多模式鎮(zhèn)痛新理念副本課件

多模式鎮(zhèn)痛新理念武漢大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科詹麗英內(nèi)容多模式鎮(zhèn)痛新理念多模式鎮(zhèn)痛更有效平安多模式鎮(zhèn)痛中之NSAIDsNSAIDs是多模式鎮(zhèn)痛中的重要藥物關(guān)于疼痛國(guó)際疼痛研究會(huì)〔IASP〕對(duì)疼痛的定義是：“疼痛是一種令人不愉快的感覺(jué)和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷〞。由組織損傷所致的不愉快情緒感受麻醉歷史與疼痛三國(guó)刮骨療傷—麻沸散

1846年，拔牙術(shù)—乙醚誕生舒適醫(yī)療—術(shù)后鎮(zhèn)痛與疼痛的斗爭(zhēng)寫(xiě)滿了麻醉歷史

外周神經(jīng)元背角脊根神經(jīng)節(jié)疼痛傳入調(diào)制外周傷害感受器損傷痛覺(jué)的傳遞痛覺(jué)的傳遞正常疼痛感受曲線

手術(shù)創(chuàng)傷刺激強(qiáng)度異常性疼痛〔allodynia〕刺激導(dǎo)致的疼痛強(qiáng)度×疼痛反響的敏感性增強(qiáng)刺激導(dǎo)致的疼痛強(qiáng)度×正常疼痛反響×痛覺(jué)敏化0.99.21.SamadTA,etal.Nature.2001;410(6827):471-52.GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-131068420手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)痛覺(jué)敏化,使正常疼痛曲線左移痛覺(jué)超敏(hyperalgesia)疼痛強(qiáng)度炎性通路激活是產(chǎn)生痛覺(jué)超敏、異常性疼痛的根底1.SamadTA,etal.Nature.2001;410(6827):471-52.GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13各種鎮(zhèn)痛措施目的是抑制痛覺(jué)超敏,提高痛閾正常疼痛感受曲線刺激強(qiáng)度異常性疼痛〔allodynia〕刺激導(dǎo)致的疼痛強(qiáng)度×疼痛反響的敏感性增強(qiáng)刺激導(dǎo)致的疼痛強(qiáng)度×正常疼痛反響×痛覺(jué)超敏(hyperalgesia)各種鎮(zhèn)痛措施9.20.95.51086420痛覺(jué)敏化抑制痛覺(jué)超敏、異常性疼痛是圍術(shù)期控制疼痛的關(guān)鍵疼痛強(qiáng)度多模式鎮(zhèn)痛—誕生單模式鎮(zhèn)痛弊?。翰荒苡行Ь徑馓弁矗€可引起患者心理精神等受到嚴(yán)重創(chuàng)傷提出1990年Dahl等醫(yī)生在結(jié)直腸手術(shù)中硬膜外〔Loc+Opioid〕+IVNSAIDs鎮(zhèn)痛效果改善，病人康復(fù)加速此后，多模式鎮(zhèn)痛得到開(kāi)展DahlJB,etal.BrJAnaesth.1990,64(4):518-520.KehletH,DahlJB.AnesthAnalg.1993,77(5):1048-1056.

外周神經(jīng)元背角脊根神經(jīng)節(jié)疼痛NSAIDs抑制COX過(guò)量表達(dá)降低中樞敏化傳入調(diào)制外周傷害感受器損傷阿片類藥物與阿片受體結(jié)合產(chǎn)生中樞鎮(zhèn)痛作用NSAIDs抑制COX過(guò)量表達(dá)降低外周敏化多模式鎮(zhèn)痛的理論根底硬膜外阻滯或其它局部麻醉技術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛新理念圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛≠手術(shù)后鎮(zhèn)痛圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的目的是緩解手術(shù)造成的疼痛及其帶來(lái)的不良反響，實(shí)質(zhì)是防止外周及中樞敏化的發(fā)生預(yù)防性鎮(zhèn)痛〔PreventiveAnalgesia〕采用持續(xù)的、多模式的、阻止痛敏感狀態(tài)形成的預(yù)防性鎮(zhèn)痛，以求取得完全的、長(zhǎng)時(shí)間的、覆蓋整個(gè)圍手術(shù)期的有效鎮(zhèn)痛手段多模式鎮(zhèn)痛〔MultimodalAnalgesia〕能減弱中樞神經(jīng)系統(tǒng)疼痛信號(hào)的阿片類藥和區(qū)域阻滯主要作用于外周以抑制疼痛信號(hào)的觸發(fā)為目的非甾體類抗炎藥(NSAIDs)，同時(shí)可以有效抑制外周和中樞的痛覺(jué)敏化…聯(lián)合使用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物，或不同的鎮(zhèn)痛措施，通過(guò)多種機(jī)制產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，以獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，而使藥物副作用減少到最低現(xiàn)代多模式鎮(zhèn)痛的基石是“區(qū)域性鎮(zhèn)痛技術(shù)〞PCEA,CPNB術(shù)中采用局部浸潤(rùn)〔使用Loc.〕術(shù)后傷口使用局部麻醉藥持續(xù)輸注靜脈小劑量利多卡因持續(xù)輸注多模式鎮(zhèn)痛方法結(jié)合多種藥物

