從《內(nèi)經(jīng)》論治眩暈之證

從《內(nèi)經(jīng)》論治眩暈之證

歷代醫(yī)家都在討論頭暈?！秲?nèi)經(jīng)》包括“風(fēng)雨交加的所有風(fēng)”、“上氣不足”、“海海不足”等討論。河間崇風(fēng)火,丹溪力倡痰,景岳主虛,歸納起來無非風(fēng)、火、痰、虛四端,涉及肝、脾、腎等臟腑,其中脾胃之地位至關(guān)重要。脾胃為倉廩之官,水谷之海,居于中土而灌溉四旁,胃主受納、腐熟水谷,脾主運(yùn)化,輸布精微。脾胃互為表里,燥濕相濟(jì),升清降濁,其在眩暈的發(fā)病和診治中有舉足輕重的作用,主要體現(xiàn)在以下幾方面。1陰消木、郁化火“無風(fēng)不作?！?肝風(fēng)與脾土關(guān)系密切。首先,風(fēng)生必挾木勢而克土,如張仲景謂“見肝之病,知肝傳脾”,治療上“當(dāng)先實(shí)脾”,以防止土病聚濕而成痰。其次,脾土不足,亦可生風(fēng),即所謂“土疏木搖”或“土不榮木”,究其因蓋母病及子,土不生金,致肺失清肅降難制肝木,遂出現(xiàn)“木郁之發(fā)……甚則耳鳴眩轉(zhuǎn)”(《素問·六元正紀(jì)大論》)的眩暈證。最后,脾失健運(yùn),陰濁內(nèi)盛,或食滯不化,可致中土壅實(shí),反侮風(fēng)木,使木難疏土,失于疏泄亦可郁而生風(fēng),此即“土壅木郁,郁而化火生風(fēng)”,此當(dāng)以培土植木、理脾和胃為治。正如朱丹溪所言“陽明土氣一通,厥陰風(fēng)木自平”。因此,對木郁化風(fēng)、化火之證,當(dāng)時(shí)時(shí)顧護(hù)脾胃,適當(dāng)選用味甘健脾、降逆和胃之品,或選平胃散、半夏瀉心湯等成方,使土疏木達(dá)。亦即前賢王旭高所說:“滋陽明,泄厥陰是也。”2痰濁感冒,聚痰成痰脾胃主運(yùn)化水濕:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾。脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱。水精四布,五經(jīng)并行”,若“飲食自倍、腸胃乃傷”,或因過進(jìn)寒涼、損傷脾陽,或脾胃本虛,致脾失健運(yùn)則水濕內(nèi)停,聚為痰飲濕濁,故曰“脾為生痰之源”,而朱丹溪認(rèn)為“無痰不作?！?。痰濕蒙蔽,清陽不升,則發(fā)為眩暈。如《證因脈治》所謂:“飲食不節(jié),水谷過多,胃強(qiáng)能納,脾弱不能運(yùn)化,停滯中脘,有火則灼煉成痰,無火者凝結(jié)為飲,中州積聚。清陽之氣窒塞不通,而為惡心眩暈矣?！痹谔禎嵫灥闹委熒?華岫云主張“痰多者必理陽明,消痰如竹瀝、姜汁、菖蒲、橘紅、二陳湯之類;中虛則兼用人參,外臺茯苓飲是也?！睂μ禎褡C之治,立法遣方常用半夏天麻白術(shù)湯、溫膽湯;對水飲證,可選用苓桂術(shù)甘湯、五苓散,脾腎陽虛時(shí)可用真武湯或《近效方》之術(shù)附湯。3瀉氣陰之液,理之利,調(diào)和營衛(wèi)之氣脾胃乃氣血生化之源,五臟六腑之海,后天之本也?！镀⑽刚摗て⑽柑搶?shí)傳變論》曰:“元?dú)庵渥?皆由脾胃之氣無所傷,而后能滋養(yǎng)元?dú)狻?故李東垣謂“脾胃內(nèi)傷,百病由生”。張景岳力崇“無虛不作?！?又云“虛者居其八九”。然五臟之虛,無論氣血陰陽之損,飲食藥餌之治,皆需脾胃之運(yùn)化以濡養(yǎng),故古人有“補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾”之說,亦有“脾虛不能運(yùn)藥何?”