序貫機(jī)械通氣AECOPD治療中的應(yīng)用

序貫機(jī)械通氣

-AECOPD治療中的應(yīng)用

序貫機(jī)械通氣有創(chuàng)通氣→無(wú)創(chuàng)通氣的時(shí)機(jī)①早期拔管，轉(zhuǎn)為無(wú)創(chuàng)（序貫穿氣）②常規(guī)撤離有創(chuàng)通氣，轉(zhuǎn)為無(wú)創(chuàng)③有創(chuàng)通氣撤機(jī)后呼吸惡化，轉(zhuǎn)為無(wú)創(chuàng)插管上機(jī)拔管撤機(jī)①②③無(wú)創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣的關(guān)系無(wú)創(chuàng)、有創(chuàng)通氣具有相同的正壓通氣原理肺內(nèi)壓正0負(fù)吸氣吸氣吸氣呼氣呼氣呼氣肺內(nèi)壓吸氣吸氣吸氣呼氣呼氣呼氣正0負(fù)無(wú)創(chuàng)、有創(chuàng)通氣的區(qū)別在于呼吸機(jī)與患者的連接方式兩者的根本區(qū)別：呼吸機(jī)與患者的連接方式不同，無(wú)創(chuàng)通氣：以口/鼻面罩和患者相連有創(chuàng)通氣：需建立有創(chuàng)人工氣道（氣管插管或氣管切開）這是正確了解和掌握無(wú)創(chuàng)通氣的基本點(diǎn)無(wú)創(chuàng)相對(duì)于有創(chuàng)通氣的優(yōu)劣無(wú)創(chuàng)通氣不建立有創(chuàng)人工氣道序貫穿氣實(shí)施的必要性（1）有創(chuàng)通氣的撤離是討論和關(guān)注的焦點(diǎn)撤機(jī)的時(shí)機(jī)判斷成為難題長(zhǎng)久上機(jī)帶來(lái)明顯不利影響上機(jī)時(shí)間越長(zhǎng)，副作用越大VAP→ArtificialAirwayAssociatedPneumonia過(guò)早撤機(jī)也有問(wèn)題撤機(jī)-拔管失敗后再插管*HAP呈8倍↑病死率呈6-12倍↑*Evidence-BasedGuidelinesforWeaningandDiscontinuingVentilatorySupportCHEST/120/6/DECEMBER,2023SUPPLEMENT序貫穿氣實(shí)施的必要性（2）無(wú)創(chuàng)通氣的撤離較少被關(guān)注及討論長(zhǎng)久應(yīng)用無(wú)明顯不利影響是自然的撤機(jī)過(guò)程序貫穿氣實(shí)施的必要性（3）在撤機(jī)問(wèn)題上，我們?cè)陉P(guān)注“拔管”而不是在關(guān)注“撤機(jī)”序貫穿氣縮短“帶管”時(shí)間有創(chuàng)人工氣道有關(guān)并發(fā)癥↓——序貫穿氣具有必要性序貫穿氣的應(yīng)用范圍在慢性呼吸衰竭急性加重，尤其是COPD中取得良好效果NavaS,AmbrosinoN,CliniE,etal.Noninvasivemechanicalventilationintheweaningofpatientswithrespiratoryfailureduetochronicobstructivepulmonarydisease.AnnInternMed,1998,128:721-728.GiraultC,DaudenthunI,ChevronV,etal.Noninvasiveventilationasasystemicextubationandweaningtechniqueinacute-on-chronicrespiratoryfailure.Aprospectiverandomizedcontrolledstudy.AmJRespirCriCareMed,1999,160:86-92.全國(guó)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣協(xié)作組.以“肺部感染控制窗”為切換點(diǎn)行有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴(yán)重呼吸衰竭的多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究.中華結(jié)核和呼吸雜志，2023，29：13-17.FerrerM,EsquinasA,ArancibiaF,etal.Noninvasiveventilationduringpersistentweaningfailure:arandomizedcontrolledtrial.AmJRespirCritCareMed2023;168:70–76.序貫穿氣在COPD更具必要性及可能性COPD急性加重行有創(chuàng)通氣的患者需要逐漸撤機(jī)(weaning)的百分比達(dá)35－67％逐漸撤機(jī)使“帶管”時(shí)間延長(zhǎng)無(wú)創(chuàng)通氣在COPD急性加重期取得良好療效COPD的病理生理特點(diǎn)COPD并呼吸衰竭的原因根本原因：氣流受限可導(dǎo)致：肺過(guò)分充盈、PEEPi常并存：呼吸肌疲勞-耗竭常見誘因：支氣管肺部感染-痰液引流不暢何時(shí)宜行有創(chuàng)通氣何時(shí)宜行無(wú)創(chuàng)通氣肺部感染控制窗作為序貫穿氣切換點(diǎn)肺部感染控制窗pulmonaryinfectioncontrolwindow，PICwindow出現(xiàn)“PIC窗”時(shí)痰液引流問(wèn)題已得到很好處理嚴(yán)重呼吸衰竭得以糾正仍存在呼吸肌疲勞和呼吸力學(xué)異常出窗后繼續(xù)有創(chuàng)通氣可能招致VAPPICVAPPulmonaryInfection肺部感染控制窗的判斷原則支氣管-肺部感染影較前明顯吸收，無(wú)明顯融合斑片影痰量較前明顯降低，痰色轉(zhuǎn)白或變淺，黏度降低并在II度*如下同步至少伴有下述指征中的1項(xiàng)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于10000個(gè)/mm3或較前下降2023個(gè)/mm3以上體溫較前下降并低于38C*姜超美,白淑玲,孫繼紅,等.建立人工氣道后痰液粘稠度的鑒別措施及臨床意義.中華護(hù)理雜志,1994,29:434.以肺部感染控制窗為切換點(diǎn)行序貫穿氣的要點(diǎn)合理應(yīng)用抗生素、有效的氣道管理“朝思暮想”地去發(fā)覺PIC窗細(xì)致的臨床觀察在“窗”出現(xiàn)的早期拔管拔管后立雖然用無(wú)創(chuàng)通氣規(guī)范的無(wú)創(chuàng)通氣操作序貫穿氣實(shí)施的必要性無(wú)創(chuàng)正壓通氣是AECOPD患者早期拔管的有效手段。[推薦級(jí)別：B級(jí)]對(duì)于支氣管-肺部感染為誘發(fā)加重原因的AECOPD患者，能夠肺部感染控制窗作為有創(chuàng)通氣與無(wú)創(chuàng)通氣的切換點(diǎn)。[推薦級(jí)別：B級(jí)]AECOPD患者的機(jī)械通氣指南（2023）中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)。序貫穿氣策略的實(shí)施拔管前的評(píng)估有創(chuàng)時(shí)心肺功能、血流動(dòng)力學(xué)營(yíng)養(yǎng)情況對(duì)無(wú)創(chuàng)通氣可能的依從性進(jìn)行評(píng)估對(duì)無(wú)創(chuàng)通氣支持的水平進(jìn)行估測(cè)綜合治療，氣道管理，抗感染，營(yíng)養(yǎng)支持自主呼吸試驗(yàn)(SBT)

