外科護理問題及護理要求措施2016

實用標(biāo)準(zhǔn)實用標(biāo)準(zhǔn)文檔文檔一、等滲性缺水1、護理問題：體液不足與大量嘔吐、腸梗阻、腹膜炎有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人體液量恢復(fù)平衡護理措施：維持正常的體液量（1）去除病因：采取措施預(yù)防水、鈉代謝失調(diào)，遵醫(yī)囑積極處理原發(fā)疾病，防止體液丟失（2）補充液體：遵醫(yī)囑及時、準(zhǔn)確的補充液體。補液量：包括生理需要量、已丟失量和繼續(xù)丟失量三部分。生理需要量：一般成人每日需要量為2000—2500ml,氯化鈉5—9g，氯化鉀2—3g，葡萄糖100—150g。已丟失量：指在制定補液前已經(jīng)丟失的體液量，按缺水程度補充，輕度為體重的2%—4%；中度為4%—6%；重度為6%以上。繼續(xù)丟失量：成人體溫達40℃，需補充1000ml液體；出汗?jié)裢敢惶滓卵潱柩a充1000ml液體；氣管切開病人需補充1000ml液體。補液量=生理需要量+已丟失量和繼續(xù)丟失量（額外損失）。補液原則：第一個8h補充總量的1/2，剩余1/2在后16個h內(nèi)均勻輸入。補液順序：先鹽后糖、先晶后膠（但是失血性休克的病人，應(yīng)盡早補充膠體溶液。）、液體交替、尿暢補鉀（尿量達到40ml/h的情況下才能補鉀。）③觀察療效：補液過程中，密切觀察療效，如生命體征、精神狀態(tài)、口渴、皮膚彈性、眼窩下陷等的恢復(fù)情況，以及尿量、尿比重，血常規(guī)、電解質(zhì)及肝腎功能，心電圖及中心靜脈壓的變化。觀察要點：病人缺水癥狀和體征改善。2、護理問題：有受傷害的危險與意識障礙、低血壓有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人能采取有效措施加以預(yù)防，未出現(xiàn)受傷現(xiàn)象。護理措施：減少受傷的危險（1）注意監(jiān)測血壓，指導(dǎo)病人在改變體位時動作要慢，避免造成直立性低血壓造成眩暈而跌倒受傷。（2）與病人及家屬共同制定活動的時間，量及形式。（3）加床欄保護，適當(dāng)約束及加強監(jiān)護等。觀察要點：病人未受傷，能復(fù)述預(yù)防受傷的有效措施。二、低滲性缺水1、護理問題：體液不足與大量嘔吐，胃腸減壓有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人體液量恢復(fù)平衡護理措施：補充等滲或高滲鹽水觀察要點：病人缺水癥狀改善。2、護理問題：有受傷害的危險與意識障礙、低血壓有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人能采取有效措施加以預(yù)防，未出現(xiàn)受傷現(xiàn)象。護理措施：減少受傷的危險（1）注意監(jiān)測血壓，指導(dǎo)病人在改變體位時動作要慢，避免造成直立性低血壓造成眩暈而跌倒受傷。（2）與病人及家屬共同制定活動的時間，量及形式。（3）加床欄保護，適當(dāng)約束及加強監(jiān)護等。觀察要點：病人未受傷，能復(fù)述預(yù)防受傷的有效措施。三、高滲性缺水1、護理問題：體液不足與高熱、大汗等有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人體液量恢復(fù)平衡護理措施：鼓勵病人多飲水，遵醫(yī)囑靜脈輸入非電解質(zhì)溶液。觀察要點：病人缺水癥狀改善。2、護理問題：口腔黏膜改變預(yù)期目標(biāo)：口腔黏膜恢復(fù)護理措施：做好口腔護理3、護理問題：有受傷的危險與意識障礙有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人能采取有效措施加以預(yù)防，未出現(xiàn)受傷現(xiàn)象。護理措施：減少受傷的危險（1）注意監(jiān)測血壓，指導(dǎo)病人在改變體位時動作要慢，避免造成直立性低血壓造成眩暈而跌倒受傷。（2）與病人及家屬共同制定活動的時間，量及形式。（3）加床欄保護，適當(dāng)約束及加強監(jiān)護等。觀察要點：病人未受傷，能復(fù)述預(yù)防受傷的有效措施。、鉀代謝異常低鉀血癥：1、護理問題：活動無耐力與低鉀血癥致肌無力有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者能自主活動護理措施：口服補鉀、見尿靜脈輸入補鉀2、護理問題：有受傷害的危險與軟弱無力和意識障礙有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人能采取有效措施加以預(yù)防，未出現(xiàn)受傷現(xiàn)象。護理措施：減少受傷的危險（1）注意監(jiān)測血壓，指導(dǎo)病人在改變體位時動作要慢，避免造成直立性低血壓造成眩暈而跌倒受傷。（2）與病人及家屬共同制定活動的時間，量及形式。（3）加床欄保護，適當(dāng)約束及加強監(jiān)護等。觀察要點：病人未受傷，能復(fù)述預(yù)防受傷的有效措施。Ill1、護理問題：活動無耐力與高鉀血癥導(dǎo)致肌無力、軟癱有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者能自主活動護理措施：恢復(fù)血清鉀水平（1）停用含鉀藥物，避免進食含鉀高的食物。（2）遵醫(yī)囑用藥以降低血鉀水平。2、護理問題：潛在并發(fā)癥：心律失常、心搏驟停護理措施：（1）嚴(yán)密監(jiān)測血鉀、心率、心律、心電圖（2）一旦發(fā)生心律失常應(yīng)立即通知醫(yī)師，積極協(xié)助治療五、酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒：1、護理問題：口腔黏膜受損與代謝性酸中毒致呼吸深快有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：口腔黏膜恢復(fù)護理措施：指導(dǎo)病人養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，經(jīng)常用漱口液清潔口腔2、護理問題：有受傷的危險與代謝性堿中毒所致的意識障礙有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人能采取有效措施加以預(yù)防，未出現(xiàn)受傷現(xiàn)象。護理措施：減少受傷的危險（1）注意監(jiān)測血壓，指導(dǎo)病人在改變體位時動作要慢，避免造成直立性低血壓造成眩暈而跌倒受傷。（2）與病人及家屬共同制定活動的時間，量及形式。（3）加床欄保護，適當(dāng)約束及加強監(jiān)護等。觀察要點：病人未受傷，能復(fù)述預(yù)防受傷的有效措施。3、護理問題：潛在并發(fā)癥：高鉀血癥、代謝性堿中毒護理措施：加強對病人生命體征、動脈血氣分析、電解質(zhì)指標(biāo)動態(tài)變化趨勢的監(jiān)測。代謝性堿中毒：1、護理問題：有受傷的危險與代謝性堿中毒致意識障礙有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人能采取有效措施加以預(yù)防，未出現(xiàn)受傷現(xiàn)象。護理措施：減少受傷的危險（1）注意監(jiān)測血壓，指導(dǎo)病人在改變體位時動作要慢，避免造成直立性低血壓造成眩暈而跌倒受傷。（2）與病人及家屬共同制定活動的時間，量及形式。（3）加床欄保護，適當(dāng)約束及加強監(jiān)護等。觀察要點：病人未受傷，能復(fù)述預(yù)防受傷的有效措施。