阿片類藥物NSAIDs，COX-2inhibitors其它藥物對(duì)乙酰氨基酚，氯胺酮，右美沙芬，地塞米松，可樂(lè)定，右美托咪啶，腺苷，鎂離子，Gabapentin,Pregabalin,Beta-blockers阿片類藥物僅阻斷中樞痛覺(jué)傳導(dǎo)，不能抑制外周炎癥反響；NASIDs可抑制外周致痛的炎癥因子，同時(shí)減少中樞COX-2表達(dá)上調(diào)以抑制中樞痛覺(jué)超敏NSAIDsCNSDrug,2007;21(3),185-211多種藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛多種藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛AnesthAnalg.1993;77:1048-56.Digestion.1991;49:198-203.鎮(zhèn)痛機(jī)制互補(bǔ)，具協(xié)同作用，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果；減少每種鎮(zhèn)痛劑的劑量；可能減輕藥物的不良反響；阿片類藥物NSAIDs

對(duì)乙酰氨基酚神經(jīng)阻滯劑協(xié)同作用多模式鎮(zhèn)痛方法—超前鎮(zhèn)痛CurrentOpinioninAnaesthesiology2006,19:551–55術(shù)前術(shù)中術(shù)后

圍手術(shù)期為防止痛覺(jué)過(guò)敏的發(fā)生，應(yīng)盡早進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生，即“超前鎮(zhèn)痛〞。Anesthesiology2003;98:151–5圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛切實(shí)可行術(shù)前

術(shù)中術(shù)后圍手術(shù)期有必要對(duì)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均采取鎮(zhèn)痛措施，抑制疼痛敏化的發(fā)生，即針對(duì)于整個(gè)圍手術(shù)期的全程疼痛管理中華實(shí)用外科雜志，2005；25〔1〕；11-3圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛專家共識(shí)對(duì)多模式鎮(zhèn)痛的推薦輕度疼痛中度疼痛重度疼痛如:腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)靜脈曲張腹腔鏡檢查(1)對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(rùn)(2)NSAIDs(排除禁忌證)(3)區(qū)域阻滯加弱阿片類藥物或曲馬多或必要時(shí)使用小劑量強(qiáng)阿片類藥物靜脈注射如:髖關(guān)節(jié)置換術(shù)子宮切除術(shù)頜面外科(1)對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(rùn)(2)NSAIDs(排除禁忌證)(3)外周神經(jīng)阻滯(單次或持續(xù)注射)或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)如:開(kāi)胸術(shù)上腹部手術(shù)大血管(主動(dòng)脈)手術(shù)全膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(1)對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(rùn)(2)NSAIDs(排除禁忌證)

(3)硬膜外局麻藥復(fù)合阿片類或外周神經(jīng)阻滯或神經(jīng)叢阻滯或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)電子泵運(yùn)行參數(shù)VAS、運(yùn)動(dòng)評(píng)分、生命體征病人主管感覺(jué)術(shù)前病人情況鎮(zhèn)痛方法藥物手術(shù)類型傷口鎮(zhèn)痛泵運(yùn)行參數(shù)鎮(zhèn)痛期間生命指證術(shù)后鎮(zhèn)痛運(yùn)動(dòng)評(píng)分不良反響及處理病人的反響意見(jiàn)遠(yuǎn)期痛的發(fā)生疼痛管理中心生成系列電子病歷電子化鎮(zhèn)痛管理新理念無(wú)線傳送多模式鎮(zhèn)痛中之NSAIDs

NSAIDs是多模式鎮(zhèn)痛中的重要藥物

非甾體抗炎藥(NSAIDs)

