胸痛中心應(yīng)知應(yīng)會(huì)初稿

胸痛中心應(yīng)知應(yīng)會(huì)核心科室工作人員篇--急診科、導(dǎo)管室、心內(nèi)科、CCU、心外科等1、什么是胸痛中心？如何實(shí)施STEMI患者的區(qū)域協(xié)同一體化救治？

胸痛中心是對(duì)胸痛患者進(jìn)行鑒別和快速急救的場(chǎng)合，通過(guò)多學(xué)科（涉及急救醫(yī)療系統(tǒng)、急診醫(yī)學(xué)科、心內(nèi)科、CCU、導(dǎo)管室、影像學(xué)科、心胸外科、消化科、呼吸內(nèi)科、皮膚科等有關(guān)科室）合作，為胸痛患者提供快速而精確的診療、危險(xiǎn)評(píng)定和及時(shí)對(duì)的的治療手段。我院胸痛中心在急診科?；鶎俞t(yī)院應(yīng)盡早完畢STEMI的診療，通過(guò)我院的微信平臺(tái)或手機(jī)聯(lián)系（胸痛中心值班手機(jī)：63328120）我院胸痛中心，和胸痛中心共同選擇STEMI的再灌注治療方略（溶栓或轉(zhuǎn)診PCI），共同實(shí)施STEMI患者的快速安全轉(zhuǎn)運(yùn)，院前啟動(dòng)溶栓機(jī)制或啟動(dòng)醫(yī)院導(dǎo)管室。我院現(xiàn)在已與x家基層醫(yī)院及xxx120急救指揮中心訂立胸痛中心協(xié)作合同。2、胸痛中心時(shí)鐘統(tǒng)一？我院如何做到？統(tǒng)一多長(zhǎng)時(shí)間檢查一次時(shí)鐘的統(tǒng)一性？時(shí)鐘統(tǒng)一方案是指在胸痛中心的各個(gè)流程環(huán)節(jié)所采集的時(shí)間是來(lái)自完全同時(shí)的時(shí)鐘，胸痛中心的全部設(shè)備、儀器和時(shí)間顯示屏的時(shí)鐘均完全一致。我院采用GPS自動(dòng)對(duì)時(shí)WIFI時(shí)鐘實(shí)現(xiàn)時(shí)間統(tǒng)一。現(xiàn)在我院的電波鐘分布在急診醫(yī)學(xué)科（120接診室、分診臺(tái)、急救室、EICU）、導(dǎo)管室、CCU、心內(nèi)科病房（一病區(qū)、二病區(qū)、三病區(qū)）。各科室每七天要對(duì)分布場(chǎng)合的全部設(shè)備、儀器和時(shí)間顯示屏的時(shí)鐘進(jìn)行核對(duì)，誤差不大于1分鐘。3、時(shí)間節(jié)點(diǎn)的定義類(lèi)別名稱(chēng)定義和闡明溯源核心數(shù)據(jù)基本信息發(fā)病時(shí)間造成本次急診就醫(yī)的癥狀開(kāi)始時(shí)間是病情評(píng)定根據(jù)患者癥狀如實(shí)勾選來(lái)院方式院內(nèi)首診醫(yī)師據(jù)實(shí)勾選醫(yī)療文書(shū)是

呼喊120達(dá)成現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間出診統(tǒng)計(jì)院內(nèi)接診時(shí)間患者達(dá)成醫(yī)院后，院內(nèi)醫(yī)師初次接診時(shí)間急診急救統(tǒng)計(jì)是患者繞行急診患者的達(dá)成本院后未在急診、門(mén)診停留，直接達(dá)成檢查或治療場(chǎng)合。選是：勾選患者去向哪個(gè)部門(mén)（導(dǎo)管室、CCU、心內(nèi)病房、其它），統(tǒng)計(jì)達(dá)成時(shí)間。選否：注明達(dá)成與離開(kāi)急診的時(shí)間。醫(yī)療文書(shū)是繞行CCU患者來(lái)院后未到CCU或病房，直接進(jìn)入導(dǎo)管室。如勾選未繞行，注明達(dá)成CCU或心內(nèi)病房時(shí)間。是自行來(lái)院達(dá)成大門(mén)時(shí)間通過(guò)急診，要與急診分診登記一致；直接入院者與接診時(shí)間一致。急診分診登記、住院病歷是

