小兒泌尿系統(tǒng)感染業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)：小兒泌尿道感染的護(hù)理主講：程**指導(dǎo)老師：朱**參加人員：全體護(hù)士地點(diǎn)：護(hù)士站時(shí)間：2023-8-28泌尿道感染是指病原體直接侵入尿路，在尿液中生長(zhǎng)繁殖，并侵犯尿路黏膜或組織而引起損傷。女孩發(fā)病率普遍高于男孩，但新生兒、嬰幼兒早期，男孩發(fā)病率高于女孩。且新生兒、嬰幼兒泌尿道感染的局部癥狀往往不明顯，全身癥狀較重。序言按病原體侵犯部位分類按臨床癥狀分類腎盂腎炎（上尿路感染）膀胱炎、尿道炎（下尿路感染）癥狀性泌尿道感染無(wú)癥狀性泌尿道感染病因任何致病菌均能夠引起泌尿道感染，但絕大數(shù)為革蘭陰性桿菌，如大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌、和銅綠假單胞菌，少數(shù)為腸鏈球菌和葡萄球菌。大腸埃希菌是泌尿道感染中的最常見的致病菌，約占60%~80%。1歲以上男孩主要致病菌多為變形桿菌。發(fā)病機(jī)制一、感染途徑1.上行感染正常小兒尿道有少許細(xì)菌存在，當(dāng)機(jī)體抵抗力下降或尿道黏膜損傷時(shí)細(xì)菌可入侵或沿尿道上行引起膀胱、腎盂和腎間質(zhì)的感染。上行感染是小兒泌尿道感染的主要途徑；2.血源性感染一般可為全身敗血癥的一部分，主要見于新生兒和小嬰兒；（金黃色葡萄球菌）3.淋巴感染和直接蔓延結(jié)腸內(nèi)的細(xì)菌和盆腔內(nèi)感染可經(jīng)過淋巴管感染腎臟，腎臟周圍鄰近器官和組織的感染也可直接蔓延。二、易感原因1.與小兒解剖生理特點(diǎn)有關(guān)。小兒輸尿管長(zhǎng)而彎曲，管壁彈力纖維發(fā)育不全，易被壓扁、扭曲，發(fā)生尿潴留而易感染；女孩尿道短，尿道口接近肛門，易被糞便污染；男孩包皮較長(zhǎng)、包莖，易于積垢而上行性感染。2.膀胱輸尿管反流：正常輸尿管進(jìn)入膀胱呈一鈍角，向內(nèi)、向下進(jìn)入膀胱壁有一定的斜度和長(zhǎng)度，輸尿管膀胱連接處是由肌肉筋膜鞘構(gòu)成，輸尿管膀胱開口呈斜行裂隙狀，起瓣膜作用。當(dāng)輸尿管進(jìn)入膀胱的角度變化、在膀胱壁內(nèi)行程太短、輸尿管末端環(huán)形和縱行肌纖維數(shù)量和分布異?；蜉斈蚬馨螂组_口的先天異常，以及脊髓脊膜膨出所致的神經(jīng)源性膀胱均可引起輸尿管膀胱反流。嬰兒期下尿道神經(jīng)發(fā)育不成熟，在膀胱充盈期和排尿期產(chǎn)生的逼尿肌功能亢進(jìn)，使膀胱內(nèi)壓增高，變化了膀胱壁和輸尿管交界處的解剖關(guān)系也引起VUR，但為臨時(shí)性。發(fā)病機(jī)制尿反流分5級(jí)：①Ⅰ級(jí)：反流僅見于輸尿管。②Ⅱ級(jí)：反流至腎盂、腎盞。③Ⅲ級(jí)：輸尿管輕～中度擴(kuò)張與扭曲，腎盞中度擴(kuò)張，穹隆無(wú)或輕度變鈍。④Ⅳ級(jí)：輸尿管中度擴(kuò)張，穹隆角完全消失。⑤Ⅴ級(jí)：輸尿管明顯擴(kuò)張與扭曲，腎盂腎盞明顯擴(kuò)張，多數(shù)腎盞不見乳頭壓跡。尿液反流的危害在于可造成上行性尿感反復(fù)發(fā)作引起腎瘢痕，而且，Ⅲ級(jí)以上的尿反流也可因腎盞內(nèi)壓力過高引起腎內(nèi)反流和腎間質(zhì)損害。兩者同步或單獨(dú)存在均可致慢性腎功能衰竭。發(fā)病機(jī)制3.尿道周圍菌種變化及尿液性狀的變化，為致病菌入侵繁殖發(fā)明了條件。