(Non-SteroidAnti-Inflammatory

Drugs)

人類使用非甾體抗炎藥〔nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs〕已有100多年的歷史全球每天約有3千萬(wàn)人使用NSAIDs，僅美國(guó)每年就有7～10億張NSAIDs處方。在國(guó)內(nèi)，NSAIDs銷量?jī)H次于抗感染藥，位居第二NSAIDs致不良反響的發(fā)生率之高，同樣不容無(wú)視。在所有有關(guān)藥物不良反響的報(bào)道中，NSAIDs占25％作用機(jī)制:現(xiàn)在使用的NSAIDs花生四烯酸環(huán)氧化酶COXPGG2支氣管收縮血管擴(kuò)張抗血小板聚集誘發(fā)炎癥發(fā)熱致痛收縮子宮膜磷脂PLA2甾體抗炎藥非甾體抗炎藥XXPGH2PGI2PGE2PGF2TXA2血小板聚集收縮血管TXA2合成酶PGI2合成酶血管內(nèi)皮血小板脂氧酶5-HPETELTS過(guò)敏、炎癥支氣管收縮有關(guān)COX同功酶的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)血栓素A2

前列環(huán)素 前列腺素E2(血小板) (胃腸粘膜)(腎)花生四烯酸

炎性前列腺素促發(fā)炎癥傳統(tǒng)NSAIDs副作用抗炎鎮(zhèn)痛作用生理保護(hù)功能內(nèi)毒素,細(xì)胞因子,有絲分裂原抑制抑制激活COX-1要素酶COX-2誘導(dǎo)酶昔布高效抗炎鎮(zhèn)痛防止胃腸道不良反響更新的COX同功酶理論P(yáng)ainInflamation

COX-1不僅參與生理過(guò)程，還參與病理過(guò)程〔炎癥、痛覺(jué)維持等〕COX-2不僅參與病理過(guò)程，還參與體內(nèi)多個(gè)器官〔腦、腎臟、心臟等〕的生理過(guò)程

COX-1參與關(guān)節(jié)炎疼痛過(guò)程Physiol.Res.2021,58:419-25模型大鼠疼痛在第5天到達(dá)峰值，以后保持穩(wěn)定狀態(tài)；COX-2在第5天時(shí)mRNA和蛋白表達(dá)最高；COX-1mRNA和蛋白表達(dá)一直在增加，在31天到達(dá)峰值；提示COX-1和痛覺(jué)維持密切相關(guān)。鞘內(nèi)注射SC-560〔SCOX-1I〕與NS-398〔SCOX-2I〕。

COX-1與實(shí)驗(yàn)性關(guān)節(jié)疼痛痛覺(jué)維持密切相關(guān)蛋白相對(duì)含量

mRNA相對(duì)含量

關(guān)于COX-2的新認(rèn)知生理情況下：COX-2在大腦、腎臟、心臟、輸精管表達(dá)較多COX-2具有促進(jìn)胃腸道組織修復(fù)作用根底實(shí)驗(yàn)及臨床實(shí)踐均證實(shí)：COX-2在這些器官的正常生理功能的維持必不可少！

COX-2具備生理功能COX-1COX-2活性部位

NSAID花生四烯酸“側(cè)袋〞NSAID活性部位花生四烯酸Arg120Arg120傳統(tǒng)NSAIDs與COX-1和COX-2的120位氨基酸結(jié)合Kurumbaileral,1996選擇性COX-2抑制劑〔塞來(lái)昔布，帕瑞昔布〕COX-1活性部位花生四烯酸NNCOX-2活性部位“側(cè)袋〞花生四烯酸NNArg120Arg120Kurumbaileral,19961、磺胺側(cè)鏈阻礙其與COX-1結(jié)合2、親水磺胺基與COX-2親水側(cè)袋中的513位精氨酸結(jié)合聯(lián)合NSAIDs術(shù)后鎮(zhèn)痛獲益更明確