初次醫(yī)療接觸首接醫(yī)護(hù)人員指患者發(fā)病后初次就診的醫(yī)療單位和人員首接時(shí)間患者發(fā)病后初次同醫(yī)務(wù)人員接觸的時(shí)間，強(qiáng)調(diào)初次是院前首份心電圖患者發(fā)病后在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的首份心電圖是院內(nèi)首份心電圖普通要晚于接診時(shí)間3-5分鐘（規(guī)定初次醫(yī)療接觸到首份心電圖<10分鐘）心電圖上的時(shí)間是心電圖診療時(shí)間普通要晚于首份心電圖時(shí)間2-3分鐘（從首份心電圖到心電圖診療<10分鐘）心電圖上的時(shí)間是遠(yuǎn)程心電傳輸遠(yuǎn)程心電傳輸院內(nèi)首診醫(yī)師與否將心電圖傳輸至微信平臺(tái)，并注明上傳時(shí)間。要晚于心電圖時(shí)間上傳顯示每張心電圖的具體時(shí)間是輔助檢查肌鈣蛋白抽血時(shí)間對(duì)患者初次肌鈣蛋白監(jiān)測(cè)開(kāi)始抽血時(shí)間床旁檢測(cè)者在登記本上可追溯是報(bào)告時(shí)間指患者初次肌鈣蛋白檢測(cè)報(bào)告時(shí)間（床旁檢測(cè)從抽血到報(bào)告時(shí)間16-19分鐘）在登記本及報(bào)告單上可追溯是Killip分級(jí)用于評(píng)定急性心?；颊叩男墓π顟B(tài).I級(jí)—無(wú)肺部啰音及第三心音；II級(jí)—肺部有啰音，但啰音范疇<1/2肺野；III級(jí)—肺部啰音>1/2肺野；IV級(jí)—心源性休克。病歷中體格檢查可追溯是初步診療首診醫(yī)師或本院醫(yī)師作出的初步診療，據(jù)實(shí)勾選病歷是ACS給藥雙聯(lián)抗血小板藥品負(fù)荷時(shí)間本次發(fā)病后服用雙聯(lián)抗血小板藥品的時(shí)間，具體到分鐘。急診病歷、醫(yī)囑是初次抗凝時(shí)間診療明確后開(kāi)始使用抗凝腰的時(shí)間，具體到分鐘。急診病歷、醫(yī)囑是GRACE積分危險(xiǎn)分層據(jù)NSTE-ACS診療常規(guī)分層。在初次醫(yī)療接觸完畢有關(guān)檢查之后進(jìn)行初次評(píng)定，必要時(shí)再次評(píng)定。（規(guī)定填寫(xiě)Grace評(píng)定、Killip分級(jí)、肌酐值）數(shù)據(jù)填寫(xiě)完整后，系統(tǒng)自動(dòng)分層。介入部分院內(nèi)心內(nèi)醫(yī)師首診時(shí)間本院心內(nèi)科醫(yī)師初次接觸患者或閱讀心電圖等核心信息的時(shí)間，具體到分鐘急診病歷、會(huì)診統(tǒng)計(jì)、微信群等是決定介入手術(shù)時(shí)間啟動(dòng)導(dǎo)管室時(shí)間初次告知導(dǎo)管室值班人員的時(shí)間，精確至分鐘（從導(dǎo)管室啟動(dòng)到激活規(guī)定<30分鐘）導(dǎo)管室手術(shù)登記本開(kāi)始知情同意時(shí)間擬行介入手術(shù)時(shí)，醫(yī)師開(kāi)始與患者或家眷談話、知情時(shí)間知情同意書(shū)是訂立知情同意時(shí)間家眷或患者訂立知情同意書(shū)的時(shí)間。知情同意書(shū)是急診CT告知CT時(shí)間疑是主動(dòng)脈夾層及肺動(dòng)脈栓塞的，初次告知CT室時(shí)間參考醫(yī)囑的時(shí)間是CT掃描開(kāi)始時(shí)間指開(kāi)始給患者CT掃描的時(shí)間，精確到分鐘（從告知CT到CT室能夠接受患者規(guī)定<30分鐘）CT室操作統(tǒng)計(jì)是CT報(bào)告時(shí)間得到的CT報(bào)告（涉及有診療能力醫(yī)師的口頭報(bào)告）

4、時(shí)間節(jié)點(diǎn)管理規(guī)定：國(guó)家胸痛中心規(guī)定共有19個(gè)指標(biāo)，其中1-6指標(biāo)最為重要，但其它指標(biāo)都有分值。（1）初次醫(yī)療接觸（醫(yī)務(wù)人員初次接觸胸痛患者）到首份心電圖的時(shí)間<10分鐘；（2）對(duì)于ST抬高型急性心肌梗死，首份心電圖至確診時(shí)間<10分鐘；（3）經(jīng)救護(hù)車(chē)入院的ST抬高型急性心肌梗死患者，從急救現(xiàn)場(chǎng)或救護(hù)車(chē)遠(yuǎn)程傳輸至胸痛中心的比例>30%，且呈逐步增加趨勢(shì)；（4）建立床旁快速檢測(cè)肌鈣蛋白辦法，從抽血到獲取報(bào)告時(shí)間<20分鐘；（5）接受PPCI的患者，月平均門(mén)-球時(shí)間<90分鐘；（6）導(dǎo)管室激活時(shí)間<30分鐘；（7）初次醫(yī)療接觸到PCI介入手術(shù)球囊擴(kuò)張（FMCtoB）的時(shí)間＜120分鐘。（8）全部極高危NSTEMI/UA患者，2小時(shí)內(nèi)實(shí)施緊急P(pán)CI的純熟在增加；全部高危NSTEMI/UA患者，24小時(shí)內(nèi)實(shí)施早期介入治療的比例在增加；（9）全部ACS患者從初次醫(yī)療接觸到負(fù)荷量雙抗給藥時(shí)間有縮短趨勢(shì)；全部ACS患者從初次醫(yī)療接觸到抗凝時(shí)間有縮短趨勢(shì)。（10）經(jīng)救護(hù)車(chē)入院（涉及呼喊本地120入院及由非PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者）且接受PPCI治療的STEMI患者，繞行急診和CCU直達(dá)導(dǎo)管室的比例不低于30%，且呈現(xiàn)增高趨勢(shì)；（11）自行來(lái)院且接受PPCI治療的STEMI患者，繞行CCU從急診科直接送入導(dǎo)管室的比例不低于50%，且呈現(xiàn)增高趨勢(shì)；（12）對(duì)于轉(zhuǎn)運(yùn)PCI患者，在轉(zhuǎn)出醫(yī)院的door-inanddoor-out(入門(mén)到出門(mén)）的時(shí)間已縮短；（13）STEMI患者中呼喊120入院的比例在增加；（14）

