劉渡舟經(jīng)方治療高血糖危象

劉渡舟經(jīng)方治療高血糖危象(轉(zhuǎn)載)蔣某，男性，63歲?；继悄虿?，雖注射了“胰島素”，而血糖難以控制，高達(dá)16.6mmol/L以上。一家恐惶，前來(lái)求治。問(wèn)其大小便皆不暢通，腹脹胸滿，心中煩躁異常，不食不眠，7d來(lái)目不交睫。切其脈沉大有力，視其舌紅絳似火。其妻面帶戚容對(duì)余曰：“胰島素”已無(wú)效，中藥尚有活路否?余曰：據(jù)《史記》載，“太倉(cāng)公”用“火齊湯”治一“涌疝”病人而愈。此事雖距今近兩千年之久，而其病證宛然猶在，科學(xué)是能夠重復(fù)的，大有借鑒之機(jī)。方用大黃6g，黃連10g，黃芩10g。服湯后很快，先得大便，所下頗多；后得小便，努而排之，竟溺出一條似精如脂的物體。患者頓覺(jué)周身舒暢，睡意難捱，酣然夢(mèng)鄉(xiāng)。睡了六、七個(gè)小時(shí)，則覺(jué)腹饑思食。從此血糖下降，煩躁不發(fā)，渡過(guò)生死關(guān)頭，而轉(zhuǎn)危為安。柴胡桂枝干姜湯（劉渡舟）柴胡桂枝干姜湯見(jiàn)于《傷寒論》第147條，原文為“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者，此為未解也。柴胡桂枝干姜湯主之。”該方歷代均被認(rèn)為是治療少陽(yáng)兼水飲的方劑，但臨床應(yīng)用者寥寥無(wú)凡，其效果也不能令人滿意。對(duì)此，劉渡舟專家探索數(shù)年，方闡明其奧妙，并應(yīng)用于臨床實(shí)踐，獲得了神奇療效，形成獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)就劉渡舟專家對(duì)柴胡桂枝干姜湯的理解與臨床應(yīng)用探討以下，以饗同道。l論病機(jī)主張膽熱脾寒劉渡舟專家認(rèn)為，《傷寒論》中少陽(yáng)為半表半里，是表里傳變的樞機(jī)，少陽(yáng)為樞，不僅是表證傳里的樞機(jī)，也是三陽(yáng)病傳入三陰的樞機(jī)。因此少陽(yáng)病多有兼見(jiàn)證，如少陽(yáng)兼表的柴胡桂枝湯證，少陽(yáng)兼里實(shí)的大柴胡湯、柴胡加芒硝湯證。而柴胡桂枝干姜湯正是與大柴胡湯證相對(duì)的方劑，是少陽(yáng)兼里虛寒之證。如此，則兼表兼里，里實(shí)里虛俱備，少陽(yáng)為樞之意義才完美。仲景于146條論少陽(yáng)兼表的柴胡桂枝湯，緊接著在147條論少陽(yáng)傳入太陰的柴胡桂枝干姜湯證，其用意之深，令人玩味無(wú)窮。因此，劉老在其《傷寒論十四講》中云：“用本方和解少陽(yáng)兼治脾寒，與大柴胡湯和解少陽(yáng)兼治胃實(shí)互相發(fā)明，可見(jiàn)少陽(yáng)為病影響脾胃時(shí)，需分寒熱虛實(shí)不同而治之?！庇嘘P(guān)“膽熱脾寒”的提出，劉老是從北京中醫(yī)藥大學(xué)傷寒教研室第一任主任陳慎吾先生“少陽(yáng)病有陰證機(jī)轉(zhuǎn)”悟而得之。筆者在跟隨劉老攻博侍診之時(shí)，劉老曾言，剛到北京中醫(yī)藥大學(xué)傷寒教研室任教之時(shí)，大家對(duì)本方的機(jī)理都感費(fèi)解，陳老言柴胡桂枝干姜湯“有陰證機(jī)轉(zhuǎn)”，劉老問(wèn)何謂“陰證機(jī)轉(zhuǎn)”，陳老左顧而言他，不予明言。劉老切記此言，苦思數(shù)年，結(jié)合臨床，方悟得其理。從此施治于臨床，屢獲奇效，可見(jiàn)劉老對(duì)醫(yī)道之執(zhí)著，也反映了劉老悟性極高，不愧為中醫(yī)之大家。按膽熱脾寒對(duì)本方主證進(jìn)行解釋，則順理成章。胸脅滿微結(jié)，但頭汗出，口渴，往來(lái)寒熱，心煩諸證，均為病在少陽(yáng)，少陽(yáng)樞機(jī)不利，膽熱郁于上所致；小便不利之因，一則少陽(yáng)樞機(jī)不利，影響氣化，二則脾陽(yáng)局限性，津液轉(zhuǎn)輸不及所致；而不嘔則是少陽(yáng)之邪轉(zhuǎn)入太陰，未影響胃腑之故。仲景雖未明言大便狀況，便溏之證在所難免，不言者，病變雖涉太陰，未必影響大便，故曰有“陰證機(jī)轉(zhuǎn)”也。