整體護(hù)理常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題

整體護(hù)理常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題知識(shí)缺少定義：缺少或沒(méi)有與特殊內(nèi)容有關(guān)的認(rèn)知方面的知識(shí)。涉及缺少消毒隔離、小兒喂養(yǎng)、皮膚護(hù)理辦法、病后康復(fù)訓(xùn)練、產(chǎn)褥期護(hù)理辦法、安全等方面的知識(shí)。有關(guān)因素缺少接觸有關(guān)疾病。缺少信息來(lái)源。對(duì)信息誤解。認(rèn)知有限。重點(diǎn)評(píng)定引發(fā)知識(shí)缺少的因素。知識(shí)缺少的具體內(nèi)容。獲得信息的途徑。氣體交換受損定義：個(gè)體能經(jīng)受的肺泡和微血管系統(tǒng)之間的氧和二氧化碳交換減少的狀態(tài)。有關(guān)因素：肺部疾患，如小兒肺炎、哮喘等。低效性呼吸型態(tài)。痰液積肺部，如小兒不能主動(dòng)咳痰、痰稠難以咳出、口腔及咽喉部手術(shù)后咳痰可引發(fā)疼痛等。氣管異物、呼吸受阻。重點(diǎn)評(píng)定影響氣體交換的因素。氣體交換受損所致的體現(xiàn)。血?dú)夥治鲋担鏟аO2、PаCO2等。舒適的變化定義：個(gè)體處在一種基本生理需要不能全部滿足，周邊環(huán)境不順當(dāng)或身體某部分出現(xiàn)病理現(xiàn)象，甚至疼痛的狀態(tài)。有關(guān)因素肝臟疾病引發(fā)的腹水、腹脹、皮膚瘙癢等。疼痛：如手術(shù)切口痛、宮縮痛、炎性疼痛、肝區(qū)痛、顱內(nèi)高壓致頭痛、眼壓高所致眼痛、頭痛等。胃腸不適，如惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等。盆腔手術(shù)后排尿困難或插導(dǎo)尿管。重點(diǎn)評(píng)定引發(fā)不舒適的因素。不舒適的體現(xiàn)，如精神方面、行為方面等。不舒適的程度。病人采用應(yīng)對(duì)不舒適的方式。體液局限性[定義]個(gè)體處在可能經(jīng)受血管的、細(xì)胞間的或細(xì)胞內(nèi)的脫水狀態(tài)。[有關(guān)因素]失液過(guò)多，如腹瀉、嘔吐、失血、高熱等。攝入過(guò)少，如小兒喂養(yǎng)失敗、禁食、昏迷、食管手術(shù)、口咽部手術(shù)病人攝入困難等。[重點(diǎn)評(píng)定]引發(fā)體液局限性的因素。病人體液局限性的體現(xiàn)。病人每24小時(shí)出入水量。血生化值，如鉀、鈉、鎂、E4A、E-6A等。口腔粘膜變化[定義]指因多個(gè)因素而致個(gè)體口腔粘膜受損的現(xiàn)象。[有關(guān)因素]口腔不潔。放射、化學(xué)治療?？谇粌?nèi)手術(shù)。禁食超出24小時(shí)。呼吸形式的變化，如氣管切開(kāi)、鼻腔填塞。營(yíng)養(yǎng)不良。[重點(diǎn)評(píng)定]引發(fā)口腔粘膜受損的因素。口腔粘膜受損的面積、程度?？谇徽衬な軗p的病人的體現(xiàn)，如疼痛、流涎、吞咽受影響、說(shuō)話受影響、發(fā)熱。改善口腔粘膜受損方法的效果。病人能否掌握改善口腔衛(wèi)生的辦法。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)[定義]指?jìng)€(gè)體的皮膚完整性處在可能受損的危險(xiǎn)狀態(tài)。[有關(guān)因素]皮膚疾病而致皮損。大小便失禁。軀體不能活動(dòng)。營(yíng)養(yǎng)不良（消瘦）。放射性治療。環(huán)境溫度過(guò)高/過(guò)低。血液循環(huán)障礙。