STEMI患者發(fā)病后2小時(shí)內(nèi)就診的比例在增加。（15）主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈CTA完畢時(shí)間有縮短趨勢(shì)（懷疑主動(dòng)脈夾層或肺動(dòng)脈栓塞的患者，計(jì)算從告知CT室到CT室完畢準(zhǔn)備的時(shí)間，規(guī)定不大于30分鐘）5、熟悉下列管理制度數(shù)據(jù)庫(kù)管理制度、聯(lián)合例會(huì)制度、質(zhì)量分析會(huì)制度、典型病例討論會(huì)制度、培訓(xùn)制度、獎(jiǎng)懲制度等6、胸痛的病因常涉及那些疾??？①胸壁疾?。杭毙云ぱ?、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、流行性胸痛、肌炎、非化膿性肋軟骨炎、肋間神經(jīng)炎、肋骨骨折、急性白血病、多發(fā)性骨髓瘤等。②心血管疾病：心絞痛、急性心肌梗死、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主動(dòng)脈瓣病變、主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈竇瘤破裂、夾層動(dòng)脈瘤、肺梗塞：肺動(dòng)脈高壓和心臟神經(jīng)官能癥等。③呼吸系統(tǒng)疾病：胸膜炎、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸、肺炎、急性氣管支氣管炎、肺癌等。④縱隔疾?。嚎v隔炎、縱隔膿腫、縱隔腫瘤，及食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。⑤其它：膈下膿腫、肝膿腫、脾梗塞等。7、心電圖ST段抬高可見(jiàn)于哪些疾?。考毙孕募」Ｋ?、急性心包炎、變異型心絞痛、早復(fù)極綜合征、急性心肌炎、左束支傳導(dǎo)阻滯、高鉀血癥、應(yīng)激性心肌病、左心室肥厚、急性肺栓塞、室壁瘤、Brugada綜合癥、顱內(nèi)出血、急性胰腺炎等。8、對(duì)胸痛患者的問(wèn)診以哪些方面入手？（1)疼痛部位；(2)疼痛的程度和性質(zhì)；(3)誘發(fā)及發(fā)作的背景；(4)疼痛的持續(xù)時(shí)間；(5)疼痛的緩和方式；(6)疼痛的隨著癥狀。9、急性胸痛病史采集中需注意的問(wèn)題？(1)胸痛與否隨著意識(shí)障礙(2)胸痛與否隨著出汗；(3)胸痛與否隨著呼吸困難；(4)胸痛與否隨著肢端濕冷和脈搏細(xì)弱。10、高危胸痛病人的基本特性有哪些？（1）癥狀：持續(xù)、進(jìn)行性胸痛；呼吸困難；出冷汗；壓榨感，放射到喉、肩、上臂或上腹部。（2）呼吸：呼吸頻率超出24次/min，呼吸困難，使用輔助呼吸機(jī)；（3）神志：蘇醒水平減少；（4）循環(huán)：心率（＜40次/min或＞100次/min）；血壓（收縮壓＜100mmHg或＞200mmHg）；四肢濕冷；靜脈壓增高；（5）心電圖：ST段抬高/壓低，合并惡性心律失常-高度房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)等；（6）氧飽和度：＜90%。11、急性胸痛患者分診流程圖

12、ACS臨床體現(xiàn)及治療指南（1）急性冠脈綜合征(ACS)：是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂引發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征,涉及急性ST段抬高型心肌梗死、急性非ST段抬高型心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛。（2）ACS胸痛的特性性體現(xiàn)：①胸痛為壓迫性、緊縮性、燒灼感或沉重感；②放射至頸部、下頜、肩部、背部、左臂或雙上臂；③“燒心”，胸部不適伴惡心和（或）嘔吐；④無(wú)法解釋的上腹痛或腹脹；⑤伴持續(xù)性氣短或呼吸困難；⑥伴無(wú)力、眩暈、頭暈或意識(shí)喪失；⑦煩躁不安、伴大汗、恐懼、有瀕死感。（3）ACS解決流程圖

