常見細菌的耐藥趨勢和控制修訂稿

WEIHUAsystemofficeroom【W(wǎng)EIHUA16H-WEIHUAWEIHUA8Q8-WEIHUA1688】WEIHUAsystemofficeroom【W(wǎng)EIHUA16H-WEIHUAWEIHUA8Q8-WEIHUA1688】常見細菌的耐藥趨勢和控制常見細菌的耐藥趨勢和控制北京大學第三醫(yī)院寧永忠細菌的耐藥重要內(nèi)容涉及三個方面：一種是有關的基本知識；第二個是國內(nèi)常見細菌耐藥的現(xiàn)狀和趨勢；第三是耐藥的控制。一、有關的基本知識首先我們來看一下基本的知識。第一我們來看一下微生物，微生物它就是肉眼看不見的某些微小的生物，它在微觀的世界里有一種真實的存在。它會造成人類的感染，因此我們會稱之為病原?，F(xiàn)在臨床上重要有四類微生物：病毒、細菌、真菌、寄生蟲。這四大類微生物都出現(xiàn)了我們今天的主題--耐藥，只但是它們的嚴重程度不一致而已。下面一種概念我們來看一下感染性疾病，它指的是微生物造成的有臨床證據(jù)的這樣一種疾病，這個臨床證據(jù)涉及癥狀、體征、免疫學反映和微生物學證據(jù)。在臨床醫(yī)學領域各個病種當中，感染性疾病的發(fā)病率最高。應當說我們?nèi)康娜硕嫉眠^感染性疾病，感染性疾病諸多時候還會體現(xiàn)為中、重度一種臨床體現(xiàn)。這個時候是必須治療的，由于不治療預后不良，甚至會出現(xiàn)死亡。感染性疾病尚有一種特點，就是有傳輸性，病原能夠傳輸，感染性疾病的傳輸性甚至會影響到社會歷史進程、影響到人類的行為和心理。這個是感染性疾病不同于其它臨床醫(yī)學病種的很重要的一種特性。剛剛提到感染性疾病需要治療，我們治療用的特異性的藥品就是抗微生物藥品，它指的就是特異性的克制、殺滅微生物的這樣某些藥品，在細菌領域里重要就是抗生素。現(xiàn)在抗微生物藥品效力下降的重要的一種因素就是耐藥，有些時候這個效力會完全消失。因此臨床上治療無效的時候，耐藥是很重要的一種因素。另外耐藥涉及到的概念也比較多，例如說生物學耐藥和臨床耐藥，環(huán)境介導的耐藥和微生物介導的耐藥，天然耐藥和獲得性耐藥，這里面天然耐藥和獲得性耐藥這一對概念比較重要，給大家展開說一下。天然耐藥指的是這個菌種在鑒定到種的時候就能夠明確的耐藥，也就是說一種菌種內(nèi)全部的菌株都含有的耐藥的特點。這一類耐藥特點，普通是人類在應用抗生素之前就已經(jīng)存在的，是純自然的狀況下形成的一種耐藥的特點。而獲得性耐藥，指的是這個基因在菌種的層面是不能夠擬定與否存在的，只有到具體的菌株的層面，同一種菌種內(nèi)不同的菌株它的耐藥性可能不同，有的菌株有這個耐藥性，有的菌株沒有這個耐藥性。這一類耐藥性基本上都是人類應用抗生素之后，在人類的抗生素使用的選擇壓力下產(chǎn)生的耐藥。另外尚有原發(fā)性耐藥和繼發(fā)性耐藥，表型耐藥和基因型耐藥，交叉耐藥和多重耐藥，低水平耐藥和高水平耐藥，異質(zhì)耐藥性等等這些概念。我們看一下耐藥性的產(chǎn)品和播散。這個和背面我們提到的控制親密有關。產(chǎn)生涉及一是天然耐藥，也就是說跟人類無關的自然存在的這一類耐藥。尚有一種就是基因突變，或者是直接獲得了耐藥性的一種基因，這些因素的背后都是選擇性的壓力，絕大多數(shù)都是由于人類使用抗生素造成的一種選擇性壓力。播散，播散涉及兩個層面，一種是隨基因進行播散，這個在基礎醫(yī)學領域里有一種專有名詞叫水平基因轉移Horizontalgenetransfer。另外還能夠隨著菌株播散，這個我們叫克隆播散。這兩種播散背后的因素首先是人類使用抗生素的一種選擇性的壓力，另外就是和人的行為親密有關。細菌的耐藥機制我們簡樸提一下。涉及細菌產(chǎn)生酶，這樣就能夠鈍化或者是滅活抗生素。第二的話是靶位變化，就是抗生素和它結合的位點的結合能力下降了，例如說我們一會兒會提到的MRSA，耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌，就是由于它的細胞壁的蛋白青霉素結合蛋白2a和β-內(nèi)酰胺類，涉及青霉素在內(nèi)的抗生素的結合能力大幅度下降，造成這些藥品無效。