過(guò)敏而致各層皮膚受損。[重點(diǎn)評(píng)定]評(píng)定病人的皮膚狀況，有無(wú)發(fā)紅、局部充血、疼痛、瘙癢、脫屑、潰爛、瘀血。評(píng)定病人的營(yíng)養(yǎng)狀況。評(píng)定病人的年紀(jì)及體質(zhì)狀況。評(píng)定病人皮損的面積、受損的深度。評(píng)定放射治療對(duì)病人皮膚的損害。評(píng)定藥品所致的皮膚受損程度。有窒息的危險(xiǎn)定義：指?jìng)€(gè)體處在故意外窒息的高度危險(xiǎn)狀態(tài)。有關(guān)因素口腔、咽喉部手術(shù)損傷。神經(jīng)反射削弱/消失?？谘什客鈧?。小朋友將小玩具塞入口中吸吮。氣管切開(kāi)術(shù)后或有氣管插管。頜骨活動(dòng)受限或不能活動(dòng)。吞咽障礙。全麻術(shù)后、呼吸道分泌物多。重點(diǎn)評(píng)定評(píng)定病人意識(shí)水平。評(píng)定病人的神經(jīng)反射，如咳嗽、吞咽動(dòng)作。評(píng)定小兒生活環(huán)境及活動(dòng)狀況。評(píng)定頜骨活動(dòng)狀況。評(píng)定口腔、咽喉部術(shù)后狀況或外傷的狀況。評(píng)定母乳喂養(yǎng)掌握的辦法。排尿異常[定義]指?jìng)€(gè)體由于多個(gè)因素所致的排尿困難、尿頻、尿失禁、尿急、尿滴瀝、尿潴留等。[有關(guān)因素]感覺(jué)運(yùn)動(dòng)受損。疾病所致。疼痛。[重點(diǎn)評(píng)定]觀察術(shù)后、產(chǎn)后排尿狀況。評(píng)定病人排尿形態(tài)、次數(shù)、量。理解兩次排尿的間隔時(shí)間。叩診下腹部，理解膀胱充盈的狀況。留置導(dǎo)尿管，注意引流管有無(wú)扭曲或受壓，與否暢通。便秘[定義]指?jìng)€(gè)體正常的排便習(xí)慣發(fā)生變化，出現(xiàn)排便次數(shù)減少，間隔時(shí)間延長(zhǎng)，糞便形態(tài)變化、硬便或大便難以排出。[有關(guān)因素]神經(jīng)性疾病?；顒?dòng)量減少致腸蠕動(dòng)削弱。攝入液體量局限性。食物中粗纖維含量少。排便地點(diǎn)變化，缺少隱蔽性。應(yīng)激，日常生活規(guī)律變化。[重點(diǎn)評(píng)定]評(píng)定病人排便次數(shù)、糞便形態(tài)、顏色和量。理解病人排便時(shí)與否伴有疼痛或不適。聽(tīng)診腸鳴音，評(píng)定有無(wú)腹脹。評(píng)定有無(wú)神經(jīng)性疾病：帕金森病、多發(fā)性硬化等。評(píng)定病人活動(dòng)量。評(píng)定病人排便時(shí)與否缺少隱蔽條件。評(píng)定病人排便時(shí)與否伴有傷口疼痛不適而不肯用力。有受傷的危險(xiǎn)定義：個(gè)體在其適應(yīng)和防衛(wèi)性資源與環(huán)境互相作用時(shí)，處在可能受到損害的危險(xiǎn)狀態(tài)。有關(guān)因素活動(dòng)無(wú)耐力，如慢性肝病。眼部疾患，如視力減退、眼部手術(shù)。躁動(dòng)，如小兒哭鬧。身體負(fù)擔(dān)重，如孕婦。癱瘓，如神經(jīng)系統(tǒng)病變。重點(diǎn)評(píng)定引發(fā)受傷的危險(xiǎn)因素。易引發(fā)受傷的活動(dòng)方式。易受傷的部位。可能受傷的性質(zhì)。進(jìn)食困難定義：指?jìng)€(gè)體處在不能進(jìn)食或獨(dú)立進(jìn)食活動(dòng)的狀態(tài)。有關(guān)因素機(jī)體活動(dòng)耐力減少或無(wú)耐力。神經(jīng)肌肉損害?？谇弧⒀屎聿啃g(shù)后?？谇徽衬な軗p。認(rèn)知障礙。重點(diǎn)評(píng)定評(píng)定機(jī)體活動(dòng)能力。