支氣管哮喘防治指南要點

.《支氣管哮喘防治指南（）》要點隨著經(jīng)濟高速發(fā)展和工業(yè)化進程，以及人們生活方式的變化，我國支氣管哮喘（簡稱哮喘）的患病率正呈現(xiàn)快速上升趨勢，成為嚴重危害人民健康的重要的慢性氣道疾病之一。規(guī)范化的診治是提高哮喘防治水平的基礎。一、定義哮喘是由多個細胞涉及嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、平滑肌細胞、氣道上皮細胞等，以及細胞組分參加的氣道慢性炎癥性疾病。其臨床體現(xiàn)為重復發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間及凌晨發(fā)作或加重，多數(shù)患者可自行緩和或經(jīng)治療后緩和，同時伴有可變的氣流受限和氣道高反映性，隨著病程的延長可造成一系列氣道構造的變化，即氣道重塑。近年來認識到哮喘是一種異質性疾病。二、流行病學（一）哮喘的患病率現(xiàn)在，全球哮喘患者最少有3億人，中國哮喘患者約3000萬人。（二）哮喘的控制現(xiàn)狀近年來哮喘規(guī)范化治療在全國范疇內廣泛推廣，使我國哮喘患者的控制率明顯提高，但仍低于發(fā)達國家。三、診療（一）診療原則1.典型哮喘的臨床癥狀和體征：⑴重復發(fā)作喘息、氣急，伴或不伴胸悶或咳嗽，夜間及晨間多發(fā)，常與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激以及上呼吸道感染、運動等有關。⑵發(fā)作時雙肺可聞散在或彌慢性哮鳴音，呼氣相延長；⑶上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩和或自行緩和。2.可變氣流受限的客觀檢查⑴支氣管舒張實驗陽性；⑵支氣管激發(fā)實驗陽性；⑶呼氣流量峰值（PEF）平均每日晝夜變異率＞10%，或PEF周變異率＞20%。符合上述癥狀和體征，同時含有氣流受限客觀檢查中任一條，并除外其它疾病所起的喘息、氣急、胸悶及咳嗽，能夠診療為哮喘。（二）不典型哮喘的診療1.咳嗽變異性哮喘：咳嗽作為惟一或重要癥狀，無喘息、氣急等典型哮喘的癥狀和體征，同時含有可變氣流受限客觀檢查中的任一條，除外其它疾病引發(fā)的咳嗽。2.胸悶變異性哮喘：胸悶作為惟一或重要癥狀，無喘息、氣急等典型哮喘的癥狀和體征，同時含有可變氣流受限客觀檢查中的任一條，除外其它疾病引發(fā)的胸悶。3.隱匿性哮喘：指無重復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽的體現(xiàn)，但長久存在氣道反映性增高者。隨訪發(fā)現(xiàn)有14%～58%的無癥狀氣道反映性增高者可發(fā)展為有癥狀的哮喘。（三）分期根據(jù)臨床體現(xiàn)哮喘可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床緩和期。（四）分級1.

嚴重程度的分級：⑴將慢性持續(xù)期哮喘病情嚴重程度分為間歇性、輕度持續(xù)、中度持續(xù)和重度持續(xù)4級。⑵根據(jù)達成哮喘控制所采用的治療級別來進行分級，在臨床實踐中更有用。輕度哮喘：中度哮喘：重度哮喘：2.

急性發(fā)作時的分級（表2）：程度輕重不一。四、哮喘的評定（一）評定的內容1.

評定患者與否有合并癥：2.

評定哮喘的觸發(fā)因素：3.

評定患者藥品使用的狀況：4.

評定患者的臨床控制水平：（二）評定的重要辦法1.

癥狀：2.

肺功效：3.

哮喘控制測試（ACT）問卷：4.

呼出氣一氧化氮（FeNO）：5.

痰嗜酸性粒細胞計數(shù)：6.