2、護理問題：潛在并發(fā)癥：低鉀血癥、低鈣血癥護理措施：（1）監(jiān)測病人的生命體征、意識狀況等。（2）遵醫(yī)囑正確應(yīng)用含鈣、鉀藥物。六、休克1、護理問題：體液不足與大量失血、失液有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：病人體液維持平衡，表現(xiàn)為生命體征平穩(wěn)、面色紅潤、肢體溫暖、尿量正常。護理措施：迅速補充血容量，維持體液平衡（1）建立靜脈通路，立即建立兩條以上的靜脈輸液通道，大量快速補液。（2）合理補液，先晶后膠，監(jiān)測CVP。（3）記錄出入量：準(zhǔn)確記錄輸入液體的種類，數(shù)量，時間、速度，并詳細(xì)記錄24小時出入量以作為后續(xù)治療的依據(jù)。（4）密切觀察病情變化：意識和表情——反應(yīng)腦組織的灌流情況皮膚色澤、溫度、濕度——反映體表的灌流情況尿量——反映腎臟血流灌流，反映組織器官血流灌流。血壓和脈壓差——微循環(huán)變化比血壓下降早，回升晚。脈搏——肺率加快，若脈快并細(xì)弱表示休克加重呼吸——增快，變淺、不規(guī)則，表示病情變化，呼吸大于30或小于8次/分。2、護理問題：氣體交換受損與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸形態(tài)改變有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血氣分析結(jié)果維持在正常范圍。護理措施：（1）取休克體位（2）經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧：經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧，氧濃度為40%—50%，氧流量為6—8L/min。（3）病情許可時，鼓勵病人做深呼吸和有效咳嗽，協(xié)助排背排痰，及時清除氣道分泌物?；杳圆∪?，頭偏向一側(cè)或置入通氣管，以免舌后墜或嘔吐物誤吸而窒息。（4）嚴(yán)重呼吸困難者：可行氣管插管或氣管切開，并盡早使用呼吸機輔助呼吸。3、護理問題：體溫異常與感染、組織灌注不良有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人體溫維持正常護理措施：（1）監(jiān)測體溫每4小時測一次，密切觀察其變化（2）保暖：休克時體溫下降，應(yīng)給予保暖。禁止使用熱水袋，電熱毯等進行體表加溫，可導(dǎo)致末梢血管擴張，增加局部組織耗氧量而加重缺氧，從而使重要器官血流灌注減少，不利于休克。（3）降溫：高熱病人以予物理降溫;注意病室定時通風(fēng)；及時更換被汗液浸濕的衣、被等，做好病人的皮膚護理，保持床單元清潔、干燥。4、護理問題：有感染的危險與免疫力降低、侵入性治療有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人未發(fā)生感染或感染發(fā)生后被及時發(fā)現(xiàn)并處理護理措施：（1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。（2）協(xié)助病人咳嗽，咳痰，及時清除呼吸道分泌物。（3）加強留置尿管的護理。（4）遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素。5、護理問題：有受傷害的危險與微循環(huán)障礙、煩躁不安、意識不清等有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人未發(fā)生壓瘡或意外損傷護理措施：（1）預(yù)防壓瘡：病情許可時，協(xié)助病人每2小時翻身、叩背一次，按摩受壓部位皮膚。（2）適當(dāng)約束：對煩躁或神志不清的病人，加床旁護欄;適當(dāng)約束輸液肢體。七、創(chuàng)傷1、護理問題：體液不足與傷后失血、失液有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人有效循環(huán)血量恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)護理措施：1、密切監(jiān)測意識、呼吸、血壓、脈搏、尿量等并認(rèn)真做好記錄。有效止血后，迅速建立2——3條靜脈通路。2、護理問題：疼痛與創(chuàng)傷、局部炎癥反應(yīng)或傷口感染有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人自訴疼痛逐漸減輕護理措施：（1）搶救生命：保持呼吸道通暢、心肺復(fù)蘇、止血及封閉傷口、恢復(fù)循環(huán)血量、監(jiān)測生命體征。（2）包扎：用無菌敷料或清潔布料包扎，以保護傷口、減少污染、壓迫止血、減輕疼痛。（3）固定：肢體骨折或脫位可使用夾板，就地取材。3、護理問題：組織完整性受損與組織器官受損失、結(jié)構(gòu)破壞有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人的傷口得以妥善處理，受損組織逐漸修復(fù)護理措施：（1）開放性傷口清創(chuàng)術(shù)后護理：傷肢抬高制動，注意觀察傷口有無出血、感染征象、引流是否通暢，肢端循環(huán)情況;定時更換敷料。（2）閉合性損傷病人的護理：軟組織損傷，抬高或平放受傷肢體;注意觀察皮下出血及血腫的變化情況。傷情穩(wěn)定后指導(dǎo)病人進行功能鍛煉。4、護理問題：潛在并發(fā)癥：休克、感染、擠壓綜合征等預(yù)期目標(biāo)：病人無并發(fā)癥發(fā)生或并發(fā)癥能被及時發(fā)現(xiàn)和處理護理措施：（1）感染：開放性損傷的病人應(yīng)及早行清創(chuàng)術(shù)，使用無菌藥物和破傷風(fēng)抗毒素。若傷口已發(fā)生感染，及早引流、換藥處理。（2）擠壓綜合征：早期患肢禁止抬高，按摩及熱敷。協(xié)助醫(yī)師切開減壓，清除壞死組織。八、腫瘤1、護理問題：焦慮與恐懼與擔(dān)憂疾病預(yù)后和手術(shù)、化療、在家庭和社會的地位及經(jīng)濟狀況改變有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人焦慮、恐懼程度減輕術(shù)前護理措施：了解病人心理和情感的變化，耐心地介紹手術(shù)的重要性、必要性和手術(shù)方式等。術(shù)后護理措施：對化療的病人，耐心解釋所需實施的化療方案及常見的毒副反應(yīng)及應(yīng)對措施，使病人有效配合，取得最佳的治療效果。觀察要點：學(xué)會有效的應(yīng)對方法，情緒平穩(wěn)，焦慮、恐懼程度減輕2、護理問題：營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與腫瘤所致高分解代謝狀態(tài)及攝入減少、吸收障礙、食欲下降、進食困難、惡心、嘔吐有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：營養(yǎng)狀況得以維持術(shù)前護理措施：鼓勵病人增加蛋白質(zhì)、糖類和維生素的攝入;伴疼痛或惡心不適者餐前可適當(dāng)用藥物控制癥狀;口服攝入不足者，通過腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持改善營養(yǎng)狀況。術(shù)后護理措施：給予易消化且富有營養(yǎng)的飲食;術(shù)后病人消化道功能尚未恢復(fù)之前，可經(jīng)腸外供給所需能量和營養(yǎng)，以利創(chuàng)傷恢復(fù);或經(jīng)管飼提供腸內(nèi)營養(yǎng)，促進胃腸功能恢復(fù)。