此與太陽(yáng)病提綱證未言“發(fā)熱”意義相似。2抓主證重視口苦便溏劉老臨證，主張抓主證，對(duì)于柴胡桂枝干姜湯的應(yīng)用，劉老在其《傷寒論十四講》中明確指出，本方“治膽熱脾寒，氣化不利，津液不滋所致腹脹、大便溏瀉、小便不利、口渴、心煩、或脅痛控背、手指發(fā)麻、脈弦而緩、舌淡苔白等證?！比痪凸P者隨診所見(jiàn)，劉老應(yīng)用本方，則以口苦便溏為主證。思之，方悟其機(jī)理所在。既然是少陽(yáng)兼太陰之證，固然應(yīng)當(dāng)有一種少陽(yáng)主證，作為病在少陽(yáng)的證據(jù)，又有一種太陰主證，作為病在太陰的證據(jù)，方能放膽使用本方。劉老判斷病在少陽(yáng)，以口苦為準(zhǔn)。這也是他臨床應(yīng)用柴胡類方的重要根據(jù)。劉老曾經(jīng)說(shuō)過(guò)，火之味苦，然他經(jīng)之火甚少口苦，惟肝膽之火，則多見(jiàn)口苦，故口苦反映少陽(yáng)的邪熱有現(xiàn)實(shí)意義。因此張仲景把口苦作為《傷寒論》少陽(yáng)病提綱證的第一證。便溏之證，是判斷太陰病的重要根據(jù)。《傷寒論》太陰病提綱為“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛，若下之，必胸下結(jié)硬?！蓖怀隽讼吕麨橹?。因此劉渡舟專家認(rèn)為，陽(yáng)明主闔，其大便秘結(jié)為實(shí)證，太陰主開(kāi)，其大便作瀉而為虛證。在臨床上，不管什么病，及其時(shí)間多久，凡見(jiàn)到腹脹滿而又下利益甚者，應(yīng)首先考慮太陰虛寒為病，則庶幾近之。就筆者隨診所見(jiàn)，劉老對(duì)于便溏之證，理解地極其靈活，或?yàn)楦篂a如水、或?yàn)殇鐬a，甚至大便不成形者，也作便溏而使用本方。學(xué)者應(yīng)以病機(jī)為準(zhǔn)，靈活掌握，莫拘一證之有無(wú)，方能學(xué)好中醫(yī)。3談應(yīng)用重視藥量調(diào)節(jié)有關(guān)本方的臨床應(yīng)用，劉渡舟專家在《傷寒論十四講》中寫(xiě)道：“余在臨床上用本方治療慢性肝炎，證見(jiàn)脅痛、腹脹、便溏、泄瀉、口干者，往往有效。若糖尿病見(jiàn)有少陽(yáng)病證者，本方也極合拍。”劉渡舟專家初用本方取效，是用于治療肝炎腹脹。肝炎病人，由于長(zhǎng)久服用苦寒清利肝膽之藥，往往造成熱毒未清，而脾陽(yáng)已傷，出現(xiàn)肝膽有熱，脾胃有寒的膽熱脾寒證。臨床不僅可見(jiàn)肝區(qū)不適，口苦納差的肝膽熱郁、氣機(jī)不疏之證，且經(jīng)常見(jiàn)到腹脹便溏的脾胃虛寒證。肝膽氣機(jī)疏泄不利，加之脾虛不運(yùn)，脾胃氣機(jī)升降失司，故以腹脹殊甚。又因太陰虛寒，故腹脹多于夜間發(fā)作或加重。此時(shí)治療，但清熱則脾陽(yáng)更傷，溫脾陽(yáng)則又恐助熱生毒，加重肝炎癥狀。而劉老則能于經(jīng)方中選擇柴胡桂枝干姜湯治療該證，并且獲得神奇療效，決非偶然，乃劉老精研經(jīng)方，感悟而得。劉老以此方治病取效者，非止肝炎一病。只要符合膽熱脾寒的病機(jī)，無(wú)論何病，用之皆效。如糖尿病胃腸功效紊亂，往往大便時(shí)溏時(shí)干，或者數(shù)日不大便、或者持續(xù)數(shù)日大便日多次而瀉下不止，治療很難。用此方治療則能夠調(diào)理肝膽腸胃之功效，并用天花粉生津止渴，對(duì)糖尿病胃腸功效紊亂或者口渴口苦便溏者，正相合拍。其它如膽汁返流性胃炎、腹腔淋巴結(jié)腫大等病，劉老皆以此方治之而獲奇效。臨床運(yùn)用該方，當(dāng)理解方義，靈活調(diào)節(jié)藥品的用量。該方之義，重要以柴胡、黃芩清利肝膽，以干姜、炙甘草溫補(bǔ)脾陽(yáng)，而桂枝則有交通寒熱陰陽(yáng)的作用。臨床應(yīng)用之時(shí)，便溏重者，重用干姜，而減輕黃芩用量；口苦重者，加重黃芩用量，而減少干姜用量。