之嘆。如《是齋醫(yī)方》說:“脾胃既壯,則能飲食,飲食既進(jìn),能生營衛(wèi),營衛(wèi)既壯,滋養(yǎng)骨髓,補(bǔ)益精血,腎精得充,眩暈立瘥?！薄渡鼾S遺書》認(rèn)為眩暈“有脾虛生痰者;有寒涼傷其中氣,不能升發(fā),故上焦元?dú)馓摱鴷炚?有肺虛肝木無制暈者”。治法上“脾虛者用四君子湯加半夏、天麻;肝木無制而暈則黃芪建中湯以助氣血生化之源”?！毒霸廊珪氛J(rèn)為“陽中之陽虛者,宜治其氣,如四君子湯、五君子煎、歸脾湯、補(bǔ)中益氣湯,如兼嘔吐者,宜圣術(shù)煎加人參之類是也……然伐下者必枯其上,滋苗者必灌其根。所以凡治上虛者,猶當(dāng)以兼補(bǔ)氣血為最,如大補(bǔ)元煎、十全大補(bǔ)湯諸補(bǔ)陰補(bǔ)陽等劑,俱當(dāng)酌宜用之”,充分體現(xiàn)了補(bǔ)脾在虛眩中的重要性。4清“降濁”論治脾主升發(fā)清陽,胃主通降濁陰,構(gòu)成人體氣機(jī)之樞軸。脾升則健,胃降則和,脾胃升降有序,方能使人體“清陽出上竅,濁陰出下竅;清陽發(fā)腠理,濁陰走五臟”。病理上不論因脾氣虧虛、清陽不升,致元神之府失養(yǎng);或因胃失和降、濁陰上蒙,致清空之竅受擾;抑或痰濁中阻,肝脾、膽胃失和致升降失司,都可致眩暈。如《素問·玉機(jī)真臟論》論脾運(yùn)“其不及,則令人九竅不通”。故斡旋中氣,調(diào)理脾胃、升清降濁之治,實(shí)為調(diào)暢氣機(jī)之關(guān)鍵,醫(yī)治眩暈之妙法。升清降濁之機(jī),在于中氣之健旺,執(zhí)中州而馭四旁也,代表方如益氣聰明湯。若眩暈有樞機(jī)不利者,當(dāng)注重在辨證方中選加升清、降濁之品,升清如柴胡、葛根、升麻、荷葉、桔梗等舟楫之藥。其中柴胡能引生發(fā)之氣上行,配補(bǔ)藥既能升舉又防壅滯;葛根、升麻為脾胃二經(jīng)之引經(jīng)藥,輕揚(yáng)升發(fā),鼓舞胃氣,引脾胃之氣上騰,中氣既足,清陽上升,則九竅通利;桔?？奢d藥上浮。降濁如杏仁、枳實(shí)、厚樸、蘇梗、牛膝等藥,或通腑降逆,或引氣下行以降濁。5瀉熱治瀉陽以養(yǎng)血源脾胃常與它臟同病,共致眩暈,或在對它臟致眩的論治中起著關(guān)鍵作用。如虛證眩暈中,常見者有(1)肺脾氣虛:因肺氣虧虛、金不克木、肝木無制而作暈者,培土生金乃其治本之圖,遣方如前述之黃芪建中湯,以土為金之母故也;(2)心脾兩虛:二者為母子之臟,或母病及子,或子盜母氣,皆可致心脾兩虛之候。氣血虧虛、元神失養(yǎng)者,可予歸脾湯治理氣血生化之源;氣虛血瘀、清竅失榮者,治予補(bǔ)陽還五湯,益氣活血;(3)脾腎兩虛:頭為諸陽之會,人體之陽氣,賴腎陽之溫煦,脾陽之升清方可上達(dá)巔頂,二天不足則清陽不舉而作眩,法當(dāng)補(bǔ)后天以養(yǎng)先天,前述大補(bǔ)元煎、十全大補(bǔ)湯之類是也;(4)肝腎兩虛:精血不足,陰不潛陽,風(fēng)陽上擾作眩,“精不足者,補(bǔ)之以味”,然陰柔滋膩之品最易礙胃,故又須顧護(hù)中焦,伍用補(bǔ)氣運(yùn)脾法以治化源。實(shí)證眩暈可有:(1)肝脾不調(diào):與前述風(fēng)土乘侮理同,遣方可選柴胡疏肝散、逍遙散;(2)膽胃失和:六腑以通降為順,少陽不利、膽病及胃,或中焦?jié)褡?、胃病及?皆可致膽胃不和,濁氣悖逆,上擾清竅而作眩,方用小柴胡湯、溫膽湯之類。總之,脾胃為易受邪之地,諸多致病因素如飲食不節(jié)、情志抑郁、失治誤治、將息失宜皆易損傷脾胃,變生它證。在眩暈發(fā)病的四大病因中,風(fēng)、痰、虛與脾胃密切相