康復(fù)病人少量多餐，循序漸進恢復(fù)飲食。觀察要點：攝入足夠的營養(yǎng)素，體重得以維持3、護理問題：舒適度改變：急性疼痛與腫瘤生長侵及神經(jīng)、腫瘤壓迫及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：疼痛得到有效控制，病人自訴舒適感增加術(shù)前護理措施：觀察疼痛的部位、性質(zhì)及持續(xù)時間;為病人創(chuàng)造良好安靜舒適的環(huán)境，鼓勵其適度參與娛樂活動以分散注意力。術(shù)后護理措施：由于術(shù)后麻醉作用消失，切口疼痛會影響病人的身心健康，應(yīng)遵醫(yī)囑及時予以鎮(zhèn)痛治療。觀察要點：疼痛減輕，止痛措施有效，舒適度增加4、并發(fā)癥的預(yù)防與護理：（1）對病人進行有效的術(shù)前指導(dǎo)，如指導(dǎo)其進行深呼吸、咳痰練習(xí)和肢體活動（2）術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征變化（3）加強引流管護理（4）觀察傷口滲血、滲液情況，保持傷口敷料干燥（5）加強口腔和皮膚護理（6）鼓勵病人多翻身、深呼吸、有效咳嗽咳痰及深呼吸（7）早期下床活動可促進腸蠕動、減輕腹脹、預(yù)防腸粘連，并可增進食欲、促進血液循環(huán)及切口愈合，但應(yīng)注意保暖和安全。5、化療病人的護理：（1）營養(yǎng)支持：鼓勵病人攝入高蛋白、低脂肪、易消化的清淡食物，多飲水。忌辛辣、油膩等刺激性食物，忌飲酒。保持口腔清潔，增進食欲。遵醫(yī)囑應(yīng)用止吐劑。（2）保護皮膚黏膜：指導(dǎo)病人保持皮膚清潔、干燥;治療時重視病人對疼痛的主訴，鑒別疼痛原因，若懷疑藥物外滲應(yīng)立即停止輸液，針對外滲藥物的性質(zhì)給予相應(yīng)處理。（3）預(yù)防靜脈炎、靜脈栓塞：合理安排給藥順序，掌握正確的給藥方法，減少對血管壁的刺激。有計劃地由遠(yuǎn)端選擇靜脈并注意保護，妥善固定針頭以防滑脫、藥液外漏。對刺激性強、作用時間長的藥物，若病人的外周血管條件差，可行深靜脈置管化療。（4）了解化療方案，熟悉化療藥物劑量、作用途徑、給藥方法及毒副作用，按時、準(zhǔn)確用藥?；熕幬铿F(xiàn)配現(xiàn)用，不可久置?；熯^程中，密切觀察病情變化、監(jiān)測肝腎功能、了解病人不適等。（5）預(yù)防感染：每周查1次血常規(guī)，白細(xì)胞計數(shù)低于3.5x10八9/L者應(yīng)遵醫(yī)囑停藥或減量。加強病室空氣消毒，減少探視視；預(yù)防醫(yī)源性感染。（6）預(yù)防出血：協(xié)助做好生活護理，注意安全、避免受傷，盡量避免肌內(nèi)注射及用硬毛牙刷刷牙。（7）注意休息，協(xié)助病人逐漸增加日?；顒?。保持病室整潔，創(chuàng)造舒適的休養(yǎng)環(huán)境，減少不良刺激。6、健康教育：（1）保持心情舒暢，避免情緒激動。（2）鼓勵家屬給予病人更多的關(guān)心與照顧，增強病人的自尊心和被愛感，提高其生活質(zhì)量。（3）加強營養(yǎng)，攝入高熱量、高蛋白、富含膳食纖維的各類營養(yǎng)素，多食新鮮水果，飲食宜清淡，易消化。（4）運動與功能鍛煉適量、適時的運動有利于調(diào)整機體內(nèi)在功能，增強抗病能力，減少各類并發(fā)癥。（5）鼓勵病人積極配合治療，勇敢面對現(xiàn)實，克服化療帶來的身體不適，堅持接受化療。九、甲狀腺功能亢進（一）術(shù)前護理評估：（1）了解病人的發(fā)病情況，病程長短。有無甲狀腺疾病的用藥或手術(shù)史等；近期有無感染、勞累、創(chuàng)傷或精神刺激等應(yīng)激因素;有無甲亢家族史。（2）注意有無甲狀腺功能亢進的表現(xiàn)及其程度，如高代謝綜合征、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等;有無眼球突出、眼裂增寬等。（二）術(shù)后護理評估：（1）評估病人呼吸道是否通暢、生命體征是否平穩(wěn)、神志是否清楚、切口敷料是否干燥及引流情況、病人的心理反應(yīng)等（2）了解病人是否出現(xiàn)術(shù)后常見并發(fā)癥，如呼吸困難和窒息、喉返神經(jīng)損失、手足抽搐和甲狀腺危象等1、護理問題：營養(yǎng)失調(diào)與甲亢所致代謝需求顯著增高有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人營養(yǎng)狀況穩(wěn)定，體重得以維持術(shù)前護理措施：給予高熱量、高蛋白質(zhì)和富含維生素的食物，加強營養(yǎng)支持，保證術(shù)前營養(yǎng)。禁用對中樞神經(jīng)有興奮作用的濃茶、咖啡等刺激性飲料，勿進食富含粗纖維的食物以免增加腸蠕動而導(dǎo)致腹瀉。術(shù)后護理措施：術(shù)后清醒病人，即可給予少量溫水或涼水。若無嗆咳、誤咽等不適，可逐步給予便于吞咽的微溫流質(zhì)飲食，注意過熱可使手術(shù)部位血管擴張，加重創(chuàng)口滲血。以后逐步過渡到半流質(zhì)和軟食。鼓勵病人少量多餐，加強營養(yǎng)，促進愈合。觀察要點：營養(yǎng)需求得到滿足2、護理問題：清理呼吸道無效與咽喉部及氣管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人能有效清除呼吸道分泌物，呼吸道保持通暢術(shù)后護理措施：保持呼吸道通暢鼓勵和協(xié)助病人進行深呼吸和有效咳嗽，必要時行超聲霧化吸入，使痰液稀釋易于排除。因切口疼痛而不愿咳嗽排痰者，遵醫(yī)囑適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛藥。觀察要點：術(shù)后能有效咳嗽咳痰，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。3、術(shù)后體位與引流的護理：術(shù)后取平臥位，待血壓平穩(wěn)或全麻清醒后取半坐臥位，以利于呼吸和引流。指導(dǎo)病人在床上變換體位、起身、咳嗽時可用手固定頸部以減少震動。術(shù)后常規(guī)放置引流管24——48小時，注意觀察引流液的量和顏色，保持引流通暢，及時更換浸濕的敷料，估計并記錄出血量。4、并發(fā)癥的觀察與護理：密切監(jiān)測呼吸、體溫、血壓、脈搏的變化，觀察病人發(fā)音和吞咽情況。及早發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，并及時通知醫(yī)師、配合搶救。十、甲狀腺癌1、護理問題：恐懼與頸部腫塊性質(zhì)不明、擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)術(shù)前護理措施：（1）加強溝通，告知病人甲狀腺癌的有關(guān)知識，說明手術(shù)的必要性，手術(shù)的方法，術(shù)后恢復(fù)過程及預(yù)后情況，消除其顧慮和恐懼。（2）指導(dǎo)病人練習(xí)術(shù)時體位，即將軟枕墊于肩部，保持頭低、頸過伸位。術(shù)前遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜安眠類藥物，使其身心處于接受手術(shù)的最佳狀態(tài)。2、護理問題：清理呼吸道無效與手術(shù)刺激、分泌物增多及切口疼痛有關(guān)術(shù)后護理措施：（1）回病房后，取平臥位;麻醉清醒、血壓平穩(wěn)后，改半坐臥位，利于呼吸和引流。正確連接頸部引流裝置。