醫(yī)院評(píng)審護(hù)理組

三甲綜合醫(yī)院評(píng)審護(hù)理組三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審臺(tái)賬任務(wù)分工分組醫(yī)院評(píng)審原則實(shí)施細(xì)則任務(wù)分解（章、節(jié)、條、款）備注護(hù)理組2.4.1.13.1.1.13.1.2.1★3.1.3.13.1.4.13.7.1.13.7.2.13.8.1.13.8.2.14.15.3.34.19.5.2★5.1.1.15.1.1.25.1.2.15.1.2.25.1.3.15.1.4.15.1.4.25.1.4.35.1.4.45.1.4.55.2.1.15.2.1.2.5.2.2.15.2.2.25.2.3.25.2.5.25.3.1.15.3.2.1★5.3.3.1★5.3.4.15.3.4.25.3.5.15.3.6.15.3.7.15.3.8.15.3.9.15.3.11.15.3.12.15.4.1.15.4.2.15.4.3.15.4.5.15.4.6.15.5.3.2C級(jí)：條B級(jí):條A級(jí):條條款評(píng)審原則支撐材料檢查成果2.4.1.1完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和原則，改善服務(wù)流程，方便患者。醫(yī)務(wù)部負(fù)總責(zé)【C】1.執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有對(duì)應(yīng)的服務(wù)流程。（醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部）2.有部門間協(xié)調(diào)機(jī)制，并有專人負(fù)責(zé)。（醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部）3.能為患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)和多個(gè)便民方法。（醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、門診部）4.有科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的解決制度與流程，并告知患者因素和解決方案。醫(yī)務(wù)部（護(hù)理部、）1.留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度及流程（有流程圖）；2.部門間協(xié)調(diào)機(jī)制；3.便民方法（實(shí)地查看）；4.科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的解決制度與流程（有流程圖），解決預(yù)案?！綛】符合“C”，并1.有對(duì)員工進(jìn)行服務(wù)流程培訓(xùn)的有關(guān)制度并執(zhí)行，當(dāng)服務(wù)流程變更時(shí)對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行再培訓(xùn)。（護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部）2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改善方法。（護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部）1.服務(wù)流程培訓(xùn)與再培訓(xùn)制度與統(tǒng)計(jì)；2.督查工作統(tǒng)計(jì)?！続】符合“B”，并持續(xù)改善服務(wù)流程有成效。（護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部）督導(dǎo)改善統(tǒng)計(jì)（實(shí)例闡明）3.1.1.1對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)記（醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。醫(yī)務(wù)部、門診部負(fù)總責(zé)【C】對(duì)門診就診和住院患者的身份標(biāo)記有制度規(guī)定，且在全院范疇內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施。（護(hù)理部、門診部、醫(yī)務(wù)部）患者身份識(shí)別制度【B】符合“C”，并對(duì)就診患者住院病歷施行唯一標(biāo)記管理，如使用醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)或身份證號(hào)碼等。（醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、門診部、醫(yī)保科）病案管理制度體現(xiàn)【A】符合“B”，并對(duì)提高患者身份識(shí)別的對(duì)的性有改善辦法，如在重點(diǎn)部門（急診、新生兒、lCU、產(chǎn)房、手術(shù)室）使用條碼管理。（信息科、護(hù)理部、門診部、醫(yī)務(wù)部）改善統(tǒng)計(jì)并實(shí)時(shí)修訂、公布、執(zhí)行患者身份識(shí)別制度，有待信息系統(tǒng)支持。3.1.2.1在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“核對(duì)制度”，最少同時(shí)使用姓名、年紀(jì)兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)對(duì)的的患者實(shí)施對(duì)的的操作。（★）醫(yī)務(wù)部負(fù)總責(zé)【C】1.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、辦法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳說患者姓名。（護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部等部門）2.最少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年紀(jì)、出生年月、病歷號(hào)、床號(hào)等（嚴(yán)禁僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一根據(jù)）。（護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部、門診部）3.有關(guān)人員熟悉上述制度和流程并推行對(duì)應(yīng)職責(zé)。（護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部、門診部）1.2核對(duì)制度與流程.3.現(xiàn)場(chǎng)提問、查看【B】符合“C”，并1.各科室嚴(yán)格執(zhí)行核對(duì)制度。2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改善方法。（醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、門診部）監(jiān)管統(tǒng)計(jì)【A】符合“B”，并核對(duì)辦法對(duì)的，診療活動(dòng)中核對(duì)制度貫徹，持續(xù)改善有成效。（護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部、門診部）自查統(tǒng)計(jì)；督導(dǎo)改善統(tǒng)計(jì)3.1.3.1完善核心流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別方法，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。醫(yī)務(wù)部負(fù)總責(zé)【C】1.患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程，特別急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。（護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部、門診部）2.