2023年AHAASAESO-EAN指南腦靜脈血栓形成指南

2023AHA∕ASA∕ESO-EAN指南腦靜脈血栓形成指南〔主整版〕神經(jīng)科醫(yī)生都應(yīng)能夠識(shí)別和治療腦靜脈血栓形成〔CVT〕。由于其相對(duì)罕見、臨床表現(xiàn)多樣，不同于“常規(guī)”卒中，且常常模擬其他急性神經(jīng)系統(tǒng)疾CVT的腦部影像往往具有CVT可導(dǎo)致死亡或殘疾，但假設(shè)早期診斷和治療，通常預(yù)后良好。CVT的危急因素、診斷、治療和預(yù)前方面的最學(xué)問。旨在為一般神經(jīng)科醫(yī)生、卒中內(nèi)科醫(yī)生、一般內(nèi)科醫(yī)生、急診內(nèi)科醫(yī)生和神經(jīng)外科醫(yī)CVT患者診斷和治療的建議。AHA/ASA的指南以及最近的歐洲中風(fēng)組織和歐洲神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)〔ESO-EAN〕的指南。CVT的定義和病理生理學(xué)CVT是由大腦主要靜脈竇〔腦靜脈竇血栓形成〕或較小的滋養(yǎng)皮層靜脈〔皮層靜脈血栓形成〕完全或局部閉塞引起。CVT是青年卒中〔女性占2/3〕的重要緣由，可以模擬具他急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，且只能通過合適、準(zhǔn)時(shí)的腦部影像來識(shí)別，所以常常被漏診或誤診。CVT占所有卒中的0.5-1.0%3倍其局部緣由可能與妊娠、產(chǎn)褥z期和使用含雌激素的口服避孕藥有關(guān)。血液從大腦小靜脈流入深靜脈系統(tǒng)的較大靜脈〔包括大腦內(nèi)靜脈、〔ROSenthal〕基底靜GaIen靜脈〕，然后流入硬腦膜竇〔包括直竇、橫竇和矢狀竇〕，最終流入頸內(nèi)靜脈〔1〕。SUPeriOrSagittaISinUSVeinOfTrOIardCOnfluenceOfSinUSeS

VeinOfGalen|LΛ√LInternalCerebralVeinSStraightSinUSVeinOfLabbeSigmOidSinus InternaljugularveinTranSyerSeSinus1MR靜脈造彩血液瘀滯.血管壁特別和血液成分轉(zhuǎn)變〔VirXhOW三聯(lián)征〕導(dǎo)致血栓前和纖溶過程之間的平衡破壞從而導(dǎo)致進(jìn)展性靜脈血栓形成。靜脈血管堵塞r導(dǎo)致靜脈壓力增加、毛細(xì)血管灌注削減和局部腦血流量增加。雖然最初通過腦靜脈擴(kuò)張和側(cè)支循環(huán)得到代償，但靜脈壓持續(xù)上升可導(dǎo)致血管源性水腫〔血腦屏障破壞〕以及腦灌注壓和腦血流量下降，并伴有組織梗死，消滅細(xì)胞毒性水腫和血管源性水腫。由于皮質(zhì)靜脈之間的廣泛吻合，靜脈區(qū)域不如動(dòng)脈區(qū)域界限清楚，閉塞后可以形成替代的靜脈引CVT還可以阻斷蛛網(wǎng)膜絨毛吸取腦脊液，從而導(dǎo)致顱內(nèi)壓上升〔伴或不伴有組織損傷〕。這些病理生理變化可消滅CVT體征，這取決于引流靜脈受損的大腦區(qū)域、是否急性閉塞、側(cè)支代償程度和組織損傷程度〔1〕。血栓的緩慢生長和靜脈的側(cè)支形成可能是病癥漸漸消滅的緣由，通常持續(xù)數(shù)天、數(shù)周甚至數(shù)月。CVT的危急因素CVT的重要危急因素包括含雌激素的口服避孕藥、血栓前〔高凝〕狀態(tài)〔遺傳性或獲得性易栓癥〕■妊娠和產(chǎn)褥期、感染、惡性腫瘤.