診斷課件：血栓與止血檢查（一）完整版

血栓與止血檢查一、止血機(jī)理

(Hemostaticmechanism)二、凝血機(jī)理

(Coagulationmechanism)三、纖維蛋白溶解機(jī)理

(Fibrinogenolysis)四、出血性/血栓性疾病實(shí)驗(yàn)診斷、臨床意義

（LaboratorydiagnosisandClinicalsignificance）血管壁的結(jié)構(gòu)和功能血小板的質(zhì)量和數(shù)量血漿凝血因子活性健全的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)止血機(jī)制第一節(jié)止血、凝血和纖溶機(jī)制

第一節(jié)止血、凝血和纖溶機(jī)制

血管壁血小板凝血因子神經(jīng)體液調(diào)節(jié)

凝血系統(tǒng)纖維蛋白溶解系統(tǒng)

抗凝血系統(tǒng)保持著動態(tài)平衡

止血血管壁損傷血小板粘附、聚集

血小板血栓

(白色血栓)封住傷口止血完成神經(jīng)反射體液調(diào)節(jié)小血管收縮血流緩慢釋放多種因子激活凝血系統(tǒng)

血凝塊

(紅色血栓)

凝血機(jī)理內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑膠原等帶負(fù)電荷表面組織損傷釋放組織因子（Ⅲ因子）激肽釋放酶蛋白質(zhì)部分磷脂部分激肽釋放酶原高分子量激肽原ⅦⅩⅡⅪⅩⅡaⅨa-Ca2+-Ⅷ凝血酶ⅨaⅩaⅩⅡaⅩa-Ca2+-ⅤⅪⅡⅪⅡaⅨⅦCa2＋Ⅶ－Ca2+－蛋白質(zhì)部分磷脂部分Ⅺa血小板PF3PF3磷脂X凝血酶原纖維蛋白原凝血酶A肽、B肽纖維蛋白單體可溶性纖維蛋白聚合體Ca2+不溶性纖維蛋白聚合體

作用轉(zhuǎn)變復(fù)合物ⅦaCa2+

內(nèi)源性途徑外源性途徑

Ⅻ→Ⅻa組織因子（Ⅲ）＋

(Ⅻa＋Ca2++HMWK)Ⅶ

ⅪⅪa

Ca2+ⅨⅨa

Ⅸa-Ca2+-Ⅷa復(fù)合物Ca2+-Ⅶ復(fù)合物

PF3ⅢⅩⅩa

Ⅹa-Ca2+-Ⅴ-磷脂（PF3orⅢ）（凝血活酶）

凝血活酶纖維蛋白原凝血酶原

凝血酶纖維蛋白單體＋肽

Ca2+

可溶性纖維蛋白

ⅩⅢⅩⅢaCa2+

堅(jiān)固的纖維蛋白

血液凝固機(jī)制示意圖

凝血因子

全名

Ⅰ纖維蛋白原Ⅱ凝血酶原

Ⅲ組織凝血活酶Ⅳ鈣離子三個血

Ⅷ抗血友病球蛋白（AHG）血友病甲友病因子

Ⅸ血漿凝血活酶成分（PTC）血友病乙

Ⅺ血漿凝血活酶前質(zhì)（PTA）血友病丙三個易變因子

Ⅴ（Ⅴ--Ⅵ）易變因子

Ⅶ穩(wěn)定因子

ⅩStuart-prower因子

二個，開始與

Ⅻ起動因子（接觸因子）

結(jié)束因子

XIII纖維蛋白穩(wěn)定因子（穩(wěn)定因子）激肽釋放酶原（Prekallikrein,PK）

高分子激肽原（HMWKG，HMWK）凝血酶原凝血酶ⅩⅢ纖維蛋白原纖維蛋白單體可溶性纖維蛋白聚合體不溶性纖維蛋白聚合體ⅩⅢaCa2＋Ca2＋A肽B肽血液凝固機(jī)理示意圖小結(jié)--凝血機(jī)理凝血過程：依其起動方式不同及有否組織因子參與分內(nèi)源性凝血（不需組織因子參與）外源性凝血（需組織因子參與）凝血是一系列酶促反應(yīng)，歸納為四句話1.二條凝血道路2.一條共同途徑3.三個凝血階段4.四組（14個）凝血因子

三個凝血階段凝血酶原激活物（凝血活酶）形成階段凝血酶形成階段纖維蛋白形成階段

第二節(jié)血管壁的檢查(ExaminationofBleedingandThrombosisDiseases)一、篩檢試驗(yàn)1、出血時間測定（bleedingtime,BT)2、毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)（capillaryresistancetest,CRT)第二節(jié)血管壁的檢查(ExaminationofBleedingandThrombosisDiseases)一、診斷試驗(yàn)1、血管性血友病因子抗原測定（vonWillebrandfactorantigen,vWF:Ag）2、血管性血友病因子活性測定（vonWillebrandfactoractivity,vWF:A)3、6-酮-前列腺素F1α測定（6-KETO-PGF1α)4、血漿凝血酶調(diào)節(jié)蛋白抗原測定血管性血友病因子抗原測定