對(duì)重點(diǎn)患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無名、小朋友、意識(shí)不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識(shí)別和交接流程有明確的制度規(guī)定。（護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部、門診部）3.對(duì)無法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無名患者，有身份標(biāo)記的辦法和核對(duì)流程。（護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部、門診部）4.對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語言交流障礙等因素?zé)o法向醫(yī)務(wù)人員陳說自己姓名的患者，由患者陪伴人員陳說患者姓名。（護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部、門診部）1.轉(zhuǎn)科患者交接登記制度和流程；2.3.4.見患者身份識(shí)別制度。【B】符合“C”，并1.科室有轉(zhuǎn)科交接登記。（護(hù)理部）2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改善方法。（護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部、門診部）1.轉(zhuǎn)科交接登記；2.監(jiān)管統(tǒng)計(jì)?！続】符合“B”，并重點(diǎn)部門患者轉(zhuǎn)接時(shí)的身份識(shí)別制度貫徹，持續(xù)改善有成效。（護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部、門診部）轉(zhuǎn)科交接登記，自查統(tǒng)計(jì)；督導(dǎo)改善統(tǒng)計(jì)。3.1.4.1使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)記，重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門，以及意識(shí)不清、語言交流障礙的患者等。護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】1.對(duì)需使用“腕帶”作為識(shí)別身份標(biāo)記的患者和科室有明確制度規(guī)定。（護(hù)理部、門診部醫(yī)務(wù)部）2.最少在重癥醫(yī)學(xué)病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生兒科（室）、手術(shù)室使用“腕帶”識(shí)別患者身份。（護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部）患者“腕帶”身份識(shí)別管理方法（規(guī)定）【B】符合“C”，并對(duì)急診急救室和留觀的患者，住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識(shí)不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識(shí)別患者身份。（護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部、急診科）2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改善方法。（護(hù)理部門診部醫(yī)務(wù)部）1.患者“腕帶”身份識(shí)別管理方法（規(guī)定）2.監(jiān)管統(tǒng)計(jì)【A】符合“B”，并1.對(duì)的使用“腕帶”識(shí)別患者身份標(biāo)記，持續(xù)改善有成效。（護(hù)理部、門診部）2.使用帶有可掃描自動(dòng)識(shí)別的條形碼“腕帶”識(shí)別患者身份。（護(hù)理部、門診部、信息科）1.督導(dǎo)改善統(tǒng)計(jì)2.現(xiàn)場(chǎng)查看（未達(dá)標(biāo)）3.7.1.1對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定，主動(dòng)向高危患者告知跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)，采用有效方法避免意外事件的發(fā)生。護(hù)理部負(fù)總責(zé)1.有防備患者跌倒、墜床的有關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。（護(hù)理部、門診部、總務(wù)科、醫(yī)務(wù)部）2.對(duì)住院患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定及根據(jù)病情、用藥變化再評(píng)定，并在病歷中統(tǒng)計(jì)。（護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部）3.主動(dòng)告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防備方法并有統(tǒng)計(jì)。（護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部、門診部）4.醫(yī)院環(huán)境有避免跌倒安全方法，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。（總務(wù)科）5.對(duì)特殊患者，如小朋友、老年人、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾等患者，主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采用適宜方法避免跌倒、墜床等意外，如警示標(biāo)記、語言提示、攙扶或請(qǐng)人協(xié)助、床擋、等。（護(hù)理部、總務(wù)科、門診部、醫(yī)務(wù)部）6.有關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報(bào)告程序。（護(hù)理部、總務(wù)科、門診部、醫(yī)務(wù)部）1.避免患者墜床與跌倒等意外事件管理制度（體現(xiàn)多部門協(xié)作）；2.患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定表（統(tǒng)計(jì)）；3.病歷資料；現(xiàn)場(chǎng)詢問；4.現(xiàn)場(chǎng)查看；5.現(xiàn)場(chǎng)查看；6.提問。【B】符合“C”，并1.有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和分析。（護(hù)理部）2.高危患者入院時(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定率≥90%。（護(hù)理部）監(jiān)管統(tǒng)計(jì)（墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和分析）；現(xiàn)場(chǎng)查看病歷資料【A】符合“B”，并高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定率100%。（護(hù)理部）同B級(jí)3.7.2.1有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處置預(yù)案與工作流程。護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告有關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程。見“避免患者墜床與跌倒等意外事件管理制度”，預(yù)案、流程【B】符合“C”，并患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告、處置流程知曉率≥95%。現(xiàn)場(chǎng)提問【A】符合“B”，并根據(jù)患者跌倒、墜床等意外事件的總結(jié)分析，完善防備方法，保障患者安全?；颊叩?、墜床等意外事件的總結(jié)分析報(bào)告或“管理制度”修訂（版次）。3.8.1.1有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。護(hù)理部負(fù)總責(zé)1.