評(píng)定口腔、咽喉部術(shù)后對(duì)病人進(jìn)食的影響程度。評(píng)定神經(jīng)肌肉功效狀態(tài)。評(píng)定術(shù)后、產(chǎn)后疼痛對(duì)病人的影響。評(píng)定口腔粘膜受損的程度。清理呼吸道無(wú)效定義：由于多個(gè)因素所致的個(gè)體不能將呼吸道中的分泌物、阻塞物去除，而使得呼吸道不能維持其暢通功效。有關(guān)因素機(jī)體無(wú)力或疲乏?？人苑瓷湎?障礙。氣管、支氣管分泌物或阻塞物增多。重點(diǎn)評(píng)定評(píng)定呼吸的頻率、性質(zhì)、深度，有無(wú)呼吸困難、鼻翼煽動(dòng)、使用輔助呼吸機(jī)。評(píng)定喉頭痰鳴音、聽(tīng)診呼吸音。評(píng)定病人的神志及神經(jīng)反射功效。評(píng)定病人有無(wú)咳嗽、咳嗽及痰的性質(zhì)、量、顏色和粘稠度。監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋?。軀體移動(dòng)障礙定義：指?jìng)€(gè)體不能獨(dú)立完畢/順利完畢軀體的移動(dòng)活動(dòng)。有關(guān)因素神經(jīng)肌肉受損。感知/認(rèn)知障礙?；顒?dòng)無(wú)耐力。醫(yī)療限制（術(shù)后，分娩后）。疼痛不適。重點(diǎn)評(píng)定評(píng)定病人的行為能力。評(píng)定病人日常生活活動(dòng)狀態(tài)（與否需要?jiǎng)e人協(xié)助，協(xié)助的多少）。評(píng)定病人每天活動(dòng)的量。評(píng)定皮膚完整性，有無(wú)發(fā)紅、局部組織瘀血等。附：人體活動(dòng)功效水平分級(jí)0級(jí)：完全獨(dú)立1級(jí)：需要使用設(shè)備或器材進(jìn)行協(xié)助。2級(jí)：需要?jiǎng)e人的協(xié)助、監(jiān)護(hù)和指導(dǎo)。3級(jí)：需要?jiǎng)e人及設(shè)備、器材的協(xié)助。4級(jí)：完全依賴，不能參加活動(dòng)。自理缺點(diǎn)定義：指?jìng)€(gè)體不能自己完畢沐浴、穿著/修飾、入廁等活動(dòng)。有關(guān)因素神經(jīng)肌肉受損。體力或耐受力下降。嬰幼兒期自理能力未含有。手術(shù)后活動(dòng)限制。移動(dòng)力、定向力受損。疼痛不適。重點(diǎn)評(píng)定評(píng)定病人進(jìn)行日?；顒?dòng)的能力。評(píng)定病人神經(jīng)、肌肉、骨骼受損傷的程度。評(píng)定病人肌張力。評(píng)定病人意識(shí)狀態(tài)。評(píng)定病人自理缺點(diǎn)程度，與否需要照顧。評(píng)定出院后與否需要家庭照顧。睡眠型態(tài)紊亂定義：由于睡眠時(shí)間及睡眠質(zhì)量的混亂引發(fā)的身體的不適感，干擾了所盼望的生活方式。有關(guān)因素疼痛不適。環(huán)境變化。治療干擾。心理負(fù)擔(dān)。重點(diǎn)評(píng)定評(píng)定病人以往睡眠的時(shí)間、睡眠質(zhì)量、入睡方式。評(píng)定容易影響病人睡眠質(zhì)和量的因素：生理性因素（疼痛不適）、心理因素（壓抑、焦慮）。評(píng)定手術(shù)、分娩等對(duì)病人睡眠影響的程度。自我形象紊亂定義：指?jìng)€(gè)體感覺(jué)自己身體的形象變化得很難看，即發(fā)生形象感知混亂。有關(guān)因素因疾病而致的消瘦或肥胖。疾病所致的皮膚黃疸、皮疹、色素斑的形成。因化療所致的脫發(fā)。身體某些部位或器官的手術(shù)切除。重點(diǎn)評(píng)定評(píng)定病人能夠察覺(jué)到的身體外形與構(gòu)造的變化。