介入治療在急性出血性疾病中的應(yīng)用

教案授課內(nèi)容：介入治療在急性出血性疾病中的應(yīng)用授學(xué)時(shí)間：1學(xué)時(shí)授課目的：掌握：常見急性出血性疾病介入治療的適應(yīng)證及禁忌證、有關(guān)的血管解剖特點(diǎn)、血管造影體現(xiàn)及操作要點(diǎn)等。熟悉：介入治療的程序、慣用導(dǎo)管及材料、常見并發(fā)癥及解決等。理解：介入治療的療效評(píng)價(jià)與進(jìn)展。授課重點(diǎn)：適應(yīng)證及禁忌證、血管解剖、造影體現(xiàn)及操作要點(diǎn)授課難點(diǎn)：操作要點(diǎn)授課方式：面授（課件）介入治療在急性出血性疾病的應(yīng)用出血性疾病的急診介入治療（一）大咯血的介入治療（10分鐘）（二）消化道出血的介入治療（10分鐘）（三）盆腔大出血的介入治療（10分鐘）（四）鼻咽部出血性疾病介入治療（10分鐘）（五）外傷性出血的介入治療（10分鐘）出血性疾病的急診介入治療（一）大咯血的動(dòng)脈栓塞治療1.概述咯血是臨床常見的急癥之一。當(dāng)咯血量不不大于300ml/24h，臨床稱為大咯血。常見病由于支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、塵肺、肺癌、囊狀纖維化等，臨床治療比較棘手。1974年法國(guó)Remy初次報(bào)道將支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)應(yīng)用于大咯血獲得成功。通過幾十年的發(fā)展完善，這項(xiàng)技術(shù)日臻成熟。2.介入理論基礎(chǔ)發(fā)病機(jī)理多個(gè)急慢性炎癥侵蝕穿行于其中的動(dòng)脈壁。多個(gè)病灶壞死形成空洞，周邊的動(dòng)脈管壁單薄形成假性動(dòng)脈瘤，激烈咳嗽或變化體位時(shí)破裂出血。肺循環(huán)高壓以及多個(gè)先天性血管發(fā)育異常、支氣管動(dòng)脈-肺循環(huán)瘺等。血管解剖大咯血最常見的出血來源是支氣管動(dòng)脈。支氣管動(dòng)脈發(fā)自降主動(dòng)脈，普通位于左支氣管和氣管隆突T5-6水平。左側(cè)支氣管動(dòng)脈多為兩支；右側(cè)多為一支，常與右側(cè)第3/4肋間動(dòng)脈共干。約5%左右的人脊髓動(dòng)脈與肋間動(dòng)脈、肋間-支氣管動(dòng)脈干或支氣管動(dòng)脈存在交通，甚至直接開口于肋間動(dòng)脈。3.適應(yīng)證急性大咯血（300ml/24h），內(nèi)科治療無(wú)效。重復(fù)咯血，不適宜手術(shù)治療或回絕手術(shù)治療者。經(jīng)手術(shù)治療又復(fù)發(fā)咯血者。不明因素咯血，纖維支氣管鏡檢查仍不能明確診療者。4.禁忌證嚴(yán)重心、肺、肝、腎功效衰竭；嚴(yán)重出血、感染傾向；局麻藥及碘造影劑過敏。導(dǎo)管不能穩(wěn)固地楔入支氣管動(dòng)脈內(nèi)，試注造影劑發(fā)現(xiàn)有明顯返流入主動(dòng)脈者。支氣管動(dòng)脈與脊髓動(dòng)脈有交通，且導(dǎo)管又難以進(jìn)一步以避開脊髓動(dòng)脈。5.造影體現(xiàn)直接征象：造影劑從支氣管動(dòng)脈外滲，可體現(xiàn)為斑片狀、斑點(diǎn)狀出血灶。間接征象：支氣管動(dòng)脈擴(kuò)張、迂曲，分支血管增多，病灶區(qū)血管呈網(wǎng)狀、從狀分布，小動(dòng)脈瘤，支氣管動(dòng)脈-肺循環(huán)瘺等。6.使用材料慣用導(dǎo)管：Mik、Cobra、胃左導(dǎo)管等，較易進(jìn)入支氣管動(dòng)脈開口；同軸微導(dǎo)管的應(yīng)用減少了異位栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。栓塞材料：明膠海綿、PVA顆粒、小號(hào)不銹鋼圈等；明膠海綿屬于短期栓塞劑，PVA顆粒普通規(guī)定直徑在250～750μm。7.操作要點(diǎn)可先行降主動(dòng)脈造影，以顯示支氣管動(dòng)脈的開口。操作輕柔，避免損傷血管內(nèi)膜。栓塞前務(wù)必將導(dǎo)管頭牢固地楔入支氣管動(dòng)脈，或使用同軸微導(dǎo)管確保能較深地進(jìn)入支氣管動(dòng)脈，以減少脊髓動(dòng)脈并發(fā)癥。