13、STEMI

診治指南（1）再灌注治療：涉及溶栓和急診PCI流程圖（如ACS流程圖）。（2）普通治療①監(jiān)護(hù):持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決心律失常、血流動(dòng)力學(xué)異常和低氧血癥。②臥床休息和吸氧:可減少心肌耗氧量，減少心肌損害。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無(wú)并發(fā)癥的患者臥床休息1～3天，對(duì)病情不穩(wěn)定及高?；颊吲P床時(shí)間應(yīng)適宜延長(zhǎng)。③建立靜脈通道:保持給藥途徑暢通。④飲食:需禁食至胸痛消失，然后予以流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，逐步過(guò)渡到普通飲食。⑤通便：全部患者均應(yīng)使用緩瀉劑，以避免便秘時(shí)排便用力造成心臟破裂或引發(fā)心律失常、心力衰竭。（3）藥品治療①鎮(zhèn)痛:嗎啡3mg靜脈注射，必要時(shí)每5分鐘重復(fù)1次，總量不適宜超出15mg。②硝酸甘油:無(wú)禁忌證者普通使用硝酸甘油靜脈滴注24～48小時(shí)，然后改用口服硝酸酯制劑。硝酸甘油的禁忌證有低血壓(收縮壓＜90mmHg)、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（＜50次/分）或心動(dòng)過(guò)速(＞100次/分)。下壁伴右心室梗死時(shí)，更易出現(xiàn)低血壓也應(yīng)慎用。③抗血小板藥品:無(wú)禁忌證者即嚼服腸溶阿司匹林300mg，后改為75～100mg，每日1次長(zhǎng)久服用；氯吡格雷初始劑量300--600mg，后來(lái)劑量75mg/d維持。④抗凝治療:肝素(或低分子肝素)應(yīng)常規(guī)使用或與溶栓、PCI聯(lián)合應(yīng)用。⑤β受體阻滯劑:無(wú)禁忌證者常規(guī)使用。⑥ACEI:合用于前壁STEMl、伴肺淤血、LVEF＜40%的患者，不能耐受者可使用ARB替代。⑦阿托品:重要用于下壁STEMI伴有竇性心動(dòng)過(guò)緩、心室停搏和房室傳導(dǎo)阻滯患者，可給阿托品0.5～1.0mg靜脈注射，必要時(shí)每3～5分鐘可重復(fù)使用，總量應(yīng)＜2.5mg。阿托品非靜脈注射和用量太小（＜0.5mg）可產(chǎn)主矛盾性心動(dòng)過(guò)緩。⑧對(duì)癥解決：如抗焦慮劑藥品應(yīng)用、糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)等。（4）并發(fā)癥解決：①急性左心衰竭:吸氧、嗎啡、速尿、硝酸甘油、多巴胺、多巴酚丁胺和ACEI等。②低容量低血壓:補(bǔ)液、輸血、對(duì)因和升壓藥等。③心源性休克:升壓+增加組織灌注。④心律失常:抗心律失常藥品、電復(fù)律或起搏對(duì)癥解決。⑤機(jī)械并發(fā)癥:盡快行外科手術(shù)治療。（5）出院后的二級(jí)防止：控制危險(xiǎn)因素①抗血小板聚集：阿司匹林腸溶片75～100mg/d長(zhǎng)久服用，氯吡格雷片75mg/d最少12個(gè)月；②控制血壓(β受體阻滯劑和ACEI或ARB)；③戒煙限酒及降血脂(他汀類(lèi)藥品，必要時(shí)加用貝特類(lèi)或煙酸)；④低鹽低脂飲食，控制體重，治療糖尿病；⑤適宜運(yùn)動(dòng)鍛煉。