NSAIDs與阿片類藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛阿片節(jié)儉效應(yīng)阿片類藥物不良反響顯著減少加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果術(shù)前使用NSAIDs圍手術(shù)期獲益明確選擇術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以進(jìn)行術(shù)后預(yù)防鎮(zhèn)痛患者3261名，隨機(jī)分為5組：術(shù)前實(shí)施硬膜外麻醉組、局麻組、NMDA組、NSAID組和阿片組，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括術(shù)后最初24-48h患者的疼痛強(qiáng)度、鎮(zhèn)痛藥物總需求量以及給予首次補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物的時(shí)間。結(jié)果顯示：術(shù)前給予NSAIDs能減少鎮(zhèn)痛藥物使用量以及延遲麻醉性鎮(zhèn)痛藥物給予時(shí)間。AnesthAnalg2005;100:757–73聯(lián)合NSAIDs鎮(zhèn)痛增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果Anesthesiology2005;103:1296–1304薈萃52個(gè)RCT研究〔納入4893名術(shù)后接受PCA鎮(zhèn)痛患者〕，以撫慰劑+阿片為對(duì)照組；對(duì)乙?；踊騻鹘y(tǒng)NSAIDs與阿片聯(lián)用為治療組。觀察各組VAS評(píng)分。聯(lián)合NSAIDs鎮(zhèn)痛減少阿片類不良反響Anesthesiology2005;102:1249-60薈萃22個(gè)RCT研究〔2307名術(shù)后接受PCA鎮(zhèn)痛患者，均應(yīng)用嗎啡鎮(zhèn)痛〕分為NSAIDs組〔黑色框〕和撫慰劑組〔空心框〕。評(píng)估各組術(shù)后惡心嘔吐等不良反響發(fā)生率及阿片用量。黑色框較空心框位置偏低，說(shuō)明同等劑量嗎啡下，NSAIDs組較對(duì)照組不良反響發(fā)生率更低。Anesthesiology2005;102:1249-60PCA使用NSAIDs聯(lián)合鎮(zhèn)痛降低惡心發(fā)生入選人群：接受術(shù)后PCA鎮(zhèn)痛患者〔22個(gè)隨機(jī)研究，2307名年齡>12歲患者〕試驗(yàn)設(shè)計(jì)：試驗(yàn)組：NSAIDs+阿片類；對(duì)照組：撫慰劑+阿片類；評(píng)估各組不良反響〔惡心〕發(fā)生率。PCA使用NSAIDs聯(lián)合鎮(zhèn)痛降低嘔吐發(fā)生Anesthesiology2005;102:1249-60入選人群：接受術(shù)后PCA鎮(zhèn)痛患者〔22個(gè)隨機(jī)研究，2307名年齡>12歲患者〕試驗(yàn)設(shè)計(jì)：試驗(yàn)組：NSAIDs+阿片類；對(duì)照組：撫慰劑+阿片類；評(píng)估各組不良反響嘔吐發(fā)生率。Anesthesiology2005;102:1249-60PCA使用NSAIDs聯(lián)合鎮(zhèn)痛降低嗜睡的發(fā)生入選人群：接受術(shù)后PCA鎮(zhèn)痛患者〔22個(gè)隨機(jī)研究，2307名年齡>12歲患者〕試驗(yàn)設(shè)計(jì)：試驗(yàn)組：NSAIDs+阿片類；對(duì)照組：撫慰劑+阿片類；評(píng)估各組不良反響〔嗜睡〕發(fā)生率。凱紛靜脈注射藥物靶向濃集于手術(shù)切口及炎癥部位前體藥物從脂微球中釋放氟比洛芬

發(fā)揮藥理作用水解COX-1/COX-2鎮(zhèn)痛、抗炎凱紛：以脂微球?yàn)檩d體的靶向制劑AdvancedDrugDeliveryReviews1996,20;203-7

中國(guó)新藥雜志.2004,13〔9〕;846-8

氟比洛芬新劑型脂質(zhì)體親水凝膠骨架片微球透皮給藥制劑

固體分散體環(huán)糊精包合物氟比洛芬注射劑靶向制劑醫(yī)學(xué)綜述.2021;15(17);2676-8中國(guó)藥劑學(xué)雜志.2021,7(3);198-204藥學(xué)實(shí)踐雜志1999,17(2);97-101PCIA使用氟比洛芬酯獲益PCIA參加氟比洛芬酯100-200mg術(shù)前、術(shù)中使用氟比洛芬酯50-100mg麻醉性鎮(zhèn)痛藥物用量減少30-50%SFDA唯一批準(zhǔn)PCIA使用的NSAIDs氟比洛芬酯持續(xù)靜脈給藥氟比洛芬酯持續(xù)靜注給藥術(shù)后鎮(zhèn)痛療效觀察及所對(duì)應(yīng)的血藥濃度變化〔Mean±SD，n=10〕

2016121824

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