推注栓塞劑一定要在透視下進(jìn)行，可使用2～3ml的小注射器，控制好壓力、流量。切忌過分栓塞，只要沒有造影劑外滲了、遠(yuǎn)端的異常血管不顯示了，即可停止栓塞。對(duì)于某些病程較長(zhǎng)的肺結(jié)核、胸膜炎、肺癌的患者，在栓塞完支氣管動(dòng)脈后還要進(jìn)行肋間動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈、膈動(dòng)脈等血管的造影檢查，以免遺漏。8.并發(fā)癥脊髓損傷，是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。高濃度的造影劑進(jìn)入脊髓動(dòng)脈造成脊髓細(xì)胞損傷，或栓塞劑阻斷脊髓血供。一旦發(fā)生，可予以低右、罌粟堿、丹參等改善微循環(huán)，地米、甘露醇脫水，等滲鹽水置換腦脊液等治療。異位栓塞，發(fā)生較少，重要與操作有關(guān)。栓塞后發(fā)熱、胸悶、肋間疼、胸骨后燒灼感、吞咽疼痛等，重要由于縱隔和肋間組織缺血引發(fā)，常見于支氣管動(dòng)脈與肋間動(dòng)脈共干者。9.療效評(píng)價(jià)支氣管動(dòng)脈栓塞對(duì)大咯血的有效率為68%～98%，是一種可靠、有效的急癥止血辦法，明顯減少了大咯血的死亡率。咯血復(fù)發(fā)率約為15%-20%。支氣管動(dòng)脈栓塞屬于有效的姑息性治療辦法，對(duì)于大多數(shù)原發(fā)性疾病不能達(dá)成根治作用，這是支氣管動(dòng)脈栓塞的局限性。（二）消化道出血的介入診療和治療1.概述消化道出血是臨床常見的急癥。1959年血管造影初次用于診療消化道出血。選擇性血管造影能夠發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈出血量達(dá)成0.5ml/min以上的消化道出血，并能夠明確出血部位、病變性質(zhì)和范疇。在明確診療的基礎(chǔ)上能夠直接進(jìn)行治療。2.介入理論基礎(chǔ)胃腸道供血?jiǎng)用}內(nèi)直接造影不僅能夠顯示各級(jí)血管形態(tài)，還能夠顯示血液的分布、回流或溢出血管外。消化道的血液供應(yīng)比較復(fù)雜，其特點(diǎn)涉及：A.來源廣泛。B.血管間有豐富的吻合支。消化道出血介入治療涉及局部藥品灌注和栓塞治療。對(duì)于胃、十二指腸、直腸等，由于血供來源于多支動(dòng)脈，且吻合支豐富，栓塞治療可快速止血，安全可靠。3.適應(yīng)證多個(gè)因素引發(fā)的消化道出血，經(jīng)內(nèi)科保守治療無(wú)效者。急性消化道大出血，臨床上暫不能行外科手術(shù)治療者。不明因素消化道出血，纖維內(nèi)窺鏡等檢查仍不能明確出血部位者。4.禁忌證出現(xiàn)休克，不能耐受血管造影的危重病人。肝、腎功效嚴(yán)重衰竭，凝血功效嚴(yán)重障礙者。對(duì)造影劑過敏者。冠心病、高血壓、心律紊亂者為藥品灌注治療的相對(duì)禁忌證。5.造影體現(xiàn)造影劑外溢，呈斑片狀、斑點(diǎn)狀。病變異常血管：血管移位、擴(kuò)張、迂曲、引流靜脈早顯，供血?jiǎng)用}增粗，局部血管痙攣等。局部腫瘤染色。6.使用材料使用導(dǎo)管：肝管、胃左導(dǎo)管、Cobra導(dǎo)管、Yashiro導(dǎo)管、微導(dǎo)管等。灌注藥品：垂體后葉素、止血藥等。栓塞材料：明膠海綿首選，血流量較大的部位可加用彈簧鋼圈進(jìn)行補(bǔ)充和鞏固。7.操作要點(diǎn)大多數(shù)病人均應(yīng)行腹腔動(dòng)脈、腸系膜上、下動(dòng)脈的造影檢查。不同部位的出血能夠重點(diǎn)觀察對(duì)應(yīng)的供血?jiǎng)用}；如：胃出血-胃左、胃右動(dòng)脈等。灌注藥品：0.2-0.4u/min，20-30min左右。栓塞首選明膠海綿，小腸及結(jié)腸出血?jiǎng)用}的栓塞應(yīng)在末級(jí)動(dòng)脈弓水平，避免引發(fā)腸段缺血壞死。8.并發(fā)癥灌注后出現(xiàn)腹痛(腸缺血)。栓塞劑反流造成臨近血管栓塞，誤栓。節(jié)段性腸壞死(腸梗死)。9.療效與評(píng)價(jià)消化道出血介入栓塞止血效率較高，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道立刻止血率為94～100%。