頭部損傷〔對(duì)靜脈構(gòu)造造成直接損傷〕和炎性疾病〔2〕。爭論覺察,85%的成年患者至少有一個(gè)危急因素；最常見的是使用口服避孕藥其Z次是血栓前狀態(tài)〔更多是遺傳性的，而不是獲得性的〕〔2〕。CVTVLeidenG20230A凝血酶原基C/S缺陷。最常見的獲得性血栓前狀態(tài)是妊娠、產(chǎn)梅期和口服避孕藥，CVT風(fēng)險(xiǎn)增加三倍的緣由。Z肥胖似乎増加了CVT的風(fēng)險(xiǎn)，特別是在使用口服避孕藥的婦女中。CVT的一個(gè)重要且可治療的緣由，對(duì)緣由不明的病55歲以上的患者中，惡性腫瘤是一個(gè)常見緣由〔25%的患者〕ZCVT其他不太常見的緣由包括局部感染〔耳、鼻竇、口腔、面部或頸部〕；伴有靜脈竇損傷的頭部損傷、缺鐵性貧血、炎性疾病〔系統(tǒng)性紅斑狼瘡、Behqetl病、伴有多血管炎的肉芽腫病、炎性腸病和結(jié)節(jié)病〕；和血液疾病〔JAK2V617F突變相關(guān)的骨髓增生性疾病、陣發(fā)性夜間血紅蛋白尿和血紅蛋白病〕。很多患者有多種風(fēng)險(xiǎn)因素，因此除非找到格外明確的緣由〔例如，局部耳部感染直接侵害竇〕，否則大多患者需要徹底查找全部風(fēng)險(xiǎn)因素〔尤其是易栓癥〕。CVT的臨床表現(xiàn)CVT的病癥輕重不等，取決于所累及的竇和靜脈、腦實(shí)質(zhì)損傷的程度、病程長短和對(duì)顱內(nèi)壓的影響〔1〕。上矢狀竇最常受累〔62%〕〔圖2〕,可引起頭痛〔顱內(nèi)壓上升引起〕、局灶性神經(jīng)功能缺損〔如腦實(shí)質(zhì)損傷引起的偏身感覺喪失、偏癱、偏盲〕和癲癇發(fā)作等各種病癥。2矢狀竇血栓形成〔A〕MR1/3處無靜脈血流信號(hào)〔白色箭頭〕；〔B〕TIMR掃描顯示上矢狀竇不規(guī)章充盈缺損〔白色箭頭〕；〔C〕TlMR掃描示局灶性充盈缺損，提示血栓〔白色箭頭〕；軸位磁敏感加權(quán)成像顯示低信號(hào),顯示上矢狀竇內(nèi)有血液成分〔血栓〕〕〔白色箭頭〕。橫竇血栓形成〔45%3〕通常會(huì)導(dǎo)致顛頂葉出血性梗死〔由于Labbe靜脈閉塞〕并伴有頭痛，左側(cè)受累可引起失語和癲癇發(fā)作。孤立的乙狀竇受累罕見，但會(huì)引起乳突苦痛，很少會(huì)引起顱底神經(jīng)病變。3橫實(shí)血栓形成〔A〕右題頂區(qū)岀血性梗死，不符合動(dòng)脈邊界有腫脹和水腫〔白色箭f頭〕；〔B〕CT靜脈造彩顯示右側(cè)橫奧未見造彩劑充盈〔白色箭頭〕〔C〕偏側(cè)顱骨切除術(shù)治療伴有占位效應(yīng)惡化的嚴(yán)峻岀血性梗死〔白色箭頭〕。深靜脈血栓形成〔大腦內(nèi)靜脈、RoSenthal基底靜脈、Gaien靜脈、直竇〕18%zZ或伴有注視麻痹，診斷較困難〔4〕。4大腦深靜脈血栓形成〔A〕21歲女性〔服用口服避孕藥〕表現(xiàn)為頭痛.嗜睡和意識(shí)模糊；軸fT2加權(quán)圖像顯示雙側(cè)丘腦高信號(hào)〔白色箭頭〕，〔B〕同一患者SWl表現(xiàn)為丘腦梗死伴有點(diǎn)狀出血〔白色箭頭〕，腦深部和大腦內(nèi)靜脈低信號(hào)提示血栓形成〔白色虛線箭頭〕；〔C〕CTGalen靜脈內(nèi)急性致密血栓〔白色箭頭〕；〔D〕SWl顯示腦內(nèi)靜脈低信號(hào),提示靜脈血栓形成〔黑色箭頭〕；〔E〕18歲女性正在服用口服避孕藥,表rMR掃描顯示右丘腦彌散受限〔提示靜脈缺血；白色箭頭〕，〔F〕MR靜脈造影顯示深靜脈系統(tǒng)〔直竇、Galen靜脈、大腦內(nèi)靜脈和基底靜脈〕血流信號(hào)喪失；由白色的虛線小箭頭顯示的近似位置〕。