外周血嗜酸性粒細胞計數(shù)：五、哮喘慢性持續(xù)期的治療（一）哮喘的治療目的與普通原則哮喘治療目的在于達成哮喘癥狀的良好控制，維持正常的活動水平，同時盡量減少急性發(fā)作、肺功效不可逆損害和藥品有關不良反映的風險。哮喘慢性持續(xù)期的治療原則是以患者病情嚴重程度和控制水平為基礎，選擇對應的治療方案。哮喘治療方案的選擇既要考慮群體水平，也要兼顧患者的個體差別。（二）藥品治療哮喘的藥品能夠分為控制藥品和緩和藥品：⑴控制藥品：需要每天使用并長時間維持的藥品，這些藥品重要通過抗炎作用使哮喘維持臨床控制，其中涉及吸入性糖皮質激素（ICS）、全身性激素、白三烯調節(jié)劑、長效β2-受體激動劑（LABA）、緩釋茶堿、色甘酸鈉、抗IgE單克隆抗體及其它有助于減少全身激素劑量的藥品等；⑵緩和藥品：又稱急救藥品，這些藥品在有癥狀時按需使用，通過快速解除支氣管痙攣從而緩和哮喘癥狀，涉及速效吸入和短效口服β2-受體激動劑、全身性激素、吸入性抗膽堿能藥品、短效茶堿等。1.糖皮質激素：糖皮質激素是最有效的控制哮喘氣道炎癥的藥品。慢性持續(xù)期哮喘激素吸入為首選途徑。⑴吸入給藥：ICS局部抗炎作用強，藥品直接作用于呼吸道，所需劑量較小，全身性不良反映較少。⑵口服給藥：對于大劑量ICS聯(lián)合LABA仍不能控制的持續(xù)性哮喘和激素依賴型哮喘，能夠疊加小劑量口服激素維持治療。2.β2-受體激動劑：⑴短效β2-受體激動劑（SABA）：慣用藥品如沙丁胺醇和特布他林等。該類藥品吸入治療是緩和輕至中度哮喘急性癥狀的首選藥品，也可用于防止運動性哮喘。⑵長效β2-受體激動劑（LABA）：LABA舒張支氣管平滑肌的作用可維持12h以上?，F(xiàn)在在我國臨床使用的吸入型LABA有沙美特羅、福莫特羅和茚達特羅等。長久單獨使用LABA有增加哮喘死亡的風險，不推薦長久單獨使用LABA（證據(jù)等級A）。3.ICS/LABA復合制劑：ICS和LABA含有協(xié)同的抗炎和平喘作用，可獲得相稱于或優(yōu)于加倍劑量ICS的療效，并可增加患者的依從性、減少大劑量ICS的不良反映，特別合用于中至重度持續(xù)哮喘患者的長久治療（證據(jù)等級A）。現(xiàn)在在我國臨床應用的復合制劑有不同規(guī)格的布地奈德/福莫特羅干粉劑、氟替卡松/沙美特羅干粉劑和倍氯米松/福莫特羅氣霧劑。4.白三烯調節(jié)劑（LTRA）：是ICS之外惟一可單獨應用的長久控制性藥品，可作為輕度哮喘的替代治療藥品和中重度哮喘的聯(lián)合用藥?，F(xiàn)在在國內重要使用半胱氨酸白三烯受體拮抗劑。LTRA可減輕哮喘癥狀，改善肺功效，減少哮喘的惡化，但其抗炎作用不如ICS。LTRA服用方便，特別合用于伴有過敏性鼻炎、阿司匹林哮喘、運動性哮喘患者的治療。5.茶堿：中國人予以較小劑量的茶堿即可起到治療作用。對吸入ICS或ICS/LABA仍未控制的哮喘患者，可加用緩釋茶堿作為哮喘的維持治療。6.抗膽堿藥品：吸入性抗膽堿藥品，如短效抗膽堿藥品（SAMA）異丙托溴銨和長效抗膽堿藥品(LAMA)噻托溴銨，含有一定的支氣管舒張作用，但較β2-受體激動劑弱，起效也較慢。本品于β2-受體激動劑聯(lián)合應用品有互補作用。7.抗IgE治療：抗IgE單克隆抗體合用于需要第5級治療且血清IgE水平增高的過敏性哮喘患者?？笽gE單克隆抗體的遠期療效與安全性有待進一步觀察。8.