（2）保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部并發(fā)癥。3、護理問題：潛在并發(fā)癥：窒息、呼吸困難、神經(jīng)損傷及手足抽搐等術(shù)后護理措施：嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，注意有無并發(fā)癥發(fā)生。了解病人的呼吸、發(fā)音和吞咽情況，判斷有無呼吸困難，聲音嘶啞、音調(diào)降低、誤咽、嗆咳等。及時發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面滲血情況，估計滲血量，予以更換敷料。4、術(shù)后飲食護理：病情平穩(wěn)后或麻醉清醒后，給少量飲水。若無不適，鼓勵進食或經(jīng)吸管吸入便于吞咽的流質(zhì)飲食，克服吞咽不適的困難，逐步過渡為半流質(zhì)飲食及軟食。禁忌過熱飲食。5、健康教育：（1）心理調(diào)適指導(dǎo)病人，調(diào)整心態(tài)，積極配合后續(xù)治療。（2）功能鍛煉教會病人自行檢查頸部。出院后定期復(fù)診，檢查頸部、肺部及甲狀腺功能等。若發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)、腫塊及時就診。十一、乳腺癌1、護理問題：自我形象紊亂與乳腺癌切除術(shù)造成乳房缺失和術(shù)后瘢痕形成有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人能夠積極面對自我形象的變化術(shù)前護理措施：多了解和關(guān)心病人，鼓勵病人表達對手術(shù)的顧慮與擔(dān)心，有針對性地進行心理護理。向病人和家屬解釋手術(shù)的重要性和必要性。護理評價：焦慮、恐懼緩解，情緒穩(wěn)定，病人及家屬能夠接受手術(shù)所致的乳房外形改變。2、護理問題：有組織完整性受損的危險與留置引流管、患側(cè)上肢淋巴引流不暢、腋靜脈栓塞或感染有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：手術(shù)創(chuàng)面愈合良好，患側(cè)上肢腫脹減輕或消失術(shù)后護理措施：（1）術(shù)后麻醉清醒、血壓平穩(wěn)后取半坐臥位，利于呼吸和引流。（2）嚴(yán)密觀察生命體征變化，觀察切口滲血情況，并予以記錄。若病人感到胸悶、呼吸困難，應(yīng)及時報告醫(yī)師，以便早期發(fā)現(xiàn)和協(xié)助處理肺部并發(fā)癥，如氣胸等。護理評價：置引流管期間未出現(xiàn)感染征象，創(chuàng)面愈合良好，患側(cè)肢體未出現(xiàn)腫脹，未出現(xiàn)功能障礙。3、護理問題：知識缺乏缺乏有關(guān)術(shù)后患肢功能鍛煉的知識預(yù)期目標(biāo)：病人能復(fù)述患肢功能鍛煉的知識且能正確進行功能鍛煉。術(shù)后護理措施：患側(cè)上肢功能鍛煉術(shù)后24小時內(nèi)：活動手指和腕部，可做伸指、握拳、屈腕等鍛煉。術(shù)后1~3日：可用健側(cè)上肢或他人協(xié)助患側(cè)上肢進行屈肘、伸臂等鍛煉，逐漸過渡到肩關(guān)節(jié)的小范圍前屈、后伸運動(前屈小于30度，后伸小于15度)。術(shù)后4~7日：鼓勵病人用患側(cè)手洗臉、刷牙、進食等，并做以患側(cè)手觸摸對側(cè)肩部及同側(cè)耳朵的鍛煉。術(shù)后1~2周：開始做肩關(guān)節(jié)活動，以肩部為中心前后擺臂。4、傷口護理：(1)有效包扎：手術(shù)部位用彈力繃帶加壓包扎，防止積液積氣。(2)觀察皮瓣血液循環(huán)：注意皮瓣顏色及創(chuàng)面愈合情況。(3)觀察患側(cè)上肢遠(yuǎn)端血液循環(huán)：若出現(xiàn)手指發(fā)麻、皮膚發(fā)紺、皮溫下降、動脈搏動不能捫及，提示腋窩部血管受壓，應(yīng)及時調(diào)整繃帶的松緊度。5、引流管的護理：保持有效負(fù)壓吸引：負(fù)壓吸引的壓力大小要適宜。妥善負(fù)壓引流管：引流管的長度要適宜，病人臥床時將引流管固定于床旁，起身時固定于上衣。保持引流通暢：防止引流管受壓和扭曲。加強觀察：注意觀察引流液的顏色和量。一般術(shù)后1—2日，每日引流血性液體50—200ml,以后顏色及量逐漸變淡、減少。5)拔管：術(shù)后4—5日，若引流液轉(zhuǎn)為淡黃色，每日量少于10—15ml,創(chuàng)面與皮膚緊貼，手指按壓傷口周圍皮膚無空虛感，即可考慮拔管。拔管后若出現(xiàn)皮下積液,可在嚴(yán)格消毒后抽液并局部加壓包扎。5、患側(cè)上肢功能鍛煉術(shù)后24小時內(nèi)：活動手指和腕部，可做伸指、握拳、屈腕等鍛煉。術(shù)后1~3日：可用健側(cè)上肢或他人協(xié)助患側(cè)上肢進行屈肘、伸臂等鍛煉，逐漸過渡到肩關(guān)節(jié)的小范圍前屈、后伸運動（前屈小于30度，后伸小于15度）。術(shù)后4~7日：鼓勵病人用患側(cè)手洗臉、刷牙、進食等，并做以患側(cè)手觸摸對側(cè)肩部及同側(cè)耳朵的鍛煉。術(shù)后1~2周：開始做肩關(guān)節(jié)活動，以肩部為中心前后擺臂。6、健康教育：（1）活動近期避免患側(cè)上肢搬動或提拉過重物品，繼續(xù)進行功能鍛煉。（2）避孕術(shù)后5年內(nèi)避免妊娠，防止乳腺癌復(fù)發(fā)。（3）堅持放療、化療。（4）乳房定期檢查檢查時間最好選在月經(jīng)周期的第7~10日，或月經(jīng)結(jié)束后2~3日，已絕經(jīng)的婦女應(yīng)選擇每月固定的1日檢查。十二、肋骨骨折1、護理問題：氣體交換障礙與肋骨骨折導(dǎo)致的疼痛、胸廓運動受限、反常呼吸運動有關(guān)護理措施：維持有效氣體交煥，保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物，鼓勵病人咳出分泌物和血性痰。對氣管插管或氣管切開、應(yīng)用呼吸機輔助呼吸者，應(yīng)加強呼吸道護理，包括濕化氣道、吸痰和保持管道通暢等。2、護理問題：急性疼痛與胸部組織損傷有關(guān)非手術(shù)治療護理措施：減輕疼痛（1）妥善固定胸部（2）遵醫(yī)囑鎮(zhèn)靜（3）病人咳嗽咳痰時，協(xié)助或指導(dǎo)其用雙手按壓患側(cè)胸壁，以減輕疼痛。3、護理問題：潛在并發(fā)癥肺部和胸腔感染術(shù)后護理措施：防治感染（1）監(jiān)測體溫變化，若體溫超過38.5℃且持續(xù)不退，通知醫(yī)師及時處理（2）協(xié)助并鼓勵病人深呼吸、咳嗽、排痰，以減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（3）及時更換創(chuàng)面敷料，保持敷料清潔、干燥和引流管通暢。4、健康教育：（1）合理飲食食用清淡且富含營養(yǎng)的食物，多食水果、蔬菜，保持大便通暢;忌食辛辣、生冷、油膩食物，多飲水。（2）休息與活動保持充足的睡眠，骨折已愈合者可逐漸練習(xí)床邊站立、床邊活動、室內(nèi)步行等活動，并系好肋骨固定帶。骨折完全痊愈后，可逐漸加大活動量。（3）定期復(fù)診，不適隨診。十三、氣胸1、護理問題：氣體交換障礙與胸部損傷、疼痛、胸廓活動受限有關(guān)護理目標(biāo)：病人能維持正常的呼吸功能，呼吸平穩(wěn)護理措施：保持呼吸道通暢（1）協(xié)助病人咳嗽咳痰：臥床期間，定時協(xié)助病人翻身、坐起、叩背，咳嗽;鼓勵病人做深呼吸運動，促使肺擴張，預(yù)防肺不張或肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生（。2）實施氣管插管或氣管切開呼吸機輔助呼吸者，做好呼吸道護理，主要包括氣道的濕化、吸痰及保持管道通暢等，以維持有效氣體交換。2、護理問題：急性疼痛與組織損傷有關(guān)護理目標(biāo)：病人疼痛得到緩解或控制，自述疼痛減輕護理措施：緩解疼痛因疼痛不敢咳嗽、咳痰時，協(xié)助或指導(dǎo)病人及其家屬用雙手按壓患側(cè)胸壁，以減輕傷口震動產(chǎn)生疼痛;必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥。3、護理問題：潛在并發(fā)癥胸腔或肺部感染護理目標(biāo)：病人病情變化能夠被及時發(fā)現(xiàn)和處理，未發(fā)生胸腔或肺部感染術(shù)后護理措施：（1）切口感染：保持切口敷料完整、清潔、干燥并及時更換，同時觀察切口有無紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)，如有異常，及時報告醫(yī)師采取抗