減低：血管性血友病增高:1)血栓性疾病

2)腎臟疾病

3)其他:妊娠高血壓,糖尿病6-酮-前列腺素F1α測定減低:1)血栓性疾?。ㄐ墓?心絞痛,腦血管病變,腎小球病變、動脈粥樣硬化等）

2)血栓性血小板減少性紫癜第三節(jié)血小板數(shù)量和功能

一、篩檢試驗(yàn)1.血小板計(jì)數(shù)(plateletcount,PC)

2.血塊收縮試驗(yàn)（clotretractiontest,CRT)第三節(jié)血小板數(shù)量和功能

二、診斷試驗(yàn)

1.血小板相關(guān)免疫球蛋白測定

(plateletassociatedPAIg)2.血小板粘附功能（plateletadhesivenesstestPAdT)3.血小板聚集功能（plateletaggregationtestPAgT)4.血小板P-選擇素測定（P-selectintest)5.血小板促凝活性測定（piateletprocoagulantactivitytestPPAT)6.血漿血栓烷B2測定（thromboxaneB2testTXB2T)1.血小板計(jì)數(shù)(plateletcount,PC)正常參考值(100~300)×109/L臨床意義生成障礙

↓:<100×109/L破壞或消耗過多分布異?！?>400×109/L原發(fā)性↑-骨髓增生性繼發(fā)性↑-感染,溶血2.血小板相關(guān)免疫球蛋白測定

(plateletassociatedPAIg)

ITP90%↑,聯(lián)合檢測PAIgA,PAIgM和APC3陽性率達(dá)100％各種免疫性血小板減少性紫癜，慢性活動性肝炎

ITP經(jīng)治療后減低3.血小板粘附功能

（plateletadhesivenesstestPAdT)目的：測定Pt粘附于血管壁或異物的特性

PAdT↑：血液高凝狀態(tài)血栓性疾病

PAdT↓：血小板無力癥，血管性血友病，纖維蛋白原血癥4.血小板聚集功能

（plateletaggregationtestPAgT)方法：血小板聚集儀比濁法臨床意義

PAgT↑：血液高凝狀態(tài)，血栓性疾病

PAgT↓：血小板無力癥，巨大血小板綜合癥低或無纖維蛋白原血癥5.血塊收縮試驗(yàn)

（clotretractiontest,CRT)臨床意義：血塊收縮不良o(jì)r不收縮－－血小板無力，血小板減少，嚴(yán)重凝血因子缺乏，凝血障礙，纖維蛋白原減少血塊收縮過度－－先天性凝血因子ⅩⅢ缺乏第四節(jié)凝血因子的檢查1.凝血時間（clotingtime,CT)2.活化部分凝血活酶時間測定

(activatedpartialthromboplastintime,APTT)3.血漿凝血酶原時間測定

（plasmaprothrombintime,PT)4.纖維蛋白原測定（fibrinogentest,FG)5.血漿因子測定

activatedpartialthromboplastintime（APTT）受檢血漿Ca2+

＋血漿凝固所需時間

部分凝血活酶一、活化部分凝血活酶時間測定正常值：32～43s

APTT延長：Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ↓↓

血友病A，血友病B和第Ⅺ因子缺乏

Ⅴ、Ⅹ纖維蛋白原缺乏癥

嚴(yán)重肝病、血中有抗凝物質(zhì)等

APTT縮短：血液高凝狀態(tài)，血栓性疾病

內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的篩選試驗(yàn)檢測肝素治療的首選指標(biāo)二、血漿凝血酶原時間測定

（prothrombintime,PT）受檢血漿凝血酶原＋Ca2+

纖維蛋白原組織凝血活酶凝血酶纖維蛋白觀察血漿凝固所需時間正常值：11～13s

外源性凝血系統(tǒng)的篩選試驗(yàn)口服抗凝劑監(jiān)測的首選指標(biāo)凝血酶原比值（PTR）:被檢血漿PT/正常血漿PT國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR):0.9-1.1國際敏感度指數(shù)（ISI）ISI越小，組織凝血活酶的敏感性越高。PT延長：先天性凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ及纖維蛋白原缺乏；后天性缺乏如VitK、DICPT縮短：血液高凝狀態(tài)，血栓性疾病口服抗凝劑檢測：控制PT在正常對照的1.5~2.0倍三、纖維蛋白原測定（fibrinogentest,FG)參考值：2～4g/L臨床意義增高：急性心梗，糖尿病，妊娠高血壓減低：DIC消耗性低凝期，纖溶期第五節(jié)抗凝血功能檢查血漿抗凝血酶活性測定血漿凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物測定血漿肝素測定