變應原特異性免疫療法（AIT）：通過皮下注射常見吸入變應原提取液，可減輕哮喘癥狀和減少氣道高反映性，合用于變應原明確，且在嚴格的環(huán)境控制和藥品治療后仍控制不良的哮喘患者。9.其它治療哮喘藥品：第二代抗組織胺藥品（H1受體拮抗劑）如氯雷他定等、其它口服抗變態(tài)反映藥品如曲尼司特等，在哮喘治療中作用較弱，重要用于伴有變應性鼻炎的哮喘患者。（三）制訂治療方案一旦哮喘診療確立，應盡早開始規(guī)律的控制治療，這對于獲得最佳療效至關重要。整個哮喘治療過程需要對患者持續(xù)進行評定、調節(jié)并觀察治療反映?？刂菩运幤返纳导墤凑针A梯式方案選擇。哮喘控制維持3個月以上能夠考慮降級治療以找到維持哮喘控制的最低有效治療級別。1.第一級治療：按需吸入緩和藥品。⑴推薦治療方案：按需吸入SABA能夠快速有效地緩和哮喘癥狀，但單獨使用SABA存在安全性隱患，因此僅限用于偶有短暫的白天癥狀，沒有夜間癥狀，肺功效正常的患者。癥狀超出上述程度，或存在任何急性發(fā)作危險因素或過去1年有急性發(fā)作病史，均需要規(guī)律使用控制性藥品。⑵其它治療方案：對存在危險因素的患者，除按需使用SABA外，還應考慮規(guī)律使用低劑量ICS（證據(jù)等級A）。⑶不推薦：不推薦吸入抗膽堿能藥品，也不推薦單獨使用快速起效的LABA(如福莫特羅)。2.第二級治療：低劑量控制藥品加按需使用緩和藥品⑴推薦治療方案：低劑量ICS加按需使用緩和藥品。⑵其它治療方案：LTRA可用于不能夠或不樂意接受ICS治療、對ICS不良反映不能耐受，或合并過敏性鼻炎、咳嗽變異性哮喘、運動性哮喘、阿司匹林以及藥品誘發(fā)哮喘的初始治療（證據(jù)等級B）但其作用比ICS弱（證據(jù)等級A）。對于從未使用過控制性藥品的患者，低劑量ICS/LABA作為初始治療能夠更快控制癥狀，改善肺功效，但沒有證據(jù)表明能夠進一步減少急性發(fā)作的風險（證據(jù)等級A），費用也較高。⑶不推薦：普通不推薦單獨使用緩釋茶堿（證據(jù)等級B）。也不推薦使用色甘酸制劑。3.第3級治療：1種或2種控制性藥品加按需使用緩和藥品。⑴推薦治療方案：選擇低劑量ICS/LABA復合制劑作為維持治療，加SABA作為緩和治療。在相似劑量的ICS基礎上聯(lián)合LABA能夠有效地控制癥狀、改善肺功效、減少急性發(fā)作的風險（證據(jù)等級A）。⑵其它治療方案：其它的選擇涉及增加ICS至中檔劑量，但療效不如聯(lián)合LABA（證據(jù)等級A）。其它選擇尚有低劑量ICS聯(lián)合LTRA（證據(jù)等級A）或緩釋茶堿（證據(jù)等級B）。4.第四級治療：2種以上控制性藥品加按需使用緩和藥品。⑴推薦治療方案：低劑量ICS/福莫特羅維持加緩和治療，或中檔劑量ICS/LABA復合制劑加按需使用SABA。對于使用低劑量ICS/LABA加按需使用SABA哮喘控制不佳的患者，應升級到中檔劑量ICS/LABA（證據(jù)等級B）。⑵其它治療方案：如果采用中檔劑量ICS/LABA控制不佳，能夠考慮再增加一種控制性藥品，如LTRA、緩釋茶堿（證據(jù)等級B）。亦可使用高劑量ICS/LABA，但增加ICS劑量獲益有限而不良反映明顯增加（證據(jù)等級A）。5.第五級治療：較高水平的治療和/或疊加治療。推薦治療方案：轉診給哮喘專科醫(yī)師，考慮疊加治療。