感染措施。（2）肺部感染和胸腔內(nèi)感染：監(jiān)測體溫，因開放性損傷易導(dǎo)致胸腔或肺感染，應(yīng)密切觀察體溫變化，及痰液性狀，如病人出現(xiàn)畏寒、高熱或咳膿痰等感染征象，及時通知醫(yī)師并配合處理。4、、胸腔閉式引流的護理措施入胸膜腔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，防止感染。（1）保持管道的密閉和無菌：使用前注意引流裝置是否密封，胸壁傷口引流管周圍，用油紗布包蓋嚴(yán)密，更換引流瓶時，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進，后利常于置積患液者排于出半，臥恢位復(fù)，胸以膜利腔呼負(fù)吸壓和，引使流肺。擴鼓張勵?；颊哌M行有入胸膜腔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，防止感染。（3）閉式引流主要靠重力引流，水封瓶液面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60cm,任何情況下引流瓶不應(yīng)高于患者胸腔，以免引流液逆流人胸膜腔造成感染；定時擠壓引流管，每30~60min一次，以免管口被血凝塊堵塞；水柱波動的大小反應(yīng)殘腔的大小與胸腔內(nèi)負(fù)壓的大小，正常水柱上下波動4~6cm，如水柱無波動，患者出現(xiàn)胸悶氣促，氣管向健側(cè)偏移等肺受壓的癥狀，應(yīng)疑為引流管被血塊堵塞，需設(shè)法擠捏或使用負(fù)壓間斷抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通暢，并通知醫(yī)師。①擠壓方法為用止血鉗夾住排液管下端，兩手同時擠壓引流管然后打開止血鉗，使引流液流出②檢查引流管是否通暢最簡單的方法：觀察引流管是否繼續(xù)排出氣體和液體，以及長玻璃管中的水柱是否隨呼吸上下波動，必要時請患者深呼吸或咳嗽時觀察。（4）運送患者時雙鉗夾管；下床活動時，引流瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)，保持密封。換（5）每日更換水封瓶，作好標(biāo)記，記錄引流量，如是一次性引流瓶無需每日更手術(shù)后一般情況下引流量應(yīng)小于80ml/h，開始時為血性，以后顏色為淺紅色，不易凝血。若第一天的引流量＞500ml或每小時引流量在100ml以上顏色為鮮紅色或紅色，性質(zhì)較粘稠，易凝血，則疑為胸腔內(nèi)有活動性出血。（6）指導(dǎo)患者進行有效呼吸功能的鍛煉，是防止肺部感染，促進肺復(fù)張的重要措施之一。方法如下：指導(dǎo)患者進行緩慢吸氣直到擴張，然后緩慢呼氣，重復(fù)10次/min左右，3~5次/日，每次以患者能耐受為宜。（7）脫管處理：若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒后用凡士林紗布封閉傷口，協(xié)助醫(yī)師做進一步處理。如引流管連接處脫落或引流瓶損壞，立即雙鉗夾閉胸壁導(dǎo)管，按無菌操作更換整個裝置。（8）拔管指征：48~72h后，引流量明顯減少且顏色變淡，24h引流液小于50ml，膿液小于l0ml，X線胸片示肺膨脹良好、無漏氣，患者無呼吸困難即可拔管。方法：囑患者先深吸一口氣后屏氣即可拔管，迅速用凡士林紗布覆蓋，寬膠布密封，胸帶包扎一天。5、健康教育：（1）向病人講解腹式呼吸和有效咳嗽咳痰的意義并給予指導(dǎo)，出院后仍應(yīng)堅持腹式呼吸和有效咳嗽。（2）告知病人恢復(fù)期胸部仍有輕微不適或疼痛，但不影響患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，鍛煉應(yīng)早期進行并循序漸進;但在氣胸痊愈一個月內(nèi)，不宜參加劇烈的體育活動。（3）定期復(fù)診，發(fā)現(xiàn)異常及時治療。十四、血氣胸1、護理問題：外周組織灌注無效與失血引起的血容量不足有關(guān)護理措施：維持有效循環(huán)血量和組織灌注量建立靜脈通路，積極補充血容量和抗休克;遵醫(yī)囑合理安排輸注晶體和膠體溶液，根據(jù)血壓和心肺功能狀態(tài)等控制補液速度。2、護理問題：氣體交換障礙與肺組織受壓有關(guān)護理措施：（1）密切觀察呼吸型態(tài)、頻率及呼吸音變化。（2）根據(jù)病情給予氧氣，觀察血氧飽和度變化。（3）若生命體征平穩(wěn)，可取半臥位，以利于呼吸。（4）協(xié)助病人叩背、咳痰，教會其深呼吸和有效咳痰的方法，以清除呼吸道分泌物。3、護理問題：潛在并發(fā)癥感染護理措施：預(yù)防并發(fā)癥（1）遵醫(yī)囑合理使用抗生素（2）密切觀察體溫、局部傷口和全身情況的變化（3）鼓勵病人咳嗽咳痰，保持呼吸道通暢（4）在進行閉式胸腔引流護理過程中，嚴(yán)格遵循無菌操作原則，保持引流通暢，預(yù)防胸部繼發(fā)感染。4、健康教育：（1）休息與營養(yǎng)指導(dǎo)病人合理休息，加強營養(yǎng)，提高機體免疫力。（2）呼吸與咳嗽指導(dǎo)病人腹式呼吸及有效咳痰的方法，教會其咳痰時用雙手按壓患側(cè)胸壁，以免切口疼痛。（3）自我保健定期復(fù)診，出現(xiàn)呼吸困難、高熱等不適時隨時就診。十五、肺癌1、護理問題：氣體交換障礙與肺組織病變、手術(shù)、麻醉、腫瘤阻塞支氣管、呼吸道分泌物潴留、肺換氣功能降低等因素有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人恢復(fù)正常的氣體交換功能術(shù)前護理措施：改善肺泡的通氣與換氣功能，預(yù)防術(shù)后感染（1）戒煙：指導(dǎo)并勸告病人停止吸煙。（2）維持呼吸道通暢遵醫(yī)囑給予支氣管擴張劑、祛痰劑等藥物，以改善呼吸狀況。（3）指導(dǎo)病人練習(xí)腹式深呼吸、以下科室和翻身，以促進肺擴張，減輕術(shù)后傷口疼痛和加深呼吸運動;練習(xí)使用深呼吸訓(xùn)練器，以有效配合術(shù)后康復(fù)，預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生;介紹胸腔引流設(shè)備，并告訴病人在手術(shù)后安放胸腔引流管的目的及注意事項。術(shù)后護理措施：維持呼吸道通暢（1）給氧：給予鼻導(dǎo)管吸氧2?4L/min，可根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整給氧濃度。（2）觀察：觀察呼吸頻率、幅度和節(jié)律，雙肺呼吸音;觀察有無氣促、發(fā)紺等缺氧征象及動脈血壓飽和度情況，若有異常及時通知醫(yī)師。