評(píng)定病人對(duì)自我形象的評(píng)價(jià)。注意病人對(duì)現(xiàn)有的或察覺(jué)到的身體外形或構(gòu)造發(fā)生變化的行為體現(xiàn)。預(yù)感性悲哀定義：指?jìng)€(gè)體感知到將會(huì)出現(xiàn)某些方面損失或失落而發(fā)生的某些理智和情感方面的反映。有關(guān)因素預(yù)感將失去語(yǔ)言體現(xiàn)能力。預(yù)感將失去健康的容顏。預(yù)感到有可能失去健康。成熟危機(jī)。重點(diǎn)評(píng)定評(píng)定病人可能失去的對(duì)象或器官。評(píng)定病人的體現(xiàn)：潛在有損傷時(shí)，就想到悲哀。評(píng)定病人的飲食習(xí)慣有無(wú)變化。評(píng)定病人的性欲變化，夫妻互有關(guān)心與否。評(píng)定病人的活動(dòng)水平?？謶侄x：指?jìng)€(gè)體對(duì)某一必定確切目的的懼怕。有關(guān)因素膽怯疼痛。死亡的威脅。隔離治療的孤單。與朋友、家庭的分離。膽怯手術(shù)或治療失敗。語(yǔ)言交流的障礙。重點(diǎn)評(píng)定評(píng)定病人的言辭：重要體現(xiàn)出膽怯、恐怖、與人疏遠(yuǎn)。評(píng)定病人的感情體現(xiàn)與情境與否相符。評(píng)定病人的恐懼程度。評(píng)定病人的行為體現(xiàn)：對(duì)聲、光、風(fēng)、動(dòng)作等特別敏感，面無(wú)表情，凡事小心謹(jǐn)慎，睡前要重復(fù)查看門(mén)窗與否關(guān)閉。焦慮定義：指?jìng)€(gè)體為一種非特異的、不可擬定的因素所困擾，感到莫名的煩惱。有關(guān)因素手術(shù)、疾病、創(chuàng)傷性檢查和多個(gè)治療方法的實(shí)施。疾病的預(yù)后。人際關(guān)系沖突。成熟過(guò)程中感到的危機(jī)。環(huán)境變化。重點(diǎn)評(píng)定評(píng)定病人的情感特性：哀愁、消極和感到生存無(wú)價(jià)值。緊張、易激動(dòng)。心神不定，對(duì)人不信任，有不安全感。評(píng)定病人的行為體現(xiàn)：坐立不安，注意力不能集中，思維與體現(xiàn)中斷。評(píng)定病人睡眠和休息方式：睡眠過(guò)多或過(guò)少，多夢(mèng)易醒，失眠。自尊紊亂[定義]直接或間接體現(xiàn)出來(lái)的對(duì)自我或自我能力的評(píng)價(jià)或感覺(jué)是消極的。[有關(guān)因素]慢性病造成社會(huì)角色或家庭角色的缺如、應(yīng)對(duì)無(wú)效。事業(yè)的失敗。社會(huì)支持系統(tǒng)缺少。家庭矛盾。經(jīng)濟(jì)困難。[重點(diǎn)評(píng)定]病人以自我能力的評(píng)價(jià)。情緒與否太消極、消極。對(duì)別人的評(píng)價(jià)的反映。病人日常的行為方式。對(duì)新事物的態(tài)度。體液過(guò)多[定義]個(gè)體經(jīng)受的組織間隙有過(guò)多的液體積聚的狀態(tài)。[有關(guān)因素]鈉與水的潴留，如繼發(fā)性醛固酮增多癥等。毛細(xì)血管小靜脈端靜水壓升高，如右心功效不全等。毛細(xì)血管通透性增高，如急性腎炎等。血漿膠體滲入壓減少，如血清白蛋白減少。維生素B1缺少。組織膠體滲入壓增高，如粘液性水腫。藥品性水腫。內(nèi)分泌功效失調(diào)，如特發(fā)性水腫。[重點(diǎn)評(píng)定]起病的急緩，起病時(shí)間。水腫的部位、程度、性質(zhì)，指壓水腫的部位有無(wú)凹陷。水腫部位與體位的關(guān)系，一日之內(nèi)水腫最嚴(yán)重的時(shí)間，如是晨起還是下午。