507上肢骨、關(guān)節(jié)損傷1

上肢骨、關(guān)節(jié)損傷葛孚章10/11/20231第一頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。

第一節(jié)鎖骨骨折

解剖概要：S形，近端與胸骨柄形成胸鎖關(guān)節(jié)，遠(yuǎn)端與肩峰形成肩鎖關(guān)節(jié)。外緣有喙鎖韌帶固定鎖骨。10/11/20232第二頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。10/11/20233第三頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。

一、骨折原因及類型鎖骨位置表淺，易發(fā)生骨折。間接暴力造成骨折多見。跌倒時(shí)手或肘著地，外力自前臂或肘部沿上肢向近心端沖擊；肩部著地更多見，撞擊鎖骨外端造成骨折。多發(fā)生兒童及青壯年。間接暴力造成骨折多為斜形或橫行，其部位多見于中段；直接暴力造成骨折因著力點(diǎn)不同而異，多為粉碎或橫型。幼兒多為青枝骨折。10/11/20234第四頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。二、移位機(jī)理

骨折好發(fā)于鎖骨中段。因肌肉牽拉和肢體重力骨折斷端重疊移位。近段受胸鎖乳突肌牽拉向上，遠(yuǎn)段因上肢重量及胸大肌牽拉向下，向前及向內(nèi)移位。10/11/20235第五頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。10/11/20236第六頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。三、臨床病癥及診斷

鎖骨位置表淺，骨折后腫脹，壓痛或有畸形，可能摸到骨折斷端。傷肩下沉并向前內(nèi)傾斜，上臂貼胸不敢活動(dòng)，健手托扶患側(cè)肘部，以減輕上肢重量牽拉引起疼痛。幼兒多為青枝骨折，皮下脂肪飽滿，畸形不明顯，因不能自述疼痛位置，只有啼哭表現(xiàn)，但病兒頭多向患側(cè)偏斜，頜部轉(zhuǎn)向健側(cè)，此為臨床診斷特點(diǎn)之一。10/11/20237第七頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。四、治療〔一〕幼兒青枝骨折用三角巾懸吊即可。有移位骨折用“8〞字繃帶固定1～2周?！捕成倌昊虺赡耆擞幸莆还钦?，手法復(fù)位“8〞字石膏固定。手法復(fù)位可在局麻下進(jìn)行。病人坐在木凳上，雙手插腰，肩部外旋后伸挺胸，醫(yī)生部于背后，一腳踏在凳上，頂在病人肩胛間區(qū)，雙手握住兩肩向后、向外、向上牽拉糾正移位。10/11/20238第八頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。復(fù)位后紗布棉墊保護(hù)腋窩，用繃帶纏繞兩肩在背后交叉呈“8〞字形，然后用石膏繃帶同樣固定，使兩肩固定在高度后伸、外旋和輕度外展位置。固定后即可練習(xí)握拳，伸屈肘關(guān)節(jié)及雙手插腰后伸，臥木板床休息，肩胛區(qū)可稍墊高，保持肩部后伸。3～4周撤除。鎖骨骨折復(fù)位并不難，但不易保持位置，愈合后上肢功能無(wú)影響，所以臨床不強(qiáng)求解剖復(fù)位。10/11/20239第九頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。10/11/202310第十頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。10/11/202311第十一頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。10/11/202312第十二頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。10/11/202313第十三頁(yè)，共一百八十九頁(yè)?！踩虫i骨骨折合并神經(jīng)、血管壓迫病癥，畸形愈合影響功能，不愈合或少數(shù)要求解剖復(fù)位者，可切開復(fù)位內(nèi)固定。10/11/202314第十四頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。10/11/202315第十五頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。10/11/202316第十六頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。10/11/202317第十七頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。10/11/202318第十八頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。a)Wedgefracturefixedwitha9-holereconstructionplate3.5ontop.Twolagscrewsareplacedthroughtheplate.10/11/202319第十九頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。10/11/202320第二十頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。10/11/202321第二十一頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。第二節(jié)肩鎖關(guān)節(jié)脫位脫位機(jī)制：直接暴力：多見，肩峰上受到打擊，使肩峰與肩胛骨下沉，肩鎖關(guān)節(jié)韌帶破裂。間接暴力：跌倒時(shí)肩部與肘部均處于90°屈曲位。肱骨頭頂住肩胛盂與肩峰，向前方傳導(dǎo)的暴力使肩鎖、喙鎖韌帶破裂。10/11/202322第二十二頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。10/11/202323第二十三頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。分類：第一型：肩鎖關(guān)節(jié)囊與韌帶扭傷，并無(wú)確切的韌帶斷裂。第二型：肩鎖關(guān)節(jié)囊與韌帶破裂，鎖骨外側(cè)端“半脫位〞。第三型：肩鎖韌帶與喙鎖韌帶均已破裂，鎖骨外側(cè)端“真性脫位〞。10/11/202324第二十四頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。10/11/202325第二十五頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。臨床表現(xiàn)：第一型：肩鎖關(guān)節(jié)輕度腫脹與壓痛。X線片無(wú)異常。第二型：鎖骨外側(cè)端略高，有彈性感。X線片示鎖骨外側(cè)端挑起，但不完全脫位。第三型：鎖骨外側(cè)端挑出于肩峰上方，腫脹嚴(yán)重，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。10/11/202326第二十六頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。X線片檢查：可顯示半脫位或真性脫位。必須與對(duì)側(cè)比較。必要時(shí)可在應(yīng)力下攝片。手握4～6kg重物。10/11/202327第二十七頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。治療：第一型：三角巾懸吊數(shù)天。第二型：多種意見，1按第一型處理；2采用壓墊與吊帶強(qiáng)迫鎖骨外端復(fù)位，適用于兒童；3C臂透視下復(fù)位克氏針固定；4切開復(fù)位及張力帶固定。第三型：手術(shù)。1切開復(fù)位及張力帶固定；2鎖骨喙突拉力螺釘固定；3鎖骨鉤固定。10/11/202328第二十八頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。10/11/202329第二十九頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。10/11/202330第三十頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。AcromioclavicularJointDislocation