孤立的高顱壓〔通常由矢狀竇血栓形成引起，多為慢性〕通常會(huì)導(dǎo)致頭痛、視神經(jīng)乳頭水腫和視力障礙。最終，海綿竇血栓形成格外罕見，但易于識(shí)別，其特征性表現(xiàn)為眼部苦痛、球結(jié)膜水腫、突眼和動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，通常與感染有關(guān)。CVT最常見的病癥90%25%fCVT患者只表現(xiàn)為頭痛。盡管在發(fā)病時(shí)〔數(shù)小時(shí)或數(shù)天〕頭痛通常呈進(jìn)展CVT相關(guān)的頭痛無具體的診斷特征；罕見狀況下，霹靂性頭痛可能是與蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)的第一個(gè)病癥。CVT引起的頭痛呈局灶性或集中性，有時(shí)伴有偏頭痛或先兆病癥。CVT的危急信號(hào)時(shí)迸行神經(jīng)彩像檢查如發(fā)和持續(xù)的頭痛、rVaISalVaCvT危急因素或視乳頭水腫的患者。盡管不像動(dòng)脈缺血性卒中或顱內(nèi)出血那樣突然起病，但中風(fēng)樣局40%CVT患者中。運(yùn)動(dòng)病癥最常見，其次是視力障礙和失語〔Labbe靜脈〕，而感覺病癥不太常見。在一個(gè)大型多中心隊(duì)列中，36.4%的患者發(fā)生腦梗死，17.3%的患者發(fā)生出血轉(zhuǎn)化，3.8%的患者發(fā)生腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。在表現(xiàn)為中風(fēng)綜合征的CVT而不是動(dòng)脈缺血性中風(fēng)〔高達(dá)40%〕、神經(jīng)影像學(xué)不符合單—?jiǎng)用}供血的梗死、以及有明顯的出血成分。顱內(nèi)壓上升和/或深靜脈梗死均可導(dǎo)致不同程度的意識(shí)下降。CvT有關(guān)。孤立性皮層靜脈血栓形成的典型病癥是局灶性神經(jīng)功能缺損〔腦損傷區(qū)域較小〕和癲癇發(fā)作CVT那樣常見。CVT的臨床表現(xiàn)因年齡而異。大多數(shù)6個(gè)月；在生兒中可消滅嗜睡、岡門膨出或癲癇發(fā)作的Z非特異性病癥。與年輕患者相比，65歲以上的患者較少消滅顱內(nèi)高壓，而CVT的預(yù)后更差。CVT的診斷CvT的患者需急行神經(jīng)影像學(xué)檢查，CTMR可直接顯示血栓或/和CVT〔4〕。D-二聚體水平可以正常，特別是在輕癥或慢性病例。但對(duì)于孤立性頭痛患者，D-二聚CVT具有很高的推測價(jià)值，因此建議與常規(guī)神經(jīng)系統(tǒng)檢查CT掃描一起作為影像檢查前的一個(gè)組成部分，以避開不必要的神經(jīng)影像檢查。常規(guī)血液學(xué)檢查比方紅細(xì)胞沉降率、血細(xì)胞計(jì)數(shù)、生化、凝血酶原時(shí)間和活化局部凝血活酶時(shí)間，最好在開頭抗凝治療前進(jìn)展。在臨床緊急狀況下，在這些結(jié)果出來前即開頭抗凝治療，依靠于對(duì)出血素養(yǎng)或腎臟或肝臟CT掃描是有價(jià)值的首次檢查，也1/3的患者中，CT顯示出的特定征象如靜脈竇或深靜脈高密度〔圖4C〕,有時(shí)被稱為致密三角征〔矢狀竇或腦深靜脈的三角形高衰減〕或條索征〔由于橫竇中的血栓引起的高衰減〕。