第三是攝入減少或者是增加外排，這個重要是細菌體內(nèi)的藥品濃度要么吸取的少了，要么即使是吸取進來，也被細菌很快的排除出去，起不到一種應有的一種作用。第四是代謝途徑變化，相對影響要小某些。重要是前三類是重要的機制。耐藥性用什么來檢查？這個對應的一種實驗叫藥品敏感實驗，它英文叫AntimicrobialSusceptibilityTEST，縮寫是AST。做了這個實驗，我們就能夠判斷耐藥性，就可覺得臨床的治療提供輔助性的證據(jù)。首先，藥敏實驗是靶向治療的前提。另首先，它是經(jīng)驗治療的流行病學的根據(jù)。是臨床微生物學不同于臨床實驗室醫(yī)學其它分支的一種很重要的一種特點，因此這個特點值得我們大家重視。具體的辦法涉及：稀釋法、瓊脂擴散法、E-test實驗、聯(lián)合藥敏實驗、簡化稀釋法、直接藥敏實驗等等，這個辦法種類諸多。稀釋法是參考辦法，常規(guī)的時候普通不做，常規(guī)重要的辦法是瓊脂擴散法和簡化的稀釋法手工或者是儀器的一種稀釋法。這些辦法它的執(zhí)行原則，現(xiàn)在我們執(zhí)行的是美國CLSI文獻，這個文獻規(guī)定實驗的藥品、折點、解釋原則等等。我們用圖式來看重要的兩種辦法：第一種叫肉湯稀釋法brothdilutiontest。我們看畫面上是一排試管，試管當中有相似體積的肉湯，相似濃度的細菌懸液，湯中數(shù)的濃度不同，是一種倍比稀釋，這樣通過孵育過夜之后，低濃度抗生素的試管當中有細菌生長，高濃度的試管當中沒有細菌生長。我們把沒有細菌生長的一排試管當中，濃度最低的這一管所對應的濃度叫最低抑菌濃度。第二個辦法叫瓊脂擴散法，也就是我們的常規(guī)辦法，叫diskagardiffusiontest。這個我們把細菌的純菌落形成菌懸液，然后把這個菌懸液均勻的涂在藥敏專用培養(yǎng)基上，再貼上紙片，孵育過夜。第二天我們用游標卡尺來量這個抑菌環(huán)的直徑，這個抑菌環(huán)的直徑越大表達這個藥品越敏感。它的成果的解釋，我們來看一下最低抑菌濃度，叫Minimalinhibitoryconcentration，縮寫是MIC。它指的是克制特定微生物生長的最低藥品濃度。這個概念非常重要，它是我們臨床微生物學的實驗成果，是臨床藥效學、臨床藥師工作的起點，因此它是我們和臨床藥師和臨床醫(yī)生合作的一種基礎，因此這個概念是我們這個藥敏實驗里面最重要的一種概念。另外我們還要對成果進行解釋，涉及敏感、中介、耐藥。敏感是susceptible，縮寫是S。指測試菌株能夠被測試藥品常規(guī)劑量給藥后在感染部位達成的藥品濃度所克制。這個簡樸的說，就是治療可能是有效的。它對應的概念是耐藥叫resistant，縮寫是R。表達測試菌株不能夠被體內(nèi)感染部位可能達成的抗菌藥品濃度所克制，臨床治療無效，或者是測試菌株有特殊耐藥機制，臨床治療效果不明顯。這個簡樸的說就是治療可能是無效的，特殊耐藥機制我們背面會提。另外尚有一種概念叫中介，叫intermediate，縮寫是I。表達測試菌株的MIC，就是最低抑菌濃度，靠近了普通達成的血藥濃度或者是體液藥品濃度，治療的反映率低。這個時候我們怎么來做？要么我們能夠主動的提高藥品的劑量，或者我們看一下感染的部位是不是這個藥品的生理濃集區(qū)，在生理濃集區(qū)治療效果可能是比較抱負。(ppt11)剛剛提到的特殊耐藥機制、特殊耐藥性，這個現(xiàn)在實際能夠檢測的特殊耐藥機制非常多，這里給大家列出來ESBL、MRSA、VRSA、PRSP、VRE、pan-resistantAcinetobacterandPseudomonas，或者CRE，D現(xiàn)象。第一叫產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的菌株。第二叫耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，這個下面會給大家簡樸的介紹。VRSA是萬古霉素耐藥金黃色葡萄球菌，PRSP是青霉素耐藥肺炎鏈球菌，VRE是萬古霉素耐藥腸球菌，下一種是泛耐藥的鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌，CRE是碳氫霉烯耐藥的腸桿菌科細菌，D-zone，D現(xiàn)象，就是右下角這個圖當中，它指的是一種紅霉素誘導克林霉素耐藥的一種現(xiàn)象。