（3）深呼吸及咳嗽：病人清醒后立即給予鼓勵并協(xié)助其深呼吸和咳嗽，每1~2小時1次?？人郧敖o病人叩背，叩背時由下向上，由外向內(nèi)輕叩震蕩，使存在于肺葉、肺段處的分泌物松動流動到支氣管內(nèi)。而后囑病人做數(shù)次深呼吸，再慢慢輕咳，將痰咳出。病人咳嗽時固定胸部傷口，以減輕震動引起的疼痛。（4）稀釋痰液：呼吸道分泌物粘稠者，可用相應(yīng)的藥物進行超聲霧化，以達到稀釋痰液、解痙、抗感染的目的。（5）吸痰：對于咳痰無力、呼吸道分泌物滯留的病人用鼻導(dǎo)管行深部吸痰。保留氣管插管的病人，隨時吸凈呼吸道分泌物。觀察要點：呼吸功能是否改善，無氣促、發(fā)紺等缺氧征象2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與腫瘤引起機體代謝增加、手術(shù)創(chuàng)傷等有關(guān)病人營養(yǎng)狀況改善預(yù)期目標(biāo)：病人營養(yǎng)狀況改善術(shù)前護理措施：糾正營養(yǎng)和水分的不足建立建立愉快的進食環(huán)境，提供均衡飲食，注意口腔清潔以促進食欲。術(shù)前伴營養(yǎng)不良者，經(jīng)腸內(nèi)或腸外途徑補充營養(yǎng)，如脂肪乳或復(fù)方氨基酸等，以改善營養(yǎng)狀況，增強機體抵抗力并利于術(shù)后恢復(fù)。術(shù)后護理措施：（1）嚴(yán)格掌握輸液量和速度：24小時補液量控制在2000ml內(nèi)，速度宜慢，以20~30滴/分為宜。記錄出入液量，維持液體平衡。（2）補充營養(yǎng)：腸蠕動恢復(fù)后，可開始進食清淡流質(zhì)、半流質(zhì)飲食;若病人進食后無任何不適可改為普食。飲食宜為高蛋白、高熱量、豐富維生素、易消化，保證營養(yǎng)，提高機體抵抗力，促進傷口愈合。觀察要點：營養(yǎng)狀況是否改善3、護理問題：焦慮與恐懼與擔(dān)心手術(shù)、疼痛、疾病的預(yù)后等因素有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人自述焦慮減輕或消失術(shù)前護理措施：減輕焦慮主動向病人介紹病房環(huán)境、責(zé)任醫(yī)師及護士，對病人的擔(dān)心表示理解，并予以安慰。指導(dǎo)病人正確認(rèn)識癌癥，向病人及家屬說明手術(shù)方案，各種治療護理的意義、方法、過程、注意事項等，讓病人有充分的心理準(zhǔn)備。主動關(guān)心病人，體貼病人，動員家屬給病人以心理支持。觀察要點：焦慮是否減輕。4、護理問題：潛在并發(fā)癥：出血、肺不張、心律失常、肺水腫等預(yù)期目標(biāo)：病人未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥能被及時發(fā)現(xiàn)和處理。術(shù)后護理措施：并發(fā)癥的觀察與護理（1）出血：密切觀察生命體征，定時檢查傷口敷料及引流管周圍的滲血情況，胸腔引流液的量、顏色和性狀。（2）肺炎和肺不張：鼓勵病人咳嗽排痰，痰液粘稠者予以超聲霧化，必要時行鼻導(dǎo)管深部吸痰或協(xié)助醫(yī)師行支氣管鏡吸痰，病情嚴(yán)重者行氣管切開，以確保呼吸道通暢。（3）心律失常：多發(fā)生于術(shù)后4日內(nèi)。與缺氧、出血、水電解質(zhì)酸堿失衡有關(guān)。術(shù)后應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護，如有異常，立即報告醫(yī)師。遵醫(yī)囑酌情使用抗心律失常藥，密切觀察心律，心率，嚴(yán)格掌握藥物劑量、濃度、給藥方法，控制靜脈輸液量和速度。（4）肺水腫：病人表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、心動過速、咳粉紅色泡沫痰等。一旦發(fā)生，立即減慢輸液速度，控制液體入量;給予吸氧，氧氣以50%乙醇濕化;注意保持呼吸道通暢;遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護、強心、利尿、鎮(zhèn)靜藥物，安撫病人的緊張情緒。觀察要點：未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。十六、食管癌1、護理問題：營養(yǎng)失調(diào)和體液不足：低于機體需要量與進食量減少或不能進食、消耗增加等有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：病人營養(yǎng)狀況改善，水、電解質(zhì)維持平衡術(shù)前護理措施：（1）能進食者，鼓勵病人進食高熱量、高蛋白、高維生素飲食;若病人進食時進食黏膜有刺痛，可給予清淡無刺激食物;告知病人不可進食較大、較硬的食物，宜進半流質(zhì)的軟食。（2）若病人僅能進食流質(zhì)而營養(yǎng)狀況較差，可遵醫(yī)囑補充液體、電解質(zhì)或提供腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)。術(shù)后護理措施：（1）術(shù)后早期需禁飲、禁食3~4日，禁食期間持續(xù)行胃腸減壓，注意經(jīng)靜脈補充營養(yǎng)。（2）停止胃腸減壓24小時后，若無呼吸困難、胸悶劇痛、患側(cè)呼吸音減弱及高熱等吻合口瘺的癥狀時，可開始進食。（3）食管癌、賁門癌切除術(shù)后，囑病人進食后2小時內(nèi)勿平臥，睡眠時將床頭抬高，。防止胃液反流至食管，致反酸、嘔吐等癥狀。2、護理問題：焦慮與對癌癥的恐懼和擔(dān)心疾病預(yù)后等有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人自述焦慮減輕，表現(xiàn)為情緒穩(wěn)定護理措施：（1）加強與病人及家屬的溝通，根據(jù)病人的具體情況，實施耐心的心理疏導(dǎo)。（2）營造安靜舒適的環(huán)境，以促進睡眠。3、護理問題：潛在并發(fā)癥肺不張、肺炎、出血、吻合口瘺等預(yù)期目標(biāo)：病人未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥能被及時發(fā)現(xiàn)和處理。護理措施：（1）出血：觀察并記錄引流液的性狀、量。（2）吻合口瘺：術(shù)后密切觀察病人有無呼吸困難、胸腔積液和全身中毒癥狀，如高熱、寒戰(zhàn)、休克等吻合口瘺的臨床表現(xiàn)。一旦出現(xiàn)上述癥狀，立即通知醫(yī)師并配合處理。包括：囑病人立即禁食;協(xié)助行胸腔閉式引流并常規(guī)護理;遵醫(yī)囑予以抗感染治療及營養(yǎng)支持;嚴(yán)密觀察病人生命體征，若出現(xiàn)休克癥狀，積極抗休克治療。（3）乳糜胸：注意病人有無胸悶、氣急、心悸，甚至血壓下降;若診斷成立，迅速處理，置胸腔閉式引流，及時引流胸腔內(nèi)乳糜液，使肺膨脹;給予腸外營養(yǎng)支持。十七、腹股溝疝1、護理問題：急性疼痛與疝塊嵌頓或絞窄、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人疼痛減輕或緩解護理措施：（1）觀察病人疼痛性狀及病情變化，若出現(xiàn)明顯腹痛，立即通知醫(yī)師并配合處理。（2）若發(fā)生嵌頓、絞窄，引起腸梗阻等情況，應(yīng)予禁食、胃腸減壓，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)、抗感染，必要時備血。做好急診手術(shù)準(zhǔn)備。