對(duì)血管性病變，如動(dòng)脈瘤及血管畸形，栓塞治療可達(dá)永久性治療的目的。腫瘤性病變，栓塞治療可為手術(shù)爭(zhēng)取時(shí)間。灌注加壓素對(duì)炎性病變等引發(fā)的范疇較廣的出血效果較好。（三）盆腔大出血的介入治療1.概述盆腔大出血常見于骨盆骨折、外傷、骨盆內(nèi)腫瘤侵蝕血管、盆腔術(shù)后、腫瘤放療后、產(chǎn)后和其它醫(yī)源性因素。髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞止血快速，安全有效，簡(jiǎn)便易行，創(chuàng)傷小，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床。2.介入理論基礎(chǔ)盆腔血供來自于雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，髂內(nèi)動(dòng)脈分為兩支，前支（臟支）后支（壁支）。通過血管造影能精確的找出出血部位，并且可超選擇插管，直接栓塞出血?jiǎng)用}。大量臨床資料證明，即使栓塞兩側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈也不至于引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥。3.適應(yīng)證骨盆外傷、骨折引發(fā)的盆腔大出血。盆腔內(nèi)惡性腫瘤引發(fā)的大量血尿、血便、陰道出血。盆腔內(nèi)良性腫瘤引發(fā)盆腔內(nèi)出血。產(chǎn)后宮縮乏力、胎盤滯留、軟產(chǎn)道損傷、產(chǎn)后感染造成產(chǎn)后大出血。盆腔術(shù)后大出血。因素不明的盆腔內(nèi)出血。4.禁忌證出現(xiàn)休克，不能耐受血管造影的危重病人。肝、腎功效嚴(yán)重衰竭，凝血功效嚴(yán)重障礙者。對(duì)造影劑嚴(yán)重過敏者。5.操作要點(diǎn)術(shù)前準(zhǔn)備：配血、備血，輸液維持，術(shù)中監(jiān)護(hù)等。血管造影：盆腔出血的直接征象是造影劑的外溢和聚集。栓塞治療：明確出血部位后超選擇性插管，慣用栓塞劑是明膠海綿、彈簧圈，當(dāng)出血部位在中線附近時(shí)，除栓塞患側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈分支外，還要對(duì)對(duì)側(cè)對(duì)應(yīng)分支進(jìn)行栓塞。6.并發(fā)癥栓塞后綜合癥（發(fā)熱、疼痛、惡心、嘔吐等）。臀部皮膚肌肉缺血性疼痛。盆腔臟器功效性變化。栓塞劑返流至髂外動(dòng)脈，造成一側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，下肢供血局限性。7.療效與評(píng)價(jià)對(duì)于骨盆外傷、骨折、產(chǎn)后、術(shù)后等因素引發(fā)的盆腔大出血，國(guó)內(nèi)報(bào)道有效率近乎100%。國(guó)外Ring和Mitarb等報(bào)道，對(duì)于骨盆外傷患者髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞的有效率最高，超出90%。對(duì)于惡性腫瘤引發(fā)的盆腔大出血，髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞后有20%患者近期內(nèi)出血復(fù)發(fā)，長(zhǎng)久療效有待于進(jìn)一步觀察。（四）鼻咽部出血性疾病的介入治療1.鼻咽部供血?jiǎng)用}頸外動(dòng)脈的頜內(nèi)動(dòng)脈供應(yīng)鼻腔和鼻竇面動(dòng)脈的上唇動(dòng)脈供應(yīng)鼻翼咽升動(dòng)脈和腭升動(dòng)脈供應(yīng)鼻咽部和軟腭頸內(nèi)動(dòng)脈通過眼動(dòng)脈的篩支也參于供血2.適應(yīng)證鼻出血量大，未見明確出血點(diǎn)內(nèi)科止血無(wú)效3.禁忌證合并其它部位損傷者有感染體現(xiàn)者與顱內(nèi)血管有吻合者4.操作要點(diǎn)先行雙側(cè)頸內(nèi)、外動(dòng)脈造影，明確出血?jiǎng)用}及有無(wú)顱內(nèi)外危險(xiǎn)血管吻合。