下面我們來看一下ESBL，英文是extended-spectrumβ-lactamases。它指的是超廣譜β-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生ESBL的菌株，就是產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的菌株。表型實驗很簡樸。它的臨床意義是什么？如果產(chǎn)生了這個酶，就意味著對青霉素組、頭孢菌素組或者是單環(huán)類這樣某些β-內(nèi)酰胺類抗生素可能是耐藥的。治療國際上推薦首選是碳氫霉烯類。第二個是MRSA，它是methicillinresistancestaphylococcusaureus的縮寫，中文名稱叫耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。表型實驗也非常簡樸。它的含義是什么？指的是對β-內(nèi)酰胺類（β-lactam）這一類藥品都耐藥，涉及碳氫霉烯類都是耐藥的。治療國際上首選是糖肽類萬古霉素、替考拉寧這些藥品。實際工作當中我們測試耐藥性藥敏實驗，剛剛說的特殊耐藥性，它的臨床意義是什么？我們?yōu)槭裁磿ň碜鲞@件事情？就是由于在微生物耐藥之后，使用這個已經(jīng)耐藥的這個藥品來治療的話，要么會造成治療失敗，要是治療療程會延長。它的不良的后果體現(xiàn)為病死率升高，患者遷延不愈，不良反映增加，住院日延長，住院費用增加。因此正由于耐藥會造成這樣多不好的后果，我們實際工作當中才要測試耐藥，給醫(yī)生提供耐藥的這些證據(jù)，讓醫(yī)生使用藥品的時候避開已經(jīng)耐藥的這樣某些藥品。從實際的臨床治療的角度我們怎么來看待耐藥和耐藥率？首先我們看臨床治療分成經(jīng)驗治療和靶向治療。固然看微生物藥品治療尚有其它的方式，但是經(jīng)驗治療和靶向治療無疑是最重要的兩種方式。首先我們來看具體分離株對具體藥品是敏感還是耐藥？這個重要影響是靶向治療。這個時候在多數(shù)狀況下，患者事實上已經(jīng)啟動了經(jīng)驗治療，因此我們要結合經(jīng)驗治療效果，結合藥敏實驗是敏感還是耐藥這樣一種成果進行綜合的判斷。這塊兒我們不展開了。尚有一種就是對一類，例如說一種菌屬，或者是一種菌種的諸多菌株的分離株，做某些藥品的一種耐藥的狀況，會形成一種耐藥率。例如說100株大腸埃希菌有70%對于三代頭孢菌素是耐藥的，這個70%就是這個耐藥率，它重要影響什么？重要影響經(jīng)驗治療。這里面有一種閾值，大概是10-25左右，這個國際上沒有統(tǒng)一。也就是說耐藥率低于10%的時候，經(jīng)驗治療是能夠選用這種藥品的，這意味著你治療失敗的可能性低，能夠接受。高的時候我們要盡量避開/避免這個藥品，由于這意味著你經(jīng)驗治療的失敗率升高了，盡量選擇其它低于10%的藥品。同時這個閾值也為我們觀察耐藥率提供了一種衡量原則，由于現(xiàn)在耐藥這件事情越來越引發(fā)大家的重視，國家的、地區(qū)的、醫(yī)院的，甚至病房的各個層面的耐藥監(jiān)測能夠說是此起彼伏、層出不窮。這樣大量的數(shù)據(jù)擺在我們面前，我們就能夠簡樸的用這樣一種閾值來判斷。例如說耐藥率在50%和80%，從臨床的角度有無區(qū)別？沒有區(qū)別，由于它們都超出了25%。我們在經(jīng)驗治療的時候應當盡量不選擇這樣某些藥品。實際當中從耐藥的嚴重性的角度講，50%和80%還是有區(qū)別的，80%必定是嚴重性更加嚴重的，但是從臨床治療的角度沒有區(qū)別。二、國內(nèi)常見細菌耐藥的現(xiàn)狀和趨勢這里面常見細菌指的就是這樣某些鏈球菌、腸球菌、金葡菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯菌等等這些細菌。我們按社區(qū)或者是醫(yī)院耐藥率低、中、高，按菌種做一下簡樸的分類，依次我們來看一下。首先是低，也就是說耐藥率不大于10%，耐藥率不大于10%意味著耐藥率低，意味著耐藥的形勢還能夠。它涉及什么？例如說像社區(qū)的或者是醫(yī)院里的化膿鏈球菌，化膿鏈球菌對青霉素基本都是敏感的，極少碰到耐藥或者是幾乎沒有耐藥。