兒科學(xué)課件：新生兒高膽紅素血癥完整版

新生兒高膽紅素血癥新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)膽紅素生成過多白蛋白聯(lián)結(jié)能力不足肝細(xì)胞代謝不成熟腸肝循環(huán)增加血紅素加氧酶膽紅素的水平變化TSBt=TSB0+∑[a(t)+b(t)-c(t)Δt]臍血產(chǎn)生速度清除速度腸肝循環(huán)相關(guān)概念新生兒高膽紅素血癥：總膽紅素超過221

umol/L高非結(jié)合膽紅素血癥：直接膽紅素小于34

umol/L總膽紅素包括：直接膽紅素和間接膽紅素；或者結(jié)合膽紅素和未結(jié)合膽紅素直接膽紅素≠結(jié)合膽紅素生理性黃疸足月兒生后2-3天出現(xiàn)黃疸，4-5天到高峰，一周消退總膽紅素不超過221

umol/L，或每日上升不超過85

umol/L早產(chǎn)兒持續(xù)時(shí)間可以到3-4周，不超過256

umol/L一般情況良好，沒有高危因素高危因素有哪些種族亞洲人，地中海人妊娠期并發(fā)癥妊娠期糖尿病、宮內(nèi)生長受限Rh血型不合、ABO血型不合圍產(chǎn)期因素外出血如頭皮血腫，大面積的出血點(diǎn)或瘀點(diǎn)早產(chǎn)新生兒因素感染紅細(xì)胞增多癥藥物——磺胺、氯霉素、鏈霉素母乳喂養(yǎng)遺傳因素男性病理性黃疸出現(xiàn)過早（24小時(shí)內(nèi)）上升太快（每日超過85

umol/L）總膽紅素太高（超過221

umol/L）持續(xù)時(shí)間太長或退而復(fù)現(xiàn)（超過2周）直接膽紅素增高（超過34

umol/L）病因和鑒別診斷膽紅素生成過多白蛋白聯(lián)結(jié)能力不足肝細(xì)胞代謝不成熟腸肝循環(huán)增加血紅素加氧酶紅細(xì)胞增多癥出血免疫性溶血非免疫性溶血感染窒息/缺氧母乳喂養(yǎng)消化道梗阻胎便排除延遲感染/缺氧先天性UDPGT缺乏暫時(shí)性高膽紅素血癥甲狀腺功能低下藥物/毒素缺氧病因——直接膽紅素增高

膽道閉鎖

感染，如肝炎病毒、CMV、EB等代謝性疾病遺傳性疾病肝膽腫瘤藥物/毒素內(nèi)分泌血管性疾病新生兒高膽紅素血癥——小結(jié)了解膽紅素代謝途徑了解新生兒高膽紅素血癥的高危因素掌握病理性黃疸的特點(diǎn)熟悉病因及鑒別診斷新生兒溶血病

HEMOLYTICDISEASEOFNEWBORN溶血病分類免疫性溶血ABO血型不合Rh血型不合其他原因Coomb’stest直接抗人球蛋白試驗(yàn)抗體釋放試驗(yàn)游離抗體試驗(yàn)非免疫性溶血紅細(xì)胞膜缺陷遺傳性球形紅細(xì)胞癥橢圓形紅細(xì)胞增多癥口形紅細(xì)胞增多癥固縮紅細(xì)胞增多癥紅細(xì)胞酶異常葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏丙酮酸激酶缺乏癥血紅蛋白病

α-地中海貧血β-地中海貧血ABO溶血只見于母親O型血，胎兒A或者B型血約一半發(fā)生在第一胎血型不合的發(fā)生率15%1/3的Coomb’stest可以為陽性15%膽紅素會超過221

umol/LCoomb’stest陰性也有發(fā)生高膽紅素血癥的風(fēng)險(xiǎn)絕大多數(shù)光療可以控制黃疸Rh溶血Rh血型系統(tǒng)包括D、E、C、c、e，D抗原性最強(qiáng)母親Rh陰性，父親Rh陽性，胎兒為陽性一般不發(fā)生在第一胎可能在宮內(nèi)發(fā)生溶血，引起胎兒水腫約1/4為重癥，1/4無臨床表現(xiàn)對已致敏的婦女應(yīng)用封閉抗體（RhoGAM）鑒別診斷病史和體格檢查，包括體重、尿量、大便顏色母親既往妊娠病史、家族疾病史喂養(yǎng)史血常規(guī)——Hgb和