有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定與報(bào)告制度、工作流程。2.有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范。3.高危患者入院時(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定率≥90%。1.壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定與報(bào)告制度、工作流程2.壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范3.高?；颊邏函忥L(fēng)險(xiǎn)評(píng)定統(tǒng)計(jì)【B】符合“C”，并1.職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改善方法。2.對(duì)發(fā)生壓瘡案例有分析及改善方法。1.監(jiān)管統(tǒng)計(jì)2.案例分析統(tǒng)計(jì)【A】符合“B”，并1.持續(xù)改善有成效。2.高危患者入院時(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定率100%。督導(dǎo)改善統(tǒng)計(jì)；壓瘡評(píng)定表（病歷資料）。3.8.2.1貫徹防止壓瘡的護(hù)理方法。護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】1.有防止壓瘡的護(hù)理規(guī)范及方法。2.護(hù)理人員掌握操作規(guī)范。1.防止壓瘡的護(hù)理規(guī)范2.現(xiàn)場(chǎng)提問并查看【B】符合“C”，并職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改善方法。監(jiān)管統(tǒng)計(jì)【A】符合“B”，并貫徹防止壓瘡方法，無非預(yù)期壓瘡事件發(fā)生。不良事件上報(bào)登記；實(shí)地查看4.15.3.3護(hù)士抄（轉(zhuǎn)）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應(yīng)恪守操作規(guī)程，必須通過核對(duì)，確保精確無誤。護(hù)理部負(fù)責(zé)，藥學(xué)部協(xié)助【C】1.通過資格認(rèn)定及有關(guān)培訓(xùn)的護(hù)理人員方可執(zhí)行給藥醫(yī)囑。（護(hù)理部、藥學(xué)部聯(lián)合）2.用藥醫(yī)囑抄（轉(zhuǎn)）錄須經(jīng)核對(duì)，確保精確無誤，并有轉(zhuǎn)抄者簽名。3.有防備給藥差錯(cuò)的方法，護(hù)士根據(jù)處方或醫(yī)囑給藥時(shí)須對(duì)藥品名稱、使用方法用量、給藥途徑、藥品效期、外觀質(zhì)量等進(jìn)行核對(duì)與檢查，并簽字確認(rèn)。4.護(hù)士在給藥前后應(yīng)當(dāng)觀察患者用藥過程中的反映，發(fā)生異常應(yīng)與醫(yī)師溝通。5.有特殊狀況使用患者自帶藥品的有關(guān)規(guī)定。凡住院患者治療需要的藥品均由藥學(xué)部門供應(yīng)，普通不得使用患者自帶藥品。確需使用應(yīng)符合規(guī)定。（醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部）1.培訓(xùn)統(tǒng)計(jì)；3.實(shí)地查看；5.有關(guān)住院患者使用自帶藥品規(guī)定【B】符合“C”，并1.給藥前要尊重患者對(duì)藥品使用的知情權(quán)。2.護(hù)士按照給藥時(shí)間分次為患者發(fā)放口服藥，并闡明使用方法。現(xiàn)場(chǎng)查看【A】符合“B”，并有給藥差錯(cuò)分析、整治和持續(xù)改善。自查統(tǒng)計(jì)5.1.1.1有在院長(zhǎng)（或副院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目的管理。護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】1.有在院長(zhǎng)（或副院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，定時(shí)專項(xiàng)研究護(hù)理管理工作，實(shí)施目的管理。2.按照原則配備各層次護(hù)理管理崗位和人員，崗位職責(zé)明確。（人力資源部，護(hù)理部）1.醫(yī)院護(hù)理組織架構(gòu)圖；護(hù)理管理目的(見護(hù)理年度工作計(jì)劃)；會(huì)議統(tǒng)計(jì)；2.各層次護(hù)理管理崗位人員一覽表及職責(zé)【B】符合“C”，并貫徹崗位職責(zé)和管理目的，對(duì)各層次護(hù)理管理者有考核。（人力資源部，護(hù)理部）護(hù)理管理人員考核方案（包含崗位職責(zé)貫徹和管理目的實(shí)現(xiàn)狀況）；考核統(tǒng)計(jì)【A】符合“B”，并護(hù)理管理體系有效運(yùn)行。護(hù)理（季度、六個(gè)月、年度）工作總結(jié)（院科兩級(jí)）5.1.1.2醫(yī)院有護(hù)理工作中長(zhǎng)久規(guī)劃、年度計(jì)劃和年度總結(jié)。護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】1.有護(hù)理工作中長(zhǎng)久規(guī)劃、年度計(jì)劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)剪發(fā)展方向一致。2.有關(guān)人員知曉規(guī)劃、計(jì)劃的重要內(nèi)容。1.護(hù)剪發(fā)展五年規(guī)劃；護(hù)理工作年計(jì)劃；醫(yī)院發(fā)展總體規(guī)劃；2.現(xiàn)場(chǎng)訪談、提問【B】符合“C”，并有方法保障貫徹護(hù)理工作中長(zhǎng)久規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計(jì)劃并有總結(jié)。貫徹中長(zhǎng)久規(guī)劃的保障方法，有關(guān)資料；護(hù)理工作總結(jié)?！続】符合“B”，并有對(duì)規(guī)劃和計(jì)劃貫徹狀況的追蹤分析，持續(xù)改善護(hù)理工作。規(guī)劃及計(jì)劃貫徹狀況的分析報(bào)告（可于年度總結(jié)中體現(xiàn)）5.1.2執(zhí)行三級(jí)（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系，逐步建立護(hù)理垂直管理體系，按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。5.1.2.1執(zhí)行三級(jí)（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系。護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】有建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案，逐步實(shí)施三級(jí)（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理。護(hù)理垂直管理體系工作方案（架構(gòu)圖）【B】符合“C”，并三級(jí)（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系完善，有效運(yùn)行。見C級(jí)；見院、科、病區(qū)多個(gè)工作統(tǒng)計(jì)?！続】符合“B”，并與有關(guān)科室及職能部門有聯(lián)席會(huì)議或其它協(xié)調(diào)機(jī)制。護(hù)理工作多科室多部門聯(lián)席會(huì)議制度及會(huì)議統(tǒng)計(jì)5.1.2.2按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】1.按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，制訂有關(guān)制度，實(shí)施護(hù)理管理工作。2.依法執(zhí)行護(hù)理人員準(zhǔn)入管理。1.有關(guān)制度2.