14、STEMI從初次醫(yī)療接觸至球囊擴(kuò)張/溶栓流程圖

15、PCI的適應(yīng)癥及禁忌癥直接PCI適應(yīng)癥：①發(fā)病12h內(nèi)或伴有新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯者；②發(fā)病時(shí)間超出12h并伴有心原性休克或心力衰竭者（不管年紀(jì)與否不不大于75歲）；③發(fā)病12-24h伴有嚴(yán)重心力衰竭、血流動(dòng)力學(xué)或心電不穩(wěn)定或有持續(xù)心肌缺血者。④適合再灌注治療，但有溶栓禁忌證的STEMI患者。直接PCI禁忌癥：①患者及其家眷回絕PCI；②出血性疾?。虎蹖?duì)抗血小板類(lèi)藥品及/或支架的材料過(guò)敏者；④單純的冠狀動(dòng)脈痙攣；⑤如病人血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不應(yīng)當(dāng)在直接PCI時(shí)對(duì)非梗死有關(guān)血管行PCI。⑥STEMI發(fā)病12小時(shí)以上、無(wú)癥狀且血流動(dòng)力學(xué)及心電穩(wěn)定，不適宜行直接PC；⑦合并高并發(fā)癥、高死亡率的疾病；⑧其它不適合置入冠狀動(dòng)脈支架的狀況。16、STEMI溶栓治療方案（1）適應(yīng)癥：①持續(xù)性胸痛≥30分鐘，含服硝酸甘油癥狀不緩和。②相鄰兩個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高在肢體導(dǎo)聯(lián)>0.1mV、胸導(dǎo)>0.2mV。③發(fā)病≤6小時(shí)者。④若患者來(lái)院時(shí)已是發(fā)病后6～12小時(shí)，心電圖ST段抬高明顯伴有嚴(yán)重胸痛者仍可溶栓。⑤年紀(jì)≤75歲，75歲以上的高齡AMI患者，應(yīng)根據(jù)梗塞范疇，患者普通狀態(tài)，有無(wú)高血壓、糖尿病等因素，因人而異謹(jǐn)慎選擇（2）禁忌證：①兩周內(nèi)有活動(dòng)性出血(胃腸道潰瘍、咯血等)，做過(guò)內(nèi)臟手術(shù)、活體組織檢查，有創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇術(shù)，不能實(shí)施壓迫的血管穿刺以及有外傷史者。②高血壓病患者經(jīng)治療后在溶栓前血壓仍≥21.3/13.3kPa(160/100mmHg)者。③高度懷疑有夾層動(dòng)脈瘤者。④有腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血史，六個(gè)月內(nèi)有缺血性腦卒中(涉及TIA)史。⑤有出血性視網(wǎng)膜病史。⑥多個(gè)血液病、出血性疾病或有出血傾向者。⑦嚴(yán)重的肝腎功效障礙或惡性腫瘤等患者。（3）溶栓環(huán)節(jié)：溶栓前檢查血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間及血型。①即刻口服水溶性阿司匹林100～300mg，后改服75～100mg，出院后長(zhǎng)久服用小劑量阿司匹林。②靜脈用藥：尿激酶(UK):150萬(wàn)IU(約2.2萬(wàn)IU/kg)用10ml生理鹽水溶解，再加入100ml5%～10%葡萄糖或生理鹽水注射液中，30分鐘內(nèi)靜脈滴入，尿激酶滴完后12小時(shí)，皮下注射肝素7500U，每12小時(shí)一次，持續(xù)3～5天。（4）監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：①癥狀及體征:經(jīng)常詢(xún)問(wèn)患者胸痛有無(wú)減輕以及減輕的程度，認(rèn)真觀察皮膚、粘膜、咳痰、嘔吐物及尿中有無(wú)出血征象。②心電圖統(tǒng)計(jì):溶栓前應(yīng)做18導(dǎo)聯(lián)心電圖，溶栓開(kāi)始后3小時(shí)內(nèi)每半小時(shí)復(fù)查一次12導(dǎo)聯(lián)心電圖，(正后壁、右室梗塞仍做18導(dǎo)聯(lián)心電圖)，后來(lái)定時(shí)做全套心電圖導(dǎo)聯(lián)電極位置應(yīng)嚴(yán)格固定。③發(fā)病后6、8、10、12、16、20小時(shí)查CK、CK-MB。（5）冠狀動(dòng)脈再通的臨床指征直接指征：冠狀動(dòng)脈造影觀察血管再通狀況，根據(jù)TIMI分級(jí)，達(dá)成II、III級(jí)者表明血管再通。間接指征：①心電圖抬高的ST段在輸注溶栓劑開(kāi)始后2小時(shí)內(nèi)，在抬高最明顯的導(dǎo)聯(lián)ST段快速回降≥50%。②胸痛自輸入溶栓劑開(kāi)始后2～3小時(shí)內(nèi)基本消失。③輸入溶栓劑后2～3小時(shí)內(nèi)，出現(xiàn)加速性室性自主心律、房室或束支阻滯忽然改善或消失、或者下壁梗塞患者出現(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓。④血清CK-MB酶峰提前在發(fā)病14小時(shí)以?xún)?nèi)或CK16小時(shí)以?xún)?nèi)。含有上述4項(xiàng)中2項(xiàng)或以上者考慮再通，但第2與第3項(xiàng)組合不能鑒定為再通。對(duì)發(fā)病后6～12小時(shí)溶栓者臨時(shí)應(yīng)用上述間接指征(第4條不合用),有待后來(lái)進(jìn)一步探討。（6）溶栓治療的并發(fā)癥近期并發(fā)癥：①不同程度的出血；②再灌注性心律失常；③一過(guò)性低血壓及其它的過(guò)敏反映(多見(jiàn)于SK或rSK)等。溶栓后住院期并發(fā)癥發(fā)生率(5周內(nèi))：①急性肺水腫；②心源性休克；③嚴(yán)重的心律失常；④室壁瘤；⑤室間隔穿孔、乳頭肌斷裂、游離壁破裂。新指南推薦：對(duì)于無(wú)

PCI條件或PCI治療可能造成梗死有關(guān)血管開(kāi)通延遲時(shí)，選擇溶栓治療。溶栓后無(wú)論梗死有關(guān)動(dòng)脈與否再通，均應(yīng)早期（3~24h內(nèi)）進(jìn)行旨在介入治療的冠狀動(dòng)脈造影及血運(yùn)重建治療，溶栓失敗者盡早實(shí)施挽救性PCI。無(wú)冠狀動(dòng)脈造影和（或）PCI條件的醫(yī)院，在溶栓治療后應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有PCI條件的醫(yī)院。