10/11/202331第三十一頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。10/11/202332第三十二頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。10/11/202333第三十三頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。10/11/202334第三十四頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。10/11/202335第三十五頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。附加內(nèi)容：關(guān)節(jié)脫位概述關(guān)節(jié)脫位是由于直接或間接暴力作用于關(guān)節(jié)，或關(guān)節(jié)有病理性改變，使骨與骨之間相對(duì)關(guān)節(jié)面正常關(guān)系破壞，發(fā)生移位。外傷性脫位多發(fā)生于青壯年。四肢大關(guān)節(jié)中以肩、肘脫位為最常見，髖關(guān)節(jié)次之，膝、腕關(guān)節(jié)脫位那么少見。本節(jié)內(nèi)容主要論述外傷性關(guān)節(jié)脫位。10/11/202336第三十六頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。分類1.按原因可分為外傷性脫位、病理性脫位、先天性脫位及麻痹性脫位。2.按脫位程度可分為全脫位及半脫位。3.按遠(yuǎn)側(cè)骨端的移位方向，可分為前脫位、后脫位、側(cè)方脫位和中央脫位等。4.按脫位時(shí)間和發(fā)生次數(shù)可分為急性、陳舊性〔如脫位3周以上而未復(fù)位者〕和習(xí)慣性脫位〔一個(gè)關(guān)節(jié)屢次脫位〕等。5.按脫位是否有傷口與外界相通可分為閉合性脫位與開放性脫位。10/11/202337第三十七頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。臨床表現(xiàn)與診斷外傷性關(guān)節(jié)脫位只有當(dāng)關(guān)節(jié)囊、韌帶和肌腱等軟組織撕裂或伴有骨折時(shí)方能發(fā)生脫位。具有一般損傷的病癥和脫位的特殊性表現(xiàn)。10/11/202338第三十八頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。一般病癥〔1〕疼痛明顯，活動(dòng)患肢時(shí)加重?！?〕腫脹，因出血、水腫使關(guān)節(jié)明顯腫脹?！?〕功能障礙關(guān)節(jié)脫位后結(jié)構(gòu)失常，關(guān)節(jié)失去正常活動(dòng)功能。10/11/202339第三十九頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。特殊表現(xiàn)〔1〕畸形關(guān)節(jié)脫位后肢體出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)、內(nèi)收或外展和外觀變長(zhǎng)或縮短等畸形，與健側(cè)不對(duì)稱。關(guān)節(jié)的正常骨性標(biāo)志發(fā)生改變。〔2〕彈性固定關(guān)節(jié)脫位后，未撕裂的肌肉和韌帶可將脫位的肢體保持在特殊的位置，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)有一種抵抗和彈性的感覺?！?〕關(guān)節(jié)盂空虛最初的關(guān)節(jié)盂空虛較易被觸知，但腫脹嚴(yán)重時(shí)那么難以觸知。10/11/202340第四十頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。X線檢查關(guān)節(jié)正側(cè)位片可確定有無(wú)脫位、脫位的類型和有無(wú)合并骨折，防止漏診和誤診。10/11/202341第四十一頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。合并癥早期全身可合并多發(fā)傷、內(nèi)臟傷和休克等合并傷，局部可合并骨折和神經(jīng)血管損傷，應(yīng)詳細(xì)檢查及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。晚期可發(fā)生骨化性肌炎，骨缺血壞死和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，應(yīng)注意預(yù)防。10/11/202342第四十二頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。1.骨折多發(fā)生在骨端關(guān)節(jié)面或關(guān)節(jié)邊緣部，少數(shù)可合并同側(cè)骨干骨折。2.神經(jīng)損傷較常見，多因壓迫或牽拉引起，如肩關(guān)節(jié)脫位可合并腋神經(jīng)損傷，肘關(guān)節(jié)脫位可引起尺神經(jīng)損傷等。3.血管傷多因壓迫或牽拉引起，如肘關(guān)節(jié)脫位，可有肱動(dòng)脈受壓。膝關(guān)節(jié)脫位時(shí)腘動(dòng)脈可受牽拉和壓迫，其中少數(shù)可有斷裂。4.骨化性肌炎多見于肘關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)脫位后。5.骨缺血性壞死如髖關(guān)節(jié)脫位后可引起股骨頭缺血性壞死，但多在受傷1～2月后才能從X線片上看出。6.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎如脫位合并關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、關(guān)節(jié)軟骨損傷、陳舊性脫位、骨缺血性壞死等，晚期都容易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。10/11/202343第四十三頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。治療原那么1.傷后在麻醉下盡早手法復(fù)位，適當(dāng)固定，以利軟組織修復(fù)；及時(shí)活動(dòng)，以恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。早期復(fù)位容易成功，功能恢復(fù)好；復(fù)位晚那么困難大，效果差。復(fù)位中切忌粗暴，要注意防止附加損傷，如骨折、血管和神經(jīng)損傷等。復(fù)位必須到達(dá)解剖復(fù)位，復(fù)位后及時(shí)正確的固定是保證軟組織損傷修復(fù)和防止再脫位的重要措施。一般固定三周后，早期活動(dòng)，以利功能恢復(fù)。10/11/202344第四十四頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。2.開放復(fù)位的適應(yīng)癥對(duì)手法復(fù)位失敗或陳舊性脫位，特別是合并大血管傷者，應(yīng)行開放復(fù)位，如合并有神經(jīng)傷，在手法復(fù)位后觀察1～3個(gè)月，大多數(shù)可自行恢復(fù)，如神經(jīng)功能無(wú)恢復(fù)，即應(yīng)手術(shù)探查神經(jīng)。10/11/202345第四十五頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。3.開放性關(guān)節(jié)脫位的處理應(yīng)爭(zhēng)取在6～8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)，在徹底清創(chuàng)后，將脫位整復(fù)，縫合關(guān)節(jié)囊，修復(fù)軟組織，縫合皮膚，橡皮條引流48小時(shí)，外有石膏固定于功能位3～4周，并選用適當(dāng)抗菌素以防感染。10/11/202346第四十六頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。第三節(jié)肩關(guān)節(jié)脫位