護(hù)理人員職業(yè)資格準(zhǔn)入制度；護(hù)士執(zhí)業(yè)證書（或復(fù)印件）【B】符合“C”，并主管部門對(duì)《護(hù)士條例》執(zhí)行及制度貫徹狀況的監(jiān)督檢查監(jiān)管統(tǒng)計(jì)【A】符合“B”，并對(duì)貫徹狀況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改善。督導(dǎo)改善統(tǒng)計(jì)5.1.3實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，病房實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，貫徹責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對(duì)患者提供全方面、全程的責(zé)任制護(hù)理方法。5.1.3.1實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，貫徹崗位責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范。護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】1.實(shí)施護(hù)理人員分層級(jí)管理，制訂與貫徹護(hù)理崗位職責(zé)。2.護(hù)理人員知曉本部門、本崗位的職責(zé)規(guī)定。3.有統(tǒng)一管理的護(hù)理人員分級(jí)管理檔案。1.護(hù)理人員分層級(jí)管理制度；護(hù)理崗位職責(zé)2.現(xiàn)場(chǎng)查看；現(xiàn)場(chǎng)提問3.護(hù)理人員分級(jí)管理檔案【B】符合“C”，并1.護(hù)理工作規(guī)范并有效執(zhí)行。2.科室能定時(shí)自查、分析、整治。3.主管部門推行監(jiān)管職責(zé)，有定時(shí)監(jiān)管檢查的成果反饋和整治意見。1.護(hù)理工作規(guī)范；監(jiān)管統(tǒng)計(jì)2.科室質(zhì)量與安全活動(dòng)統(tǒng)計(jì)3.監(jiān)管統(tǒng)計(jì)【A】符合“B”，并分級(jí)管理貫徹有效，護(hù)理工作持續(xù)改善有成效。分級(jí)管理貫徹狀況分析改善統(tǒng)計(jì)（可并入督導(dǎo)改善統(tǒng)計(jì)）5.1.4實(shí)施護(hù)理目的管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，貫徹護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有對(duì)應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制5.1.4.1實(shí)施護(hù)理目的管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確。護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】1.有全院護(hù)理管理目的及各項(xiàng)護(hù)理原則并實(shí)施。2.有關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并推行職責(zé)。1.全院護(hù)理管理目的；各項(xiàng)護(hù)理原則；2.現(xiàn)場(chǎng)查看，提問【B】符合“C”，并1.科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)貫徹本科護(hù)理管理目的并按原則實(shí)施護(hù)理管理。2.主管部門對(duì)科室護(hù)理管理目的、護(hù)理質(zhì)量執(zhí)行有定時(shí)的檢查、評(píng)價(jià)、分析、反饋，有整治方法。1.科室護(hù)理管理目的實(shí)施方案；護(hù)理工作統(tǒng)計(jì)；2.監(jiān)管統(tǒng)計(jì)【A】符合“B”，并對(duì)護(hù)理管理目的及各項(xiàng)護(hù)理原則貫徹狀況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改善。督導(dǎo)改善統(tǒng)計(jì)5.1.4.2貫徹護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有對(duì)應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】1.有護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范并及時(shí)修訂。2.對(duì)護(hù)理核心制度（分級(jí)護(hù)理、核對(duì)、交接班、安全輸血等制度）和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核。3.有關(guān)護(hù)理人員掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行。1.護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范不同版次；2.各項(xiàng)核心制度；制度與職責(zé)培訓(xùn)考核統(tǒng)計(jì)；3.現(xiàn)場(chǎng)提問，查看【B】符合“C”，并1.護(hù)理單元對(duì)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度貫徹狀況有自查、分析、反饋及整治。2.主管部門推行監(jiān)管職責(zé)，有定時(shí)檢查、分析、反饋，有改善方法。1.科室質(zhì)量與安全活動(dòng)統(tǒng)計(jì)；2.監(jiān)管統(tǒng)計(jì)【A】符合“B”，并按照《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》，完善護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度貫徹好，持續(xù)改善有成效?！杜R床護(hù)理實(shí)踐指南》；護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程核心制度修訂版次。督導(dǎo)改善統(tǒng)計(jì)5.1.4.3護(hù)理單元有?？谱o(hù)理常規(guī)，含有專業(yè)性、合用性。護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】1.各護(hù)理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和合用性的?？谱o(hù)理常規(guī)。2.護(hù)理人員掌握本專業(yè)的?？谱o(hù)理常規(guī)并執(zhí)行。1.?？谱o(hù)理常規(guī)；2.現(xiàn)場(chǎng)提問、查看；培訓(xùn)統(tǒng)計(jì)?！綛】符合“C”，并在實(shí)施?？谱o(hù)理常規(guī)過程中，定時(shí)補(bǔ)充、修改與完善。?？谱o(hù)理常規(guī)修訂版次【A】符合“B”，并1.?？谱o(hù)理貫徹好。2.對(duì)開展的新項(xiàng)目、新技術(shù)有對(duì)應(yīng)的?？谱o(hù)理常規(guī)補(bǔ)充和完善。1現(xiàn)場(chǎng)查看，護(hù)理統(tǒng)計(jì)，監(jiān)管統(tǒng)計(jì)；2.新項(xiàng)目、新技術(shù)的?？谱o(hù)理常規(guī)【B】符合“C”，并1.有關(guān)護(hù)理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序。2.護(hù)理人員知曉修訂后的有關(guān)制度?，F(xiàn)場(chǎng)查看，提問【A】符合“B”，并對(duì)修訂后制度的執(zhí)行狀況有追蹤與評(píng)價(jià)，持續(xù)改善有成效。修訂后制度的追蹤與評(píng)價(jià)（督導(dǎo)改善統(tǒng)計(jì)）5.1.4.4能提供體現(xiàn)適時(shí)修訂并有修訂標(biāo)記的護(hù)理制度，修訂部分均恪守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】1.有修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等有關(guān)文獻(xiàn)的規(guī)定與程序2.修訂后的文獻(xiàn)，有試行—修改—同意—培訓(xùn)—執(zhí)行的程序。并有修訂標(biāo)記。1.