纖溶酶纖溶酶纖溶酶纖溶激活酶纖溶酶原纖溶酶

纖維蛋白纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）纖維蛋白原片段X片段Y片段E

小分子多肽片段D片段DA、B、C纖溶機(jī)理

單鏈u-PA

纖溶酶原

t-PA纖溶酶原纖溶酶激肽釋放酶原激肽釋放酶

雙鏈u-PA

外激活途徑\原發(fā)性纖溶

內(nèi)激活途徑\繼發(fā)性纖溶

纖溶酶

外源激活途徑\溶栓治療纖溶酶原鏈激酶、尿激酶纖溶酶

ⅩⅡa

1、組織型纖溶酶原激活物(t-PA)2、尿激酶型纖溶酶原激活物(u-PA)

纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)早期FDP

碎片X,A,B,C晚期FDP

碎片Y,D,E

統(tǒng)稱FDP

纖維蛋白溶解作用：維持血管正常的通透性維持血液呈流動狀態(tài)修復(fù)損傷組織（血管）正常時，凝血、纖溶都處于無激活狀態(tài)凝血纖溶

動態(tài)平衡

纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)會導(dǎo)致出血抗凝血酶作用抑制纖維蛋白單體聚合抑制血小板粘附聚集抑制Xla活化IX因此FDP在血中出現(xiàn)是纖溶表現(xiàn)，是導(dǎo)致出血的原因之一。FDP作用：第六節(jié)纖維蛋白溶解檢測1.血漿組織型纖溶酶原激活物活性(t-PA)2.血漿纖溶酶原激活物抑制物-1活性(PAI-1:A)3.血漿凝血酶時間(TT)測定4.血漿纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)測定5.血漿D-二聚體測定1.t-PA

增高—纖溶活性亢進(jìn),原發(fā)和繼發(fā)DIC

減低---纖溶活性減弱,動脈血栓,高血脂,

口服避孕藥,缺血性中風(fēng)

2.PAI-1:A

增高—血液高凝狀態(tài)和血栓性疾病減低---原發(fā)和繼發(fā)DIC3.血漿凝血酶時間(TT)測定正常值:16~18s,延長3s為異常延長—纖溶活性亢進(jìn),原發(fā)纖溶癥(DIC)

血中存在抗凝物等4.血漿纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)測定正常值:<5mg/L

增高:纖溶活性亢進(jìn),原發(fā)纖溶癥(DIC)

惡性腫瘤,肝臟病,腎臟病,溶栓治療,

器官移植的排斥反應(yīng)等.5.血漿D-二聚體(D-dimer)測定方法:膠乳凝集法,ELISA參考值膠乳凝集法陰性

ELISA<200μ/L意義:1)D-dimer是纖溶酶作用于交聯(lián)纖維蛋白的特異分子標(biāo)記物,在繼發(fā)纖溶時↑,但在原發(fā)纖溶時不增高

2)血栓和出血時也可陽性凝血系統(tǒng)內(nèi)源性凝血外源性凝血凝血酶原凝血酶FXIIIFXIIIa纖溶酶原纖溶酶纖維蛋白單體纖維蛋白原交聯(lián)纖維蛋白FDPX,Y,D,E等碎片X′,Ｙ′,Ｄ,Ｅ等碎片DD,DXD,DD/E,YXD等復(fù)合物

D-二聚體的產(chǎn)生纖溶系統(tǒng)纖溶凝固纖溶活性亢進(jìn)性出血病因：原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶試驗(yàn)：FDP和DD1)FDP和DD均正常：與纖溶無關(guān)出血

2)FDP（+）和DD（-）：多見于FDP假（+）

（肝病，術(shù)后大出血，重癥DIC等）

3)FDP（-）和DD（+）：繼發(fā)性纖溶

（DIC，靜脈和動脈栓塞及溶栓治療）

4)FDP和DD均（+）：纖維蛋白原和纖維蛋白同時被降解，見DIC和溶栓治療42

D-二聚體檢測的臨床應(yīng)用★深靜脈血栓、肺栓塞（早期排除診斷）★

DIC的早期診斷和動態(tài)監(jiān)測★外科手術(shù)后的血栓監(jiān)測★妊高癥、先兆子癇的監(jiān)測★惡性腫瘤、白血病早期識別、血栓監(jiān)測★肝臟疾?。ㄖ匕Y肝炎、肝硬化）★腎臟疾?。I病綜合征、腎移植術(shù)后）★溶栓治療評估及血栓復(fù)發(fā)的監(jiān)測★心血管疾病病情評估（心力衰竭、房顫、旁路手術(shù)）★腦梗死鑒別和治療監(jiān)測441.DVT和PE的排除