肩關(guān)節(jié)脫位最常見，約占全身關(guān)節(jié)脫位的50%，這與肩關(guān)節(jié)的解剖和生理特點(diǎn)有關(guān)，如肱骨頭大，關(guān)節(jié)盂淺而小，關(guān)節(jié)囊松弛，其前下方組織薄弱，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍大，遭受外力的時(shí)機(jī)多等。肩關(guān)節(jié)脫位多發(fā)生在青壯年、男性較多。10/11/202347第四十七頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。10/11/202348第四十八頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。10/11/202349第四十九頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。脫位的原因及類型肩關(guān)節(jié)脫位按肱骨頭的位置分為前脫位和后脫位。肩關(guān)節(jié)前脫位者很多見，常因間接暴力所致，如跌倒時(shí)上肢外展外旋，手掌或肘部著地，外力沿肱骨縱軸向上沖擊，肱骨頭自肩胛下肌和大圓肌之間薄弱部撕脫關(guān)節(jié)囊，向前下脫出，形成前脫位。肱骨頭被推至肩胛骨喙突下，形成喙突下脫位，如暴力較大，肱骨頭再向前移致鎖骨下，形成鎖骨下脫位。10/11/202350第五十頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。10/11/202351第五十一頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。后脫位很少見，多由于肩關(guān)節(jié)受到由前向后的暴力作用或在肩關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋位跌倒時(shí)手部著地引起。后脫位可分為肩胛崗下和肩峰下脫位，肩關(guān)節(jié)脫位如在初期治療不當(dāng)，可發(fā)生習(xí)慣性脫位。10/11/202352第五十二頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。臨床表現(xiàn)及診斷外傷性肩關(guān)節(jié)前脫位均有明顯的外傷史，肩部疼痛、腫脹和功能障礙，傷肢呈彈性固定于輕度外展內(nèi)旋位，肘屈曲，用健側(cè)手托住患側(cè)前臂。外觀呈“方肩〞畸形，肩峰明顯突出，肩峰下空虛。在腋下、喙突下或鎖骨下可摸到肱骨頭。傷肢輕度外展，不能貼緊胸壁，如肘部貼于胸前時(shí)，手掌不能同時(shí)接觸對(duì)側(cè)肩部〔Dugas征，即搭肩試驗(yàn)陽(yáng)性〕。上臂外側(cè)貼放一直尺可同時(shí)接觸到肩峰與肱骨外上踝〔直尺試驗(yàn)〕。10/11/202353第五十三頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。10/11/202354第五十四頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。