CT還可以檢測缺血灶〔通常不符合動(dòng)脈邊界，多伴有少量出血轉(zhuǎn)化〕、實(shí)質(zhì)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血，或水腫的影像〔3〕30%的患者CT平CVT的患者都需CT平掃之外行進(jìn)一步影像檢查。ESO指南建議承受MRCTCT靜脈造影作為“基于管腔“而不是“基于血流“的方法:與數(shù)字減影血管造影的金標(biāo)準(zhǔn)相比，它具有格外好的診斷準(zhǔn)確性〔95%,91%〕CT靜脈造影可顯示血栓形成的靜o脈或竇內(nèi)血流信號(hào)缺失，以及血栓形成的靜脈竇的四周局部強(qiáng)化〔如空&5〕。但正常竇發(fā)育不良或蛛網(wǎng)膜顆粒也可以消滅假陽性。利用時(shí)間飛躍序列的磁共振靜脈造影也可以評(píng)估竇內(nèi)血栓形成〔2A〕,不需要造影劑，但假陽性風(fēng)險(xiǎn)較高〔多見于發(fā)育不良側(cè)橫竇〕。T2*加權(quán)梯度回波或磁敏感加權(quán)成像〔SWl〕〔2D4D〕MRI序列上的表現(xiàn)CVT的發(fā)病日期。MRl也是全面評(píng)估腦實(shí)質(zhì)受累〔缺血、出血、水腫、腫脹〕的最正確技術(shù)。此外，據(jù)報(bào)DWlCT靜脈造影或MRl靜脈DSA來確認(rèn)診斷。CVT的關(guān)系簡單。硬腦膜動(dòng)靜脈痿很少會(huì)使靜脈血栓形成簡單化，這種現(xiàn)象是由于在閉塞或再通過程中竇壁動(dòng)靜脈通路的開放造DSA可早期覺察痿管進(jìn)展栓塞治療。相反，在動(dòng)靜脈痿的形成CVT無論二者之間的關(guān)系如何，臨床醫(yī)生都要意識(shí)到這o些病理可以共存，并且需要特別的治療。孤立的皮質(zhì)靜脈血栓通常在磁敏DSA來證Z實(shí)。CVT的治療及預(yù)后CVT一旦確診就應(yīng)馬上治療，包括快速抗凝治療、病因治療〔如脫水、敗血癥、停用易栓藥物〕?掌握癲癇發(fā)作和高顱壓的治理〔必要時(shí)〕。1.抗凝治療支持CVT，數(shù)據(jù)來自于四頂具有方法學(xué)缺陷的隨機(jī)比照試驗(yàn)。的隨機(jī)試驗(yàn)，但LMWH是ESO1324小時(shí)分兩次給藥，以將出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)降至最低。ESO指南建議腎功能不全患者或需要快速逆轉(zhuǎn)抗凝治療的患者，如即將進(jìn)展的神經(jīng)外科干預(yù),應(yīng)使用一般肝素LMWH產(chǎn)品說明書并不把嚴(yán)峻腎功LMWH的劑量，Xa水平監(jiān)測的建議。我們很少使用一般肝CVT抗凝治療的禁忌癥。盡管沒有隨機(jī)比照試驗(yàn)，皮層116名患者的系列中，80%的患者承受了抗凝治療，結(jié)果良好〔6%的住院死亡率〕。2?預(yù)防迸一步的靜脈血栓形成大事LMWHJ8—步的靜脈血栓形成大事；CVT2-7%,其他靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)約為每4-7%3-12個(gè)月內(nèi)以標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度〔INR2.5,范o2.0-3.0〕K拮抗劑〔華法林〕。