D-二聚體檢測最大的臨床價值是用于排除DVT和PE。循證醫(yī)學(xué)證實(shí)其VTE和PE的排除性診斷價值。目前臨床結(jié)合驗(yàn)前概率（pretestprobability,PTP）同時檢測患者D-二聚體濃度，來排除DVT和PE。當(dāng)PTP評估為低、中風(fēng)險，D-二聚體檢測cutoff值為陰性（<0.5mg/LFEU）,即可排除DVT和PE，無需再做進(jìn)一步的影像學(xué)檢查。45

血管造影雖是診斷DVT和PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其檢查費(fèi)用相對較高，且有侵入性損傷，同時還受到醫(yī)院醫(yī)療水平的制約。

肺部掃描和超聲也可選擇，但也不便作為常規(guī)篩查。

D-二聚體測定簡單便捷，價格低廉，特別適合對門診病人的常規(guī)篩查。

國外研究表明，D-二聚體檢測結(jié)合PTP可使30-35%懷疑有DVT/PE的病人免受進(jìn)一步檢查，從而減少不必要的痛苦和費(fèi)用。46深靜脈血栓（DVT）驗(yàn)前概率評估規(guī)則變量評分--癌癥活動期（治療至少6個月或姑息治療）1--癱瘓、麻痹或下肢石膏固定1--最近臥床3天以上或大手術(shù)4個星期內(nèi)1--沿深靜脈分布局部壓痛1--整個腿水腫1--單側(cè)小腿腫脹大于3cm1--單側(cè)有凹陷性水腫1--僅在腿部淺靜脈處有癥狀1--有DVT既往病史1--比DVT更有可能診斷為其他疾病-2DVT不太可能：≤1；DVT可能：≥2

47肺栓塞（PE）驗(yàn)前概率評估規(guī)則變量得分--有DVT的癥狀和體征（腫脹和疼痛）3--PE診斷的可能性大于其他疾病的診斷3--制動（如臥床大于3天）或4周內(nèi)手術(shù)1.5--有DVT或PE的既往病史1.5--心率大于100次/分鐘1.5--咯血1--癌癥活動期（治療至少6個月或姑息治療）1低風(fēng)險：<2分；中風(fēng)險：2-6分；高風(fēng)險：>6分482.彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）的診斷作為繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志性物質(zhì)，D-二聚體在DIC的診斷和病程監(jiān)測上具有良好的應(yīng)用價值。在DIC形成早期即有D-二聚體升高，而且隨病程的發(fā)展，D-二聚體可持續(xù)升高達(dá)10倍以上。因此，D-二聚體可作為DIC早期診斷和病程監(jiān)測的主要指標(biāo)。

D-二聚體與FDP同時測定，可大大提高其診斷效率。49診斷DIC中應(yīng)用敏感性（%）特異性（%）診斷效率（%）單用FDPs1006787單用D-D916180聯(lián)用FDPs+DD919495意義:1)D-dimer是纖溶酶作用于交聯(lián)纖維蛋白的特異分子標(biāo)記物,在繼發(fā)纖溶時↑,但在原發(fā)纖溶時不增高

2)血栓和出血時也可陽性503.溶栓治療的監(jiān)測在溶栓治療中，D-二聚體含量變化一般有以下特點(diǎn)：①溶栓后D-二聚體含量在短期內(nèi)明顯上升，而后逐漸下降，提示治療有效；②溶栓后D-二聚體含量持續(xù)升高或下降緩慢，提示溶栓藥物用量不足；③溶栓治療應(yīng)持續(xù)到D-二聚體含量下降至正常范圍?；謴?fù)正常的D-二聚體是停止溶栓的指征。51

不同疾病的溶栓治療，D-二聚體峰值變化的時間有所不同。

▲在急性心梗、腦梗溶栓后1～6hD-二聚體達(dá)到峰值，24h降至溶栓治療前水平；

▲在DVT溶栓治療時，D-二聚體峰值常出現(xiàn)在24h或以后。

▲慢性期DVT患者，溶栓前D-二聚體含量高于正常，而溶栓后D-二聚體含量不升高，或迅速下降至正常范圍，說明此時僅有少量新鮮血栓形成，大部分為陳舊血栓，溶栓常不能收到滿意效果。