X線檢查可明確脫位類型和確定有無(wú)骨折情況。10/11/202355第五十五頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。應(yīng)注意檢查有無(wú)合并癥，肩關(guān)節(jié)有脫位病例約30～40%合并大結(jié)節(jié)骨折，也可發(fā)生肱骨外科頸骨折，或肱骨頭壓縮骨折，有時(shí)合并關(guān)節(jié)囊或肩胛盂緣自前面附著處撕脫，愈合不佳可引起習(xí)慣性脫位。肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱可向后滑脫，造成關(guān)節(jié)復(fù)位障礙。腋神經(jīng)或臂叢神經(jīng)內(nèi)側(cè)束可被肱骨頭壓迫或牽拉，引起神經(jīng)功能障礙，也可以損傷腋動(dòng)脈。10/11/202356第五十六頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。后脫位臨床病癥不如前脫位明顯，主要表現(xiàn)為喙突明顯突出，肩前部塌陷扁平，在肩胛下部可以摸到突出肱骨頭。上臂略呈外展及明顯內(nèi)旋的姿勢(shì)。肩部頭腳位X線片可明確顯示肱骨頭向后脫位。10/11/202357第五十七頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。治療1.手法復(fù)位脫位后應(yīng)盡快復(fù)位，選擇適當(dāng)麻醉〔臂叢麻醉或全麻〕，使肌肉松弛并使復(fù)位在無(wú)痛下進(jìn)行。老年人或肌力弱者也可在止痛劑下〔如75～100毫克杜冷丁〕進(jìn)行。習(xí)慣性脫位可不用麻醉。復(fù)位手法要輕柔，禁用粗暴手法以免發(fā)生骨折或損傷神經(jīng)等附加損傷。10/11/202358第五十八頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。足蹬法〔Hippocrates法〕患者仰臥，術(shù)者位于患側(cè)，雙手握住患肢腕部，足跟置于患側(cè)腋窩，兩手用穩(wěn)定持續(xù)的力量牽引，牽引中足跟向外推擠肱骨頭，同時(shí)旋轉(zhuǎn)，內(nèi)收上臂即可復(fù)位。復(fù)位時(shí)可聽到響聲。10/11/202359第五十九頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。10/11/202360第六十頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。復(fù)位后肩部即恢復(fù)鈍園飽滿的正常外形、腋窩、喙突下或鎖骨下再摸不到脫位的肱骨頭，搭肩試驗(yàn)變?yōu)殛幮裕琗線檢查肱骨頭在正常位置上。如合并肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折，因骨折片與肱骨干間多有骨膜相連，在多數(shù)情況下，肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)位后撕脫的大結(jié)節(jié)骨片也隨之復(fù)位。10/11/202361第六十一頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。復(fù)位后處理：肩關(guān)節(jié)前脫位復(fù)位后應(yīng)將患肢保持在內(nèi)收內(nèi)旋位置，腋部放棉墊，再用三角巾，繃帶或石膏固定于胸前，3周后開始逐漸作肩部擺動(dòng)和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，但要防止過度外展、外旋，以防再脫位。后脫位復(fù)位后那么固定于相反的位置〔即外展、外旋和后伸拉〕。10/11/202362第六十二頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。10/11/202363第六十三頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。10/11/202364第六十四頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。第四節(jié)肱骨外科頸骨折肱骨外科頸位于解剖頸下2～3cm，即肱骨大結(jié)節(jié)之下,胸大肌止點(diǎn)之上，也就是肱骨干堅(jiān)質(zhì)骨與肱骨頭松質(zhì)骨交接處，最易發(fā)生骨折故名為外科頸骨折。此種骨折好發(fā)于中年和老年人。10/11/202365第六十五頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。骨折原因及類型〔一〕無(wú)移位肱骨外科頸骨折

無(wú)移位肱骨外科頸骨折包括裂縫型和無(wú)移位嵌入型骨折。直接暴力較小，可產(chǎn)生裂縫骨折。跌倒時(shí)，上肢伸直外展，手掌觸地，兩骨折斷端嵌入而無(wú)移位產(chǎn)生無(wú)移位嵌入骨折。10/11/202366第六十六頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。10/11/202367第六十七頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。〔二〕外展型骨折

間接暴力造成骨折。跌倒時(shí)上肢外展，手掌觸地在外科頸處發(fā)生骨折。骨折近端內(nèi)收，骨折遠(yuǎn)端外展，外側(cè)骨皮質(zhì)嵌插于近側(cè)斷端內(nèi)側(cè)，形成向內(nèi)、向前成角移位。或者兩骨折段斷端重迭移位。骨折遠(yuǎn)端移位在骨折近端內(nèi)側(cè)，形成向前、向內(nèi)成角畸形。10/11/202368第六十八頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。〔三〕內(nèi)收型骨折

較少見。與外展型骨折相反。跌倒時(shí)手或肘著地，上肢內(nèi)收，骨折近段肱骨頭外展，骨折遠(yuǎn)段肱骨干內(nèi)收，形成向外成角畸形。10/11/202369第六十九頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。10/11/202370第七十頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。臨床病癥及診斷肱骨外科頸骨折診斷容易。了解受傷歷史及發(fā)病機(jī)理，傷后肩部疼痛、腫脹、皮下瘀血、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。大結(jié)節(jié)下方骨折處有壓痛。根據(jù)肩部正位X片可顯示外展或內(nèi)收骨折類型。還必須有側(cè)位片〔穿胸位〕了解肱骨頭有無(wú)旋轉(zhuǎn)、嵌插、前后重迭移位畸形，以便明確有無(wú)骨折端向前成角。10/11/202371第七十一頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。肱骨外科頸骨折應(yīng)與肩關(guān)節(jié)脫位鑒別，有時(shí)，骨折同時(shí)合并肩關(guān)節(jié)脫位10/11/202372第七十二頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。肱骨外科頸骨折與肩關(guān)節(jié)脫位鑒別要點(diǎn) 肩外形 Dugas征肱骨頭位置 肩關(guān)節(jié)脫位 方肩 陽(yáng)性〔不能同時(shí)貼胸〕移位 外科頸骨折正常 陰性〔能同時(shí)貼胸〕正常 10/11/202373第七十三頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。治療〔一〕無(wú)移位骨折單純裂縫骨折或嵌插無(wú)移位骨折無(wú)需固定，三角巾懸吊患側(cè)上肢3周。10/11/202374第七十四頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。〔二〕外展型骨折移位明顯肱骨外科頸骨折在局麻下行手法整復(fù)，超肩關(guān)節(jié)夾板固定。病人坐位，助手沿外展方向牽引，肩部有反牽引。術(shù)者兩拇指抓住骨折近段外側(cè)，其余四指環(huán)抱骨折遠(yuǎn)段內(nèi)側(cè)，待重迭完全矯正后采取牽拉，端擠手法，助手將病人肘關(guān)節(jié)內(nèi)收。10/11/202375第七十五頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。10/11/202376第七十六頁(yè)，共一百八十九頁(yè)?！踩硟?nèi)收型骨折治療原那么與外展型相同，手法及固定形式相反。10/11/202377第七十七頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。10/11/202378第七十八頁(yè)，共一百八十九頁(yè)?！菜摹呈中g(shù)復(fù)位及內(nèi)固定