若不能掌握藥量調(diào)節(jié)之法，則徒用無(wú)益而反受其害，不可不慎轉(zhuǎn)：劉渡舟胡希恕治療痹癥經(jīng)驗(yàn)頸椎病有桂枝證：桂枝加葛根湯不效，補(bǔ)中益氣湯大效，但凡頭目、項(xiàng)背在上之病，由于正虛清陽(yáng)不升補(bǔ)中益氣湯大有用武之地。體胖、冬天冷水洗衣物兩手臂腫脹，沉重疼痛，診脈費(fèi)力浮弦、舌質(zhì)紅絳，苔白——溢飲，小青龍湯：麻黃10克桂枝6克生石膏6克杏仁10克生姜10克大棗10枚炙甘草6克服藥一劑，得汗出而解四肢腫脹，肌肉酸疼、末梢神經(jīng)炎、手足腫、身有汗但四肢無(wú)汗。舌質(zhì)紅苔膩，脈浮大，為皮水——越婢加術(shù)湯：麻黃12克生姜9克生石膏30克蒼術(shù)12克大棗7枚炙甘草6克二劑服藥后四肢得微汗出，病證明顯減輕，原方加桂枝、苡米，茯苓皮等，又服兩劑而愈。項(xiàng)背痛：陰天重、帶下、口粘、惡尿短黃、大便溏——風(fēng)濕相搏——羌活勝濕湯加味：羌活10、獨(dú)活10陳皮10生姜10茯苓10豬苓10桂枝10白術(shù)10澤瀉12克。5劑改胃苓湯。肩周炎：痰多、頭暈大便干、舌黃厚膩、脈滑：痰濕阻絡(luò)——指迷茯苓丸：半夏20茯苓30玄明粉10（后下）枳殼10克+黃連10、黃芩10、竹瀝水3匙子、生姜汁1匙子。肩周炎：有柴胡證：口苦、厭食、脈弦、出汗、頸痛——小柴胡湯+桂枝湯+片姜黃、桑枝、白芥子肩背痛：肩部為少陽(yáng)——小柴胡湯；背部太陽(yáng)——桂枝湯、葛根湯，久病入絡(luò)加姜黃、桃仁、紅花、川芎；背痛連及腰頭身困重苔白膩，帶下——羌活勝濕湯；腰痛重、發(fā)涼、腿沉、脈沉緩——腎著湯：茯苓30、白術(shù)15、干姜15、炙甘草10克。股骨頭壞死：痛、肌肉萎縮、舌紅降、脈細(xì)數(shù)——陰虛血少：芍甘湯：白芍24、炙甘草12；取效后，仙方活命飲：當(dāng)歸10赤芍10天花粉10炙甘草10、丹皮10、乳香6、沒(méi)藥6、雙虎舌紅2、川芎12、浙貝母6、陳皮9、炒山甲10、皂刺6克2月愈。另一例：氣血兩虛——八珍湯+肉桂黃芪鹿角膠14劑，取效后加補(bǔ)骨脂、枸杞子愈（可加菟絲子、淫羊藿）。尾骨痛（有外傷史：淤血）——血府逐瘀湯。身痛、全部關(guān)節(jié)無(wú)處不痛：無(wú)汗、惡寒、肉熱、心煩——《千金》三黃湯：黃芪10、黃芩10、麻黃3、細(xì)辛3、獨(dú)活6克。雙膝關(guān)節(jié)紅腫數(shù)年：經(jīng)期加重、白帶多、小便黃赤舌紅苔白膩、脈弦數(shù)——熱痹、濕熱下注——《醫(yī)宗金鑒》加味蒼柏散劉渡舟醫(yī)案P146：羌活8、獨(dú)活8、黃柏10、蒼術(shù)10、白術(shù)12、生地12、知母10、白芍12、當(dāng)歸12、川牛膝10、炙甘草6、木通10、防己15、木瓜10、檳榔10克。加減：有痰，加竹瀝、姜汁；大便實(shí)，加桃仁，小便澀，倍牛膝。劉渡舟專家經(jīng)方辨治痹證九法探析（摘錄）(轉(zhuǎn)載)痹證是由于人體正氣局限性，衛(wèi)外不固，感受風(fēng)、寒、濕、熱等外邪，致使經(jīng)絡(luò)痹阻，氣血運(yùn)行不暢，引發(fā)以肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)發(fā)生疼痛、酸楚、麻術(shù)、重著、灼熱、屈伸不利，甚或關(guān)節(jié)腫大變形為重要臨床體現(xiàn)的病證，本病含有漸進(jìn)性發(fā)展或重復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，治療頗為棘手。劉渡舟是北京中醫(yī)藥大學(xué)終身專家、博士生導(dǎo)師，當(dāng)代出名的中醫(yī)學(xué)家、中醫(yī)教育家。劉老行醫(yī)、執(zhí)教半個(gè)多世紀(jì)，力倡仲景之學(xué)，上溯岐黃之道，下逮諸家之說(shuō)，博采眾長(zhǎng)，學(xué)驗(yàn)宏富，形成了鮮明的學(xué)術(shù)思想和醫(yī)療風(fēng)格。劉老精于傷寒學(xué)說(shuō)，對(duì)經(jīng)方運(yùn)用有獨(dú)到認(rèn)識(shí)，特別精于風(fēng)濕免疫類疾病的臨床治療，積累了貴重的臨床經(jīng)驗(yàn)和診治特色。