4.孕婦的D二聚體水平孕婦處于高凝狀態(tài)，常規(guī)的DVT/PE排除的cutoff值并不適用于孕婦，如圖顯示：正常孕婦隨著孕期的增長，D二聚體水平逐漸升高，直至產(chǎn)后D二聚體才開始下降。該文章建議：應(yīng)建立適合孕婦的DVT/PE的排除診斷的cutoff值。Thediagnosticmanagementofacutevenousthromboembolismduringpregnancy:recentadvancementsandunresolvedissues.M.Tan*,M.V.Huisman文中建議INNOVANCED-Dimer對于孕婦的排除診斷DVT的cutoff值為1.5mg/LFEU。5.老年人D二聚體水平隨著年齡的升高，D二聚體作為DVT排除的cutoff值需要逐漸提高來源：PotentialofanageadjustedD-dimercut-offvaluetoimprovetheexclusionofpulmonaryembolisminolderpatients:aretrospectiveanalysisofthreelargecohorts.Rene′eADouma,physician,1Gre′goireleGal,physician,2MaaikeSo¨hne,physician,1MarcRighini,physician,3PieterWKamphuisen,physician,1ArnaudPerrier,professor,4MariekeJHAKruip,physician,5HenriBounameaux,professor,3HarryRBu¨ller,professor,1Pierre-MarieRoy,professor6老年人D二聚體水平大于60歲的年齡組，排除DVT的D二聚體的CUTOFF值為1000ug/LFEU（1.0mg/LFEU）時，靈敏度和陰性預(yù)示值均為100%，因此，對于大于60歲的病人，DVT排除的D二聚體cutoff值可以設(shè)定在1.0mg/LFEU來源：Anage-adaptedapproachfortheuseofD-dimersintheexclusionofdeepvenousthrombosis.FredJ.L.M.Haas,1*RogerE.G.Schutgens,2andDouweH.Biesma2,36.不同類型手術(shù)后D-二聚體的變化55手術(shù)類型峰值時間峰值水平恢復(fù)正常時限Ⅰ型腹壁手術(shù)───Ⅱ型腹腔內(nèi)手術(shù)第7d1500ng/ml第25dⅢ型腹膜后或肝臟手術(shù)第7d4000ng/ml第38d正常情況下，D-二聚體在達(dá)到峰值水平后通常是以6%/d的速度清除，因此通過觀察D-二聚體的變化趨勢評估手術(shù)后的血栓風(fēng)險。手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)前D-二聚體水平影響術(shù)后水平。根據(jù)各實(shí)驗(yàn)室不同的檢測系統(tǒng)確定醫(yī)學(xué)決定水平。7.圍產(chǎn)期的血栓風(fēng)險56圍產(chǎn)期

D-二聚體：持續(xù)增高提示下肢靜脈血栓形成風(fēng)險。

位置：左下肢發(fā)病顯著多于右下肢。

人群：高齡產(chǎn)婦圍產(chǎn)期靜脈血栓的監(jiān)測。重度子癇前期

病理基礎(chǔ)：血管內(nèi)皮廣泛損傷。

病理過程：慢性DIC的病理過程

實(shí)驗(yàn)室檢查：D-二聚體↑、vWF↑、FIB↓、AT↓

監(jiān)測目的：D-二聚體持續(xù)增高提示終止妊娠。8.D-二聚體在計(jì)劃生育中的應(yīng)用57第三代避孕藥

主要成分：地索高諾酮、乙炔雌二醇

特征：D-二聚體隨用藥時間逐漸增高。

年齡：>35y的婦女尤為明顯。

禁忌：血栓、心絞痛和TIA、糖尿病、高血壓、癌癥?？沽字C合癥的篩查

流產(chǎn)：3次以上早期妊娠丟失，原因不明。

血栓：D-二聚體增高、罹患動、靜脈血栓栓塞。

凝血試驗(yàn)：APTT延長，原因不明。

凝血因子：FⅧ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ活性減低，原因不明。9.D-二聚體與動脈血栓58靜脈血栓：排除診斷動脈血栓：鑒別診斷和病情監(jiān)測D-二聚體對于心血管疾病發(fā)生發(fā)展過程的評估價值沒有形成統(tǒng)一的認(rèn)識。目前普遍認(rèn)為心血管疾病患者D-二聚體水平增高提示患者病情嚴(yán)重。冠脈綜合征、冠脈再灌注損傷、慢性心衰、主動脈夾層房顫等均可引起D-二聚體不同程度升高，需動態(tài)監(jiān)測10.D-二聚體在腦梗塞中應(yīng)用腔隙性腦梗塞患者：D-二聚體增高不常見。心源性腦栓塞患者：D-二聚體增高常見。D-二聚體水平變化與治療方式和藥物有關(guān)

