急性白血病護(hù)理查房

急性白血病護(hù)理查房護(hù)理查房目的1.了解白血病的有關(guān)知識(shí)2.掌握白血病的臨床體現(xiàn)及特點(diǎn)3.針對(duì)護(hù)理問題，制定護(hù)理措施4.對(duì)患者進(jìn)行健康教育，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生概述急性白血病是造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，發(fā)病時(shí)骨髓中異常的原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞（白血病細(xì)胞）大量增殖并廣泛浸潤肝、脾、淋巴結(jié)等多種臟器，克制正常造血。概述、病因及發(fā)病機(jī)制護(hù)理診療、措施及效果評(píng)價(jià)臨床體現(xiàn)病史資料健康教育13254M0M1M2M3M4M5M6M7L1L2L3分類Mo：急性髓細(xì)胞白血病微分化型M1：急性粒細(xì)胞白血病未分化型M2：急性粒細(xì)胞白血病部分分化型M3：急性早幼粒細(xì)胞白血病M4：急性粒—單核細(xì)胞白血病M5：急性單核細(xì)胞白血病M6：急性紅白血病M7：急性巨核細(xì)胞白血病M1血象M3血象M5血象病因和發(fā)病機(jī)制1.病毒原因：成人T淋巴細(xì)胞病毒2.放射原因：X-射線、γ-射線、電離輻射3.化學(xué)原因：苯及含苯的有機(jī)溶劑；抗腫瘤藥如環(huán)磷酰胺、依托泊苷等。4.遺傳原因：染色體異常，家族性、先天性疾病5.其他血液病：如骨髓增生異常綜合征、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等經(jīng)治療最終可能發(fā)展為白血病。臨床體現(xiàn)1、發(fā)燒：可低熱亦可高熱，伴畏寒，出汗，提醒繼發(fā)感染，常見有口腔炎、牙齦炎、咽峽炎以及肺部感染、肛周炎、嚴(yán)重可致菌血癥或敗血癥常見致病菌：肺炎克雷伯桿菌、綠膿桿菌、金葡菌、大腸桿菌、糞鏈球菌等疾病后期常伴真菌感染：與使用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、化療藥物有關(guān)感染的原因：成熟粒細(xì)胞缺乏、免疫力降低免疫功能缺陷亦可引起病毒感染腫瘤性發(fā)燒：與白血病細(xì)胞高代謝狀態(tài)及內(nèi)源性致熱源物質(zhì)的產(chǎn)生有關(guān)臨床體現(xiàn)2、出血：40%病人的早期體現(xiàn)出血部位：皮膚瘀斑、瘀點(diǎn)、口鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過多、子宮出血、眼底出血、顱內(nèi)出血M3易并發(fā)DIC出血死亡率為62.24%主要原因：血小板降低、血小板功能異常、凝血因子降低、白血病細(xì)胞的浸潤對(duì)血管的損傷3、貧血：首發(fā)癥狀，進(jìn)行性發(fā)展；與正常紅細(xì)胞生成降低，無效性紅細(xì)胞生成，溶血、出血等原因有關(guān)臨床體現(xiàn)4、器官和組織浸潤的體現(xiàn)（1）肝脾、淋巴結(jié)腫大：急淋多見（2）骨骼和關(guān)節(jié)疼痛：胸骨下端壓痛對(duì)白血病有診療意義（3）皮膚和粘膜浸潤：灰藍(lán)色斑丘疹、牙齦腫脹等，急非淋（M4和M5)多見（4）中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病：急淋常見，頭痛、頭暈、嘔吐、視物模糊、頸項(xiàng)強(qiáng)直、抽搐、昏迷（5）其他部位：眼眶、心、肺、胃腸道、睪丸臨床體現(xiàn)試驗(yàn)室檢驗(yàn)1、外周血象：WBC計(jì)數(shù)多在（10-50）×109/L少數(shù)＜5×109/L或＞100×109/L約50%的病人血小板＜60×109/L2、骨髓象：增生明顯活躍或極度活躍，“裂孔”現(xiàn)象原始細(xì)胞占全部骨髓有核細(xì)胞的30%以上，有診療意義3、細(xì)胞化學(xué)過氧化物酶染色、糖原染色、非特異性酯酶及中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶測定4、免疫學(xué)檢驗(yàn)：特異性抗原的檢測5、染色體和基因檢測6、其他：腎功能檢驗(yàn)（血清尿酸濃度高）、凝血功能、尿溶菌酶活性增高、腦脊液檢驗(yàn)試驗(yàn)室檢驗