第二個是社區(qū)里面的黃色葡萄球菌和β-內(nèi)酰胺類抗生素，就是剛剛提到的MRSA的比例，MRSA的比例在社區(qū)獲得性的黃色葡萄球菌當中比例非常低。第三個就是不管是社區(qū)還是醫(yī)院里的黃色葡萄球菌和萬古霉素，萬古霉素在美國或者是在某些伊斯蘭世界或者是印度會有少量的耐藥，但是這個在國內(nèi)到現(xiàn)在為止還沒有發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥的黃色葡萄球菌，因此這個耐藥率是0，比較好。尚有就是社區(qū)或者是醫(yī)院當中的大腸埃希菌和碳氫霉烯類，社區(qū)當中的或者是醫(yī)院當中的大腸埃希菌對碳氫霉烯類基本都是敏感的。尚有就是醫(yī)院當中的銅綠假單胞菌或者是鮑曼不動桿菌和粘菌素。我們懂得，現(xiàn)在臨床一線治療銅綠假單胞菌或者是鮑曼不動桿菌泛耐藥株很頭疼，由于它已經(jīng)泛耐藥了。國際上推薦的藥品首選就是多粘菌素，而國內(nèi)沒有多粘菌素這個藥，由于沒有在實際當中應用，因此這兩個菌對粘菌素類抗生素的耐藥率還非常低。第二個就是高，耐藥率超出了25%，這里面甚至最高的能夠達成百分之八九十，這意味著這個耐藥的形勢非常嚴峻，要么完全沒有緩和的趨勢，要么很難有緩和的趨勢，只是有輕度的、小幅度的下降或者是變化，這個比較多。例如說社區(qū)當中的肺炎鏈球菌和青霉素，中國的耐藥率很高。社區(qū)的肺炎鏈球菌和大環(huán)內(nèi)酯類，中國的耐藥率很高，這一點我們和北美地區(qū)不同，北美地區(qū)肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類基本還都是敏感的，耐藥率并不高。醫(yī)院里面黃色葡萄球菌和β-內(nèi)酰胺類，這個體現(xiàn)為MRSA的比例超出了25%。醫(yī)院當中的大腸埃希菌和三代頭孢菌素體現(xiàn)為ESBL超出25%。社區(qū)當中的大腸埃希菌和氟喹諾酮類，這是中國的特點，我們社區(qū)當中的大腸埃希菌對于氟喹諾酮類的耐藥率就很高了，這點也不同于北美地區(qū)。醫(yī)院當中的肺炎克雷伯菌和三代頭孢菌素，這個和大腸埃希菌同樣，體現(xiàn)為ESBL的比例超出25%。尚有醫(yī)院當中的銅綠假單胞菌和碳氫霉烯類，或者是氨基糖苷類當中的阿米卡星，這個耐藥率比較高。醫(yī)院當中的鮑曼不動桿菌和碳氫霉烯、舒巴坦制劑、四環(huán)素類、氨基糖苷類，這些的耐藥率也很高，這都是很令我們頭疼的某些問題，有某些時候會使臨床的治療束手無措。除了剛剛的低和高之外，我們來看一下中，中其實就是剩余的這些部分。要么耐藥率在10-25%，要么增高的趨勢很明顯，要么我們完全不懂得，預計比較低，由于高的話，大家可能就會主動去監(jiān)測。例如說醫(yī)院當中的屎腸球菌和萬古霉素，這也就是說耐萬古霉素的屎腸球菌它的一種比例，部分醫(yī)院超出10%，我們醫(yī)院就是這樣，部分醫(yī)院低于10%，這是一種狀況。再例如說醫(yī)院當中的肺炎克雷伯菌和碳氫霉烯類，這也就是我們平時說的耐碳氫霉烯類的腸桿菌科細菌，重要是肺炎克雷伯菌，個別醫(yī)院甚至會高達10%以上，絕大多數(shù)醫(yī)院不到10%，但是增高的趨勢很明顯。再例如說陰溝腸桿菌和四代頭孢菌素頭孢吡肟，耐藥率在10-25%。糞腸球菌和青霉素耐藥率在10-25%。這些是多少懂得某些，尚有就是不懂得的，例如說社區(qū)當中的大腸埃希菌和三代頭孢菌素，重要例如說ESBL的比例，這個我們不懂得。這個國內(nèi)有對應的這方面的研究，但是成果不是太可信，真實的數(shù)值應當說還是不懂得。下面我們看一下按菌種分的一種耐藥率，這個重要是看一下我所在的醫(yī)院。例如說肺炎鏈球菌對青霉素、對紅霉素耐藥率很高。MRSA，我們醫(yī)院平均已經(jīng)達成了60%這樣一種比例，VRSA現(xiàn)在中國沒有，我們醫(yī)院也沒有，我們的VRE耐萬古霉素的腸球菌10%以上，這個比北京市其它的三甲醫(yī)院要高某些。大腸埃希菌產(chǎn)生ESBL的菌株，我們已經(jīng)高達了60%。肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBL菌株高達40%。