抗凝藥物直接凝血酶抑制劑合成凝血酶抑制劑抗血小板藥物

溶栓藥物腦血栓形成腦血栓栓塞腦動脈粥樣硬化或動脈炎由原發(fā)病引發(fā)血栓形成血管內(nèi)皮損傷血小板活化纖溶活性減低血液粘度增加身體其他部位的栓子脫落入血（血栓、氣栓、脂肪栓子、感染性栓子、癌細(xì)胞、寄生蟲）原發(fā)病引起的止凝血系統(tǒng)紊亂。血流緩慢或瘀滯栓子經(jīng)血流進(jìn)入顱內(nèi)血管管腔狹窄或閉塞腦血管閉塞與閉塞血管相關(guān)的腦組織缺血、缺氧，嚴(yán)重者腦組織局部損傷或壞死。導(dǎo)致與閉塞血管相關(guān)的腦組織損害而發(fā)生的急性缺血性腦血管病。（房顫、慢性心力衰竭）10.惡性腫瘤與止凝血障礙61惡性腫瘤：對于止凝血系統(tǒng)具有促凝效應(yīng)，無論惡性實(shí)體瘤或白血病都會導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的高凝狀態(tài)或血栓。文獻(xiàn)：惡性腫瘤患者血栓發(fā)病率約10％～30％，以腺癌并發(fā)血栓最為常見。包括：胰腺癌、肺癌、胃癌、卵巢癌、前列腺癌、結(jié)腸癌、腎癌、膀胱癌等。臨床：癌癥患者常見術(shù)后肺栓塞發(fā)生?，F(xiàn)狀：臨床醫(yī)生的關(guān)注點(diǎn)更多集中于：對于癌癥患者術(shù)后進(jìn)行抗凝治療以減少肺栓塞發(fā)生，降低患者的死亡率，如應(yīng)用LMWH。惡性腫瘤與血栓的相互影響□惡性腫瘤的代謝產(chǎn)物或其對組織、血管的損傷激活凝血和血小板系統(tǒng)?！跹ㄐ纬蓵Ｗo(hù)腫瘤細(xì)胞不被破壞，并利于其轉(zhuǎn)移。D-二聚體增高原因1：血管生長腫瘤體積超過1～2mm3時，其繼續(xù)生長依賴于腫瘤內(nèi)部的新生血管形成，使其能獲得足夠的營養(yǎng)。這些管腔通透性強(qiáng)，腫瘤的代謝產(chǎn)物大量入血；內(nèi)皮細(xì)胞薄且更新快，易損傷，激活凝血系統(tǒng)；D-二聚體、vWF、FIB、FⅦ

、FⅧ顯著↑D-二聚體增高原因2：血路轉(zhuǎn)移腫瘤細(xì)胞表面被血小板和纖維蛋白原包裹?！皞窝b的形成”使腫瘤細(xì)胞表面的特異性抗原不易被免疫監(jiān)視系統(tǒng)所識別，保護(hù)腫瘤細(xì)胞不被免疫系統(tǒng)殺滅，有利于惡性腫瘤細(xì)胞的血路轉(zhuǎn)移。高凝狀態(tài)的出現(xiàn)總是早于癌癥表現(xiàn)。

D-二聚體↑、FⅧ↑、FⅦ↑、FIB↑。化療期間D-二聚體變化與DIC風(fēng)險L1化療前后D-二聚體水平變化（21天）M1化療前后D-二聚體水平變化（11天）□化療期間是白血病患者發(fā)生DIC或多器官衰竭，導(dǎo)致死亡風(fēng)險最大的階段。□實(shí)體瘤患者在化療期間發(fā)生溶瘤綜合征，亦可導(dǎo)致DIC發(fā)生。66近年來的研究發(fā)現(xiàn)□臨床實(shí)踐中：對于不明原因的D-二聚體顯著增高的患者，當(dāng)排除了血栓性疾病和肝臟疾病后，則應(yīng)高度懷疑…惡性腫瘤的可能性。□臨床觀察發(fā)現(xiàn)：“不明原因的”或“無癥狀”靜脈血栓的存在，往往是癌癥發(fā)生的預(yù)警性征兆。病例：康復(fù)科患者(男性，65歲)椎管內(nèi)注射止痛藥造成機(jī)械性損傷D-二聚體3000μg/L…0.4mlLMWH7d無效血漿D-二聚體水平增高，并難以降低時應(yīng)首先考慮存在三個問題：（1）血栓形成和高凝狀態(tài)、（2）肝臟疾患、（3）惡性腫瘤……”相關(guān)血栓檢查正?！闻K檢查正常…腫瘤標(biāo)志物（CA242↑↑↑、CA199↑↑↑）進(jìn)一步影像學(xué)檢查……早期膽囊癌…切除…痊愈。11.D-二聚體應(yīng)用的新進(jìn)展已有研究表明過度疲勞和抑郁癥與D-二聚體水平變化之間的關(guān)系顯著。過度疲勞和抑郁癥程度的增加與D-二聚體水平的增加顯著相關(guān)，如過度疲勞和抑郁癥狀持續(xù)，則D-二聚體水平恢復(fù)延遲。緊張癥患者都有D-二聚體水平增高，并且顯著高于非緊張癥患者。12.D-二聚體應(yīng)用的局限性