CVT的最正確抗凝時(shí)間不確定。CVT的最正確抗凝時(shí)間是依據(jù)復(fù)發(fā)和出血的潛在風(fēng)險(xiǎn)因素打算的。以下建議〔見圖6〕CVT發(fā)作和短暫風(fēng)險(xiǎn)因素〔脫水、藥物〔如口服避孕藥〕、感染、創(chuàng)傷、手術(shù)干預(yù)〕的患者應(yīng)承受3-6CVT6-12個(gè)CVT〔或一次發(fā)作和嚴(yán)峻血栓前狀態(tài)，血栓風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)增高〕的患者通常建議終身抗凝。這些打算有時(shí)很困難，應(yīng)當(dāng)包括血液學(xué)的爭論。CVT患者中使用直接口服抗凝藥〔DOACS〕CVT后常規(guī)使用DOACS但在使Z用華法林后顱內(nèi)出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高的患者中考慮使用DOACS然而，依據(jù)正在o迸行的試驗(yàn)結(jié)果包括長期隨訪DOACSCVT的治療標(biāo)準(zhǔn)。r r血管內(nèi)治療抗凝治療的目的是防止血栓的進(jìn)展，轉(zhuǎn)變血栓形成和溶解的平衡，而血管內(nèi)治療的目的是通過局部應(yīng)用纖維蛋白溶解劑或機(jī)械取栓來快速削減血栓負(fù)荷。70-90%,但顱內(nèi)出10%。因此，我們很少考慮在盡管進(jìn)展了抗凝治療但無改善或惡化的重癥腦血管病患者中進(jìn)展血管內(nèi)治療；它可能僅對(duì)急性血栓形成最有效，而不是全部Z我們建議對(duì)簡單病例逬行全面的多學(xué)科爭論〔神經(jīng)科、神經(jīng)放射科，有時(shí)也包括神經(jīng)外科〕。ESO指南建議只Z有預(yù)后可能差的患者考慮血管內(nèi)治療。顱內(nèi)壓上升的治療CVT的急性期，由于占位性腦水腫、梗死、顱內(nèi)出血導(dǎo)致的顱內(nèi)壓上升和腦疝可快速導(dǎo)致嚴(yán)峻的腦損傷和死亡。顱內(nèi)壓上升或有顱內(nèi)壓上升風(fēng)險(xiǎn)較高的患者最好在神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)展治理。顱內(nèi)壓上升的藥物治療包括滲透治療〔如甘露醇〕.過度換宅〔PCO230-35mmHg〕和抬高床頭。CVT和孤立性顱內(nèi)高壓患者的顱內(nèi)壓，但是急性CVTCT掃描無病變的患者是安全的，但對(duì)有腦疝風(fēng)險(xiǎn)的患者是禁忌。同樣，無牢靠的證據(jù)支持碳酸軒酶抑制劑，如乙酰哩胺，盡管它們對(duì)嚴(yán)峻頭痛或視力受到威逼的患者是有用的。除非存在潛在的炎癥性疾病〔BeMetl病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡〕，否則不建議使用皮質(zhì)類固醇。假設(shè)消滅腦疝或中線移位〔CVT“〕,藥物治療CVT的側(cè)支靜脈引流。觀看數(shù)據(jù)說明，減壓手術(shù)可以挽救生命；50%以上的患者中有良好的結(jié)15-18%。盡管證據(jù)質(zhì)量較低,ESO-EAN猛烈建議在其他狀況良好的實(shí)質(zhì)性病變和馬上發(fā)生腦疝的患者中進(jìn)展去骨瓣減壓術(shù)?？紤]顱骨切除術(shù)的神