本文擬對(duì)劉老治療痹癥的九法進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)，以期有資于臨床。1、清熱利濕法素體陽(yáng)盛熱多，卒然感受風(fēng)寒濕三氣，則從陽(yáng)化而為濕熱；或素體陽(yáng)氣有余，感受外邪后易從熱化；或因風(fēng)寒濕三邪日久不去，留于關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)之間，郁而化熱；或外感熱邪，與素體之內(nèi)濕相并，皆可造成濕熱合邪為患。濕熱相因，客于關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)之間，濕聚熱蒸，蘊(yùn)郁不散，久而久之，經(jīng)脈氣血運(yùn)行受阻，郁滯而成濕熱痹證。劉老將此證分為濕熱實(shí)證和濕熱虛證，濕熱實(shí)證又根據(jù)濕與熱的多少分為濕重型和熱重型，茲分述于下。1．1化濕為主，佐以清熱濕熱痹之濕重型，臨床癥見(jiàn)：四肢沉重困痛，麻木不仁，屈伸不利，關(guān)節(jié)腫大，色微紅，或透亮，或見(jiàn)肌肉萎縮，面色垢滯，小便黃濁不利，大便黏滯不爽，舌紅，苔黃厚膩，脈象沉澀。女性患者多見(jiàn)帶下量多，色黃味大。治以化濕清熱，兼以活血通絡(luò)，方剛加味蒼柏散。方中羌活、獨(dú)活祛除游散及內(nèi)伏之風(fēng)邪兼以勝濕，蒼術(shù)、白術(shù)、炙甘草健脾緩中以治濕，木通、防己利小便以祛濕，知母、黃柏清熱，當(dāng)歸、白芍、生地養(yǎng)陰活血，木瓜、牛膝、檳榔通絡(luò)止痛，全方以利濕為主，佐以清熱，兼以活血通絡(luò)而止痛，濕熱去則痹證自愈。本型病機(jī)中有濕阻氣滯的病變，重要體現(xiàn)為下肢沉重和發(fā)脹，故加味蒼柏散中用檳榔理氣祛濕，此為本方配伍精妙之處。1．2清熱為主，佐以利濕濕熱痹之熱重型，臨床癥見(jiàn)：關(guān)節(jié)紅腫疼痛，遇涼痛減，或見(jiàn)午后發(fā)熱，煩悶不適，汗出，口渴喜飲，尿赤便結(jié)，舌紅苔黃，脈數(shù)。若汗出、口渴、脈洪大而數(shù)，熱氣偏盛于外而濕邪較少者，治用《金匱要略》白虎加術(shù)湯；如果濕熱偏重于里者，則用吳鞠通加減木防己湯。本方出自《溫病條辨·中焦篇》：“暑濕痹者，加減木防己湯主之?！眲⒗险J(rèn)為：所謂“暑濕痹”之“暑”，與“熱”同義，因而“暑濕痹”即是“濕熱痹”。加減木防己湯是從張仲景《金匱要略》的木防己湯衍化而來(lái)，木防己湯由木防己、人參、桂枝和石膏構(gòu)成。若去掉人參，加上杏仁、通草、滑石和薏苡仁，即成為加減木防己湯。方中木防己味苦而性寒，能利二便而去濕熱，通九竅熱閉而善解諸經(jīng)熱壅腫痛，為全方之主藥。以石膏、桂枝為輔，石膏大寒，生用其清熱之力最雄，配伍防己則解經(jīng)絡(luò)中之郁熱：桂枝辛溫，最善通經(jīng)絡(luò)而利營(yíng)衛(wèi)，使氣血流暢則痹氣自開(kāi)。薏苡仁淡滲利濕；杏仁宣肺氣以行治節(jié)；滑石利竅而去濕熱，三者同為佐藥，以滲濕于熱下，使?jié)裥安慌c熱邪相合，則其勢(shì)必弱而熱易去除。通草為使藥，通行經(jīng)絡(luò)，既去濕氣，又利氣血。全方共奏清利濕熱，宣痹通絡(luò)之功。因此吳鞠通稱本方為“治痹之祖方”。劉老用此方時(shí)常加海桐皮、石見(jiàn)穿、絲瓜絡(luò)、豨薟草、晚蠶砂等增強(qiáng)祛濕通絡(luò)止痛的效果，同時(shí)，劉老強(qiáng)調(diào)在臨床上運(yùn)用本方治療濕熱痹證時(shí)，還必須注意下列幾點(diǎn)：(1)方中石膏必須生用并且劑量要大，普通在30g以上。一則加強(qiáng)其清熱之功，二則還能監(jiān)制桂枝之溫以防其助熱。若不重用石膏，則局限性以去除熱邪。如果患者大便偏溏，只宜酌情減量而不能去之。(2)濕熱相由于患，糾纏不清，難以速去，辨證治療時(shí)應(yīng)抓住重要矛盾，遵法守方，而不適宜頻繁換方。(3)具體運(yùn)用時(shí)，還應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際進(jìn)行適宜的變化。