精神狀態(tài)、飲食習(xí)慣、營(yíng)養(yǎng)狀況。水腫發(fā)展的快慢。有無(wú)心悸、氣促、頸靜脈怒張、肝腫大、呼吸困難、高血壓等隨著癥狀和體征。尿量的多少。女性病人注意水腫與月經(jīng)有無(wú)關(guān)系。有無(wú)胸、腹腔積液。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)、尿比重，血液電解質(zhì)，心、肝、腎功效檢查腹瀉[定義]個(gè)體處在排便習(xí)慣有變化的狀態(tài)，體現(xiàn)為排便次數(shù)增加，糞便稀薄并帶有粘液、膿血或未消化的食物。[有關(guān)因素]腸粘膜分泌增多，如由感染、中毒等所致的急慢性腸炎，某些胃腸激素分泌增多所致的腹瀉等。腸腔內(nèi)滲入壓升高，如服鹽類(lèi)瀉劑后。腸吸取面積減少或粘膜吸取障礙，如大部分腸切除術(shù)后、吸取不良綜合征。腸蠕動(dòng)過(guò)快，如腸炎、變態(tài)反映性腸病等。神經(jīng)官能癥。多個(gè)藥品的副作用。飲食的變化。[重點(diǎn)評(píng)定]起病的時(shí)間、飲食史，腹瀉的次數(shù)。大便的量、顏色，有無(wú)膿血、紅白凍子及里急后重。病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓。與否伴有腹痛，腹痛的性質(zhì)、程度、部位。有無(wú)失水的體現(xiàn)，如皮膚彈性減退、眼窩下陷、口渴。腹部有無(wú)壓痛、反跳痛、有無(wú)包塊。近期藥品治療狀況，如與否用過(guò)瀉劑、長(zhǎng)久使用抗生素等。病人的精神狀態(tài)、食欲、營(yíng)養(yǎng)狀況（涉及體重、皮下脂肪的厚度、皮膚的彈性、色澤等）。既往史：特別是消化系統(tǒng)疾病，胃腸手術(shù)史。實(shí)驗(yàn)室檢查：血、大便常規(guī)檢查，血電解質(zhì)測(cè)定，大便培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)等。心輸出量減少[定義]個(gè)體由于某些因素使心泵功效減少，心臟泵出血量減少，各器官、組織血液處在灌注局限性的狀態(tài)。[有關(guān)因素]1、壓力負(fù)荷變化：如高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等。2、容量負(fù)荷變化：瓣膜返流性疾?。憾獍觋P(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、三尖瓣關(guān)閉不全等。3、心內(nèi)外分流性疾病：房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。全身性容量增多的狀況：甲狀腺功效亢進(jìn)、慢性貧血、動(dòng)靜脈瘺、腳氣病等。心率不不大于170-180次/min或不大于40次/min。4、大量、快速失血。5、水、電解質(zhì)紊亂。6、手術(shù)麻醉。7、使用利尿劑、降壓藥、血管擴(kuò)張劑等。8、其它：饑餓。迷走神經(jīng)興奮。應(yīng)激。變態(tài)反映。[重點(diǎn)評(píng)定]1、血壓及脈壓差。2、脈搏、心率（速率及節(jié)律）。3、呼吸的頻率、節(jié)律及深度。4、皮膚、粘膜的顏色、濕度及彈性。5、肢端的顏色及溫度。6、尿量、尿比重。7、24h出入液量。8、有否煩躁不安、脈壓變小、脈搏細(xì)速、面色蒼白、大汗淋漓、肢端厥冷等隨著癥狀。有感染的危險(xiǎn)[定義]個(gè)體因某種因素處在易被病原體侵犯的危險(xiǎn)狀態(tài)。[有關(guān)因素]機(jī)體抵抗力低，如新生兒、老年人、體弱者。營(yíng)養(yǎng)不良。白細(xì)胞減少，炎癥反映克制。皮膚破損、組織損傷、開(kāi)放性傷口。