手法復(fù)位不成功，復(fù)位不滿意，或骨折后3～4周未經(jīng)復(fù)位，仍有明顯移位青壯年，應(yīng)采用手術(shù)復(fù)位，骨圓針或螺釘內(nèi)固定，如骨骺別離，為了準(zhǔn)確復(fù)位可切開復(fù)位，適當(dāng)內(nèi)固定。10/11/202379第七十九頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。粉碎型骨折課后閱讀。10/11/202380第八十頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。10/11/202381第八十一頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。10/11/202382第八十二頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。10/11/202383第八十三頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。10/11/202384第八十四頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。10/11/202385第八十五頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。10/11/202386第八十六頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。第五節(jié)肱骨干骨折肱骨外科頸以下至肱骨髁上為肱骨干。骨折發(fā)病率占全身骨折3～5％，多發(fā)于30歲以下成年人。按發(fā)生部位可分上、中、下1／3。肱骨干中段前方有橈神經(jīng)溝，其內(nèi)橈神經(jīng)緊貼骨面行走。肱骨中下段骨折容易合并橈神經(jīng)損傷。10/11/202387第八十七頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。移位機(jī)理肱骨干上部骨折，骨折位于三角肌止點(diǎn)之上，骨折近段因胸大肌、背闊肌及大園肌牽拉向前內(nèi)移位，骨折遠(yuǎn)端受三角肌牽拉向上外移位。肱骨干中部骨折，骨折位于三角肌止點(diǎn)以下，骨折近端因三角肌和喙肱肌收縮向外前移位，骨折遠(yuǎn)段因肱二頭肌，肱三頭肌收縮向上移位。肱骨干下部骨折，骨折遠(yuǎn)段移位隨前臂及肘關(guān)節(jié)位置而異。骨折后病人常將前臂貼胸前，引起骨折遠(yuǎn)段內(nèi)旋。10/11/202388第八十八頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。10/11/202389第八十九頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。臨床表現(xiàn)：腫脹，疼痛；骨擦感。神經(jīng)損傷病癥。10/11/202390第九十頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。橈神經(jīng)在肱骨中段及中下段后外側(cè)橈神經(jīng)溝內(nèi)經(jīng)過，該處閉合性或開放性骨折時(shí)，常合并橈神經(jīng)損傷，出現(xiàn)腕下垂、拇指不能外展、掌指關(guān)節(jié)不能自主伸直等。肱骨干骨折診斷容易。肱骨中、下段骨折應(yīng)注意橈神經(jīng)合并傷。10/11/202391第九十一頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。治療〔一〕手法復(fù)位小夾板固定