行手法復(fù)位的病人，若疼痛劇烈，可根據(jù)醫(yī)囑注射嗎啡或哌替啶，以止痛、鎮(zhèn)靜并松弛腹肌。手法復(fù)位后嚴(yán)密觀察病人生命體征，觀察腹部情況，注意有無腹膜炎或腸梗阻得表現(xiàn)。觀察要點：疼痛得到減輕或緩解2、護理問題：潛在并發(fā)癥術(shù)后陰囊水腫、切口感染預(yù)期目標(biāo)：病人未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥能被及時發(fā)現(xiàn)和處理。術(shù)后護理措施：（1）預(yù)防陰囊水腫：術(shù)后用丁字帶托起陰囊，并密切觀察陰囊腫脹情況。（2）預(yù)防切口感染：注意體溫和脈搏的變化;觀察切口有無紅腫、疼痛，陰囊部有無出血、血腫;保持切口敷料清潔干燥，不被污染。觀察要點：未發(fā)生陰囊水腫、切口感染;若發(fā)生，得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。3、術(shù)后護理：（1）術(shù)后當(dāng)日取平臥位，膝下墊一軟枕，使髖關(guān)節(jié)微屈，利于切口愈合和減輕切口疼痛。次日可改為半臥位。術(shù)后臥床期間鼓勵床上翻身及活動肢體;傳統(tǒng)疝修補術(shù)后3~5日可離床活動，采取無張力疝修補術(shù)的病人術(shù)后次日即可下床活動。（2）術(shù)后6~12小時，若無惡心、嘔吐，可進流質(zhì)，次日可進軟食或普食。行腸切除吻合術(shù)后應(yīng)禁食，待腸功能恢復(fù)后方可進食。（3）注意保暖，防止受涼引起咳嗽；指導(dǎo)病人咳嗽時用手掌按壓，以保護切口和減輕震動引起的切口疼痛。保持排便通暢，便秘者給予通便藥物，避免用力排便。（4）為避免陰囊內(nèi)積血、積液和促進淋巴回流，術(shù)后可用丁字帶托起陰囊，并密切觀察陰囊腫脹情況。（5）注意體溫和脈搏的變化;觀察切口有紅、腫、疼痛，陰囊部有無出血、血腫。保持切口敷料清潔干燥;若敷料脫落或被污染，及時更換;術(shù)后易發(fā)生切口感染，須合理應(yīng)用抗生素。十八、腹部損傷1、急救護理：腹部損傷可合并多發(fā)性損傷，急救時應(yīng)分清輕重緩急，首先處理危機生命的情況。（1）心肺復(fù)蘇，注意保存呼吸道通暢（2）合并有張力性氣胸，配合醫(yī)生行胸腔穿刺排氣（3）止血;經(jīng)靜脈采血行血型及交叉配血實驗（4）迅速建立2條以上有效的靜脈輸液通路，根據(jù)醫(yī)囑及時輸液，必要時輸血（5）密切觀察病情變化（6）對有開放性腹部損傷者，妥善處理傷口2、護理問題：體液不足與損傷致胸腔內(nèi)出血，嚴(yán)重腹膜炎、嘔吐、禁食等有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人體液平衡能得到維持，生命體征平穩(wěn)非手術(shù)治療護理措施：維持體液平衡和預(yù)防感染遵醫(yī)囑合理使用抗生素。補充足量的平衡鹽液、電解質(zhì)等，預(yù)防水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，維持有效的循環(huán)血量，使收縮壓升至90mmHg以上。術(shù)后護理措施：靜脈輸液與用藥禁食期間靜脈補液，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。必要時給予完全給予胃腸外營養(yǎng)，以滿足機體高代謝和修復(fù)的需要，并提高機體抵抗力。術(shù)后繼續(xù)使用抗生素，控制腹腔內(nèi)感染。觀察要點：體液得以維持，生命體征平穩(wěn)，無脫水征象3、護理問題：急性腹痛與腹部損傷有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人腹痛緩解護理措施：全身損傷情況未明時，禁用鎮(zhèn)痛藥，可通過分散病人的注意力、改變體位等來緩解疼痛;空腔臟器損傷者行胃腸減壓可緩解疼痛。診斷明確者，可根據(jù)病情遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥。4、護理問題：潛在并發(fā)癥損傷臟器再出血、腹腔膿腫、休克預(yù)期目標(biāo)：病人未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥能被及時發(fā)現(xiàn)和處理。術(shù)后護理措施：(1)受損器官再出血：平臥位，禁止隨意搬動病人。密切觀察和記錄生命體征變化，觀察腹痛的性質(zhì)、持續(xù)時間和輔助檢查結(jié)果的變化。建立靜脈通路，快速補液、輸血等。(2)腹腔膿腫：合理使用抗生素給予高蛋白、高熱量、高維生素或腸內(nèi)外營養(yǎng)治療。5、腹腔引流管護理：術(shù)后應(yīng)正確連接引流裝置，引流管應(yīng)貼標(biāo)簽注明其名稱、引流部位，妥善固定，保持引流通暢。引流管不能高于腹腔引流出口，以免引起逆行性感染。觀察并記錄引流液的性質(zhì)和量，若發(fā)現(xiàn)引流液突然減少，病人伴有腹脹、發(fā)熱，應(yīng)及時檢查管腔有無堵塞或引流管是否滑脫。十九、胃癌1、護理問題：焦慮與恐懼與病人對癌癥的恐懼、擔(dān)心治療效果與預(yù)后有關(guān)護理措施：鼓勵病人表達自身感受，向病人解釋胃癌手術(shù)治療的必要性，幫助病人消除不良心理，增強對治療的信心。鼓勵家屬和朋友給予關(guān)心和支持，使其能積極配合治療和護理。2、護理問題：營養(yǎng)失調(diào)與長期食欲減退、消化吸收不良及癌腫導(dǎo)致的消耗增加有關(guān)術(shù)前護理措施：改善營養(yǎng)狀況給予高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪、易消化和少渣的食物;不能進食者，應(yīng)遵醫(yī)囑予以靜脈輸液，補充足夠的熱量。術(shù)后護理措施：（1）腸外營養(yǎng)支持及時輸液補充病人所需的水、電解質(zhì)和營養(yǎng)素;詳細(xì)記錄出入液量，為合理輸液提供依據(jù)。（2）早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持妥善固定營養(yǎng)管，防止滑脫、移動、扭曲和受壓;保持喂養(yǎng)管的通暢，防止?fàn)I養(yǎng)液沉積堵塞導(dǎo)管，每次輸注營養(yǎng)液前后用生理鹽水或溫開水20~30ml沖管，輸注營養(yǎng)液的過程中每4小時沖管一次。營養(yǎng)液溫度以接近體溫為宜。觀察有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉等并發(fā)癥的發(fā)生。3、健康教育：（1）胃癌的預(yù)防積極治療幽門螺桿菌感染和胃癌的癌前疾病;少食腌制、熏、烤食品，戒煙、酒。（2）適當(dāng)活動參加一定的活動和鍛煉，注意勞逸結(jié)合，避免過度勞累。（3）定期復(fù)查胃癌病人應(yīng)定期隨訪，檢查肝功能、血常規(guī)等，注意預(yù)防感染。術(shù)后3年內(nèi)每3~6個月復(fù)查一次，3~5年每半年復(fù)查1次，5年后每年一次。二十、腸梗阻1、護理問題：急性疼痛與腸蠕動增加或腸壁缺血有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人腹痛程度減輕非手術(shù)治療護理措施：（1）胃腸減壓胃腸減壓期間應(yīng)保持減壓管通暢和減壓裝置有效的負(fù)壓，注意引流液的色、質(zhì)、量，并正確記錄。如發(fā)現(xiàn)血性液體，應(yīng)考慮腸絞窄的可能。