應(yīng)使用微導(dǎo)管超選擇插管至出血?jiǎng)用}或責(zé)任動(dòng)脈，避開危險(xiǎn)吻合及無(wú)辜血管。多使用明膠海綿、PVA顆粒（直徑300～500μm以上）等進(jìn)行栓塞。栓塞時(shí)要在透視下、緩慢、低壓推注。5.并發(fā)癥顏面部疼痛：缺血引發(fā)，側(cè)支循環(huán)建立后會(huì)逐步好轉(zhuǎn)。異位栓塞：栓塞劑反流或通過“危險(xiǎn)吻合”進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈。因此術(shù)中一定要認(rèn)真，一旦出現(xiàn)立刻停止栓塞，予保護(hù)性方法：激素、擴(kuò)張血管、吸氧等，盡量減少栓塞范疇。6.療效評(píng)價(jià)文獻(xiàn)報(bào)道栓塞頜內(nèi)動(dòng)脈，止血的成功率為87%；同時(shí)栓塞頜內(nèi)動(dòng)脈、面動(dòng)脈，止血成功率為97%。創(chuàng)傷小、止血效果快速，并發(fā)癥少。（五）外傷性出血的介入治療（肝、腎）A.肝外傷出血的急診介入治療1.適應(yīng)證CT檢查僅為肝損傷，不伴空腔臟器損傷肝破裂術(shù)后復(fù)發(fā)出血?jiǎng)?chuàng)傷性膽管出血外傷性肝動(dòng)脈-門脈瘺或肝動(dòng)-靜脈瘺創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤2.禁忌證合并膽汁瘺合并肝靜脈或門靜脈損傷癌栓等致門脈主干完全阻塞者合并空腔臟器損傷者伴腹膜炎或其它臟器損傷，須急診手術(shù)者嚴(yán)重休克，肝腎功嚴(yán)重不全者3.造影體現(xiàn)造影劑外溢假性動(dòng)脈瘤肝動(dòng)-靜脈瘺、肝動(dòng)脈-門脈瘺血腫壓迫形成的充盈缺損、血管移位等4.操作要點(diǎn)常規(guī)應(yīng)先行肝動(dòng)脈造影，明確出血性質(zhì)、部位、程度盡量超選擇插管至出血?jiǎng)用}后，再進(jìn)行栓塞，普通首選明膠海綿肝動(dòng)-靜脈瘺或肝動(dòng)脈破裂者，用彈簧圈栓塞肝固有動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤可用明膠海綿或彈簧圈栓塞5.并發(fā)癥栓塞后綜合征異位栓塞，如膽囊梗死、胃腸道潰瘍等再出血，常因栓塞不全或血管再通引發(fā)6.療效評(píng)價(jià)方便、止血快速、效果明確，但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證，以救命第一為原則，及時(shí)觀察病情、與外科親密配合。B.腎外傷出血的急診介入治療1.適應(yīng)證單純性腎挫傷或輕度裂傷閉合性腎部分裂傷不能明確腎外傷類型及程度且抗休克治療病情穩(wěn)定者外傷性動(dòng)靜脈瘺醫(yī)源性腎出血2.禁忌證腎外傷伴大出血，經(jīng)抗休克治療無(wú)效者合并其它臟器損傷者腎周邊腫脹持續(xù)增大且有感染體現(xiàn)者腎外傷累及集合系統(tǒng)并有大量尿外滲者腎蒂斷裂3.造影體現(xiàn)腎挫傷：動(dòng)脈期可無(wú)明顯異常體現(xiàn)，也可因血管痙攣出現(xiàn)部分葉間動(dòng)脈不顯影血腫：包膜下血腫可見腎動(dòng)脈分支被推移；實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫可見腎動(dòng)脈分支推移、包繞一充盈缺損區(qū)；腎周血腫可見腎輪廓增大不完整，邊沿不清。活動(dòng)性出血或腎破裂可見造影劑外溢，腎動(dòng)脈分支中斷，變細(xì)，動(dòng)靜脈短路。4.操作要點(diǎn)應(yīng)以腹主動(dòng)脈-腎動(dòng)脈-靶血管的次序行血管造影，明確有無(wú)解剖變異，出血部位。栓塞劑首選明膠海綿顆粒、條等，對(duì)較大分支可用彈簧圈加強(qiáng)栓塞。盡量超選擇插管，導(dǎo)管頭端距出血部位越近越好。5.并發(fā)癥栓塞后綜合征過分栓塞、返流性誤栓和順流性誤栓一過性血壓升高腎膿腫6.療效評(píng)價(jià)操作簡(jiǎn)便、治療安全、止血快速有效、多不影響腎的正常功效。小結(jié)介入治療在急診醫(yī)學(xué)中有著比較廣泛的應(yīng)用，是一種有效的急癥治療手段。特別是在急性出血性疾病的應(yīng)用：能夠