肱骨干各型骨折均可在局麻下或臂叢麻醉下行手法整復(fù)，根據(jù)X片移位情況，分析受傷機(jī)理，采取復(fù)位手法。麻醉后，縱向牽引糾正重迭，推按骨折兩斷端復(fù)位，小夾板固定。10/11/202392第九十二頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。長(zhǎng)管型石膏亦可固定，但限制肩、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)。石膏過重造成骨端別離，影響骨折愈合。無(wú)移位肱骨干骨折僅用夾板或石膏托固定。10/11/202393第九十三頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。〔二〕骨折合并橈神經(jīng)損傷，骨折無(wú)移位，神經(jīng)多為挫傷，小夾板或石膏固定，觀察1～3月，神經(jīng)無(wú)恢復(fù)可手術(shù)探查。骨折移位明顯，橈神經(jīng)有嵌入骨折斷端可能。手法復(fù)位可造成神經(jīng)斷裂應(yīng)特別小心。手術(shù)探查神經(jīng)時(shí)，同時(shí)作骨折復(fù)位內(nèi)固定。晚期神經(jīng)傷多為壓迫或粘連，應(yīng)考慮手術(shù)治療。10/11/202394第九十四頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。〔三〕開放骨折傷勢(shì)輕無(wú)神經(jīng)受損，可徹底清創(chuàng)，關(guān)閉傷口，閉合復(fù)位外固定，變開放傷為閉合傷。傷情重錯(cuò)位多可徹底清創(chuàng)，探查神經(jīng)、血管。同時(shí)復(fù)位固定骨折。10/11/202395第九十五頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。10/11/202396第九十六頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。10/11/202397第九十七頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。10/11/202398第九十八頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。10/11/202399第九十九頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。10/11/2023100第一百頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。UHN8WEEKS10/11/2023101第一百零一頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。LC-DCP10/11/2023102第一百零二頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。UHN10/11/2023103第一百零三頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。5cm10/11/2023104第一百零四頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。Theidealentrypointissituatedinthegroovemedialtothegreatertuberosity.10/11/2023105第一百零五頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。10/11/2023106第一百零六頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。An8cmskinincisionismadeonthedorsalsideoftheupperarmfromthetipoftheolecranonproximally.10/11/2023107第一百零七頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。10/11/2023108第一百零八頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。10/11/2023109第一百零九頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。10/11/2023110第一百一十頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。AnterolateralApproach10/11/2023111第一百一十一頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。10/11/2023112第一百一十二頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。10/11/2023113第一百一十三頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。10/11/2023114第一百一十四頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。Externalfixator10/11/2023115第一百一十五頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。第六節(jié)肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折多發(fā)生10歲以下兒童，成年人很少見。前傾角，解剖因素。10/11/2023116第一百一十六頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。10/11/2023117第一百一十七頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。骨折類型及移位機(jī)理根據(jù)暴力來源及方向可分為伸直、屈曲和粉碎型三類。10/11/2023118第一百一十八頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。〔一〕伸直型最多見，占90％以上。跌倒時(shí)肘關(guān)節(jié)在半屈曲或伸直位，手心觸地，暴力經(jīng)前臂傳達(dá)至肱骨下端，將肱骨髁推向前方。由于重力將肱骨干推向前方，造成肱骨髁上骨折。骨折線由前下斜向后上方。骨折近段常刺破肱前肌損傷正中神經(jīng)和肱動(dòng)脈。骨折時(shí)，肱骨下端除接受前后暴力外，還可伴有側(cè)方暴力，按移位情況又分尺偏型和橈偏型。10/11/2023119第一百一十九頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。10/11/2023120第一百二十頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。10/11/2023121第一百二十一頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。〔二〕屈曲型

較少見。肘關(guān)節(jié)在屈曲位跌倒，暴力由后下方向前上方撞擊尺骨鷹嘴，髁上骨折后遠(yuǎn)端向前移位，骨折線常為后下斜向前上方，與伸直型相反。很少發(fā)生血管、神經(jīng)損傷?！踩撤鬯樾?/p>

多見于成年人。引型骨折多屬肱骨髁間骨折，按骨折線形狀可分Ｔ型和Ｙ型或粉碎型骨折。10/11/2023122第一百二十二頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。10/11/2023123第一百二十三頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。臨床病癥及鑒別診斷臨床診斷比較容易，患者多系兒童。外傷后腫脹、疼痛、功能障礙并有畸形。在診斷肱骨髁上骨折同時(shí)要注意手部溫度、脈搏、運(yùn)動(dòng)及感覺，以明確有無(wú)血管，神經(jīng)損傷。另外和肘關(guān)節(jié)脫位鑒別。10/11/2023124第一百二十四頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。肱骨髁上骨折與肘關(guān)節(jié)脫位鑒別要點(diǎn)

肱骨髁上骨折〔伸直型〕 肘關(guān)節(jié)脫位肘關(guān)節(jié)局部活動(dòng)肘關(guān)節(jié)不能活動(dòng)肘后三角無(wú)變化肘后三角骨性標(biāo)志有變化上臂短縮，前臂正常 上臂正常，前臂短縮10/11/2023125第一百二十五頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。治療〔一〕手法復(fù)位超關(guān)節(jié)小夾板固定