17、NSTEMI/UA診治指南

（1）介入治療

應(yīng)用GRACE積分系統(tǒng)：高危者24小時(shí)內(nèi)行PCI；中危者72小時(shí)內(nèi)行PCI；低危者72小時(shí)內(nèi)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷實(shí)驗(yàn)或冠脈CT，必要時(shí)冠脈造影。對(duì)于極高危者2小時(shí)內(nèi)行PCI。（2）藥品治療①抗血小板治療：阿司匹林:全部無(wú)阿司匹林禁忌證患者初始口服負(fù)荷劑量100~300mg，并長(zhǎng)久100mg/d維持。P2Y12受體拮抗劑:在阿司匹林基礎(chǔ)上加1種P2Y12受體拮抗劑，并維持最少12個(gè)月，除非存在禁忌（如出血風(fēng)險(xiǎn)較高）。氯吡格雷：負(fù)荷劑量600mg，維持劑量75mg、1次/天，用于無(wú)禁忌證或需要長(zhǎng)久口服抗凝藥治療的患者?；蛱娓袢鹇澹贺?fù)荷劑量180mg，維持劑量90mg、2次/天。全部無(wú)禁忌證、缺血中-高危風(fēng)險(xiǎn)（如肌鈣蛋白升高、涉及已服用氯吡格雷）的患者，建議首選替格瑞洛。需早期行PCI治療時(shí)，首選替格瑞洛，次選氯吡格雷。對(duì)缺血風(fēng)險(xiǎn)高（如再次心梗發(fā)作、冠脈多支病變、糖尿病、腎功效不全），出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者，可考慮在阿司匹林基礎(chǔ)上加用P2Y12受體拮抗劑治療>1年。②抗缺血治療β受體阻滯劑：早期長(zhǎng)久。早期：除禁忌癥外，患者盡量在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)服用β受體阻滯劑(建議口服美托洛爾，若耐受可改為長(zhǎng)效控釋制劑)。美托洛爾：25-50mgq6-12h，2~3天后來(lái)轉(zhuǎn)換為琥珀酸美托洛爾每日一次給藥；若耐受則滴定至每日給藥200mg。硝酸酯類(lèi)：用于有胸痛或心肌缺血體現(xiàn)的患者。對(duì)于無(wú)禁忌的NSTE-ACS患者應(yīng)立刻舌下含服硝酸甘油0.3-0.6mg，每5min重復(fù)一次，總量不超出1.5mg。同時(shí)評(píng)定必要時(shí)予靜脈用藥，起始劑量5-10ug/min，每3-5min以5-10ug/min劑量遞增，普通不超出200ug/min，收縮壓不低于110mmHg，病情穩(wěn)定后改為口服。不能用于近期使用西地那非或伐地那非（<24h），以及他達(dá)那非（<48h）的患者。鈣離子通道阻滯劑：

CCB用于NSTE-ACS緩和心絞痛癥狀或控制血壓。在應(yīng)用β受體阻滯劑和硝酸酯類(lèi)藥品后患者仍存在心絞痛或難以控制的高血壓，可加用長(zhǎng)效的二氫吡啶類(lèi)CCB。若患者不能耐受β受體阻滯劑，應(yīng)予非二氫吡啶類(lèi)CCB與硝酸酯類(lèi)合用。非二氫吡啶類(lèi)CCB不適宜與β受體阻滯劑合用，不適宜用于左心室功效不全的NSTE-ACS的患者。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑（ACEI）：除非不能耐受，全部NSTE-ACS的患者均應(yīng)接受ACEI的治療。對(duì)于不能耐受ACEI的患者可使用ARB類(lèi)藥品治療。③抗凝治療：全部患者PCI術(shù)中在抗血小板治療基礎(chǔ)上加用抗凝藥品。肝素：PCI開(kāi)始時(shí)，對(duì)未用其它抗凝劑患者，一次性靜脈注射普通肝素70~100U/kg。合用GPI時(shí)，一次性靜脈注射普通肝素50~70U/kg。PCI開(kāi)始時(shí)應(yīng)用肝素抗凝的患者，可考慮在ACT監(jiān)測(cè)下追加肝素（ACT≥225s）。④他汀類(lèi)藥品：NSTE-ACS患者入院24h內(nèi)監(jiān)測(cè)空腹血脂水平，如無(wú)禁忌，無(wú)論基線血脂水平如何，全部患者均應(yīng)予以他汀類(lèi)藥品治療，使得LDL-C減少至<1.8mmol/L，且達(dá)標(biāo)后不應(yīng)停藥或盲目減小劑量。高強(qiáng)度他汀有助于患者LDL-C達(dá)標(biāo)，因此如無(wú)禁忌癥盡量選擇高強(qiáng)度他汀治療（如瑞舒伐他汀20mg或阿托伐他汀80mg）；患者出院后，LDL-C血脂水平應(yīng)控制在<1.8mmol/L或自基線水平減少50%以上，且需長(zhǎng)久維持，有助于冠心病二級(jí)防止。

18、NSTEMI/UA的危險(xiǎn)分層及治療流程圖

19、GRACE積分系統(tǒng)原則？

20、NSTE-ACS慣用的危險(xiǎn)分層工具？NSTE-ACS不同危險(xiǎn)分層患者如何解決?（1）NSTE-ACS慣用的危險(xiǎn)分層工具為GRACE積分系統(tǒng)。GRACE積分＞140分為高危；109-140分為中危；<108分為低危。極高危的診療：