如熱邪盛而見(jiàn)肢節(jié)紅腫熱痛，加銀花、知母以增其清熱之力；疼痛嚴(yán)重，加片姜黃、海桐皮活血通絡(luò)；濕盛下注而見(jiàn)下肢腫脹沉重者，加蒼術(shù)、黃柏、龍膽草、木通等通利下焦之濕熱；熱傷營(yíng)血而見(jiàn)皮下出血者，加紫草、丹皮、生地等涼血止血；痹阻日久而氣血瘀滯者，加桃仁、紅花、乳香、沒(méi)藥等活血行瘀。1．3清熱利濕，補(bǔ)益氣血濕熱痹之濕熱虛證，臨床癥見(jiàn)：關(guān)節(jié)疼痛，伴有麻木感，四肢沉重，肌肉萎軟無(wú)力，疲乏短氣，或見(jiàn)下肢浮腫，小便赤澀，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦細(xì)而滑。本有正氣局限性、氣血虛弱，感邪之后，更傷臟腑氣化，使氣血益虛，故本型除濕熱痹的典型癥狀外，亦兼見(jiàn)氣血虛弱的體現(xiàn)，與濕重、熱重兩型的區(qū)別在于關(guān)節(jié)雖腫痛，但以麻木、困重為主，且關(guān)節(jié)腫痛輕而不紅，口黏不渴，四肢肌肉萎縮明顯，兼見(jiàn)乏力、便溏、泄利等。治用當(dāng)歸拈痛湯祛濕清熱、補(bǔ)益氣血、蠲痹止痛。方中以羌活、茵陳為君藥，取羌活祛風(fēng)勝濕，止周身痹痛；茵陳清熱利濕，通利關(guān)節(jié)。臣以豬苓、澤瀉利水滲濕；黃芩、苦參清熱燥濕，共助祛濕清熱之力；防風(fēng)、升麻、葛根解表疏風(fēng)，升發(fā)脾胃清陽(yáng)以化濕，以資疏風(fēng)除濕之功。佐以白術(shù)、蒼術(shù)健脾燥濕，使?jié)裥暗靡赃\(yùn)化；人參、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血，扶正祛邪，且可使諸藥燥利而不傷氣血；知母清熱潤(rùn)燥，兼能使辛散而不耗陰津。使以甘草，調(diào)和藥性，補(bǔ)益脾胃。本方宣壅通滯，培補(bǔ)正氣，消補(bǔ)兩顧，用于體虛兼有濕熱的痹證患者，效果頗佳。2、溫經(jīng)散寒，除濕通絡(luò)法風(fēng)寒濕邪致痹，雖是雜至而病，然常有所偏勝，寒濕痹阻證，即偏重于寒濕之邪為患。本證為人體營(yíng)衛(wèi)氣血失調(diào)，寒濕邪氣外侵所致，屬于痹病早期或急性發(fā)作之邪實(shí)階段。臨床癥見(jiàn)：肢體關(guān)節(jié)肌肉疼痛激烈，甚至如刀割針扎，遇寒加劇，得熱痛緩，痛處較為固定，日輕夜重，關(guān)節(jié)不可屈伸，痛處不紅不熱，常有冷感。舌苔白，脈弦緊。治宜溫經(jīng)散寒，除濕通絡(luò)，劉老慣用烏頭桂枝湯。方中烏頭驅(qū)寒止痛，同時(shí)用蜜煎減少其毒性，桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)以散表寒，諸藥合用，共奏其功。如果寒勝陽(yáng)微，演變成為陽(yáng)虛寒濕證，證見(jiàn)形寒肢冷，腰膝酸軟，夜尿頻多。大便溏薄，口不渴，面色淡白無(wú)華，舌苔白，脈沉弱者，劉老則轉(zhuǎn)方用附子湯或真武湯治之。3、祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛法素體虛弱，或飲食起居失于調(diào)攝，或冒風(fēng)、淋雨、涉水，或汗出當(dāng)風(fēng)，風(fēng)濕之邪直接入侵肌膚、經(jīng)絡(luò)或關(guān)節(jié)而致風(fēng)濕痹證。誠(chéng)如成無(wú)己所言：“風(fēng)則傷衛(wèi)，濕流關(guān)節(jié)，風(fēng)濕相搏，兩邪亂經(jīng)，故骨節(jié)疼煩，掣痛，不得屈伸??風(fēng)勝則衛(wèi)氣不固，汗出，短氣，惡風(fēng)不欲去衣，為風(fēng)在表，濕勝則水氣不行，小便不利或身微腫，為濕外搏也?！迸R床癥見(jiàn)：肢體關(guān)節(jié)肌肉疼痛、腫脹，疼痛尤以身體上部為重，隨天氣變化而作，惡風(fēng)，不欲去衣被，汗出，頭痛，發(fā)熱，肌膚麻木不仁，或身體微腫，小便不利，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈浮緩或濡緩等。