●既往血栓患者的D-二聚體水平低于新近發(fā)生血栓的患者水平，小血栓的D-二聚體水平低于大血栓。因此，有一些時間較長的小血栓會出現(xiàn)亞臨床表現(xiàn)或陰性的D-D結(jié)果。

●D-二聚體監(jiān)測對遠(yuǎn)端血栓的敏感性低。

●

D-二聚體檢測的特異性較低，故在大多數(shù)情況下，只能作為輔助診斷或篩查項(xiàng)目。

●

D-二聚體檢測的陽性需進(jìn)一步研究。數(shù)據(jù)評估及影響因素D-二聚體的半衰期為8h，當(dāng)纖維蛋白形成終止后，D-二聚體可能在12~24h內(nèi)發(fā)生較大幅度的水平變化。D-二聚體的出現(xiàn)是血管壁纖維蛋白沉淀的標(biāo)志，并與繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)相關(guān)聯(lián)，此過程可能發(fā)生在受損血管壁修復(fù)過程中或血栓形成的局部。某些藥物可能會促進(jìn)這一過程。第九節(jié)檢測項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用（一）篩選試驗(yàn)的選擇和應(yīng)用（二）出血性疾病診斷試驗(yàn)的選擇和應(yīng)用（三）血栓性疾病診斷試驗(yàn)的選擇和應(yīng)用（四）彌漫性血管內(nèi)凝血診斷試驗(yàn)的選擇和應(yīng)用（五）抗凝和溶栓治療實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測試驗(yàn)的選擇和應(yīng)用（一）篩選試驗(yàn)的選擇和應(yīng)用一期止血缺陷病因：血管壁和血小板缺陷試驗(yàn)：血小板計(jì)數(shù)（PC）出血時間（BT）1）BT和PC正?！獑渭冃匝芡ㄍ感曰虼嘈栽黾樱ㄟ^敏性紫癜）2）BT↑和PC↓--原發(fā)性和繼發(fā)性血小板↓3）BT↑和PC↑--原發(fā)性和繼發(fā)性血小板↑4）BT↑和PC正常—血小板功能異常，凝血因子缺乏二期止血缺陷的選擇原因：凝血因子缺乏試驗(yàn)：APTT,PT

1）APTT和PT均正常：遺傳性和獲得性ⅩⅢ缺乏（嚴(yán)重肝病，惡性淋巴瘤，白血病，自身免疫?。?）APTT↑和PT正常：內(nèi)源性凝血途徑缺陷（Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ↓，DIC，肝病，口服抗凝劑）3）APTT正常和PT↑

：外源性凝血途徑缺陷（遺傳性Ⅶ缺乏癥）4）APTT和PT均↑：共同凝血途徑缺陷纖溶活性亢進(jìn)性出血病因：原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶試驗(yàn)：FDP和DD1)FDP和DD均正常：與纖溶無關(guān)出血

2)FDP（+）和DD（-）：多見于FDP假（+）

（肝病，術(shù)后大出血，重癥DIC等）

3)FDP（-）和DD（+）：繼發(fā)性纖溶

（DIC，靜脈和動脈栓塞及溶栓治療）

4)FDP和DD均（+）：纖維蛋白原和纖維蛋白同時被降解，見DIC和溶栓治療（二）出血性疾病診斷試驗(yàn)的選擇和應(yīng)用概括為兩大類1、毛細(xì)血管--血小板型出血性疾病:

1)臨床表現(xiàn):自發(fā)性皮膚粘膜出血,以出血點(diǎn)、紫癜、瘀斑、齒齦出血等為主。

2)實(shí)驗(yàn)室檢查：以束臂試驗(yàn)、出血時間、血小板計(jì)數(shù)、血塊退縮試驗(yàn)為主，必要時檢查血小板粘附功能、聚集功能試驗(yàn)。2、凝血障礙－抗凝物質(zhì)型出血性疾病

1)臨床表現(xiàn)：多由凝血因子缺陷、纖溶活性增強(qiáng)及血循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多所致。其臨床表現(xiàn)為自發(fā)性深部組織（肌肉、關(guān)節(jié)、內(nèi)臟）出血，以血腫形式為特點(diǎn)，也可有血尿、月經(jīng)過多等。

2)實(shí)驗(yàn)室檢查：凝血酶原時間測定（PT）、白陶土部分凝血活酶時間（KPTT/APTT）、凝血酶時間（TT）測定、必要時進(jìn)一步作凝血因子定量。