耐碳氫霉烯類的腸桿菌科細菌，我們個例，我們現(xiàn)在逐月在增加。碳氫霉烯類耐藥的鮑曼不動桿菌超出半數(shù)，碳氫霉烯類耐藥的銅綠假單胞菌超出了三成以上。我們來看一下變化的趨勢。院內(nèi)的MRSA，這個大概是在90年代就出現(xiàn)了拐點，拐點指的是由少變成多于25%以上。當時我們的監(jiān)測體系還很不完善，只是個別的醫(yī)院，做的較好的某些醫(yī)院，像北京協(xié)和醫(yī)院進行了監(jiān)測。因此當時在我們還沒故意識到這個問題，這個事情的嚴重性的時候，這個事情就已經(jīng)發(fā)生了?，F(xiàn)在大型醫(yī)院，涉及我們醫(yī)院ICU內(nèi)的分離株的比例甚至會高達80%，也就是說幾乎各個都是，我們已經(jīng)完全喪失了控制它的計劃。尚有就是社區(qū)肺炎鏈球菌對青霉素的耐藥，我看到部分文獻顯示是在、左右出現(xiàn)了拐點。尚有就是大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌它的一種變化的一種趨勢，大概是左右，大腸埃希菌要早某些，肺炎克雷伯菌要晚某些。鮑曼不動桿菌對于碳氫霉烯類，我們醫(yī)院是在、左右由少到多?，F(xiàn)在我們醫(yī)院正在面臨著碳氫霉烯類腸桿菌科的細菌的一種增加，如果控制不力，在或者可能會出現(xiàn)拐點。同時我們醫(yī)院的萬古霉素耐藥腸球菌也比較多，如果控制不力也會增加，甚至可能出現(xiàn)聚集性事件。三、耐藥的控制首先我們來看一下前提，前提就是基本的檢測要完備，例如說人員、辦法等等這些信息要比較完備，這樣給我們提供充足的數(shù)據(jù)、充足的信息。為什么要做這個很簡樸？就是知己知彼才干夠有取勝的可能，如果我們連基本的信息都完全不懂得的話，我們該怎么做必定是不懂得。第二個話，就應當是對控制產(chǎn)生和控制播散要雙管齊下，不能只顧其一，只顧其一的話效果是不可能好的。第三的話，一會兒我們提到，涉及到的手段比較多，但現(xiàn)在為止還沒有單一手段能夠奏效的狀況，都得使用綜合手段，就是多個手段同時進行。要靠一種系統(tǒng)工程長久堅持，才有獲得耐藥的控制勝利的這樣一種可能。首先我們來看一下檢測和監(jiān)測。這個我們尚有很大的改善空間，這也就意味著我們實際當中尚有諸多漏洞，我們具體來看一下。首先就是人力配備普遍不夠，這個不管是臨床微生物學實驗室，還是感染控制部門、感控部門配備的人力普遍都是不夠，這是一種很難解決的一種問題。第二的話就是從業(yè)者的素質(zhì)，部分從業(yè)人員的素質(zhì)尚有待提高，我們部分臨床微生物學人員、部分感控人員，或者說絕大多數(shù)的臨床醫(yī)生還不懂得CLSI文獻，這是一種很大的遺憾，由于CLSI文獻是我們?nèi)窟@些工作，涉及監(jiān)測和控制的一種基礎，不懂得這樣一種文獻，你就意味著我們完全沒有這方面的意識。第三就是檢測的技術條件。我們規(guī)定有快速精確的某些辦法，但是現(xiàn)實當中要么沒有，要么有的辦法或者不夠快、或者不夠準，這個比較遺憾，和西方發(fā)達國家的方式我們還是有某些距離的。第四，就是統(tǒng)計的辦法、軟件、信息系統(tǒng)的支持這些，這個我們現(xiàn)實當中也還會有某些局限性，甚至缺如，例如說統(tǒng)計辦法，我們對于SPSS的軟件，對于耐藥專用的統(tǒng)計是不是很熟悉，應用是不是很流暢。再例如說我們的信息系統(tǒng)，各個醫(yī)院都有醫(yī)師信息工作站，或者是實驗室信息工作系統(tǒng)，這些系統(tǒng)能不能夠和我們的耐藥監(jiān)測的系統(tǒng)直接對接上。實際當中我看到的不樂觀，諸多系統(tǒng)不能直接對接，對接的系統(tǒng)提取出來的信息效果也不好，有時候會有信息的丟失。再有一種，就是配套的這些選項不夠完善，我們不能夠很精確、很精煉的提煉出一種數(shù)據(jù)，因此這個不抱負?，F(xiàn)在已經(jīng)進入到一種信息的一種時代，這方面的局限性或者是缺如的話，會嚴重影響我們的邁進的步伐。最后就是總的來講這個監(jiān)測的體系，我們要建立完善某些監(jiān)測體系。