①血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克；②頑固性心絞痛；③危及生命的惡性心律失常或心臟停搏；④心肌梗死機(jī)械性并發(fā)癥；⑤急性心力衰竭伴難治性心絞痛和ST段變化；⑥再發(fā)心電圖的ST-T演變，特別伴間歇性ST段抬高。（2）NSTE-ACS不同危險(xiǎn)分層患者的解決：極高危者2小時(shí)內(nèi)行急診PCI；高危者24小時(shí)內(nèi)行PCI；中危者72小時(shí)內(nèi)行PCI；低危者72小時(shí)內(nèi)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷實(shí)驗(yàn)或冠脈CT，必要時(shí)冠脈造影。21、“雙聯(lián)抗血小板藥”（雙抗）有哪些？應(yīng)用劑量？雙抗藥品應(yīng)用的適應(yīng)癥與禁忌癥有哪些？“雙聯(lián)抗血小板藥”有阿司匹林+氯吡格雷；阿司匹林+替格瑞洛；“雙抗”應(yīng)用的適應(yīng)癥：US；NSTEMI；STEMI。（1）STEMI應(yīng)用劑量：直接PCI的STEMI患者：①氯吡格雷600mg負(fù)荷劑量，維持劑量仍為75mg每日１次，最少12個(gè)月。②替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量，后來(lái)90mg/次，每日兩次，最少12個(gè)月，作為初始抗血小板治療推薦。對(duì)于靜脈溶栓的患者，年紀(jì)不大于75歲，使用氯吡格雷300mg負(fù)荷，年紀(jì)不不大于75歲，使用氯吡格雷75mg負(fù)荷。對(duì)于需長(zhǎng)久口服抗凝的患者仍推薦氯吡格雷。未接受再灌注治療的患者，①氯吡格雷75mg每日１次，最少12個(gè)月。②替格瑞洛90mg/次，每日兩次，最少12個(gè)月。阿司匹林：300mg負(fù)荷劑量，維持劑量仍為75-100mg每日１次。NSTEMI/UA應(yīng)用劑量：口服阿司匹林300mg（未服用過(guò)阿司匹林的患者），維持量為阿司匹林100mg/日；氯吡格雷300mg-600mg，維持量為75mg/日；或替格瑞洛180mg/次，維持量90mg，每日兩次，最少12個(gè)月。阿司匹林（APC）的禁忌癥：對(duì)APC過(guò)敏者；有APC造成哮喘史；急性胃腸道潰瘍；出血體質(zhì)；嚴(yán)重的心衰、肝衰、腎衰；妊娠的最后三個(gè)月；與甲氨蝶呤合用。氫氯吡格雷片的禁忌癥：對(duì)本品過(guò)敏者；嚴(yán)重肝損害；活動(dòng)性病理性出血，如消化性潰瘍或顱內(nèi)出血；哺乳。替格瑞洛的禁忌癥：對(duì)本品過(guò)敏者；活動(dòng)性病理性出血，如（消化性潰瘍或顱內(nèi)出血)的患者；有顱內(nèi)出血史的；中-重度肝臟損害者；≥75歲患者慎用，避免出血事件發(fā)生；嚴(yán)禁替格瑞洛與強(qiáng)效CYP3A4克制藥如：酮康唑、克林霉素等合用。22、心電圖ST段抬高可見(jiàn)于哪些疾??？急性心肌梗死、急性心包炎、變異型心絞痛、早復(fù)極綜合征、急性心肌炎、左束支傳導(dǎo)阻滯、高鉀血癥、應(yīng)激性心肌病、左心室肥厚、急性肺栓塞、室壁瘤、Brugada綜合癥、顱內(nèi)出血、急性胰腺炎等。23、急救車(chē)接診一種急性心肌梗死的患者，其基本解決流程是如何的？接到呼救電話后，詢(xún)問(wèn)患者胸痛癥狀；并3分鐘內(nèi)派出胸痛中心專(zhuān)用救護(hù)車(chē)。急救車(chē)達(dá)成現(xiàn)場(chǎng)后，立刻評(píng)定患者生命體征與否穩(wěn)定如果生命體征不穩(wěn)定，應(yīng)立刻急救治療并轉(zhuǎn)運(yùn)至急診科急救室繼續(xù)心肺復(fù)蘇，必要時(shí)收治ICU。如果患者生命體征穩(wěn)定，一是10分鐘內(nèi)完畢心電圖（下壁心肌梗死做18導(dǎo)聯(lián)心電圖，排除有無(wú)后壁和右心室心肌梗死）；二是遠(yuǎn)程傳輸心電圖（微信）至胸痛中心，自行判讀或由有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師判讀，三是檢測(cè)心梗三項(xiàng)、D-二聚體、血常規(guī)，四是建立靜脈通道（左手），五是吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)等。心電圖診療為急性ST段抬高型心肌梗死，明確需要急診介入治療后，由胸痛中心值班醫(yī)師電話啟動(dòng)導(dǎo)管室，電話告知急診介入醫(yī)師、護(hù)士和技師，計(jì)劃繞行急診科和CCU，直接將患者送至導(dǎo)管室。急救車(chē)上，急救醫(yī)師在胸痛中心值班醫(yī)師指導(dǎo)下立刻啟動(dòng)“急救一包藥”，即嚼服阿司匹林300mg、氯吡格雷300-600mg（或替格瑞洛180mg），同時(shí)同患者家眷溝通再灌注治療方案。如果患者接受介入治療，則初步溝通介入治療的有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)等。如果回絕介入治療，則啟動(dòng)溶栓治療流程。24、急診醫(yī)師接診一例急性胸痛患者解決途徑？（1）急診醫(yī)師首先應(yīng)作下列解決

