(shì)，與診斷措施的改進(jìn)，和早期預(yù)防使用抗真菌藥物有關(guān)。

真菌感染率念珠菌白色念珠菌念珠菌病內(nèi)臟真菌病中發(fā)病率最高肺念珠菌病多繼發(fā)其他呼吸道疾病，原發(fā)者少見。消化道念珠菌病主要見于食道念珠菌病及念珠菌性腸炎血性播散性念珠菌病念珠菌經(jīng)皮膚、肺部及腸道感染病灶侵入血行引起全身性系統(tǒng)性念珠菌病。各種念珠菌感染所占的比例

曲霉菌煙曲霉黃曲霉血液病患者真菌感染危險(xiǎn)因素主要取決于三個(gè)因素的相互作用：功能/解剖異常的存在，削弱了皮膚黏膜對(duì)感染的屏障功能；過多地與潛在的真菌病原體接觸；免疫抑制狀態(tài)。功能/解剖異常的主要原因用于采血標(biāo)本和輸液的中心靜脈插管的放置和化療后黏膜炎，這兩者都為念珠菌進(jìn)入體內(nèi)提供了入口。嚴(yán)重的皮膚損傷（如水的浸泡性損傷、血管插管不當(dāng)引起有害化學(xué)物質(zhì)外滲到軟組織而導(dǎo)致皮膚或皮下組織的損傷）常有繼發(fā)性念珠菌屬、曲霉菌屬甚至結(jié)合菌亞綱的感染。壞死組織的出現(xiàn)、不能引流液體的聚集，以及重要組織的損傷（尤其是肺）都可以增加繼發(fā)性真菌侵襲的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院里兩種流行病學(xué)的接觸模式居住區(qū)接觸：指患者在醫(yī)院居住的區(qū)域內(nèi)接觸真菌病原體。在時(shí)間上或空間上經(jīng)常有病例的爆發(fā)。這種接觸通常來自：通風(fēng)系統(tǒng)的霉菌污染（其中主要是曲霉菌）；人和人之間（通常是通過醫(yī)務(wù)人員的手）念珠菌的傳播也經(jīng)常發(fā)生，這些念珠菌常對(duì)吡咯類耐藥。非居住區(qū)接觸：可以發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)的任何地方，當(dāng)病人因常規(guī)檢查或處理需要去其他區(qū)域時(shí)接觸真菌病原體，如手術(shù)室，放射科或者內(nèi)鏡室，正在施工中的醫(yī)院大樓。非居住區(qū)接觸可能比居住區(qū)接觸更加常見。

免疫抑制狀態(tài)的主要因素粒細(xì)胞缺乏GVHD及其治療有免疫調(diào)節(jié)作用的病毒感染一些代謝因素如蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良、尿毒癥和高血糖都可引起免疫抑制狀態(tài)。異基因移植患者發(fā)生侵襲性真菌感染的機(jī)會(huì)比較高。

血液病患者真菌感染死亡率高的原因診斷困難。常規(guī)的微生物學(xué)檢查的敏感性低，往往是非特異性的，故需要經(jīng)驗(yàn)性治療。因?yàn)樵诹＜?xì)胞缺乏期間炎癥反應(yīng)性降低，侵襲性真菌感染的臨床的癥狀和體征常常不明顯，直到感染比較嚴(yán)重時(shí)才會(huì)表現(xiàn)出來。所以在確診時(shí)，真菌的負(fù)荷常遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于沒有免疫抑制的患者，這也是決定治療效果的一個(gè)十分重要的預(yù)后因素。療效與早期治療直接相關(guān)，但上述兩點(diǎn)使得真菌感染的早期診斷十分困難?，F(xiàn)有的抗真菌治療都不是十分理想。治療侵襲性真菌感染比治療侵襲性細(xì)菌感染所需要的療程更長。

經(jīng)驗(yàn)治療的重要性！SFI診斷困難、需要時(shí)間長；

治療