修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等有關(guān)文獻(xiàn)的規(guī)定與程序；2.試行—修改—同意—培訓(xùn)—執(zhí)行有關(guān)統(tǒng)計(jì)，修訂標(biāo)記?！綛】符合“C”，并1.有關(guān)護(hù)理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序。2.護(hù)理人員知曉修訂后的有關(guān)制度?，F(xiàn)場(chǎng)查看，提問【A】符合“B”，并對(duì)修訂后制度的執(zhí)行狀況有追蹤與評(píng)價(jià)，持續(xù)改善有成效。修訂后制度的追蹤與評(píng)價(jià)（督導(dǎo)改善統(tǒng)計(jì)）5.1.4.5定時(shí)開展護(hù)理管理制度的培訓(xùn)，有培訓(xùn)統(tǒng)計(jì)。人力資源部、護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】1.有護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃并貫徹。2.護(hù)理人員掌握有關(guān)護(hù)理管理制度。1.護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃；培訓(xùn)統(tǒng)計(jì)2.現(xiàn)場(chǎng)提問【B】符合“C”，并主管部門對(duì)培訓(xùn)貫徹狀況有檢查和督促。監(jiān)管統(tǒng)計(jì)【A】符合“B”，并對(duì)培訓(xùn)后的效果狀況，有追蹤與評(píng)價(jià)，有持續(xù)改善。培訓(xùn)效果追蹤與評(píng)價(jià)（督導(dǎo)改善統(tǒng)計(jì)）5.2.1.1有護(hù)理人員管理規(guī)定，對(duì)各項(xiàng)護(hù)理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責(zé)和工作原則，有考核和監(jiān)督。護(hù)理部、人力資源部負(fù)總責(zé)【C】1.有適合醫(yī)院實(shí)際狀況的護(hù)理人員管理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作原則。2.有關(guān)人員知曉本部門、本崗位的人員資質(zhì)與履職規(guī)定。1.護(hù)理人員管理規(guī)定，崗位職責(zé)，工作原則；2.提問?！綛】符合“C”，并1.各護(hù)理崗位人員符合有關(guān)崗位職責(zé)和工作原則的規(guī)定。2.主管部門定時(shí)對(duì)護(hù)理人員的工作進(jìn)行績(jī)效考核，涉及工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容。（護(hù)理部、財(cái)務(wù)科）1.各護(hù)理崗位工作人員一覽表；2.績(jī)效考核方案，考核統(tǒng)計(jì)?！続】符合“B”，并對(duì)護(hù)理人員管理工作有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改善有成效。督導(dǎo)改善統(tǒng)計(jì)5.2.1.2.對(duì)各級(jí)護(hù)理人員資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審核。護(hù)理部、人力資源部負(fù)總責(zé)【C】1.有各級(jí)護(hù)理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行。2.有關(guān)人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職規(guī)定。1.護(hù)理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序，資質(zhì)審核表（統(tǒng)計(jì)）；2.現(xiàn)場(chǎng)提問?！綛】符合“C”，并1.有關(guān)人員符合有關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的規(guī)定。2主管部門監(jiān)管并執(zhí)行。1.見資質(zhì)審核表；2.監(jiān)管統(tǒng)計(jì)【A】符合“B”，并對(duì)護(hù)理人員資質(zhì)審核管理中存在的問題與缺點(diǎn)，有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改善有成效。護(hù)理人員資質(zhì)審核總結(jié)分析統(tǒng)計(jì)（督導(dǎo)改善統(tǒng)計(jì)）5.2.2.1有護(hù)理單元護(hù)理人員人力配備的根據(jù)和原則。護(hù)理部、人力資源部負(fù)總責(zé)【C】1.按照醫(yī)院的規(guī)模合理配備護(hù)理人員。2.護(hù)理人員分管患者護(hù)理級(jí)別符合護(hù)理人員能級(jí)水平。3.每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤8人，并體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原則。1.護(hù)理人力資源配備原則，護(hù)理人員一覽表；2.護(hù)理人員分層次管理制度，能級(jí)考核統(tǒng)計(jì)及能級(jí)確認(rèn)；3.科室護(hù)理人員一覽表、排班表，床位數(shù)，病歷資料，現(xiàn)場(chǎng)查看?！綛】符合“C”，并每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤8人，并體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原則。同C級(jí)【A】符合“B”，并能夠根據(jù)護(hù)理人員能力、專業(yè)特點(diǎn)，合理配備護(hù)理人力資源，效果良好。督導(dǎo)改善統(tǒng)計(jì)5.2.2.2有各級(jí)護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案。護(hù)理部、人力資源部負(fù)總責(zé)【C】1.各級(jí)護(hù)理管理部門有緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案。2.有關(guān)護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的重要內(nèi)容與流程。1.護(hù)理人力資源緊急調(diào)配規(guī)定及方案，調(diào)配統(tǒng)計(jì)（院科兩級(jí)）；2.護(hù)理人力資源調(diào)配流程（流程圖），提問?！綛】符合“C”，并1.有護(hù)理人員儲(chǔ)藏，可供緊急狀態(tài)或特殊狀況下調(diào)配使用。2.對(duì)儲(chǔ)藏人員有培訓(xùn)、考核。1.護(hù)理儲(chǔ)藏庫人員名單，有關(guān)資料，調(diào)配統(tǒng)計(jì)；2.培訓(xùn)考核統(tǒng)計(jì)【A】符合“B”，并有緊急狀況下人力資源調(diào)配演習(xí)，持續(xù)改善。演習(xí)統(tǒng)計(jì)（院科兩級(jí)）5.2.3.2對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)施彈性調(diào)配。護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】1.有為實(shí)施彈性護(hù)理人力資源調(diào)配的人員儲(chǔ)藏。2.有保障實(shí)施彈性人力資源調(diào)配的實(shí)施方案和實(shí)施效果。1.2.彈性護(hù)理人員調(diào)配方案，調(diào)配統(tǒng)計(jì)?！綛】符合“C”，并根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實(shí)施實(shí)施彈性人力資源調(diào)配。見C級(jí)及有關(guān)科室規(guī)定和統(tǒng)計(jì)?！続】符合“B”，并護(hù)理人員由護(hù)理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好。調(diào)配后效果評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)。5.2.5.2貫徹?？谱o(hù)理培訓(xùn)規(guī)定，培養(yǎng)?？谱o(hù)理人才。