①10分鐘內(nèi)行12或18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，監(jiān)測(cè)患者生命體征如血壓、指脈氧等；

②詢(xún)問(wèn)患者病史，如發(fā)病的誘因，疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)的時(shí)間、什么狀況下緩和或加重，與否有放射性疼痛，隨著癥狀，自行服用藥品及之前診療行為等；

③快速查體如頸靜脈與否怒張，胸痛確切部位及皮膚與否有紅腫皮疹等、與否與按壓痛呼吸有關(guān)，心肺聽(tīng)診，腹部觸診，雙下肢水腫狀況等；

④10分鐘之內(nèi)判讀心電圖。（2）假設(shè)患者心電圖明顯ST-T抬高①建立靜脈通路（可能行急診PCI的患者應(yīng)于左手留置靜脈針）；②口服阿司匹林、氯吡格雷（溶栓治療或年紀(jì)＞75周歲的，各口服300mg；需急診PCI或年紀(jì)＜75周歲的，氯吡格雷可增至600mg）；③抽血行快速心梗三項(xiàng)檢查；④請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診。（3）假設(shè)患者心電圖無(wú)明顯陽(yáng)性成果根據(jù)患者胸痛癥狀及持續(xù)時(shí)間30分鐘，考慮ACS可能，抽血行快速查心梗三項(xiàng)、D-二聚體、血常規(guī)。①癥狀無(wú)持續(xù)或無(wú)復(fù)發(fā)，3h復(fù)查心電圖，6h復(fù)查心梗三項(xiàng)；②癥狀再發(fā)惡化，15min、3h、6h復(fù)查心電圖，1h、3h、6h復(fù)查心梗三項(xiàng)；③ST-T變化，肌鈣蛋白（+）：建立靜脈通路（可能行急診PCI的患者應(yīng)于左手留置靜脈針），口服阿司匹林300mg、氯吡格雷（溶栓治療或年紀(jì)＞75周歲的，口服300mg；需急診PCI或年紀(jì)＜75周歲的，氯吡格雷可增至600mg），進(jìn)行GRACE評(píng)分，請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診。④ST-T無(wú)變化，肌鈣蛋白（—）：留觀不少于8小時(shí)，訂立離院告知書(shū)，發(fā)放胸痛宣傳教育單，1周后復(fù)查心電圖，必要時(shí)行冠脈CTA；（4）假設(shè)患者已確診為NSTEMI/UA卻要堅(jiān)持離院

①NSTEMI患者指導(dǎo)口服阿司匹林、氯吡格雷各300mg，維持量為阿司匹林100mg/日、氯吡格雷75mg/日，口服他汀類(lèi)調(diào)脂藥品，口服β受體阻滯劑，口服ACEI或ARB類(lèi)降壓藥；②確認(rèn)生命體征平穩(wěn)后訂立離院告知書(shū)，發(fā)放胸痛宣傳教育單。（5）ACS患者出現(xiàn)休克血壓時(shí)應(yīng)如何解決？

①急性ST段抬高性前壁心肌梗塞應(yīng)在考慮急性心衰可能的因素下，在補(bǔ)液的基礎(chǔ)上靜脈應(yīng)用多巴胺，多巴胺起始量3-5ug/(kg?min)；

②急性ST段抬高性下壁心肌梗塞伴心率下降時(shí)應(yīng)首先考慮提高心率，如阿托品1.0mg靜脈推注，或異丙腎上腺素0.5-1.0mg加NS或GS中靜脈應(yīng)用；

③急性ST段抬高性右室心肌梗塞時(shí)應(yīng)大量補(bǔ)液；25、低危胸痛患者是如何解決的？一種胸痛的患者，不典型胸痛或懷疑冠心病患者，經(jīng)兩次心電圖檢查（初次與第2次心電圖間隔15-30分鐘）和心梗三項(xiàng)測(cè)定等，排除急性冠脈綜合征，并根據(jù)具體病史與體查、生化成果等，進(jìn)行Grace評(píng)分為低?；颊?，應(yīng)在患者胸痛癥狀發(fā)作6-12h內(nèi)進(jìn)行第2次心梗三項(xiàng)測(cè)定，如果肌鈣蛋白為陽(yáng)性或再次Grace評(píng)分為高危則按急性冠脈綜合征解決；如果肌鈣蛋白為可疑陽(yáng)性或再次Grace評(píng)分為中危，則交由心內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)一步評(píng)定（多收入院）；如果肌鈣蛋白為陰性或再次Grace評(píng)分為低危，則行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷實(shí)驗(yàn)或者冠狀動(dòng)脈CTA檢查，如仍為陰性，則門(mén)診