這個比較樂觀的，這個監(jiān)測體系我們多少還是有某些國家層面的、地區(qū)層面的，面對三級醫(yī)院的，面對二級醫(yī)院的，這些體系現(xiàn)在基本有了。但是這個體系里面的人力、素質(zhì)、技術、軟件信息還不好，尚有諸多的漏洞，尚有諸多值得我們改善這樣某些地方。現(xiàn)在面臨的這樣一種現(xiàn)實，造成我們國內(nèi)的數(shù)據(jù)缺如或者是質(zhì)量差。像剛剛我們提到我們社區(qū)獲得性的大腸埃希菌對于三代頭孢菌素，例如說頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢噻肟這些它的耐藥率終究有多少不懂得，不懂得的話，我們就很難從這個角度得出某些結論，進而采用某些控制的方法。其實我們對于病原學本身，諸多數(shù)據(jù)我們也不懂得。例如說我們分離出來的血漿凝固酶陰性葡萄球菌血培養(yǎng)的分離株，在菌血癥當中它真正的致病的比例是多少？國際上說80%是污染，10%是感染。國內(nèi)有的文獻說30%是污染，國內(nèi)這些文獻不是特別可信，這個數(shù)據(jù)我們不懂得。再例如說VAP，VAP是呼吸機有關肺炎它的病原譜，這個病原譜我們也不懂得，國內(nèi)也有這方面的研究文獻，結論不是特別可信。有人說你不是今天談耐藥嗎，這個和病原譜有什么關系？其實病原譜和耐藥性息息有關，由于病原譜涉及到我們經(jīng)驗治療的藥品選擇，病原譜不懂得你的選擇就不可能很準，必然有某些藥品選擇是不適宜的，不適宜的抗生素治療的一種長久后果，就會造成耐藥。從產(chǎn)生和播散的角度，我們看產(chǎn)生，例如說基因、選擇壓力、基因的播散、菌株的播散這些，我們看我們的對策有哪些？首先就是對耐藥和天然耐藥這件事情，臨床醫(yī)生一定要懂得，這個不光是感染科醫(yī)生，由于全部的臨床醫(yī)生都會碰到感染的病人，都要使用抗生素，因此幾乎全部的臨床醫(yī)生都要懂得耐藥和天然耐藥，以及它們的影響。對于耐藥或者是天然耐藥的藥品不能夠再使用它們進行治療。實際工作當中我們會不停地碰到臨床醫(yī)生要么咨詢、要么堅持使用已經(jīng)天然耐藥的一種藥品，這個很遺憾，由于這個是不會有治療效果的。第二的話，就是面對這樣某些抗生素的選擇的壓力。我們懂得抗生素要么是在醫(yī)療領域里，要么是在非醫(yī)療領域里，在醫(yī)療領域里我們強調(diào)的是合理用藥，在非醫(yī)療領域里我們強調(diào)的是減少甚至完全停止它的一種使用。尚有一種就是播散，這重要是控制人的行為，例如說控制傳染源，切斷傳輸途徑，保護易動人群。這三條相信大家都很熟悉，這是感控領域里非常典型的或者是流行病學領域里非常典型的三條原則，我們一會兒會簡樸地給大家介紹一下。從耐藥率的角度控制，例如說高和不高這兩種狀況，高的話也就意味著這個局面已經(jīng)相稱嚴峻了，我們想完全消亡它已經(jīng)不可能了，我們只能通過控制來逐步的減少，并且大幅度減少也很難做到。我們現(xiàn)在唯一能做的就是把它控制局限在一種范疇之內(nèi)，不讓它播散。這個是現(xiàn)在我們的核心，是把它限制一種范疇之內(nèi)，不讓它播散。也就是說不讓它播散到耐藥率還低的這樣某些地區(qū)，這個是核心。不高這樣一種狀況，也就意味著我們減少藥品的選擇壓力是核心。我們停止某些藥品、合理使用藥品的時候，表達我們尚有機會進行控制。這個提示大家，我們不要錯失良機，不管是臨床還是我們實驗室感染控制專職人員，都要予以足夠的一種重視，由于錯失了機會，就再也等不到這個機會了。我們具體來看，首先我們來看一下非醫(yī)療領域里的一種應用。非醫(yī)療領域指的就是農(nóng)林牧漁，農(nóng)業(yè)、畜牧業(yè)，特別是養(yǎng)殖漁業(yè)，漁業(yè)當中的一種大量的一種應用。這個里面抗生素除了一部分是治療之外，重要是作為促生長激。也就是說，使用了這樣的抗生素之后，這里面例如說魚它的這個產(chǎn)量，它的這個體重會增加。使得漁民的收入會有對應的一種提高。事實上，通過統(tǒng)計我們發(fā)現(xiàn)非醫(yī)療領域里的用量遠不不大于醫(yī)療領域。