治宜祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛，劉老慣用防風(fēng)通氣湯，亦作“羌活勝濕湯”治之。方中羌活、防風(fēng)、川芎、甘草祛風(fēng)除濕，止頭身疼痛；獨(dú)活、蔓荊子、藁本祛周身風(fēng)濕，諸藥合用，主治頭身重病效佳。如果癥見(jiàn)身體疼痛，微腫，汗出惡風(fēng)，屬于風(fēng)濕所傷而兼表氣不同者，劉老用防己黃芪湯治療。療效亦佳。4、清熱解毒，涼血活絡(luò)法素體陽(yáng)盛或陰虛有熱，感受風(fēng)、寒、濕邪留滯經(jīng)絡(luò)，郁于肌膚而化熱，或感受熱毒而造成熱毒痹阻證。臨床癥見(jiàn)：關(guān)節(jié)赤腫掀熱，疼痛激烈，痛不可觸，觸之發(fā)熱，得冷則舒，關(guān)節(jié)不得屈伸，或關(guān)節(jié)腫脹有波動(dòng)感，或見(jiàn)皮下結(jié)節(jié)，其色紅紫，或壯熱煩渴。面赤咽痛，溲赤便秘，甚則神昏譫語(yǔ)，舌紅苔黃，脈滑數(shù)等。治宜清熱解毒，涼血活絡(luò)，劉老慣用五昧消毒飲、犀角散等。臨證時(shí)常加用銀花、地丁、蒲公英、丹皮、玄參等，并減去羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、二術(shù)等辛散藥。熱毒型的診療以關(guān)節(jié)紅腫熱痛極甚，發(fā)熱煩溻，舌質(zhì)紅絳，脈濡數(shù)為辨證要點(diǎn)，多見(jiàn)于體質(zhì)壯實(shí)之人，對(duì)于老年人，苦寒清熱之藥宜慎用，以免傷及腸胃。熱毒型若不及時(shí)治療，勢(shì)必?zé)岫究菏ⅲ膫株幗?，從而形成瘀阻證。熱痹的瘀阻期，其關(guān)節(jié)疼痛性質(zhì)，由鈍痛、困痛、麻木轉(zhuǎn)為刺痛，關(guān)節(jié)變形，由紅而透亮轉(zhuǎn)為澀滯無(wú)華，肌肉萎縮現(xiàn)象明顯加重，關(guān)節(jié)腫大變硬，其人贏瘦，面色黧黑甚或肌膚甲錯(cuò)，脈象由濡數(shù)轉(zhuǎn)為澀滯，舌質(zhì)暗紅，此期乃因熱致瘀，瘀熱滯于血脈關(guān)節(jié)，故其治療，單純的清熱利濕，已不能收效，治宜涼血活血，通絡(luò)止痛法，劉老慣用仙方活命飲。用藥如桃仁、紅花、乳香、沒(méi)藥、赤芍、丹皮、大黃、茜草等。此期治療，雖有重在涼血活血，而不在破血，應(yīng)以行血而化瘀，破瘀而不傷血為度，故蘇木、三棱之類峻猛攻破之藥宜慎用，同時(shí)以涼血藥替代黃柏、黃芩、黃連等苦寒藥，以免寒極凝血，酌加桂枝、升麻等宣壅通滯之品，以增活血行瘀之力。5、搜剔經(jīng)絡(luò)，祛痰活血法痹證以疼痛為特性，或程度激烈，或持久頑固，皆為風(fēng)寒濕熱痰瘀之邪留伏關(guān)節(jié)所致。臨床癥見(jiàn)：關(guān)節(jié)疼痛加重，肌膚筋脈屈曲突起，皮膚見(jiàn)環(huán)型紅斑，或癢疹久而不消等，劉老診療邪氣與否入絡(luò)，一則據(jù)其病程，一則據(jù)其脈證。普通邪氣入絡(luò)者，病程較長(zhǎng)，予以常規(guī)療法效果不明顯，脈象澀滯無(wú)力，癥見(jiàn)周身關(guān)節(jié)疼痛加重，出現(xiàn)環(huán)形紅斑等。葉天士云：“久病入絡(luò)”、。絡(luò)瘀則痛”，關(guān)節(jié)長(zhǎng)久腫痛，寒濕瘀血俱凝于經(jīng)隧，劉老主張搜剔經(jīng)隧之瘀以止痛，而搜剔經(jīng)隧之瘀非草木之品所能宣達(dá)，必借蟲(chóng)蟻之類奏其功。蟲(chóng)類能使?jié)崛ツ_(kāi)，氣通血和，經(jīng)行絡(luò)通，深伏之邪除，困滯之正復(fù)。藥用：全蝎、土鱉蟲(chóng)、地龍、木瓜等，以搜剔經(jīng)絡(luò)，逐瘀止痛。同時(shí)劉老還喜用藤類通絡(luò)藥，蓋藤類纏繞蔓延，輕盈靈動(dòng)，猶如網(wǎng)絡(luò)，縱橫交錯(cuò)，無(wú)所不至，其形如絡(luò)脈。