第五級治療考慮采用的選擇涉及：⑴抗膽堿能藥品：部分重癥哮喘能夠考慮在ICS/LABA基礎上加用LAMA，能進一步提高肺功效，改善哮喘控制（證據(jù)等級B）。⑵抗IgE治療：抗IgE單克隆抗體推薦用于第四級治療仍不能控制的中重度過敏性哮喘（證據(jù)等級A）。⑶生物標志物指導的治療：對使用大劑量ICS或ICS/LABA仍癥狀持續(xù)、急性發(fā)作頻繁的患者，可根據(jù)誘導痰嗜酸粒細胞調節(jié)治療。對重癥哮喘，這種方略有助于減少急性發(fā)作和/或減少ICS劑量（證據(jù)等級A）。⑷支氣管熱成形術：是經(jīng)支氣管鏡射頻消融氣道平滑肌治療哮喘的技術，能夠減少哮喘患者的支氣管平滑肌數(shù)量，減少支氣管收縮能力和減少氣道高反映。對于4級或以上治療仍未控制的哮喘，該辦法是一種能夠選擇的辦法（證據(jù)等級B）。⑸疊加低劑量口服激素：對部分難治性哮喘有效，但不良反映常見，僅限于第四級治療不能控制，且吸入技術對的、依從性良好的成年患者（證據(jù)等級D）。（四）調節(jié)治療方案哮喘治療方案的調節(jié)重要是根據(jù)癥狀控制水平和風險因素水平等，按照哮喘階梯式治療方案進行升級或降級調節(jié)，以獲得良好的癥狀控制并減少急性發(fā)作的風險。治療方案的實施是由患者哮喘控制水平所驅動的一種循環(huán)，必須進行持續(xù)性的監(jiān)測和評定來調節(jié)治療方案以維持哮喘控制，并逐步擬定維持哮喘控制所需的最低治療級別，確保治療的安全性，減少醫(yī)療成本。普通起始治療后每2～4周需復診，后來沒1～3個月隨訪1次。如發(fā)生急性發(fā)作則1周內需要復診（證據(jù)等級C）。1.升級治療：當現(xiàn)在級別的治療方案不能控制哮喘（癥狀持續(xù)和/或發(fā)生急性發(fā)作），應予以升級治療，選擇更高級別的治療方案直至哮喘達成控制為止。升級治療前需排除和糾正下列影響哮喘控制的因素：⑴藥品吸入辦法不對的；⑵依從性差；⑶持續(xù)暴露于觸發(fā)因素；⑷存在合并癥；⑸哮喘診療錯誤。哮喘升級分為下列3種方式：⑴持久升級治療：⑵短程加強治療：⑶日常調節(jié)治療：2.降級治療：當哮喘癥狀得到控制并維持最少3個月，且肺功效恢復并維持平穩(wěn)狀態(tài)，可考慮降級治療。降級治療原則：⑴哮喘癥狀控制且肺功效穩(wěn)定3個月以上，可考慮降級治療。⑵降級治療應選擇適宜時機，需避開患者呼吸道感染、妊娠、旅行期等；⑶普通每3個月減少ICS劑量25%～50%是安全可行的（證據(jù)等級A）；⑷每一次降級治療都應視為一次實驗，需親密觀察，按期隨訪評定，并告知患者一旦癥狀惡化，則需恢復原來的治療方案。推薦的藥品減量方案普通選擇是首先減少激素用量，再減少使用次數(shù)，然后再減去與激素合用的控制藥品，以最低劑量ICS維持治療到最后停止治療。（五）針對危險因素的干預臨床工作中，能夠通過優(yōu)化哮喘藥品治療方案以減少急性發(fā)作，同時要關注并識別有急性發(fā)作高危因素的哮喘患者，制訂對應的干預方略以減少將來急性發(fā)作的風險（表10）。六、哮喘急性發(fā)作的解決哮喘急性發(fā)作是指患者喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀在短時間內快速加重，肺功效惡化，需要予以額外的緩和藥品進行治療的狀況（證據(jù)等級D）。