免疫克制或免疫功效低下，如長(zhǎng)久使用免疫克制劑和激素、多次接受放療與化療。長(zhǎng)久臥床：如骨折、癱瘓、疾病晚期等。接觸傳染疾病。留置多個(gè)引流管。濫用抗生素。有創(chuàng)性檢查，如膀胱鏡、腹腔鏡、心導(dǎo)管等。[重點(diǎn)評(píng)定]營(yíng)養(yǎng)狀況。機(jī)體的抵抗力。既往的健康狀況，有無(wú)慢性疾病及治療狀況。既往的免疫功效。皮膚、粘膜與否完整。有無(wú)外傷史。有無(wú)接受過(guò)創(chuàng)傷性的檢查與治療?？股厥褂脿顩r。有無(wú)下列感染：呼吸系統(tǒng)：肺炎。泌尿系統(tǒng)：腎盂腎炎、膀胱炎等。皮膚：褥瘡?；撔愿腥荆喊X、癰等。真菌感染：足癬、甲癬、體癬等?？谇唬嚎谇谎?、口腔潰瘍、牙周炎等。敗血癥。肝膽系統(tǒng)感染。發(fā)熱的熱型、持續(xù)時(shí)間。體溫的監(jiān)測(cè)。白細(xì)胞計(jì)v數(shù)及中性粒細(xì)胞等指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。潛在并發(fā)癥--上消化道出血[定義]因食管、胃、十二指腸或胰膽等病變或其它因素作用個(gè)人處在或可能處在出血的危險(xiǎn)狀態(tài)。[有關(guān)因素]上消化道疾病：食管疾?。菏彻苎?、食管癌、食管消化潰瘍、食管異物。胃、十二指腸疾?。合詽?、急性胃炎、胃癌、急性胃擴(kuò)張、十二指腸炎等。空腸疾?。嚎漳c克隆病、胃腸吻合術(shù)后空腸潰瘍等。門(mén)靜脈高壓引發(fā)食管、胃底靜脈曲張破裂：肝硬化、門(mén)靜脈炎、門(mén)靜脈血栓形成、門(mén)靜脈阻塞綜合征等。胃腸道鄰近器官組織的疾?。耗懙莱鲅耗懝芑蚰懩医Y(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)病、膽囊或膽管癌等。胰腺疾病累及十二指腸：胰腺癌、急性胰腺炎并發(fā)膿腫潰破等。動(dòng)脈瘤破入食管和胃或十二指腸：主動(dòng)脈瘤、肝或脾動(dòng)脈破裂等?？v隔腫瘤或膿腫破入食管。全身性疾病：血液?。喊籽　⒀“鍦p少性紫癜、血友病、彌散性血管內(nèi)凝血等。尿毒癥。血管性疾?。簞?dòng)脈粥樣硬化、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張等。結(jié)締組織病：結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。應(yīng)激性潰瘍：敗血癥、創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)后等引發(fā)的應(yīng)激狀態(tài)。急性感染：流行性出血熱、鉤體病等。誘因：飲食不當(dāng)，大量飲酒，疲勞，受涼等。[重點(diǎn)評(píng)定]既往的健康狀況，有無(wú)有關(guān)疾病。大便隱血實(shí)驗(yàn)。出血的方式：黑糞或嘔血。出血的觀察：大便的顏色、性質(zhì)、形狀、量和次數(shù)。嘔吐物的顏色、性質(zhì)、形狀、量和次數(shù)。出血量的預(yù)計(jì)：糞便隱血實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性：每日出血量在5ml以上。黑糞：每日出血量50-70ml以上。嘔血：胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在250-300ml以上。有無(wú)循環(huán)衰竭的癥狀。出血與否停止。生命體征的觀察。24h出入液量的監(jiān)測(cè)。血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞等指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。