因此，根據(jù)取類比象原則，藤類藥品有理氣活血，疏經(jīng)通絡(luò)，祛風(fēng)止痛之功效，善于通利關(guān)節(jié)而達(dá)四肢。藥如：石見(jiàn)穿、桑枝、忍冬藤、絲瓜絡(luò)、威靈仙、地膚子、蠶砂、路路通等。6、疏肝理脾，調(diào)和氣血法肝膽稟東方風(fēng)木之氣，·其性喜舒展條達(dá)而惡抑郁。若肝主疏泄失司，氣血郁滯，則造成肢體疼痛。普通臨床所見(jiàn)，本證尚有手足麻木、項(xiàng)背強(qiáng)痛?；虬橛行孛{苦悶，心煩抑郁等。另外，肝為將軍之官，體陰而用陽(yáng)，其性喜舒展條達(dá)而惡抑郁，郁則求伸，故其氣郁勃之時(shí)也必然伴發(fā)肝氣攻沖，攻沖于肢體則作痛，攻沖于何處則何處出現(xiàn)疼痛。肝膽稟東方風(fēng)木之氣，故其為痛也，必然含有游行走竄的特點(diǎn)，俗日“肝氣竄”者是也。其氣郁而熱不甚者，劉老慣用柴胡桂枝湯治之?！秱摗分斜痉阶C條文即有“肢：肖煩疼”之?dāng)⑹?，是由太?yáng)、少陽(yáng)兩經(jīng)氣機(jī)郁滯所致。方用桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解肌辛散，內(nèi)和脾胃；用小柴胡湯和解少陽(yáng)，宣展樞機(jī)，內(nèi)和肝脾：柴胡桂枝湯于外感病則為太少表里雙解之劑，于內(nèi)傷雜病則是調(diào)和肝膽脾胃、氣血營(yíng)衛(wèi)之良方，治療本型甚為恰當(dāng)。7、寒溫并用，表里同治法素有內(nèi)熱之人，感受風(fēng)寒濕邪氣；或外邪入里化熱，又復(fù)感于風(fēng)寒濕等可致寒熱錯(cuò)雜痹證，臨床癥見(jiàn)：關(guān)節(jié)腫脹變形，或關(guān)節(jié)局部捫之灼熱，但自覺(jué)怕冷，遇寒加重；或關(guān)節(jié)捫之不熱，但自覺(jué)發(fā)熱：或關(guān)節(jié)冷痛喜溫，但口干口苦，尿黃便秘，內(nèi)熱明顯，癥狀體現(xiàn)多樣，稍因外感寒濕或勞累即易復(fù)發(fā)。舌苔白或黃白相兼，舌質(zhì)紅，脈象弦數(shù)或弦緩。證屬表里同病，寒熱并存，故在治療上就不能像普通寒痹或熱痹那樣單純使用溫?zé)崴幓蚝疀鏊?，而是要寒溫并用，表里同治，擬散外寒，清內(nèi)熱之法。劉老慣用《千金翼方》之“三黃湯”．本方善治“中風(fēng)手足拘攣，肢節(jié)疼痛，煩熱心亂，惡寒，不欲飲食”等癥。方用麻黃外散風(fēng)寒；黃芩內(nèi)清里熱；細(xì)辛助麻黃發(fā)散風(fēng)寒止痛為佳；獨(dú)活祛風(fēng)勝濕，善搜體內(nèi)之伏邪，為身痛之要藥；妙在黃芪一味，既能扶正走表益衛(wèi)氣，又能散寒祛濕而驅(qū)邪氣，況麻、辛得黃芪，則發(fā)散有力：黃芩得黃芪，則清熱而不傷中。一味黃芪能一統(tǒng)寒熱。劉老慣用本方治療外寒內(nèi)熱之痹痛，或風(fēng)寒而有化熱之象，療效頗佳。8、益氣養(yǎng)血法素體氣血局限性，腠理空疏，或大病之后風(fēng)寒濕熱之邪乘虛入侵，流注于筋骨血脈，搏結(jié)于關(guān)結(jié)而成氣血兩虛之虛痹。癥見(jiàn)：肌肉關(guān)：宵酸痂無(wú)力，時(shí)輕時(shí)重，活動(dòng)后加劇，或筋惕肉嘲，肢體麻術(shù)，或關(guān)節(jié)變形，或肌肉萎縮，面黃少華，心悸氣短，乏力，易出汗，食少便溏，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)弱。治宜補(bǔ)益氣血，活絡(luò)祛邪，輕者，劉老用桂枝新加湯。方用桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、生化氣血，疏通表氣，重用芍藥和營(yíng)養(yǎng)血，重用生姜宣通陽(yáng)氣，加人參益氣和營(yíng)。若氣血虛弱較重者，劉老用八珍湯、十全大補(bǔ)湯等益氣養(yǎng)血，補(bǔ)虛扶正。至于隨癥加減，根據(jù)劉老經(jīng)驗(yàn)，項(xiàng)痛者加葛根；肩背痛者加片姜黃、羌活；腰背痛者加桑寄生、續(xù)斷、杜仲；上肢痛者加桂枝、嫩桑枝；尻骶痛者加小茴香，黑白丑；下肢痛者加牛膝。