（SpontaneousBreathingTest）一、撤機(jī)前滿足的一般條件（篩選試驗(yàn)）：1.造成機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或被祛除。2.氧合指標(biāo)：PaO2/FiO2≥150mmHg;PEEP≤5cmH2O;FiO2≤40%;pH≥7.25;對(duì)于COPD患者：pH>7.30，F(xiàn)iO2<35%，PaO2>50mmHg。3.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)心肌缺血?jiǎng)討B(tài)變化，臨床上無(wú)明顯低血壓(不需要血管活性藥物治療或只需要小劑量藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺<5～10ug/kg．min）。4.有自主呼吸的能力。自主呼吸試驗(yàn)(SBT)需要對(duì)患者的自主呼吸能力作出進(jìn)一步判斷，目前較精確的預(yù)測(cè)撤機(jī)措施是3minSBT,涉及3minT管試驗(yàn)CPAP5cmH2O／PSV試驗(yàn)自主呼吸試驗(yàn)(SBT)實(shí)施3minSBT期間，醫(yī)師應(yīng)在床旁親密觀察患者的生命體征，當(dāng)患者情況超出下列指標(biāo)時(shí)應(yīng)中斷SBT，轉(zhuǎn)為機(jī)械通氣：①淺快呼吸指數(shù)（RVR）<105；②呼吸頻率>8次/min或<35次/min；自主呼吸試驗(yàn)(SBT)③心率<140次/min或變化<20%,沒有新發(fā)的心律失常；④自主呼吸時(shí)VT>4ml/kg；⑤SaO2>0.90自主呼吸試驗(yàn)(SBT)3min自主呼吸經(jīng)過(guò)后，繼續(xù)自主呼吸30～120min,如患者能夠耐受則能夠預(yù)測(cè)撤機(jī)成功，準(zhǔn)備拔除氣管插管經(jīng)過(guò)SBT30～120min的患者至少有77%能夠成功撤機(jī)常用的耐受SBT原則case患者男性，73歲，于2023年2月27日因“咳喘10天，昏迷一天”入住ICUcase患者男性，73歲，于2023年2月27日因“咳喘加重10天，昏迷一天”入住ICU診療：1、AECOPD極重度Ⅱ型呼吸衰竭；肺性腦病2、肺源性心臟病3、感染性休克治療：1、平喘、抗感染、血管活性藥物維持血壓2、有創(chuàng)機(jī)械通氣SIMV+PSV3、鎮(zhèn)定鎮(zhèn)痛case3月4日：1、呼吸機(jī)參數(shù)：自主模式PSVPS14cmH2OPEEP3cmH2OFiO240%鎮(zhèn)定評(píng)分Ramsay2分2、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，自主呼吸頻率18次/分3、患者痰液降低，感染指標(biāo)下降4、血?dú)夥治觯篜CO262mmHg嘗試SBT成果：1、停用鎮(zhèn)定患者出現(xiàn)譫妄2、下調(diào)PS至8cmH2O出現(xiàn)心率增快及呼吸頻率增快脫機(jī)拔管失?。。?！

case3月6日：1、呼吸機(jī)參數(shù)：自主模式PSVPS12cmH2OPEEP3cmH2OFiO230%鎮(zhèn)定評(píng)分Ramsay2分2、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，自主呼吸頻率18次/分3、患者痰液少，感染指標(biāo)基本正常4、血?dú)夥治觯篜CO255mmHg嘗試SBT成果：1、患者譫妄2、下調(diào)PS至8cmH2O出現(xiàn)心率增快及呼吸頻率增快

case3月6日：序貫穿氣策略1、拔除氣管插管2、考慮患者譫妄，給與輕度鎮(zhèn)定Ramsay2分3、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)參數(shù)：IPAP13cmH2OEPAP5cmH2OFiO230%4、中醫(yī)辨證予以豁痰開竅治療

case

3月8日：1、停用鎮(zhèn)定，患者意識(shí)清楚無(wú)譫妄2、下調(diào)IPAP10cmH2OEPAP5cmH2OFiO227%3、生命