以伸直型肱骨髁上骨折尺偏型為例，病人仰臥適當(dāng)麻醉，兩助手首先對(duì)抗?fàn)恳?，矯正重迭移位。術(shù)者兩手分別握住骨折近遠(yuǎn)兩段互相擠壓，糾正側(cè)方移位，旋轉(zhuǎn)畸形，然后兩拇指從肘后推尺骨鷹嘴向前，兩手四指環(huán)抱骨折近段向后，此時(shí)令遠(yuǎn)位助手在牽引下屈曲肘關(guān)節(jié)，兩手可感覺到骨折復(fù)位的骨擦音。復(fù)位后按預(yù)先準(zhǔn)備的木板，紙墊進(jìn)行固定。術(shù)后應(yīng)注意肢體血運(yùn)觀察，經(jīng)常調(diào)整布帶，2周折除夾板，功能鍛煉。也可用石膏固定。10/11/2023126第一百二十六頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。〔二〕牽引治療骨折超過24～48小時(shí)。軟組織嚴(yán)重腫脹，已有水泡形成，不能手法復(fù)位，或復(fù)位后骨折不穩(wěn)者。10/11/2023127第一百二十七頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。10/11/2023128第一百二十八頁(yè)，共一百八十九頁(yè)?！踩呈中g(shù)探查神經(jīng)、血管并整復(fù)骨折肱骨髁上骨折一般采用手法整復(fù)或牽引治療。當(dāng)有血管、神經(jīng)傷時(shí)，特別是血管傷應(yīng)考慮手術(shù)探查，手術(shù)目的是修復(fù)血管或解除其壓迫，對(duì)神經(jīng)傷也同時(shí)采用手術(shù)治療，順便整復(fù)骨折。單純?yōu)榱苏麖?fù)骨折很少采用手術(shù)方法。10/11/2023129第一百二十九頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。10/11/2023130第一百三十頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。10/11/2023131第一百三十一頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。10/11/2023132第一百三十二頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。Chevronosteotomyoftheolecranon10/11/2023133第一百三十三頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。10/11/2023134第一百三十四頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。10/11/2023135第一百三十五頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。10/11/2023136第一百三十六頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。10/11/2023137第一百三十七頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。Reconstructing10/11/2023138第一百三十八頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。10/11/2023139第一百三十九頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。Distalhumerus13-Cinan18-year-oldmale.10/11/2023140第一百四十頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。Postoperativeviewwithstableinternalfixation.10/11/2023141第一百四十一頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。Oneyearfollow-upwithexcellentfunctionalresult10/11/2023142第一百四十二頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。第七節(jié)肘關(guān)節(jié)脫位正常肘關(guān)節(jié)由肱尺、肱橈和尺橈上關(guān)節(jié)組成，主要是肱尺關(guān)節(jié)進(jìn)行伸屈活動(dòng)〔伸180度，屈30度〕。肘關(guān)節(jié)后部關(guān)節(jié)囊及韌帶較薄弱，易發(fā)生后脫位。10/11/2023143第一百四十三頁(yè)，共一百八十九頁(yè)?！惨弧趁撐辉蚣邦愋椭怅P(guān)節(jié)后脫位最為常見，大多發(fā)生于青壯年，由傳達(dá)暴力和杠桿作用所造成。跌倒時(shí)用手撐地，關(guān)節(jié)在半伸直位，作用力沿尺、橈骨長(zhǎng)軸向上傳導(dǎo)，使尺、橈骨上端向近側(cè)沖擊，并向上前方移位。肘關(guān)節(jié)前脫位很少見，多為直接暴力所致，發(fā)生時(shí)多在伸肘位、肘后暴力造成鷹嘴骨折后向前脫位。10/11/2023144第一百四十四頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。臨床表現(xiàn)及診斷1.肘關(guān)節(jié)受傷史及局部病癥。10/11/2023145第一百四十五頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。2.脫位的特殊表現(xiàn)肘部明顯畸形，肘窩部飽滿，前臂外觀變短，尺骨鷹嘴后突，肘后部空虛和凹陷。關(guān)節(jié)彈性固定于120～140度，只有微小的被動(dòng)活動(dòng)度。肘后骨性標(biāo)志關(guān)系改變，在正常情況下肘伸直位時(shí)，尺骨鷹嘴和肱骨內(nèi)、外上髁三點(diǎn)呈一直線；屈肘時(shí)那么呈一等腰三角形。脫位時(shí)上述關(guān)系被破壞，肱骨髁上骨折時(shí)三角關(guān)系保持正常，此征是鑒別二者的要點(diǎn)。10/11/2023146第一百四十六頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。3.肘關(guān)節(jié)脫位的合并癥后脫位有時(shí)合并尺神經(jīng)傷及其它神經(jīng)傷、尺骨喙突骨折，前脫位時(shí)多伴有尺骨鷹嘴骨折等。4.X線檢查肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片可顯示脫位類型、合并骨折情況，并與髁上骨折相區(qū)別。10/11/2023147第一百四十七頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。10/11/2023148第一百四十八頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。治療1.新鮮肘關(guān)節(jié)后脫位手法復(fù)位，多用牽引復(fù)位法。10/11/2023149第一百四十九頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。10/11/2023150第一百五十頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。本卷須知：復(fù)位前應(yīng)檢查有無(wú)尺神經(jīng)損傷，復(fù)位時(shí)應(yīng)先糾正側(cè)方移位，有時(shí)要先將肘稍過伸牽引，以便使嵌在肱骨鷹嘴窩內(nèi)的尺骨喙突脫出，再屈肘牽引復(fù)位，假設(shè)合并肱骨內(nèi)上髁骨折，肘關(guān)節(jié)復(fù)位后，肱骨內(nèi)上髁多可隨之復(fù)位；但有時(shí)骨折片嵌入肱尺關(guān)節(jié)間隙，可高度外展前臂，利用屈肌的牽拉作用將骨折片拉出。10/11/2023151第一百五十一頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。復(fù)位后的處理：復(fù)位后，用石膏或夾板將肘固定于屈曲90度位，3～4周后去除固定，逐漸練習(xí)關(guān)節(jié)自動(dòng)活動(dòng)，要防止被動(dòng)牽拉，以免引起骨化肌炎。肘關(guān)節(jié)脫位合并肱骨內(nèi)上髁骨折或橈骨小頭骨折，手法復(fù)位失敗者，可行手術(shù)復(fù)位；成人可作橈骨小頭切除。10/11/2023152第一百五十二頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。第八節(jié)橈骨小頭半脫位致傷機(jī)理常見于2～4歲小兒，因橈骨頭尚未發(fā)育完全，環(huán)狀韌帶較松弛，當(dāng)強(qiáng)力牽拉時(shí)，易發(fā)生脫位，橈骨頭被拉至漏斗環(huán)狀韌帶的遠(yuǎn)側(cè)，有時(shí)局部韌帶嵌于肱橈關(guān)節(jié)之間。10/11/2023153第一百五十三頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。臨床表現(xiàn)及診斷常有提拉患兒手臂上樓梯或走路的受傷史，半脫位時(shí)肘部疼痛，患兒哭鬧，肘部半屈曲，前臂中度旋前，不敢旋后和屈肘，不肯舉起和活動(dòng)患肢，橈骨頭部位壓痛，X線檢查陰性。10/11/2023154第一百五十四頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。治療復(fù)位時(shí)不用麻醉，先將前臂旋后，伸肘稍加牽引，拇指壓肘前橈骨小頭處，屈曲肘關(guān)節(jié)，必要時(shí)前后旋轉(zhuǎn)前臂，可感到復(fù)位的響聲，復(fù)位后肘部及前臂可活動(dòng)自如。復(fù)位后用三角巾懸吊一周。如活動(dòng)時(shí)疼痛或復(fù)發(fā)，宜用石膏固定于屈肘90度2周，應(yīng)注意勿提拉小兒手臂，防止復(fù)發(fā)。4～6歲后橈骨頭長(zhǎng)大，即不易脫出。10/11/2023155第一百五十五頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。10/11/2023156第一百五十六頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。10/11/2023157第一百五十七頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。第九節(jié)前臂雙骨折橈尺骨雙骨折甚常見，多發(fā)生青少年。尺橈骨雙骨折可發(fā)生重迭、成角、旋轉(zhuǎn)及側(cè)方移位四種畸形：橈骨干單骨折較少見，因有尺骨支持，骨折端重迭，移位較少，主要發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位。尺骨干單骨折極少見，因有橈骨支持移位不明顯，除非合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位。10/11/2023158第一百五十八頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。10/11/2023159第一百五十九頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。骨折原因1．直接暴力

