型外耳道膽脂瘤的手術治療

型外耳道膽脂瘤的手術治療

外耳膽脂瘤（aec）是一種位于外耳道骨部的膽固醇結晶分離上皮瘤，具有破壞骨骼的特征。其發(fā)病率較低,多發(fā)生于成年人,約占耳科疾病的0.1%,發(fā)病原因迄今尚未明確。病變早期局限在外耳道,隨著病變發(fā)展,可侵及鼓膜、鼓室、乳突等中耳結構,甚至波及面神經和顳骨外結構。手術是治療外耳道膽脂瘤的主要方式。Shin根據(jù)臨床特點和顳骨薄層CT的影像學特征,將外耳道膽脂瘤分為四型。以往對Ⅲ型外耳道膽脂瘤的治療,多主張行開放式乳突根治術,該手術由于破壞了外耳道的完整性,遺留較大根治術腔,且完整性遭到破壞的組織不能復原,手術效果不理想。為保持患者外耳道的完整性,我們對8例Ⅲ型外耳道膽脂瘤患者行完壁式乳突切開+鼓室成形術+自體皮質骨外耳道后壁重建術進行治療,并對療效進行了觀察分析?，F(xiàn)將結果報告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1外耳道常規(guī)檢查及樣品檢查本組8例8耳,男1耳,女7耳;左4耳,右4耳;年齡11歲~52歲,平均37.5歲,11歲~20歲者2例(25%),21歲~52歲者6例(75%);病程1個月~5年。臨床癥狀:耳溢液耳;耳痛耳;聽力下降耳;耳悶3耳;耳鳴3耳;耳癢3耳;所有患者咽鼓管功能均良好。1耳為外耳道單純膽脂瘤清除及外耳道后壁重建術后復發(fā)。5耳有不同程度的聽力下降,混合性聾1耳,傳導性聾4耳,平均氣導聽閾35~60dBHL(取0.5、1、2kHz平均氣導聽閾)(病例資料概況見表1)。耳內鏡檢查:外耳道白色或黃褐色團塊樣組織阻塞5耳,膿性分泌物3耳,外耳道肉芽1耳,外耳道后壁骨質破壞吸收1耳。顳骨薄層CT掃描:8耳外耳道均有片狀、團塊狀軟組織密度影,外耳道呈外窄內寬的燒瓶狀,均有外耳道后壁骨質缺損;8耳均為氣化型乳突,乳突有不同程度破壞;錘骨及砧骨受壓、移位、破壞變形2耳;上鼓室外側壁骨質破壞1耳;面神經垂直段骨管外側缺損1耳(圖1,A,B,C,D,E,F)。1.2外耳道膽脂瘤的病理組織學檢測Shin根據(jù)臨床特點和顳骨薄層CT的影像學特征,將外耳道膽脂瘤分為四型:Ⅰ型,膽脂瘤致外耳道局限性擴張,骨壁破壞,但病變局限于外耳道;Ⅱ型,膽脂瘤破壞超出外耳道,侵及鼓膜及中耳;Ⅲ型,膽脂瘤不僅造成外耳道骨壁缺損,而且累及乳突和氣房;Ⅳ型,膽脂瘤病變超出顳骨范圍。Naim根據(jù)病理學改變將外耳道膽脂瘤依次分為上皮角化過渡、外耳道骨膜炎、外耳道骨質侵犯和侵犯外耳道鄰近結構等4期,上述分期方法需要根據(jù)術中所見或術后病理結果進行判定,不能在術前給治療方案的制定提供幫助。故本文采用的分型,不僅能在術前評估外耳道膽脂瘤的侵犯范圍和程度,還能為我們選擇合理的手術方式提供幫助。根據(jù)臨床特點及顳骨薄層CT影像學特征,本組8例患者均為Ⅲ型。1.3手術1.3.1聽骨人工聽骨外耳道后壁重建材料:采用自體乳突皮質骨;聽骨取材:人工聽骨PROP、自體砧骨;鼓膜取材:全部病例使用自體乳突骨膜鋪平晾干后行內置法修補術。1.3.2外耳道內固定行耳后弧形切口,深達骨面,切取適宜大小的乳突骨膜和乳突皮質骨備用。行完壁式乳突根治術,在磨薄外耳道后壁的基礎上,開放鼓竇及全部乳突氣房,徹底清除病變組織,達到“輪廓化”。