(yàn)診療要點(diǎn)連續(xù)發(fā)燒或反復(fù)感染進(jìn)行性貧血、出血、骨骼關(guān)節(jié)疼痛肝、脾、淋巴結(jié)腫大白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高并出現(xiàn)原始或幼稚細(xì)胞骨髓增生活躍原始細(xì)胞占有核細(xì)胞的30%以上治療要點(diǎn)1、對(duì)癥支持治療1）高白細(xì)胞血癥的緊急處理（白細(xì)胞淤滯癥）2）防治感染：查明感染部位及病原菌3）改善貧血：維持HB＞80g/L4）防治出血：保持血小板＞20×109/L5）預(yù)防尿酸性腎?。憾囡嬎?、堿化尿液6）糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)治療要點(diǎn)2、化學(xué)藥物治療1）誘導(dǎo)緩解（起始階段）：聯(lián)合化療，迅速、大量地殺滅白血病細(xì)胞，恢復(fù)正常造血，短時(shí)間內(nèi)取得CR2）緩解后治療：鞏固與強(qiáng)化治療，預(yù)防病情復(fù)發(fā)３、中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治４、造血干細(xì)胞移植５、細(xì)胞因子治療：粒細(xì)胞集落刺激因子６、老年急性白血病的防治常用化療藥物★烷化劑：環(huán)磷酰胺★抗嘧啶代謝：阿糖胞苷★抗嘌呤代謝：氟達(dá)拉濱★抗葉酸代謝：甲氨蝶呤★生物堿：長春新堿、依托泊苷、高三尖杉酯堿★抗生素類：柔紅霉素★酶類：門冬酰胺酶★激素類：潑尼松★抗嘧啶、嘌呤代謝：羥基脲★腫瘤細(xì)胞誘導(dǎo)分化劑：維甲酸常用聯(lián)合化療方案1、ALL聯(lián)合化療方案VP方案：VCR+PDVLP方案：DNR+VCR+L-ASP+PHDAra-C方案HDMTX方案鞘內(nèi)化療：MTX+Ara-C+DX2、AML化療方案ＤＡ方案：DNR＋Ara-CＨＡ方案：Ｈ＋Ara-CＭ３誘導(dǎo)緩解：ＡＴＲＡ與亞申酸聯(lián)和，直至緩解病例簡介姓名：楊淑蘭床號(hào)：64床性別：女年齡：79歲住院號(hào)：202306451入院日期：２023年05月1６日※現(xiàn)病史：患者因10月前無明顯誘因出現(xiàn)頭昏、乏力，自覺畏寒發(fā)燒，體溫未測，漸出現(xiàn)納差，劍突下不適，至我院就診診療為“1、急性粒細(xì)胞性白血病部分分化型（M2型）2、重度營養(yǎng)不良伴消瘦3.|閉塞性視網(wǎng)膜動(dòng)脈炎4.頸動(dòng)脈硬化)”，予輸血補(bǔ)液等治療后好轉(zhuǎn)出院，此次為患者3天前出現(xiàn)頭昏、乏力，體現(xiàn)為四肢無力。于昨日出現(xiàn)頭昏加重，在家休息無好轉(zhuǎn)，故來我院就診。病例簡介※既往史：1、白內(nèi)障手術(shù)史2、視網(wǎng)膜動(dòng)脈閉塞史3、頸動(dòng)脈粥樣硬化史高血壓史：無糖尿病史：無過敏史：頭孢類藥物過敏化學(xué)藥物接觸史：無體格檢驗(yàn)入院查體：T：36.5攝氏度;P：78次/分；R：20次/分；BP：120/80mmHg患者神清、精神可，皮膚未見瘀斑瘀點(diǎn)，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音，腹軟，無慢性壓痛及反跳痛異?；?yàn)日期WBC（白細(xì)胞）RBC（紅細(xì)胞）HGB（血紅蛋白）PLT（血小板）5月07日42.492.53751215月17日49.312.057905月18日38.932.467280初步診療急性粒細(xì)胞性白血病部分分化型（M2型）重度營養(yǎng)不良伴消瘦閉塞性視網(wǎng)膜動(dòng)脈炎頸動(dòng)脈硬化診療計(jì)劃1、入院后完善有關(guān)檢驗(yàn)：（三大常規(guī)、肝腎共能、凝血功能、心肺功能等）2、因Hb75g/L,申請(qǐng)紅細(xì)胞懸液2U支持治療。護(hù)理診療1、活動(dòng)無耐力：與血小板降低有關(guān)。2、體溫過高：與正常粒細(xì)胞降低、腫瘤細(xì)胞代謝亢進(jìn)或呼吸道感染有關(guān)。3、出血與血小板降低、白血病細(xì)胞浸潤有關(guān)。4、預(yù)感性悲痛：與緊張治療效果差、死亡率高有關(guān)。5、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與白血病代謝增長，發(fā)燒、化療致消化道反應(yīng)有關(guān)。