RetCRP和/或血培養(yǎng)：懷疑感染定血型和Coombs父母雙方的血型、嬰兒的血型Coombs

肝功能和膽紅素水平

G6PD篩查其他病因篩查

肝功能合成功能白蛋白、凝血因子

肝細(xì)胞損害AST,ALT膽道梗阻堿性磷酸酶r-GT代謝血氨、血糖膽紅素產(chǎn)生速度監(jiān)測血紅素分解產(chǎn)生等量的膽紅素和CO監(jiān)測CO水平可能反映膽紅素產(chǎn)生速度COHb、ETCOc并非CO的唯一來源70%來源于衰老RBC，10%無效造血，20%其他來源Bhutani,VK;Johnson,L;Sivieri,EM.Predictiveabilityofapredischargehour-specificserumbilirubinforsubsequentsignificanthyperbilirubinemiainhealthytermandnear-termnewborns.PEDIATRICS.1999;103(1):

6-14AmericanAcademyofPediatrics,2004高膽紅素血癥的管理-預(yù)測防治高膽紅素血癥的流程高膽紅素血癥的治療液體支持——針對有脫水者光療IVIG——針對免疫性溶血換血增加結(jié)合——白蛋白/魯米那/茵梔黃抑制重吸收——活性炭/瓊脂/茵梔黃減少產(chǎn)生——金屬卟啉光療（Phototherapy）波長425–475nm膽紅素變構(gòu)成光紅素（Photoisomerization）

繞過了肝臟的攝取和葡萄糖醛酸基化過程療效=光照強(qiáng)度x暴露的面積LED光源：效果更好，沒有普通燈管的缺點(diǎn)AmericanAcademyofPediatrics,200435周以上嬰兒光療指征AmericanAcademyofPediatrics:Managementofhyperbilirubinemiainthenewborninfant35ormoreweeksofgestation,Pediatrics.2004;114:297-31635周以上嬰兒換血指征AmericanAcademyofPediatrics:Managementofhyperbilirubinemiainthenewborninfant35ormoreweeksofgestation,Pediatrics.2004;114:297-316早產(chǎn)兒治療指征換血（ExchangeTransfusion）指征：胎兒期溶血者/嚴(yán)重高膽紅素血癥/光療失敗者/發(fā)生膽紅素腦病癥狀者血源：Rh：Rh與母親相同，ABO與嬰兒相同ABO：AB型血漿和O型紅細(xì)胞換血量：兩倍血容量途徑：動(dòng)靜脈同步換血靜脈丙球主要針對免疫性溶血IVIG可阻斷紅細(xì)胞膜上的Fc受體，減少抗體結(jié)合IVIG可能加速IgG的代謝對24小時(shí)候發(fā)生的中度溶血更有效對24小時(shí)內(nèi)發(fā)生的嚴(yán)重溶血效果較差在開始光療后進(jìn)行薈萃分析顯示IVIG可減少換血金屬卟啉（Metalloporphyrins）

卟啉的類似物競爭性抑制血紅素加氧酶副作用較少–錫原卟啉問題：通常嬰兒給予了光療，光療對卟啉的影響還不清楚CochraneReview-2004納入3項(xiàng)研究使用金屬卟啉者膽紅素水平更低，減少光療的需要沒有報(bào)道遠(yuǎn)期的影響樣本量太小膽紅素的毒性非結(jié)合膽紅素可通過血腦屏障膽紅素可抑制線粒體酶干擾DNA合成誘導(dǎo)DNA降解干擾神經(jīng)信號傳遞，特別是聽神經(jīng)抑制腎臟細(xì)胞離子和水的交換白蛋白聯(lián)結(jié)可降低毒性低濃度膽紅素具有抗氧化的作用元素鐵、膽綠素/膽紅素、CO核黃疸/膽紅素腦病急性期

重癥黃疸后1-2天（警告期）：吸吮差、反應(yīng)差、嗜睡、肌張力低下、驚厥2–7天（痙攣期）：伸肌肌群張力增高/角弓反張、發(fā)熱、驚厥7天后（恢復(fù)期）：肌張力增高，驚厥消失，吃奶好轉(zhuǎn)慢性期

（后遺癥期）第一年:肌張力低下、持續(xù)性強(qiáng)直性頸部反射、運(yùn)動(dòng)發(fā)育延遲1年后：手足徐動(dòng)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、感音神經(jīng)性耳聾、牙釉質(zhì)發(fā)育不良膽紅素腦病Martich-KrissV,KolliasSS,BallWSJr.MRfindingsin

kernicterus.AJNRAmJNeuroradiol.1995;16(4Suppl):819-21.膽紅素腦病VirginiaC.Mendes,Fern