哮喘發(fā)作的程度輕重不一，病情發(fā)展的速度也有不同，能夠再數(shù)小時或數(shù)天內出現(xiàn)，偶然可在數(shù)分鐘內危及生命。識別含有哮喘有關死亡高危因素的患者非常重要，這些患者出現(xiàn)急性發(fā)作時應當盡早到醫(yī)院就診。哮喘發(fā)作的治療取決于哮喘加重的嚴重程度以及對治療的反映。治療的目的在于盡快緩和癥狀、解除氣流受限和改善低氧血癥，同時還需制訂長久治療方案以防止再次急性發(fā)作。（一）輕中度哮喘發(fā)作的解決1.輕中度哮喘發(fā)作的自我解決：SABA是緩和哮喘癥狀最有效的藥品，患者能夠根據(jù)病情輕重每次使用2～4噴，直至癥狀緩和。同時應當增加控制性藥品（如ICS）的劑量。口服激素的使用：若初始治療和增加控制治療2～3d后患者反映仍不完全；或者癥狀快速加重；或者患者既往有突發(fā)重癥哮喘急性發(fā)作史，應口服激素治療，建議予以潑尼松龍0.5～1mg/kg或等效劑量的其它口服激素治療5～7d。后續(xù)解決：初始治療1～2d自我評定治療反映不佳，應及時到醫(yī)院就診。通過自我解決后，即使癥狀緩和的患者也建議到醫(yī)院就診。2.輕中度急性發(fā)作的醫(yī)院（急診室）解決：若患者在家中自我解決后無明顯緩和，或者癥狀持續(xù)加重，應立刻至醫(yī)院就診。重復使用吸入性SABA是治療急性發(fā)作最有效的辦法（證據(jù)等級A）。口服激素治療：對SABA初始治療反映不佳或在控制藥品治療基礎上發(fā)生急性發(fā)作的患者,推薦使用潑尼松龍0.5～1mg/kg或等效劑量的其它全身激素口服5～7d。霧化吸入激素：有研究成果顯示，成人霧化吸入激素改善PEF較全身激素快，耐受性和安全性好，可作為中重度哮喘急性發(fā)作的治療選擇。（二）中重度急性發(fā)作的解決1.急診室或醫(yī)院內的解決：⑴支氣管舒張劑的應用：首先吸入SABA治療。⑵全身激素的應用：中重度哮喘急性發(fā)作應盡早使用全身激素，特別是對SABA初始治療反映不佳或療效不能維持，以及在使用口服激素基礎上仍然出現(xiàn)急性發(fā)作的患者。推薦中重度急性加重首選口服用藥。推薦劑量：潑尼松龍0.5～1mg/kg或等效劑量的其它口服激素。嚴重的急性發(fā)作患者或不適宜口服激素的患者，能夠靜脈給藥。推薦使用方法：甲潑尼龍80～160mg/d,或氫化可的松400～1000mg/d分次給藥。⑶氧療：⑷其它：2.急性重度和危重哮喘的解決：急性重度和危重哮喘患者通過上述藥品治療，若臨床癥狀和肺功效無改善甚至繼續(xù)惡化，應及時予以機械通氣治療，藥品解決同前述。3.治療評定和后續(xù)解決七、重癥哮喘（一）定義重癥哮喘普通是指在過去1年中≥50%時間需要予以高劑量ICS聯(lián)合LABA和/或LTRA/緩釋茶堿，或全身激素治療，才干維持哮喘控制，或即使在上述治療下仍不能控制的哮喘。（二）評定對重癥哮喘的評定，最少涉及3方面的內容：⑴明確診療；⑵對混雜因素和合并癥進行評定；⑶對哮喘表型進行初步評定，指導選擇適宜的治療方略。1.明確診療：2.對混雜因素和合并癥進行評定：3.對哮喘表型進行初步評定，指導選擇適宜的治療方略：（三）治療1.教育和管理：2.去除誘發(fā)因素和治療合并癥：3.藥品治療：可用于重癥哮喘治療的藥品涉及ICS及口服激素、LABA、LTRA、緩釋茶堿、LAMA等。