焦慮[定義]由于病理/生理/情感等因素致個(gè)人一種含糊的不適感，即一種含糊的威脅或危險(xiǎn)所產(chǎn)生的心理體驗(yàn)。[有關(guān)因素]感到個(gè)體健康受到威脅，如患病、受傷或有損傷性的檢查等。疾病治療中的有關(guān)因素：診療不明。治療效果差。疾病的重復(fù)發(fā)作。預(yù)后。環(huán)境的變化，如住院、進(jìn)入手術(shù)室、進(jìn)入特殊的檢查和治療室、進(jìn)入監(jiān)護(hù)室等。經(jīng)濟(jì)條件受限。角色轉(zhuǎn)換。[重點(diǎn)評(píng)定]以往的生活方式、愛(ài)好及愛(ài)好。病前的性格。家庭狀況及經(jīng)濟(jì)條件。文化程度。既往的健康狀況，與否有慢性疾病。對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度，能否對(duì)的看待自己的疾病。焦慮的程度，焦慮引發(fā)的行為及語(yǔ)言體現(xiàn)。與醫(yī)護(hù)人員的交流及與同室病友相處的狀況?；顒?dòng)無(wú)耐力[定義]由于病理/生理/心理的因素使個(gè)體對(duì)所但愿或所需規(guī)定的日?；顒?dòng)的能力下降。[有關(guān)因素]長(zhǎng)久臥床不能活動(dòng)，如慢性疾病、截癱等。氧供局限性，如一氧化碳中毒、嚴(yán)重貧血、急慢性心力衰竭、先天性心臟病、心肌病、慢性肺部疾患、肺不張等。血容量下降，心輸出量減少，如消化道大出血、激烈嘔吐、頻繁腹瀉等。代射增高，如急慢性傳染病、應(yīng)激狀態(tài)、晚期腫瘤、慢性腎病或肝病、神經(jīng)肌肉、骨骼疾病。能量供應(yīng)不當(dāng)，如肥胖、營(yíng)養(yǎng)不良等。與不活動(dòng)有關(guān)，如過(guò)分抑郁、缺少動(dòng)力、甲狀腺功效低下等。其它，如疼痛、疲乏/虛弱、老年人等。[重點(diǎn)評(píng)定]活動(dòng)耐受的程度?；顒?dòng)前或活動(dòng)中的有關(guān)因素：缺少激勵(lì)活動(dòng)的因素。不肯進(jìn)行活動(dòng)。對(duì)與否有活動(dòng)能力缺少信心。膽怯因活動(dòng)受傷或加重病情。因虛弱/疲乏而難進(jìn)行日常生活活動(dòng)?；顒?dòng)前評(píng)定：心、肺功效。營(yíng)養(yǎng)狀況。與疾病有關(guān)的因素：①心肺疾患；②營(yíng)養(yǎng)不良；③肌肉骨骼病變；④神經(jīng)病變；⑤水、電解質(zhì)紊亂；⑥慢性疾病等。對(duì)活動(dòng)的反映的監(jiān)測(cè)：活動(dòng)中、后測(cè)脈搏（速度、節(jié)律）?；顒?dòng)中、后測(cè)血壓（涉及脈壓差）。活動(dòng)中、后測(cè)呼吸（速率、節(jié)律及深度）。有口腔粘膜變化的危險(xiǎn)[定義]個(gè)體存在引發(fā)口腔粘膜組織受損的危險(xiǎn)因素。[有關(guān)因素]脫水。口腔病理變化，如接受化療后?；瘜W(xué)性損傷，如酸性食物、藥品、有害的物質(zhì)等。機(jī)械性的損傷，如不適的假牙、支架、插管。禁食超出24h。口腔衛(wèi)生無(wú)效。用口呼吸。營(yíng)養(yǎng)不良。感染。唾液減少或缺少。用藥。[重點(diǎn)評(píng)定]口腔衛(wèi)生習(xí)慣?？谇徽衬ば蛻B(tài)，如與否有潰瘍、出血等。營(yíng)養(yǎng)狀況。進(jìn)食和飲水的能力。病人的呼吸型態(tài)。藥品的副作用。理解病人與否有疼痛、口腔潰瘍、糜爛等。監(jiān)測(cè)病人與否有感染征象，如發(fā)熱、白細(xì)胞總數(shù)及中性分類(lèi)