取耳道內切口,在盡量保留耳道后壁正常皮膚的原則下,去除病變皮膚,在徹底清除膽脂瘤、腐骨等病變后,取乳突骨膜襯于外耳道皮片和鼓膜緊張部內側,以內置法修補鼓膜緊張部缺損,并取乳突骨片重建外耳道后壁,修補骨片前后方均覆蓋乳突骨膜,復位鼓膜和外耳道后壁皮片,注意不要使乳突皮質骨裸露。耳道內放置止血海綿和碘仿紗條。2耳發(fā)現(xiàn)錘骨頭及砧骨移位、侵蝕破壞,分別行聽骨鏈重建術(1耳鐙骨完整,行PORP植入;1耳取修剪后的自體砧骨重建);1耳面神經垂直段骨管外側缺損,以乳突骨膜覆蓋(圖2,A,B,C)。1.4干耳時間、重建外耳道后壁患者術后按時換藥,觀察切口愈合情況、修補鼓膜成活情況、干耳時間、重建外耳道后壁有無塌陷、有無竇道形成、有無外耳道狹窄閉鎖、有無面癱等;術后復查顳骨CT及純音聽力,主要觀察有無膽脂瘤復發(fā)及聽力情況(圖1,d、e、f)。2外耳道真菌感染8耳術后病理均為膽脂瘤。所有患者術后隨訪,耳痛、耳悶、耳癢的癥狀均消失,2耳術后出現(xiàn)耳鳴,聽力下降;5耳術后聽力均有不同程度提高;6耳修補鼓膜愈合可,2耳因外耳道真菌感染,修補鼓膜出現(xiàn)延遲愈合,經反復搔刮及抗真菌治療后,愈合可;5耳在30天內完全干耳,1耳術后間斷性溢液,CT復查為外耳道后壁有一竇道與乳突腔相通,行乳突修理及外耳道重建術,術中未見膽脂瘤復發(fā),術后2周干耳,另2耳為術后外耳道真菌感染,延遲干耳;未見膽脂瘤復發(fā)病例,無面癱,無重建外耳道后壁塌陷、狹窄、閉鎖發(fā)生,8耳均恢復了外耳道的正常生理結構(病例隨訪結果見表1)。3外耳道骨膜損傷的治療外耳道膽脂瘤的病因尚不清楚。Holt將外耳道膽脂瘤的病因分為:外傷型;外耳道狹窄型;外耳道腫瘤或骨瘤阻塞型;自發(fā)型。也有學者認為是幾種病因綜合所致。Portmann曾提出Va/S理論,Va表示皮膚表面的氣流量,S表示接觸氣流的皮膚面積,若此值減少(S值增加,或Va值減少),正常皮膚上皮就可能轉化為膽脂瘤基質。在正常情況下,外耳道內端所能獲得的通風剛能維持上皮的正常生理狀態(tài),在某些因素的聯(lián)合作用下,其生物均衡破壞,耳道上皮形成膽脂瘤基質。膽脂瘤上皮不斷增殖,向深部發(fā)展侵襲中耳組織結構造成廣泛骨質破壞。本組8耳,1耳為外耳道單純膽脂瘤清除及外耳道后壁重建術后復發(fā)。其余原因均不明確,主要與炎癥、耵聹、挖耳損傷等有關。以往對本病多主張保守治療,而對外耳道后壁和乳突遭破壞的Ⅲ型外耳道膽脂瘤患者,對乳突病變較局限者,多行單純乳突修理及外耳道重建術,該術式雖然保留了外耳道的正常生理結構,但由于未行乳突根治,易殘留病灶,且術后乳突腔引流未得到改善,術后復發(fā)率高。對乳突病變較廣泛者,多行開放式乳突根治術,術后形成較大的乳突-外耳道腔,術后乳突腔痂皮堆積,需終身清理,以防膽脂瘤復發(fā)或感染。一般而言,Ⅲ型外耳道膽脂瘤患者多為氣化型乳突,如果行開放式乳突根治術,術后多數(shù)需要較長時間換藥,而且干耳率并不高;暴露的乳突腔沒有上皮覆蓋,容易生長肉芽。為克服上述缺點,根據(jù)Portmann提出Va/S理論,對較大的乳突根治術腔部分學者建議行耳甲腔成形術以擴大開口,增加通氣引流,但該術式在一定程度上影響患者的外觀,并有發(fā)生耳廓軟骨炎的危險;部分學者建議行乳突腔填塞術以縮小或消除寬大的術腔,但該術式存在自體填塞物取材耗時、延長手術時間,異體填塞物易引起排斥反應及感染等缺點。