（2）安置體位取低半臥位，減輕腹肌緊張，有利于病人的呼吸（3）應(yīng)用解痙藥在確定無腸絞窄后，可應(yīng)用阿托品、654-2等藥物，以解除胃腸道平滑肌的痙攣，抑制胃腸道腺體的分泌，使病人腹痛得以緩解。2、護理問題：體液不足與頻繁嘔吐、腹腔及腸腔積液、胃腸減壓等有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人體液能維持平衡，能維持重要器官、臟器的有效灌注量非手術(shù)治療護理措施：維持體液與營養(yǎng)平衡（1）根據(jù)病人嘔吐次數(shù)、量及嘔吐物的性狀等補充液體補充液體（2）腸梗阻時需禁食，給予胃腸外營養(yǎng)。若梗阻解除，病人開始排氣、排便，腹痛、腹脹消失12小時后，可進流質(zhì)飲食;如無不適，24小時后進半流質(zhì)飲食;3日后進軟食。3、護理問題：潛在并發(fā)癥術(shù)后腸粘連、腹腔感染、腸瘺預(yù)期目標(biāo)：病人未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥能被及時發(fā)現(xiàn)和處理。術(shù)后護理措施：（1）腸粘連鼓勵病人術(shù)后早期活動，如病情平穩(wěn)后，術(shù)后24小時即可開始床上活動，3日后下床活動，以促進機體和胃腸道功能的恢復(fù)，防止腸粘連。（2）腹腔內(nèi)感染及腸瘺如病人有引流管，應(yīng)妥善固定引流管并保持通暢，觀察記錄引流液色、質(zhì)、量。更換引流管時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。監(jiān)測生命體征及切開情況,若術(shù)后3~5天出現(xiàn)體溫升高、切口紅腫及劇痛時應(yīng)懷疑切口感染;若出現(xiàn)局部或彌漫性腹膜炎表現(xiàn)，腹腔引流管周圍流出液體帶糞臭味時，應(yīng)警惕腹腔內(nèi)感染及腸瘺的可能。根據(jù)醫(yī)囑進行積極的全身營養(yǎng)支持和抗感染治療，局部雙套管負(fù)壓治療。引流不暢或感染不能局限者需在此手術(shù)處理。4、健康教育：（1）飲食指導(dǎo)少食刺激性強的辛辣食物等，宜進高蛋白、高維生素、易消化吸收的食物。避免暴飲暴食，飯后忌強烈活動。（2）保持排便通暢老年便秘者注意通過調(diào)整飲食、腹部按摩等保持大便通暢，無效者可適當(dāng)給予緩瀉劑，避免用力排便。（3）自我監(jiān)測指導(dǎo)病人自我監(jiān)測病情，若出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐、停止排便等不適，及時就診。二十一、急性闌尾炎護理評估（一）術(shù)前評估1、健康史（1）一般情況：了解病人年齡、性別，女性病人月經(jīng)史、生育史;評估飲食習(xí)慣。（2）現(xiàn)病史：有無腹痛，及其伴隨癥狀。評估腹痛的特點、部位、程度、性質(zhì)、疼痛持續(xù)的時間以及腹痛的誘因、有無緩解和加重的因素等。（3）既往史：有無急性闌尾炎發(fā)作、胃十二指腸潰瘍穿孔、右腎或右輸尿管結(jié)石、急性膽囊炎或婦科疾病史，有無手術(shù)治療史。2、身體狀況（1）評估腹部壓痛的位置，麥?zhǔn)宵c有無固定壓痛，有無腹膜刺激征。（2）全身有無乏力、發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀;有無腹瀉里急后重等。（3）評估白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞比例等3、了解病人及家屬對急性腹痛或闌尾炎的認(rèn)知、對手術(shù)的認(rèn)知程度和心理承受能力。（二）術(shù)后評估評估病人麻醉和手術(shù)方式、術(shù)中情況、原發(fā)病變。若有留置引流管的病人，了解引流管放置的位置、是否通暢及其作用，評估引流液的色、量、性狀等。評估術(shù)后切口愈合情況，是否發(fā)生并發(fā)癥等。1、護理問題：急性疼痛與闌尾炎癥刺激壁腹膜或手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人疼痛減輕或緩解護理措施：（1）已明確診斷或已決定手術(shù)的病人疼痛劇烈時可遵醫(yī)囑給予解痙或止痛藥，以緩解疼痛。（2）全麻清醒后或硬外麻醉平臥6小時后，血壓、脈搏平穩(wěn)者，改為半臥位，以降低腹壁張力，減輕切口疼痛，有利于呼吸和引流，并可預(yù)防膈下膿腫形成。2、護理問題：潛在并發(fā)癥腹腔膿腫、門靜脈炎、出血、切口感染等預(yù)期目標(biāo)：病人未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥能被及時發(fā)現(xiàn)和處理。護理措施：（1）出血：表現(xiàn)為腹痛、腹脹和失血性休克，一旦發(fā)生出血，應(yīng)立即輸血、補液，緊急手術(shù)止血。（2）切口感染：表現(xiàn)為術(shù)后3日左右體溫升高，切口局部脹痛或跳痛、紅腫、壓痛等。感染傷口先行試穿抽出膿液，或在波動處拆除縫線敞開引流，排出膿液，定期換藥。（3）粘連性腸梗阻：與局部炎性滲出、手術(shù)損傷或術(shù)后長期臥床等因素有關(guān)，不完全性腸梗阻者行胃腸減壓，完全性腸梗阻手術(shù)治療。3、術(shù)后護理：（1）密切監(jiān)測病情變化定時監(jiān)測生命體征并準(zhǔn)確記錄加強巡視，注意傾聽病人的主訴，觀察病人腹部體征變化，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)師。（2）體位全麻術(shù)后清醒或硬外麻醉平臥6小時后，血壓、脈搏平穩(wěn)者，改為半臥位，以降低腹壁張力，減輕切口疼痛，有利于呼吸和引流，并預(yù)防膈下膿腫形成。（3）腹腔引流管護理妥善固定引流管，防止扭曲、受壓，保持通暢;經(jīng)常從近端向遠(yuǎn)端擠壓引流管，防止因血塊或膿液而堵塞;觀察并記錄引流液的顏色、性狀及量。（4）飲食腸蠕動恢復(fù)前暫禁食，期間給予靜脈補液；肛門排氣后，逐步恢復(fù)經(jīng)口進食。（5）鼓勵病人術(shù)后早期在床上翻身、活動肢體，以促進腸蠕動恢復(fù)，減少腸粘連發(fā)生。二十二、痔1、護理問題：急性疼痛與血栓形成、痔塊嵌頓、術(shù)后創(chuàng)傷等有關(guān)術(shù)后護理措施：判斷疼痛原因，給予相應(yīng)處理，如使用鎮(zhèn)痛藥、去除多余敷料等2、護理問題：便秘與不良飲食、排便習(xí)慣等有關(guān)非手術(shù)治療護理措施：飲食與活動囑病人多飲水，多吃新鮮水果蔬菜、多吃粗糧，少飲酒，少吃辛辣刺激食物。囑病人養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣。術(shù)后護理措施：控制排便術(shù)后3日盡量避免解大便，促進切口愈合，可于術(shù)后48小時內(nèi)口服阿片酊一減少腸蠕動，控制排便。之后應(yīng)保持大便通暢，防止用力排便，崩裂傷口。如有便秘，可口服液狀石蠟或其他緩瀉劑，切忌灌腸。3、護理問題：潛在并發(fā)癥尿潴留、切口感染等護理措施：（1）尿潴留：術(shù)后8小時仍未排尿且感下腹脹痛、隆起時，可行誘導(dǎo)排尿或?qū)虻?。?）切口感染：術(shù)后2日內(nèi)控制好排便;保持肛門周圍皮膚清潔，使用1：5000高錳酸鉀溶液坐浴;切口定時換藥，充分引流。二十三、大腸癌護理評估（一）術(shù)前評估：1、癥狀評估病人排便習(xí)慣有無改變，是否出現(xiàn)腹瀉，便秘、腹痛、腹脹、肛門停止排氣排便等腸梗阻癥狀，有無大便表面帶血、粘液和膿液的情況。病人全身營養(yǎng)狀況，有無肝