多見打擊或機(jī)器傷。骨折為橫型或粉碎型，骨折線在同一平面。2．間接暴力跌倒手掌觸地，暴力向上傳達(dá)橈骨中或上1／3骨折，剩余暴力通過骨間膜轉(zhuǎn)移到尺骨，造成尺骨骨折。所以骨折線位置低。橈骨為橫型或鋸齒狀，尺骨為短斜型，骨折移位。10/11/2023160第一百六十頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。3.扭轉(zhuǎn)暴力

受外力同時(shí)，前臂又受扭轉(zhuǎn)外力造成骨折。跌倒時(shí)身體同一側(cè)傾斜，前臂過度旋前或旋后，發(fā)生雙骨螺旋性骨折。多數(shù)由尺骨內(nèi)上斜向橈骨外下，骨折線方向一致，尺骨干骨折線在上，橈骨骨折線在下。10/11/2023161第一百六十一頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。10/11/2023162第一百六十二頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。臨床病癥及診斷外傷后局部疼痛、腫脹、肢體畸形，旋轉(zhuǎn)功能受限。完全骨折有骨擦音。X片可確定骨折類型及移位情況。但應(yīng)包括上下尺橈關(guān)節(jié)。注意有無(wú)關(guān)節(jié)脫位。10/11/2023163第一百六十三頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。治療治療尺橈骨干雙骨折需將兩骨近遠(yuǎn)段正確對(duì)位，矯正四種畸形，恢復(fù)兩骨的生理長(zhǎng)度。這種骨折復(fù)位比較困難，復(fù)位后容易移位。但是中西醫(yī)結(jié)合治療骨折經(jīng)驗(yàn)證明，手法正復(fù)，適當(dāng)外固定多數(shù)病例可以治愈。單純尺骨或橈骨骨折治療相同。10/11/2023164第一百六十四頁(yè)，共一百八十九頁(yè)?！惨弧呈址◤?fù)位外固定整復(fù)前，根據(jù)受傷原理及X片顯示骨折類型、部位和移位方向，確定整復(fù)步驟及復(fù)位手法。如有一骨折為橫形穩(wěn)定骨折，另一骨折為不穩(wěn)定骨折，首先整復(fù)穩(wěn)定骨折。假設(shè)兩骨折均為不穩(wěn)定骨折，先整復(fù)結(jié)構(gòu)上粗大的那根骨折。再整復(fù)細(xì)小的骨折。如兩骨折均屬穩(wěn)定骨折，可先整復(fù)尺骨，再?gòu)?fù)位橈骨等等。10/11/2023165第一百六十五頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。固定：4塊小夾板，二個(gè)分骨及手紙壓墊固定。也可用長(zhǎng)臂石膏固定。固定期間注意松緊度適宜，8周后折除外固定，加強(qiáng)功能鍛煉。10/11/2023166第一百六十六頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。10/11/2023167第一百六十七頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。〔二〕切開復(fù)位固定受傷時(shí)間不長(zhǎng)，傷口污染較輕，手術(shù)后不會(huì)感染或術(shù)后不易固定的開放性骨折；上肢多處骨折，尺橈骨間膜破裂者；手法復(fù)位失敗或整復(fù)后固定困難者；陳舊性重迭旋轉(zhuǎn)畸形愈合骨折，需要手術(shù)治療。10/11/2023168第一百六十八頁(yè)，共一百八十九頁(yè)。尺骨上1／3骨折合并橈骨頭脫位

1914年意大利外科醫(yī)生M