護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】1.根據(jù)醫(yī)院功效及需要，培養(yǎng)臨床所需的?？谱o(hù)理人員。2.有開展?？谱o(hù)理人員日常訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保障。3.按照《?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》等規(guī)定，有本院?？谱o(hù)理人員培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃。1.培訓(xùn)方案（培養(yǎng)計(jì)劃），培訓(xùn)統(tǒng)計(jì)，?？谱o(hù)理人員名單，有關(guān)資質(zhì)證明。2.有關(guān)師資資料、設(shè)備設(shè)施。3.《?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》，見1【B】符合“C”，并1.根據(jù)臨床需要，恰當(dāng)培養(yǎng)和使用?？谱o(hù)理人才。2.有培訓(xùn)效果的追蹤和評(píng)價(jià)機(jī)制。1.見C級(jí)1，實(shí)例（ICU、手術(shù)室、急診、腫瘤、糖尿病）；2.培訓(xùn)效果的追蹤和評(píng)價(jià)機(jī)制；?？谱o(hù)士培訓(xùn)效果的追蹤和評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)?！続】符合“B”，并1.有省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門同意的?？谱o(hù)理人員培訓(xùn)基地。2.根據(jù)評(píng)價(jià)成果，持續(xù)改善培訓(xùn)工作，效果良好。5.3.1.1根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和規(guī)定，實(shí)施護(hù)理方法，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)原則，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】1.根據(jù)《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》，制訂符合醫(yī)院實(shí)際的分級(jí)護(hù)理制度。2.護(hù)理人員掌握分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容。3.有護(hù)理級(jí)別標(biāo)記，患者的護(hù)理級(jí)別與病情相符。1.《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》;分級(jí)護(hù)理制度；2.現(xiàn)場(chǎng)提問；3.實(shí)地查看、病歷資料。【B】符合“C”，并1.科室對(duì)分級(jí)護(hù)理貫徹狀況進(jìn)行定時(shí)檢查，對(duì)存在問題有改善方法。2.主管部門對(duì)分級(jí)護(hù)理貫徹狀況進(jìn)行定時(shí)檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問題，及時(shí)反饋，并提整治建議。1.科室質(zhì)量與安全管理統(tǒng)計(jì)；護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)原則；2.監(jiān)管統(tǒng)計(jì)?！続】符合“B”，并對(duì)分級(jí)護(hù)理貫徹狀況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改善。督導(dǎo)改善統(tǒng)計(jì)；（護(hù)理質(zhì)量追溯機(jī)制）。5.3.2根據(jù)《護(hù)士條例》、《護(hù)士守則》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》、《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》與《慣用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》規(guī)范護(hù)理行為，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)貫徹到位。5.3.2.1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)貫徹到位。（★）護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】1.有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目的及實(shí)施方案。2.有推動(dòng)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和方法及考核激勵(lì)機(jī)制。3.有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目的和內(nèi)涵，有關(guān)管理人員知曉率≥80%，護(hù)理人員知曉率100%。1.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目的及實(shí)施方案；2.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)人員、設(shè)備后勤保障服務(wù)制度；見護(hù)理人員績(jī)效考核制度；星級(jí)護(hù)士考核資料；3.見1；培訓(xùn)統(tǒng)計(jì)，現(xiàn)場(chǎng)提問?！綛】符合“C”，并1.根據(jù)各專業(yè)特點(diǎn)，有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目的和貫徹方法。2.定時(shí)聽取患者及醫(yī)護(hù)人員等多方意見和建議，持續(xù)改善優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。3.考核激勵(lì)機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分派、晉升、評(píng)優(yōu)等相結(jié)合。4.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率≥50%。1.各病房?jī)?yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)實(shí)施方案；2.工休座談會(huì)統(tǒng)計(jì)及醫(yī)護(hù)人員征求意見統(tǒng)計(jì)（體現(xiàn)整治方法）；3.見考核制度；績(jī)效考核方案及考核統(tǒng)計(jì)、績(jī)效考核統(tǒng)計(jì)；4.提供有關(guān)科室名單及數(shù)據(jù)?！続】符合“B”，并1.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)方法貫徹有效，效果明顯，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率100%。2.患者與醫(yī)護(hù)人員滿意度高。1.效果分析、有關(guān)科室名單及數(shù)據(jù)；2.滿意度調(diào)查。5.3.3臨床護(hù)理人員護(hù)理患者實(shí)施責(zé)任制，與患者溝通交流，為患者提供持續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)。5.3.3.1實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)。（★）護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】1.根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制訂實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制。2.根據(jù)患者需求制訂護(hù)理計(jì)劃，充足考慮患者生理、心理、社會(huì)、文化等因素。1.整體護(hù)理工作實(shí)施方案；2.個(gè)案病歷護(hù)理資料；現(xiàn)場(chǎng)提問、查看?！綛】符合“C”，并1.