重癥哮喘經(jīng)常需要同時用大劑量ICS和口服激素。LABA、LTRA、茶堿以及LAMA都需要與ICS聯(lián)合使用。抗IgE單克隆抗體從起被全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）推薦為治療重癥哮喘的辦法之一，作為5級治療的附加藥品，能夠減少全身激素的使用。多項研究成果證明，支氣管熱成形術對重癥哮喘有效?？傊?，重癥哮喘的治療仍然依靠最佳劑量的口服激素以及大劑量ICS聯(lián)合LABA、LTRA、緩釋茶堿等控制藥品?？笽gE單克隆抗體作為首個分子靶向藥品，對重癥過敏性哮喘的治療顯示了較好的療效。八、特殊類型哮喘及哮喘的某些特殊問題（一）咳嗽變異性哮喘（CVA）CVA的治療原則與哮喘治療相似，大多數(shù)患者ICS加β2-受體激動劑有效，極少需要口服激素治療，治療時間在8周以上（證據(jù)等級D）。部分患者停藥后復發(fā)，需要長久治療。LTRA治療有效（證據(jù)等級D）。對于氣道炎癥嚴重的CVA或吸入治療效果不佳時，能夠短期使用中小劑量口服激素治療。（二）胸悶變異性哮喘（CTVA）對ICS或ICS/LABA治療有效。（三）圍手術期哮喘管理圍手術期哮喘管理目的：減少圍手術期哮喘急性發(fā)作風險，減少麻醉、手術操作氣道不良事件的風險。1.術前準備：完整的術前評定與準備及哮喘的良好控制是確保圍手術期安全的核心。2.術中管理：3.術后管理：（四）阿司匹林及藥品誘發(fā)性哮喘（DIA）阿司匹林性哮喘(AIA)的典型臨床體現(xiàn)：在服用阿司匹林等NSAIDs藥品10～120min后出現(xiàn)嚴重的哮喘發(fā)作，常伴有發(fā)紺、結膜充血、大汗淋漓、端坐呼吸、煩躁不安或伴咳嗽。防止DIA最有效的辦法是避免再次應用該類藥品?？刂票遣考膊　TRA治療都有助于阿司匹林性哮喘癥狀的改善。（五）妊娠期和月經(jīng)期哮喘妊娠期哮喘是指女性懷孕期間出現(xiàn)的哮喘。妊娠期哮喘治療原則與典型哮喘相似，基于妊娠安全性考慮，藥品選擇要謹慎；在妊娠過程中停用ICS可造成哮喘急性發(fā)作。LTRA可減少癥狀，且不增加早產的風險。妊娠期哮喘的全程化管理能夠減少哮喘癥狀波動或急性發(fā)作給孕婦和胎兒帶來的負面影響。月經(jīng)性哮喘是指婦女哮喘發(fā)作與其月經(jīng)周期有關。月經(jīng)性哮喘治療解決原則與典型的哮喘類似。月經(jīng)前易發(fā)作的，可在周期性哮喘發(fā)作前數(shù)天口服防止藥品，如酮替芬或孟魯司特；月經(jīng)來潮前適時使用黃體酮肌肉注射，可避免黃體酮水平的忽然下降；酌情使用炔羥雄烯唑，對經(jīng)前緊張者有效。（六）哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征（ACOS）ACOS以持續(xù)氣流受限為特性，同時伴有許多與哮喘和慢阻肺有關的臨床特點。ACOS較單獨哮喘和慢阻肺病情更重，預后更差?，F(xiàn)在ACOS診療原則尚不確切。ACOS的治療推薦聯(lián)合應用ICS與LABA和/或LAMA，同時，ACOS治療應涉及戒煙、肺康復、疫苗接種和合并癥的治療。九、哮喘的管理、教育和防止（一）

哮喘的管理盡管哮喘尚不能根治，但通過有效的管理，普通能夠使哮喘病情得到滿意控制。哮喘管理的長久