諸痛而屬于血瘀絡(luò)阻者，能夠酌加乳香、沒(méi)藥。9、補(bǔ)益肝腎法素體肝腎虛損，氣血耗傷，筋骨失養(yǎng)，呈現(xiàn)正虛邪戀，虛實(shí)夾雜之證候，臨床癥見(jiàn)：關(guān)節(jié)肌肉疼痛，關(guān)節(jié)腫大或僵硬變形，屈伸不利，腰膝酸軟無(wú)力，關(guān)節(jié)怕涼或局部發(fā)熱，舌紅苔薄白，脈沉弱等。治宜補(bǔ)益肝腎，培補(bǔ)氣血，祛風(fēng)勝濕。劉老慣用獨(dú)活寄生湯扶正祛邪，攻補(bǔ)兼施。方中獨(dú)活辛苦微溫，長(zhǎng)于祛下焦風(fēng)寒濕邪，蠲痹止痛，為君藥。防風(fēng)、秦艽祛風(fēng)勝濕；肉桂溫里祛寒，通利血脈；細(xì)辛辛溫發(fā)散，祛寒止痛，均為臣藥。佐以寄生、牛膝、杜仲補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)健筋骨；當(dāng)歸、芍藥、地黃、川芎養(yǎng)血活血；人參、茯苓、甘草補(bǔ)氣健脾，扶助正氣，均為佐藥。甘草調(diào)和諸藥。又為使藥。諸藥相伍，使風(fēng)寒濕邪俱除，氣血充足，肝腎強(qiáng)健，痹痛得以緩和。若腎虛明顯者，劉老慣用六味地黃丸或《濟(jì)生》青娥丸化裁治療。10、病案舉例張某某，女，48歲。1993年9月1日初診?；颊唠p側(cè)膝關(guān)節(jié)紅腫疼痛已有數(shù)年之久，下肢活動(dòng)明顯受限，每于經(jīng)期前后則癥狀加重，并見(jiàn)白帶淋漓不停，小便黃短等癥。舌紅苔白膩，脈弦而數(shù)。劉老憑脈辨證，此屬濕熱之邪下注而氣血受傷所致。治宜清熱利濕，補(bǔ)血健脾，選用《醫(yī)宗金鑒》之加味蒼柏散，劉老處方以下：羌活8克、獨(dú)活8克、蒼術(shù)10克、白術(shù)12克、生地12克、知母10克、黃柏10克、白芍12克、當(dāng)歸12克、牛膝10克、炙甘草6克、木通10克、防己15克、木瓜10克、檳榔10克。服七劑后腿痛減輕，尿已不黃，膩苔去其大半，帶下幾愈。又疏原方10劑，膝關(guān)節(jié)痛止，諸癥亦隨之而愈?！景凑Z(yǔ)】本案為熱痹之證。感受濕熱之邪，或素體陽(yáng)勝，感受寒濕之邪入里化熱，均可形成本證。正如《素悶·痹論》所說(shuō)：“其熱者，陽(yáng)氣多，陰氣少，病氣勝，陽(yáng)遭陰，故為痹熱?！睙釣殛?yáng)邪，其性急迫，侵入人體經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)之后，與氣血搏結(jié)，使筋脈拘急，經(jīng)絡(luò)瘀阻而發(fā)生激烈疼痛，痛處紅腫灼熱，且伴有口渴、溲黃、舌紅、脈數(shù)等癥。治療上首先要清熱利濕，另首先需活血通經(jīng)。加昧蒼柏散方用二術(shù)、黃柏、木通、防已、檳榔以清熱利濕；當(dāng)歸、牛膝、木瓜活血通經(jīng)；生地、知母、白芍清熱養(yǎng)陰；二活祛風(fēng)勝濕，使邪從表散。本方清熱而不礙濕，祛濕而不傷陰，服之使?jié)駸崛?，?jīng)脈通，氣血和，而痹證自除。劉老慣用本方治療濕熱下注所致的腰、腿及下肢關(guān)節(jié)疼痛，若濕熱較重，可加龍膽草、茵陳以增強(qiáng)其清熱利濕之力胡希恕痹癥治驗(yàn)：1、桂枝加術(shù)附苓湯：汗出怕風(fēng)、四肢冷、口中和、苔薄白、脈弦。腰、膝、肘關(guān)節(jié)痛，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，或心悸、或胃脘痛。方：桂枝15、白芍15、炙甘草15、生姜15、大棗4枚、蒼術(shù)15、茯苓15、制附子15克。加減：：1、汗多、特別惡風(fēng)的長(zhǎng)久關(guān)節(jié)痛、手足涼或身熱，或者肢體麻木不仁，苔薄白、脈緩，桂枝加術(shù)附+黃芪（不用防已加黃芪湯）；2、惡風(fēng)特別厲害，脈不虛也不沉，挺浮的，沒(méi)有附子證，不用附子也好使，就用桂枝加黃芪；3、有小便不利、心悸——桂枝湯增量桂枝再加苓、蒼術(shù)、附、茯苓：桂枝加量12克（正常