我看到的最極端的數(shù)據(jù)是非醫(yī)療領域里使用了那個地區(qū)生產(chǎn)的抗生素的90%的一種比例，也就是醫(yī)療領域里僅僅用到10%。這是最極端的。平均的狀況，非醫(yī)療領域里也超出了50%，醫(yī)療領域不到50%。因此我們能夠看到這樣一種因素就造成這樣一種現(xiàn)象，也就是說耐藥這個難題它體現(xiàn)在哪里？體現(xiàn)在醫(yī)療領域里，體現(xiàn)在臨床患者的感染治療無效。但它的重要的因素卻在醫(yī)療領域之外。因此根據(jù)這樣一種分析，我個人認為非醫(yī)療領域里的有效的控制才是控制耐藥這件事情的核心。非醫(yī)療領域里的有效控制是核心。非醫(yī)療領域里涉及到的東西就太多了，我們只能是通過一種社會整體的系統(tǒng)工程來進行控制，這個我們很難在短期內(nèi)奏效，要堅持長久的這些系統(tǒng)工程，把它堅持下去。這個例如說在國際層面需要多個國家統(tǒng)一采用行動，這個較好理解，例如說鄰國兩個國家，這個A國它在堅持使用抗生素，在農(nóng)林牧漁里大量使用抗生素，B國說我嚴禁，那你覺得B國的嚴禁有效果嗎？應當說要么沒有效果，要么效果非常有限，由于鄰國的大量使用，會自然而然的把這個抗生素和耐藥菌播散到鄰國當中。每一種國家內(nèi)部要通過立法，這個一定要高到法律這個層面，通過立法來減少、來嚴禁使用抗生素。政府需要做的，在沒有立法的時候推動立法，有立法的時候一定執(zhí)法到位、管理到位。公司要恪守這樣某些法律，要奉公遵法，對環(huán)境、對人類、對自己的子孫后裔負責。同時要主動地研制和使用替代的這樣某些促生長劑，我相信，如果替代的促生長劑它的效果非常良好的話，抗生素在非醫(yī)療領域里的應用就會大幅度減少，這個是很重要的一種方式。然后就是我們每一種社會里面的公民，我們每一種人的意識和素質(zhì)要提高，我們要意識到這件事情的嚴重性，它的危害性，我們要主動抵制隨意使用抗生素，例如說個人生病，不能隨意使用抗生素，要遵從醫(yī)囑。我們所在的工作崗位如果隨意使用抗生素，我們要加以控制或回絕。涉及這些抗生素催生起來的這樣某些食物，我們?nèi)绻軌蛑鲃拥氐种?。因此在這個非醫(yī)療領域里非常重要。醫(yī)療領域里我們看一下管理的層面，例如說針對藥品，我們能夠采用限制使用、授權使用、輪轉使用，甚至停用某些。這方面國際上已經(jīng)通過了諸多的嘗試，積累了諸多經(jīng)驗，切實就需要國內(nèi)的醫(yī)院，采用切實可行的某些環(huán)節(jié)來限制、授權、輪轉使用。授權使用是很重要的一種方式，授予不同級別醫(yī)生他的這這個使用的權限。然后把藥品也進行分類，這種特殊使用級，這個限制級這種藥品進行一下分類。這個事實上我們國家的衛(wèi)生部從開始就在不停地推動這件事情的一種實現(xiàn)。針對人，涉及處方點評、宣傳、培訓等等不同的方式。處方點評，現(xiàn)在實際的大型醫(yī)院和二級醫(yī)院已經(jīng)在開始展開了。我個人認為這是非常好的一種方式，也就是說把全部，固然這在大型醫(yī)院里全部不太容易做到，或者是抽查一部分處方，應當說抽查的量要多某些，抽查一部分處方進行點評，你用的藥合理不合理，該不該用，該用的狀況下你用的劑量、方式適宜不適宜，我們要一張一張?zhí)幏竭M行點評。這個點評之后，最重要的是要把點評的成果反饋給這個人本身，讓他來意識到他這張?zhí)幏降膯栴}，然后在后續(xù)的治療當中進行調(diào)節(jié)、進行改善，這種方式長久堅持下去是一定會有效果。如果要是配套還能夠有某些輕度的或者是重度的處罰方法。對于屢教不改這樣某些醫(yī)生有某些反饋的處分的方法，這個更加好。宣傳這和培訓這重要是針對眾人的，因此效果不如處方點評針對個人的這種方式好。但是對于新工作的一種職工培訓和宣傳是最重要的這個時候要把對的的知識、觀念、行為灌輸給他，這個非常重要。在抗生素的具體使用方面，它的原則就是兩點：第一是該不該用；第二是用得對不對。該不該用的決定性因素就是適應癥和病原，推測的或者是擬定的病原。用得對不對就比較多，十幾個角度，涉及種類、強弱、穿透力、劑量、方式、療程、途徑、安全性等等這些?？偟膩碇v這個話題很復雜，我們今天限于時間不展開了，我們就把它歸納成一句話。