常見疾病的檢查血小板功能異常

Pt無力癥，巨Pt綜合癥，灰色Pt綜合癥試驗(yàn)：粘附試驗(yàn)、聚集試驗(yàn)、釋放反應(yīng)血友病類出血性疾病

血友病A、血友病B、因子Ⅺ缺乏癥

血管性血友病（Ⅰ型，ⅡA、ⅡB、ⅡM型）試驗(yàn)：凝血時間，APTT及糾正試驗(yàn)，

FⅧ:C,FⅨ:C,FⅪ:C血管性血友病試驗(yàn)：

因子Ⅷ缺陷，vWF抗原缺陷血小板多聚體結(jié)構(gòu)和分子缺陷肝病出血

凝血因子和抗凝因子合成↓凝血因子和抗凝因子消耗↑（并發(fā)纖溶,DIC）循環(huán)抗凝物和FDP↑(抗凝物不能及時滅活等)原發(fā)纖溶癥（primaryfibrinolysis）纖溶酶原激活物（t-PA,u-PA）↑→纖溶酶活性↑病因：1）導(dǎo)致t-PA，u-PA↑的疾?。阂认?、前列腺、甲狀腺等手術(shù)2）纖溶抑制物（PAI-1、α2-AP）↓：嚴(yán)重肝病，惡性腫瘤，感染等是某些疾病發(fā)展過程中的一種病理狀態(tài)，常發(fā)生于感染、敗血癥、外科手術(shù)或創(chuàng)傷、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科等患者。發(fā)病根本原因是上述等因素破壞了人體凝血系統(tǒng)和抗凝血系統(tǒng)之間的平衡。特點(diǎn)：發(fā)病早期凝血功能亢進(jìn)，表現(xiàn)為體內(nèi)血小板聚集、病理性凝血酶生成，纖維蛋白在微血管中沉積，使血液處于高凝狀態(tài)而形成廣泛性微血栓。在此過程中，消耗大量，使其降低和功能異常。晚期由于消耗了大量血小板和凝血因子使血液進(jìn)入低凝狀態(tài)，加之廣泛的微血栓激活了纖溶系統(tǒng)引起繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，導(dǎo)致嚴(yán)重的出血表現(xiàn)，如不及時診斷、治療，往往會危及生命。DIC彌漫性血管內(nèi)凝血（disseminatedintravascularcoagulation,DIC）

（一）臨床診斷：存在易誘發(fā)DIC的基礎(chǔ)疾病，臨床有多發(fā)性出血，不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克，廣泛性皮膚、黏膜栓塞或腦、腎、肺等臟器功能衰竭，對抗凝治療有效。

DIC診斷標(biāo)準(zhǔn):

初篩試驗(yàn)

1、血小板計(jì)數(shù)<100×109/L2、血漿Fg<1.5g/L(進(jìn)行性降低)3、凝血酶原（PT）延長3s（正常對照）以上

確診試驗(yàn)

1、凝血酶時間（TT）延長3s（正常對照）以上

2、魚精蛋白副凝試驗(yàn)（3P）陽性

3、FDP>20mg/L4、D－二聚體強(qiáng)陽性DIC診斷標(biāo)準(zhǔn):

（二）積分診斷1.顯性（失代償性）DIC的診斷（1）危險性評估：若存在易致DIC的原發(fā)疾病記2分，不存在記0分。（2）記分標(biāo)準(zhǔn)：①血小板計(jì)數(shù):>100×109/L為0分，

<100×109/L為1分，<50×109/L為2分；

②纖維蛋白相關(guān)標(biāo)志物（sFMC/FDP):未增高為0分，中度增高為2分，重度增高為3分；

③凝血酶原（PT）：未延長或延長<3s為0分，延長3-6s為1分，延長>6s為2分；④纖維蛋白原（Fg)：≧1.0g/L為0分,<1.0g/L為1分。DIC診斷標(biāo)準(zhǔn):

（3）累計(jì)積分診斷：≧5分符合顯性DIC，每天重復(fù)檢測記分，以觀察動態(tài)變化，如果累計(jì)<5分（一般應(yīng)≧2分）提示非顯性DIC，隨后定期重復(fù)檢測，以了解病情的變化。DIC診斷標(biāo)準(zhǔn):

（二）積分診斷2.非顯性（代償性）DIC的診斷（1）危險性評估：若存在易致DIC的原發(fā)疾病記2分，不存在記0分。（2）記分標(biāo)準(zhǔn)：①血小板計(jì)數(shù):>100×109/L為0分，

<100×109/L為1分，隨后檢測PLT,上升為-1分，穩(wěn)定為0分，進(jìn)行性下降為1分；

②凝血酶原（PT）：未延長或延長<3s為0分，延長3s為1分，隨后檢測PT,