6、知識(shí)缺乏。護(hù)理措施1.活動(dòng)無耐力：與血小板低有關(guān)。護(hù)理目的：在院基本日常生活無困難護(hù)理措施：1）休息與適度活動(dòng)：合理休息降低耗氧量，根據(jù)貧血程度制定活動(dòng)計(jì)劃，鼓勵(lì)生活自理，若脈搏≥100次/分或有心悸、氣促時(shí)應(yīng)停止活動(dòng)。活動(dòng)時(shí)有人陪同，預(yù)防跌倒2）提供便器，降低能量消耗3）多食蔬菜水果，補(bǔ)充維生素，保持大便通暢4）注意飲食衛(wèi)生，食物應(yīng)清潔、衛(wèi)生，食具應(yīng)消毒護(hù)理評(píng)價(jià)：于18日患者血紅蛋白72g/L，鼓勵(lì)合適運(yùn)動(dòng)護(hù)理措施2、體溫過高：與正常粒細(xì)胞降低、腫瘤細(xì)胞代謝亢進(jìn)或呼吸道感染有關(guān)。護(hù)理目的：體溫恢復(fù)正常護(hù)理措施：1）病情監(jiān)測：親密觀察患者體溫變化，并注意有關(guān)癥狀，如咽痛、咳嗽、咳痰、尿路刺激征等2）預(yù)防感染：保持病房空氣清新、物品清潔、定時(shí)消毒；注意保暖，限制探視人數(shù)及次數(shù)，如白細(xì)胞≤0.5*109/L，應(yīng)予以保護(hù)性隔離，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則3）做好基礎(chǔ)護(hù)理：保持口腔、皮膚、肛周清潔護(hù)理評(píng)價(jià)：患者現(xiàn)無發(fā)燒護(hù)理措施3、出血與血小板降低、白血病細(xì)胞浸潤有關(guān)。護(hù)理目的：預(yù)防出血護(hù)理措施：1）增長臥床休息的時(shí)間2）忌食過硬、粗糙食物，勿使用牙簽剔牙，刷牙動(dòng)作輕柔，刷毛柔軟3）排便時(shí)勿過于用力，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用開塞露或緩瀉劑4）沐浴時(shí)水溫勿過高及用力擦洗5）常更換注射及抽血部位，止血帶勿扎太緊太久，拔針后延長按壓時(shí)間6）親密觀察患者皮膚、粘膜、眼睛、鼻腔及四肢關(guān)節(jié)有無出血癥狀護(hù)理評(píng)價(jià)：患者暫無出現(xiàn)出血情況護(hù)理診療4、預(yù)感性悲痛：與緊張治療效果差、死亡率高有關(guān)。護(hù)理目的：患者正確看待疾病，悲觀情緒減輕或消失護(hù)理措施：1）耐心傾聽患者主訴，鼓勵(lì)患者體現(xiàn)出內(nèi)心的感受2）向患者闡明長久的負(fù)面情緒會(huì)反而會(huì)加重疾病，不利于治療與護(hù)理3）向患者簡介治愈的經(jīng)典病例4）根據(jù)體力做些有益的事情，提升生存信心5）囑家眷多關(guān)心、陪同與撫慰病人護(hù)理評(píng)價(jià)：患者情緒穩(wěn)定，能配合治療和護(hù)理護(hù)理措施5、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與白血病代謝增長，發(fā)燒、致消化道反應(yīng)有關(guān)。護(hù)理目的：改善營養(yǎng)不良及消瘦護(hù)理措施：1）予以高蛋白、高維生素、易消化食物，加強(qiáng)營養(yǎng)，改善全身情況2）合理安排飲食時(shí)間，少許多餐3）遵醫(yī)囑予以輸血，以減輕貧血4）嚴(yán)格遵守輸血流程，注意觀察患者有無輸血反應(yīng)護(hù)理評(píng)價(jià)：患者仍有營養(yǎng)不良及消瘦護(hù)理措施6、知識(shí)缺乏護(hù)理目的：了解白血病知識(shí)、治療措施，意識(shí)到感染、出血點(diǎn)主要性。護(hù)理措施：1）告知患者及家眷有關(guān)疾病知識(shí)、治療措施。2）告知飲食清淡富含營養(yǎng)及睡眠主要性。3）按醫(yī)囑用藥，不使用對(duì)骨髓造血有損害藥物。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者及家眷對(duì)白血病知識(shí)有所了解并主動(dòng)配合治療。生活指導(dǎo)1、飲食：富含高蛋白、高熱量、高維生素、清淡、易消化、少渣軟食。防止刺激性的和過硬粗糙的食物，預(yù)防口腔黏膜損傷。多飲水，多吃蔬菜水果，保持排便通暢2、休息與活動(dòng)：確保充分睡眠與休息，合適鍛煉，如散步，打拳等提升機(jī)體免疫力3、皮膚護(hù)理：剪短指甲，勿抓搔皮膚，沐浴水溫37