概括地講，指的就是基于患者的臨床體現(xiàn)，獲得的微生物學證據(jù)和醫(yī)生掌握的循證醫(yī)學證據(jù)，在臨床藥師的指導下，由醫(yī)生啟動持續(xù)進行治療，并且及時、動態(tài)的、規(guī)律的、實事求是的來評價治療的效果，當停的時候適宜的就是停止，當調(diào)節(jié)的時候進行適宜的調(diào)節(jié)。同時我們要分辨經(jīng)驗治療和靶向治療。因此這個話題比較大，今天我們限于時間不能一一展開，我們只能把原則性的、概括性的告訴大家。這個更重要的應當是由臨床醫(yī)生和臨床藥師就諸多細節(jié)進行進一步探討，把抗生素的使用逐步合理優(yōu)化，做到最優(yōu)，然后來減少耐藥性的一種產(chǎn)生。我自己看到的國內(nèi)面臨的問題，例如說醫(yī)生可能不能精確的把握適應證，不該用的時候用了。然后有某些藥品用得偏強，使用的時間偏長，當停不停，尚有就是隨意聯(lián)合應用。這個我們看到的可能要觸目驚心某些。在國際上歐美國家三聯(lián)用藥其實就很謹慎了，我們實際工作當中三聯(lián)用藥其實就諸多，甚至會有五聯(lián)用藥、六聯(lián)用藥這樣某些狀況。這個能夠說做的要過分某些。尚有就是不送檢微生物學的標本，這個就造成這個患者的治療永遠是經(jīng)驗治療，不能轉為靶向治療，我們懂得靶向治療就能夠做得比較精細，用得就會恰到好處。經(jīng)驗治療往往會大而無大。不送檢微生物學標本，我們就喪失了從經(jīng)驗治療向靶向治療轉換的這樣某些貴重的機會。尚有就是有某些醫(yī)生不太會判斷治療效果。尚有就是分不清經(jīng)驗治療和靶向治療。另外我們要懂得，不要只關注抗生素，我們一定要超越抗生素，叫beyondantibiotics。為什么？就是諸多患者的感染性疾病的治療，它一定是一種綜合性的方法。例如說患者為什么會得這個感染性疾??？正是由于患者有諸多時候會有基礎性的疾病?；A性疾病的治療、改善和治愈非常重要。再例如這個患者有無感染灶，例如說血管內(nèi)的插管、假體關節(jié)，體內(nèi)的某些膿腫、膿灶這些控制非常重要，這個時候要適宜的有某些外科的一種介入。例如說膿腔是不是把它切除，把它切開引流。再例如說像免疫調(diào)節(jié)、像益生菌的使用，像疫苗的使用，這些都非常重要。只有當我們能夠充足地運用多個手段，綜合的來控制一種感染的時候，也就是說我們不單單依靠抗生素的時候，抗生素的使用強度就會下降，耐藥的現(xiàn)象也就會隨之進行改善。下面我們來看一下傳輸。傳輸重要是控制傳染源，切斷傳輸途徑，保護易動人群，這三大塊。我們具體來展開一下，看看在耐藥方面我們能夠做什么。首先是控制傳染源，傳染源我們分析一下，首先這個傳染源如果是環(huán)境，是某些物品，也就是非人的某些狀況的話，我們最佳的方式是把它消亡掉。例如說一種物品能用酸炮就用酸泡，能去高壓消毒、高壓滅菌，我們就去高壓滅菌。把它作為傳染源完全消亡掉，我們就不用再緊張它的影響。傳染源如果是人，我們就能夠分析一下，如果是已經(jīng)感染的這樣某些患者，我們就能夠把他隔離，同時對他的感染進行治療，只有這個患者隔離了，他的感染性疾病治療好了，他作為一種傳染源的一種影響就會很小，甚至是完全不存在了。如果是定植的人，這可能要復雜一點，由于這個面對的對象群體要大某些，我們能不能篩查，篩查之后能不能隔離，能不能采用適宜的去定植的一種手段，把這樣某些人攜帶的這樣某些病原消亡掉，這個就很重。這個作為原則，這些說起來可能較好說，但是現(xiàn)實當中執(zhí)行起來還是有諸多的難題。例如說像患者的隔離，這就要考慮諸多具體的某些條件了，例如說你有無隔離的空間，我ICU病房就這樣幾張床，我怎么隔離。尚有隔離之后配套的人員能不能跟得上，是不是有專門的配套人員、醫(yī)生、護士跟上。然后這些人的行為能不能跟上？就是說即使隔離了，但是這些人的行為如果還能夠造成菌株隨意的播散的話那和不隔離又沒有不同。因此這些配套人員的數(shù)量、素質(zhì)要有一種對應的提高。然后定植的人就更難某些，例如說某一種崗位的醫(yī)生或者護士，他定植了一類我們需要傳輸?shù)?、需要控制的這樣一種耐藥菌株的話，能不能讓他臨時脫離這樣某些臨床的崗位，這個就很難。第二就是切斷傳輸途徑。感染性疾病或者是某些傳染病病原的