妊娠合并肝臟疾病診療常規(guī)

妊娠合并肝臟疾病診療常規(guī)一、妊娠合并急性病毒性肝炎病毒性肝炎在妊娠晚期易發(fā)展為急性或亞急性肝壞死，是一種妊娠期嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)母嬰威脅皆大。[診斷]（一）病史：有與肝炎病人密切接觸史，接受輸血及血制品史等。（二）臨床癥狀：發(fā)熱、厭食、惡心嘔吐、腹脹、腹瀉、乏力及肝區(qū)疼痛，有時(shí)也可以出現(xiàn)黃疸。（三）體征：肝腫大，肝區(qū)有壓痛或叩擊痛，可伴有鞏膜及皮膚黃染。（四）實(shí)驗(yàn)室檢查：血清ALT、AST均升高，前者最為靈敏，診斷價(jià)值大。總膽紅素亦升高。乙肝五項(xiàng)檢查有確定診斷價(jià)值。（五）妊娠合并重癥肝炎可有以下臨床表現(xiàn)：1．消化道癥狀嚴(yán)重，食欲極度減退，頻繁嘔吐，腹脹，出現(xiàn)腹水。2．黃疸迅速加深，血清總膽紅素＞171μmol／L。3．出現(xiàn)肝臭氣味，肝臟進(jìn)行性縮小，肝功能明顯異常，膽酶分離，白/球蛋白比倒置。4．凝血酶原時(shí)間超過(guò)正常值1倍甚至出現(xiàn)3p試驗(yàn)陽(yáng)性。5．出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)，肝昏迷。6．肝腎綜合征出現(xiàn)急性腎功能衰竭。（六）鑒別診斷：需與妊娠期高血壓疾病所引起的肝損害、膽汁淤積癥、急性脂肪肝、藥物性肝炎相鑒別。1．妊娠期高血壓疾病引起的肝損害：多發(fā)病于孕20周以后，先出現(xiàn)高血壓、蛋白尿、水腫，病情嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)ALT、AST升高，消化道癥狀不明顯，嚴(yán)重時(shí)可有腹水，但產(chǎn)后恢復(fù)較快。2．原發(fā)性妊娠脂肪肝：多發(fā)生于初產(chǎn)婦晚期妊娠，起病急、母嬰死亡率高。臨床上出現(xiàn)突發(fā)性肝區(qū)或上腹部疼痛、惡心、嘔吐，其嘔吐物為咖啡色。全身皮膚伴有出血點(diǎn)，黃疸明顯，迅速出現(xiàn)肝昏迷癥狀與急性肝萎縮。3．藥物性肝炎：病史中用過(guò)對(duì)有肝損害或發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的藥物。臨床癥狀與病毒性肝炎相似，但可伴有皮疹、皮膚瘙癢、關(guān)節(jié)疼痛、蛋白尿及嗜酸性粒細(xì)胞增高，ALT、膽紅素、膽固醇也相應(yīng)升高。妊娠合并膽淤癥：見(jiàn)后文。[治療]（一）患肝炎的育齡婦女應(yīng)做好避孕工作，避免在未痊愈前懷孕。（二）藥物治療：原則上同傳染科治療，以保肝為主，（三）監(jiān)護(hù)：1.妊娠早期：懷孕3個(gè)月以內(nèi)最好終止妊娠。如堅(jiān)決要求繼續(xù)妊娠者，最好能取絨毛作染色體檢查排除胎兒畸形后繼續(xù)妊娠，同時(shí)積極保肝治療，并嚴(yán)密觀察胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況。2.妊娠中期及晚期：一般不宜做引產(chǎn)手術(shù)，應(yīng)積極保肝治療，預(yù)防其他并發(fā)癥出現(xiàn)。已孕32周者應(yīng)做胎心率監(jiān)護(hù)（NST），每2周1次；B超了解胎兒呼吸、心跳、羊水、胎盤及胎兒大小，有否畸形等，每2周1次；肝功能檢查每周1次；及時(shí)了解病情，一旦病情加重應(yīng)勸其終止妊娠。3.分娩期：為減輕肝臟負(fù)擔(dān)產(chǎn)程不宜過(guò)長(zhǎng)，必要時(shí)可補(bǔ)充能量，吸氧；在宮口開(kāi)全后可行助產(chǎn)縮短第二產(chǎn)程。為了防止產(chǎn)后出血應(yīng)做到如下幾點(diǎn)：①胎兒娩出后立即靜注催產(chǎn)素10U。②加用止血藥物。③做好輸血準(zhǔn)備。④必要的凝血功能檢查。4.產(chǎn)褥期：繼續(xù)保肝治療，加用對(duì)肝臟無(wú)損害的抗生素預(yù)防感染。產(chǎn)后肝功能未恢復(fù)者不宜哺乳。5.新生兒臍血作肝炎的各項(xiàng)檢查，放隔離室護(hù)理，如母親為乙肝者應(yīng)進(jìn)行預(yù)防接種。二、妊娠合并膽汁淤積癥此病屬于妊娠期并發(fā)癥，一旦妊娠終止，癥狀很快消除。—般情況下對(duì)孕婦影響不大，但對(duì)胎兒有較大影響，易產(chǎn)生胎兒窘迫、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)，直接增加圍生兒死亡率。[診斷]（一）妊娠期出現(xiàn)不同程度的黃疸或瘙癢。（二）可有家族史、既往史。分娩后不留任何癥狀。一般產(chǎn)后1-2周消失。（三）無(wú)消化道癥狀，無(wú)肝脾腫大。（四）實(shí)驗(yàn)室檢查：TBIC、ALT、AST、AKP均可升高。[治療]（一）對(duì)癥治療：①酚爐甘石洗劑外用止癢。②可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，如異丙嗪等。③抗過(guò)敏藥物可選用苯海拉明等。④有黃疸者可用中藥茵子黃湯加減。⑤5％葡萄糖液500ml+維生素C3.0靜脈滴注，一日一次，用3～10天，低右500ml+復(fù)方丹參16ml，靜脈滴—日1次，7～10天。（二）ALT升高者可用保肝藥。（三）嚴(yán)重者應(yīng)終止妊娠。（四）相關(guān)化驗(yàn)有異常時(shí)應(yīng)進(jìn)行胎兒監(jiān)護(hù)：1．孕32周后每周做胎心率監(jiān)護(hù)，每2周作B超了解胎盤、羊水等情況。2．孕36周后應(yīng)住院待產(chǎn)，每周作2次胎心率監(jiān)護(hù)，每周作1次B超。3．病情穩(wěn)定者可在孕38周引產(chǎn)，爭(zhēng)取在預(yù)產(chǎn)期前終止妊娠。4．嚴(yán)重者應(yīng)孕32周起作羊膜腔內(nèi)給藥促胎肺成熟，一旦胎肺成熟即終止妊娠。（五）分娩期監(jiān)護(hù)：1．