根據(jù)患者的個(gè)性化護(hù)理需求制訂護(hù)理計(jì)劃，護(hù)理人員掌握有關(guān)的知識(shí)，并結(jié)合患者實(shí)際狀況實(shí)施“以病人為中心”的護(hù)理，并能協(xié)助患者及其家眷理解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。2.科室對(duì)貫徹狀況進(jìn)行定時(shí)檢查，對(duì)存在問題有改善方法。3.主管部門對(duì)貫徹狀況進(jìn)行定時(shí)檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問題，及時(shí)反饋，并提整治建議。1.見C級(jí)2；2.科室質(zhì)量與安全活動(dòng)統(tǒng)計(jì)；3.監(jiān)管統(tǒng)計(jì)?！続】符合“B”，并對(duì)各科室貫徹狀況有追蹤和成效評(píng)價(jià),有持續(xù)改善。督導(dǎo)改善統(tǒng)計(jì)。5.3.4有危重患者護(hù)理常規(guī)，親密觀察患者的生命體征和病情變化，護(hù)理方法到位，患者安全方法有效，統(tǒng)計(jì)規(guī)范。5.3.4.1護(hù)理人員含有危重患者護(hù)理的有關(guān)知識(shí)與操作技能。護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】1.護(hù)理人員含有的技術(shù)能力涉及：危重患者護(hù)理常規(guī)及急救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評(píng)定與解決、緊急處置能力等。2.護(hù)理人員通過危重患者護(hù)理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。3.有針對(duì)危重患者病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定和安全防備方法。4.護(hù)理人員掌握上述有關(guān)的理論與技能。1.2.培訓(xùn)統(tǒng)計(jì)（考核統(tǒng)計(jì)）；3.見危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)單；4.見1.2?！綛】符合“C”，并1.由含有上述技術(shù)能力的護(hù)理人員對(duì)危重患者實(shí)施護(hù)理。2.主管部門有護(hù)理人員培訓(xùn)、訓(xùn)練的考核評(píng)價(jià)機(jī)制。1.排班表；實(shí)地檢查詢問；病歷資料；2.護(hù)理人員培訓(xùn)、訓(xùn)練考核評(píng)價(jià)機(jī)制?！続】符合“B”，并根據(jù)考核評(píng)價(jià)狀況持續(xù)改善危重患者護(hù)理工作。督導(dǎo)改善統(tǒng)計(jì)5.3.4.2有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對(duì)危重患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定和安全防備方法。護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】1.有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案。2.有危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定、安全護(hù)理制度和方法。3.護(hù)理人員知曉并掌握有關(guān)制度與流程的內(nèi)容。1.危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案。2.危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定、安全護(hù)理制度。3.現(xiàn)場(chǎng)提問，知曉率?！綛】符合“C”，并1.親密觀察危重患者的病情變化，有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定和安全防備方法。2.根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，使用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)并實(shí)施監(jiān)測(cè)。3.主管部門對(duì)貫徹狀況進(jìn)行定時(shí)檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問題，及時(shí)反饋，并提整治建議。1.病歷資料；2.科室質(zhì)控活動(dòng)統(tǒng)計(jì)（體現(xiàn)質(zhì)量指標(biāo)）；實(shí)地查看；3.監(jiān)管統(tǒng)計(jì)?！続】符合“B”，并應(yīng)用質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)，持續(xù)改善危重患者護(hù)理質(zhì)量。督導(dǎo)改善統(tǒng)計(jì)（指標(biāo)管理與改善）5.3.5遵照醫(yī)囑為圍術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理。5.3.5.1有圍手術(shù)期的護(hù)理常規(guī)和處置流程，并有效執(zhí)行。護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】1.有患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)定制度與處置流程。2.對(duì)患者及家眷做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育工作，與統(tǒng)計(jì)。1圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)定制度與處置流程2.手術(shù)前后宣傳教育統(tǒng)計(jì)；實(shí)地查看?！綛】符合“C”，并1.執(zhí)行圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)定制度與處置流程，有統(tǒng)計(jì)。2.主管部門定時(shí)開展圍手術(shù)期護(hù)理評(píng)價(jià)，改善有關(guān)工作。1.病歷資料，現(xiàn)場(chǎng)查看；2.監(jiān)管統(tǒng)計(jì)。【A】符合“B”，并貫徹圍手術(shù)期護(hù)理工作，效果良好。督導(dǎo)改善統(tǒng)計(jì)。5.3.6遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時(shí)觀察、理解患者用藥和治療反映。5.3.6.1執(zhí)行核對(duì)制度，能遵照醫(yī)囑對(duì)的提供治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時(shí)觀察、理解患者用藥及治療反映。護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】1.有醫(yī)囑核對(duì)與解決流程。2.有核對(duì)制度并提供符合有關(guān)操作規(guī)范的護(hù)理服務(wù)，有統(tǒng)計(jì)。3.有觀察、理解和處置患者用藥與治療反映的制度與流程。4.護(hù)理人員知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容。1.見醫(yī)囑管理制度與流程；2.核對(duì)制度，核對(duì)統(tǒng)計(jì)；3.觀察、理解和處置患者用藥與治療反映的制度與流程。4.現(xiàn)場(chǎng)提問?！綛】符合“C”，并主管部門對(duì)貫徹狀況進(jìn)行定時(shí)檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問題，及時(shí)反饋，并提整治建議。監(jiān)管統(tǒng)計(jì)【A】符合“B”，并有監(jiān)督與評(píng)價(jià)機(jī)制。有分析、改善方法，有關(guān)統(tǒng)計(jì)完整。監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)制；督導(dǎo)改善統(tǒng)計(jì)。5.3.7.1遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部、輸血科負(fù)總責(zé)【C】1.