我們對術前診斷為Ⅲ型外耳道膽脂瘤的患者,均行完壁式乳突切開+鼓室成形術+自體皮質骨外耳道后壁重建術治療。采用完壁式乳突切開術可以徹底清除侵襲到乳突和中耳腔內的膽脂瘤病灶,為避免膽脂瘤復發(fā)創(chuàng)造條件。目前外耳道壁重建材料主要以自體乳突皮質骨、自體耳屏軟骨、耳廓軟骨、鼻中隔軟骨、肋軟骨及人工陶瓷等為主。有些材料如自體耳廓軟骨、耳屏軟骨及肋軟骨等,在取材時易造成新的創(chuàng)傷,且軟骨由于其穩(wěn)定性不良、容易吸收的特點,易使重建外耳道后壁塌陷使手術失敗,形成內陷袋使外耳道膽脂瘤復發(fā);而人工陶瓷材料可塑性較差,應用時很難與術中的外耳道缺損形狀相匹配,同時也存在生物相容性問題。用于鼓膜修補的移植材料常見有自體顳肌筋膜、乳突骨膜、耳屏軟骨等,為獲取顳肌筋膜,需在耳后附加一個更長的切口,既延長手術時間也增加手術創(chuàng)傷。我們采用乳突皮質骨修補外耳道后壁缺損,具有容易暴露和切除,不易吸收的優(yōu)點;采用乳突骨膜修補鼓膜,具有質地硬韌,切取面積大而薄,切取時出血少、不易損壞,鋪放時較容易的優(yōu)點;取膜和取骨與完壁式乳突根治術可經耳后同一切口完成,損傷較小,手術時間較短,可減少對中耳及內耳的騷擾和損傷。但由于重建耳道后壁血運較差,修補外耳道后壁缺損時采取乳突骨膜一乳突皮質骨一乳突骨膜的“三明治”式修補法,做到無骨質暴露,以利于外耳道上皮化及增加重建外耳道乳突皮質骨的血供,防止重建外耳道后壁壞死。該術式與以往治療Ⅲ型外耳道膽脂瘤的乳突根治術相比,克服了斷橋后,聽力重建新鼓室小而淺,影響聽力恢復;大的乳突-外耳道腔,因溫度和氣流變化較快,易刺激半規(guī)管引起眩暈;佩戴助聽器易發(fā)生外耳道感染等缺點。并具有術后愈合時間短,干耳快,外耳道皮膚自凈作用正常,不需定期清理痂皮;保持了外耳道正常生理結構,外耳道形態(tài)、容積接近正常,保留了外耳道對聲波的共振作用(2.0-4.0kHz的聲波通過正常形態(tài)大小的外耳道后可放大2OdB左右);保留了完整的外耳道后壁,術后沒有開放的乳突術腔,形成乳突“再氣化”和通氣的鼓室,接近正常鼓室的傳音結構;患者外耳道感染的機會減小,并可以放心參加水上運動,不影響生活質量等優(yōu)點。由于外耳道膽脂瘤的患者多長期用抗生素滴耳劑滴耳,且術后使用含抗生素及激素的紗條長期持續(xù)填塞,部分患者術后術耳進水,容易造成真菌感染。本組研究中,2耳術后出現(xiàn)外耳道真菌感染,使術后干耳時間延長并出現(xiàn)修補鼓膜及外耳道后壁延期愈合,經反復搔刮及抗真菌治療后獲得干耳。故術后應向患者強調保持術耳干燥的重要性,并定期門診復查換藥,發(fā)現(xiàn)病變后及時處理。耳術后出現(xiàn)耳鳴,均為間斷性高調樣耳鳴,不影響生活與夜間睡眠,均為聽骨鏈重建的患者,考慮可能為聽骨鏈重建過程中,對鐙骨底板的過度非生理性振動通過耳蝸內淋巴液的傳導,對內耳造成損傷引起,故術中應盡量輕柔操作,適當縮短手術時間,以避免對內耳造成損傷。1耳術后重建外耳道后壁出現(xiàn)竇道與乳突腔相通,考慮為重建外耳道后壁的乳突皮質骨血供較差,術后因缺血壞死而形成竇道。因此術中應取足