華法林與阿司匹林對低危非瓣膜病心房顫動的療效比較

華法林與阿司匹林對低危非瓣膜病心房顫動的療效比較

心室振動（室向心室振動）是臨床上最常見的持續(xù)心律失常，導致大量損傷和死亡率。房顫對患者主要危害是發(fā)生缺血性腦卒中,因此,加強房顫患者的抗栓治療具有很大的臨床價值。雖然華法林能有效預防NVAF患者腦卒中血栓栓塞事件,但是出血并發(fā)癥明顯高于阿司匹林,同時由于INR的監(jiān)測和波動給臨床用藥帶來很大的不便。對于不同危險分層的NVAF患者來說,選擇最佳的抗栓治療就顯得尤為重要,本文旨在探討低危NVAF患者應用華法林和阿司匹林的抗栓療效及安全性比較。1數(shù)據(jù)和方法1.1住院或門診患者選擇2006年2月~2008年1月我院收治的NVAF患者153例,根據(jù)臨床癥狀、體征、心電圖及超聲心動圖檢查,明確為NVAF的住院或門診患者。入選和排除標準:年齡40~75歲,性別不限,參考《國際指南》中關(guān)于NVAF血栓栓塞高危因素和建議,不具備下述任何一項:缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作史、年齡>75歲、糖尿病、心肌梗死、心力衰竭為低危房顫者。知情同意并能配合臨床隨訪觀察,排除可逆病因引起的房顫或抗凝藥物禁忌的患者。1.2試驗設計與隨訪入選患者隨機分為華法林組、阿司匹林組。華法林組給予口服華法林片(上海信誼九福藥業(yè)有限公司生產(chǎn)),用藥首選測定INR,初始劑量為2.0mg/d,3d后根據(jù)INR調(diào)整華法林劑量,每次以0.5mg為為最小調(diào)整單位,使INR穩(wěn)定在國際值范圍1.7~2.5。INR達到目標值后,每周測量1次,連續(xù)2周在目標值范圍以內(nèi),則每個月隨訪1次,至試驗結(jié)束。阿司匹林組給予腸溶阿司匹林150mg,1次/d。隨訪24個月,觀察兩組在腦栓塞和出血方面的情況。腦栓塞的診斷主要依靠臨床癥狀、體征、顱腦CT檢查,少數(shù)經(jīng)頭顱MRI檢查確診。用藥期間注意有無齒齦、皮膚黏膜、消化道、泌尿系統(tǒng)及顱內(nèi)出血等。1.3統(tǒng)計方法兩組定性指標比較采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。2結(jié)果2.1性別、年齡本次入選NVAF患者153例。根據(jù)分層標準均為低危的NVAF患者,平均年齡(52.1±9.3)歲,男92例(60%),女61例(40%),高血壓62例(41%),冠心病31例(20%),孤立性房顫28例(18%)。其中服用華法林者72例,服用阿司匹林者81例。2.2腦栓塞發(fā)生情況華法林組僅1例(1.39%)發(fā)生腦栓塞,阿司匹林組3例(3.70%)發(fā)生腦栓塞。華法林組腦栓塞發(fā)生率低于阿司匹林組,但經(jīng)統(tǒng)計學檢驗差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2.3司匹林組3例出血發(fā)生情況華法林組3例(4.17%)發(fā)生出血,阿司匹林組2例(2.47%)發(fā)生出血,均為輕微出血。華法林組出血發(fā)生率高于阿司匹林組,但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。3阿斯匹林的用量和對nvaf的影響眾所周知,華法林的用藥依從性不如阿司匹林。華法林是雙香豆素類抗凝劑,通過抑制VitK依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ以及抗凝蛋白C和S的合成,同時抑制凝血因子的活性,抑制新的血栓形成,抑制血栓脫落和栓塞的發(fā)生。多個臨床試驗表明,應用華法林抗凝治療,可使房顫患者的血栓事件下降68%,因此它具有療效顯著的優(yōu)點。但是華法林嚴重的出血不良反應、獨特的藥代動力學和易受多因素影響等特點導致其治療窗窄并個體化非常明顯,半數(shù)有效量與半數(shù)致死量的INR水平相差僅僅1倍左右,即使小的劑量變化,也可能導致出血,因此用藥必須按要求監(jiān)測INR,根據(jù)INR來調(diào)整劑量。同時,由于INR的監(jiān)測和波動給臨床帶來很大障礙,而阿司匹林是經(jīng)典的抗血小板藥物,其經(jīng)乙?；豢赡娴囊种骗h(huán)氧合酶的能力,由于TXA2/PGI2的比率減少,血小板凝集受到抑制,可預防血栓形成。有資料表明,應用阿司匹林能使栓塞風險下降21%。NVAF是最常見的與腦梗死相關(guān)的心臟病,其使腦卒中的風險升高9.1%。伴隨房顫的腦卒中,大多數(shù)由于左心房的血栓脫落引起腦動脈栓塞所致。此外房顫患者并發(fā)的腦梗死,少數(shù)可由于伴隨的其他情況引起,包括腦動脈粥樣硬化、存在高血壓、部分病例頸動脈狹窄、左心室附壁血栓及左心房粘液瘤或主動脈弓粥樣硬化等。因此阿司匹林對預防NVAF有一定的作用。國內(nèi)一些回顧性的研究和小規(guī)模前瞻性研究對阿司匹林和華法林預防腦栓塞的觀點不一。有研究表明,華法林和阿司匹林預防NVAF患者腦卒中的發(fā)生均有效,華法林優(yōu)于阿司匹林。在一項阿司匹林一級預防的研究中(該組患者年卒中發(fā)生率5%)減少腦卒中33%,而二級預防的研究(該組患者年卒中發(fā)生率為14%)為11%。回顧性研究顯示,抗血小板或抗凝藥均降低腦卒中的發(fā)生率,并且差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。另外阿司匹林預防非心源性栓塞性卒中療效優(yōu)于心源性栓塞導致的卒中,可能對高血壓和糖尿病患者更優(yōu)。根據(jù)《國際指南》對NVAF患者發(fā)生血栓栓塞事件的危險度進行評分,選擇低危NVAF患者按照隨機雙盲的方法比較華法林和阿司匹林抗栓治療的有效性和安全性分析,結(jié)果顯示低危NVAF患者,華法林組腦栓塞發(fā)生率雖低于阿司匹林組,但差異無統(tǒng)計學意義;而出血發(fā)