在輸血前嚴(yán)格執(zhí)行雙人核對(duì)簽名制度，確保精確無誤。2.按照輸血技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行操作，觀察統(tǒng)計(jì)輸血過程。3.有輸血反映解決預(yù)案、報(bào)告、解決制度與流程。1.輸血核對(duì)統(tǒng)計(jì)2.輸血統(tǒng)計(jì)；3.輸血反映解決預(yù)案、報(bào)告、解決制度與流程?！綛】符合“C”，并有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程。（護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部、輸血科）臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程?！続】符合“B”，并對(duì)輸血質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)，有持續(xù)改善。輸血質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)5.3.8.1有保障慣用儀器、設(shè)備和急救物品使用的制度與流程。護(hù)理部、醫(yī)學(xué)裝備部負(fù)總責(zé)【C】1.有保障慣用儀器、設(shè)備和急救物品使用的制度與流程。2.護(hù)理人員知曉使用制度與操作規(guī)程的重要內(nèi)容。1.保障慣用儀器、設(shè)備和急救物品使用的制度與流程；有關(guān)統(tǒng)計(jì)；2.實(shí)地查看?！綛】符合“C”，并1．護(hù)理人員按照使用制度與操作規(guī)程純熟使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心電圖機(jī)、吸引器等慣用儀器和急救設(shè)備。2.對(duì)使用中可能出現(xiàn)的意外狀況有解決預(yù)案及方法。1.實(shí)地查看、操作；2.意外狀況的解決預(yù)案；現(xiàn)場(chǎng)提問。【A】符合“B”，并1.對(duì)各科室貫徹狀況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改善。2.意外狀況的解決及方法，全部符合解決預(yù)案的規(guī)定。督導(dǎo)改善統(tǒng)計(jì)。5.3.9.1為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】1.有符合專業(yè)特點(diǎn)的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康增進(jìn)等資料，方便護(hù)理人員使用。2.護(hù)理人員知曉重要內(nèi)容。3.通過多個(gè)方式將上述內(nèi)容提供應(yīng)患者。1.健康教育資料（健康處方、專業(yè)指導(dǎo)材料等）；2.現(xiàn)場(chǎng)提問；3.現(xiàn)場(chǎng)訪談?！綛】符合“C”，并1.對(duì)指導(dǎo)內(nèi)容及時(shí)更新。2.能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導(dǎo)內(nèi)容和方式。3.對(duì)指導(dǎo)效果進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，有統(tǒng)計(jì)。1.健康教育資料（修訂標(biāo)示）；2.現(xiàn)場(chǎng)訪談；3.質(zhì)量與安全活動(dòng)統(tǒng)計(jì)。【A】符合“B”，并指導(dǎo)效果良好。督導(dǎo)改善統(tǒng)計(jì)。5.3.11.1按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文獻(xiàn)，定時(shí)質(zhì)量評(píng)價(jià)。護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】1.有護(hù)理文獻(xiàn)書寫原則及質(zhì)量考核原則。2.護(hù)理統(tǒng)計(jì)按照有關(guān)規(guī)定由有關(guān)護(hù)理人員審核簽字。3.護(hù)理人員知曉并掌握《病歷書寫基本規(guī)范》。1.有護(hù)理文獻(xiàn)書寫原則及質(zhì)量考核原則。2.護(hù)理統(tǒng)計(jì)；3.提問?！綛】符合“C”，并主管部門對(duì)運(yùn)行的護(hù)理文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，有考核統(tǒng)計(jì)。監(jiān)管統(tǒng)計(jì)?！続】符合“B”，并對(duì)護(hù)理文書的質(zhì)量有追蹤評(píng)價(jià)和持續(xù)改善。督導(dǎo)改善統(tǒng)計(jì)。5.3.12建立護(hù)理查房、護(hù)理睬診、護(hù)理病例討論制度。5.3.12.1定時(shí)進(jìn)行護(hù)理查房、護(hù)理病例討論。對(duì)疑難護(hù)理問題組織護(hù)理睬診。護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】1.有定時(shí)護(hù)理查房、病例討論制度。2.有對(duì)疑難護(hù)理問題進(jìn)行護(hù)理睬診的工作制度。1.護(hù)理查房、病例討論制度；2.護(hù)理睬診制度?！綛】符合“C”，并1.貫徹護(hù)理查房、病例討論和護(hù)理睬診，解決患者實(shí)際問題。2.明確護(hù)理睬診人員的資質(zhì)規(guī)定。1.護(hù)理查房、病例討論及護(hù)理睬診統(tǒng)計(jì)；2.見“護(hù)理睬診制度”。【A】符合“B”，并貫徹有成效，增進(jìn)護(hù)理工作持續(xù)改善。督導(dǎo)改善統(tǒng)計(jì)5.4.1.1有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管方法。護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】1.在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)下設(shè)護(hù)理質(zhì)量管理組織，人員構(gòu)成合理、職責(zé)明確。2.有年度護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃。1.護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織架構(gòu)圖，職責(zé)；2.年度護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃【B】符合“C”，并1.護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)定時(shí)召開會(huì)議。2.護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃貫徹到位。3.設(shè)專職人員負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理，有考核統(tǒng)計(jì)。1.會(huì)議統(tǒng)計(jì)；2.病歷資料，監(jiān)管統(tǒng)計(jì)等；3.見C級(jí)1，監(jiān)管統(tǒng)計(jì)?！続】符合“B”，并對(duì)各科室貫徹的成效有評(píng)價(jià)與再改善的具體方法。督導(dǎo)改善統(tǒng)計(jì)。5.4.2有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改善方法到位。5.4.2.1有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件制度與激勵(lì)方法。護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】1實(shí)施非處罰性護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告制度，有護(hù)理人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。2.有護(hù)理人員主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件的教育和培訓(xùn)。3.有多個(gè)途徑