護理個案的書寫

護理個案的書寫沈玲護理程序(nursingprogram)護理程序是臨床護理中一種完整的工作過程,是一種有計劃的、系統(tǒng)的實施護理的程序。以系統(tǒng)論作為框架的護理程序是當代護理學研究的主要成果，是護理學獨立學科理論體系框架形成的標志。NursingprogramCharacteristic:systematicdynamichumanrelationshipsobjectivegeneralapplicationNursingprogramStep:assessmentdiagnosisplanimplementationevaluation

generaldataAssessmentsubjectivedataobjectivedata一般資料：姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻情況、文化程度等主觀資料：主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活情況、心理社會情況客觀資料：護理體檢、輔助檢驗assessmentTheprinciple:complete,integrated,accurateHowtoobtainthedatapatientrelative,friends,colleagueandotherhealthprovidershealthhistoryassessmentHowtocollectthedataobserveinterviewbodyexaminationthemedicalrecordassessment資料的統(tǒng)計：例：睡眠好－每晚睡眠７小時左右Nursingdiagnosis定義：護理診療是有關個人、家庭或小區(qū)對現(xiàn)存或潛在的健康問題或生命過程的反應的一種臨床判斷。目的：擬定患者現(xiàn)存的或潛在的對健康問題的反應；擬定引起上述反應的原因；明確護理職責范圍；制定護理計劃。Nursingdiagnosis分類：現(xiàn)存問題的護理診療高危問題的護理診療可能出現(xiàn)的護理診療良好的健康狀態(tài)的護理診療NursingdiagnosisPSE公式Ｐ（健康問題）：涉及現(xiàn)存和潛在的患者對疾病所產生的反應．Ｅ（病因）：產生問題的原因．Ｓ（癥狀和體征）：體現(xiàn)出來的癥狀和體征．護理診療的排列順序和原則診療的排列能幫助護士了解護理問題的輕、重、緩、急。決定護理診療主次原則的原則：馬斯洛的需要層次論首優(yōu)問題、中優(yōu)問題、次優(yōu)問題護理目的的陳說內容時間：指完畢目的所需的時間主語：指病人、病人身體的任何部分或家眷條件狀語：指病人完畢行為所處的條件情況謂語：描述病人行為的可觀察、可測量的動詞行為原則：描述病人進行該行為的程度護理目的的陳說原則必須以病人為中心應有明確的針對性應可觀察、可測量必須簡要扼要應切實可行必須有時間限定由病人和護士共同制定護理計劃根據(jù)患者存在的護理問題，提出確切的護理診療，提出針對性的護理措施。手術當日的情況闡明術后存在的護理問題，針對患者的個性化護理診療術后三天每天評估一級護理每天評估一次，二級護理三天評估一次：以Ｏ開頭，闡明患者的目前情況，對全部提出的護理問題提出評價。其中總的評價不能涉及的內容。根據(jù)相應的Ｐ，回答不同的評價Ｏ。例：Ｐ１Ｏ１，Ｐ２Ｏ２Implementation實施過程中的情況采用ＰＩＯ