4.細(xì)菌粘附尿路上皮細(xì)胞是其在泌尿道感染的先決條件，尿道周圍微生態(tài)的變化也會(huì)加發(fā)生泌尿道感染的機(jī)會(huì)。5.泌尿道感染患者分泌lgA的產(chǎn)生存在缺陷，使尿中分泌型lgA濃度減低，增長(zhǎng)發(fā)生泌尿道感染的機(jī)會(huì)。6.先天性或取得性尿路畸形，加發(fā)生泌尿道感染的機(jī)會(huì)。7.糖尿病、高鈣血癥、高血壓、慢性腎臟疾病及長(zhǎng)久使用糖皮質(zhì)激素或免疫克制劑的患兒，其泌尿道感染的發(fā)病率可增高。發(fā)病機(jī)制三、細(xì)菌毒力除以上個(gè)體原因所起的作用外，對(duì)沒有泌尿道系構(gòu)造異常的小朋友，入侵微生物的毒力是決定細(xì)菌能否引起上行性感染的主要原因。臨床體現(xiàn)1、急性尿路感染(病程多在6個(gè)月以內(nèi))（1）新生兒:多由血行感染引起。以全身癥狀為主，輕重不一。可為無(wú)癥狀型細(xì)菌尿，或呈嚴(yán)重的敗血癥體現(xiàn)，體現(xiàn)為發(fā)燒、體溫不升、體重不增、拒奶、腹瀉、黃疸、嗜睡和驚厥等。（2）嬰幼兒：仍以全身癥狀為主，局部癥狀輕微。主要體現(xiàn)為發(fā)燒、嘔吐、腹痛腹瀉等，部分患兒有尿路刺激癥狀，排尿時(shí)哭鬧、尿布臭味和頑固性尿布疹。（3）年長(zhǎng)兒：體現(xiàn)與成人相同，下尿路感染以膀胱刺激癥狀如尿頻、尿急、尿痛為主，全身癥狀輕。上尿路感染多有發(fā)燒、寒戰(zhàn)、腰痛、腎區(qū)叩擊痛，有時(shí)也伴有尿路刺激癥狀。臨床體現(xiàn)2、慢性尿路感染(病程多在6個(gè)月以上)輕者無(wú)明顯癥狀，可間斷出現(xiàn)發(fā)燒、膿尿或菌尿，反復(fù)發(fā)作者有貧血、乏力、腰痛、生長(zhǎng)發(fā)育緩慢，重者腎實(shí)質(zhì)損害，出現(xiàn)腎功能不全及高血壓。3、無(wú)癥狀性菌尿在常規(guī)的尿篩查中，能夠見到健康小朋友存在著有意義的菌尿，但無(wú)任何尿路感染癥狀。無(wú)癥狀性菌尿患兒常同步伴有尿路畸形和既往有癥狀的尿路感染史。輔助檢驗(yàn)（1）尿常規(guī)清潔中段尿離心沉渣鏡檢白細(xì)胞≥10個(gè)/高倍鏡視野，或白細(xì)胞成堆、白細(xì)胞管型有診療意義。部分病兒可有血尿或終末血尿。（2）尿涂片找細(xì)菌取一滴混勻新鮮尿置玻片上烘干，革蘭氏染色，每油鏡視野≥1個(gè)，有診療意義輔助檢驗(yàn)（3）尿細(xì)菌培養(yǎng)尿培養(yǎng)是擬定診療的主要證據(jù)，要求在抗生素應(yīng)用前做，排尿前勿多飲水，留尿過程中要嚴(yán)格按常規(guī)操作以免尿液污染。清潔中段尿，菌落計(jì)數(shù)超出10萬(wàn)/ml可確診，菌落計(jì)數(shù)在1~10萬(wàn)/ml為可疑。少于1萬(wàn)/ml或多種雜菌生長(zhǎng)時(shí)，則尿液污染的可能性較大。經(jīng)過恥骨上膀胱穿刺培養(yǎng)，陽(yáng)性培養(yǎng)即有診療意義。對(duì)于伴有嚴(yán)重尿路刺激癥的女孩，假如尿中有較多白細(xì)胞，中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)≥102/ml，且致病菌為大腸埃希菌類等，也可診療為泌尿道感染。留做細(xì)菌培養(yǎng)的尿若不能及時(shí)送驗(yàn)時(shí)，應(yīng)暫放4℃冰箱內(nèi)，不然會(huì)影響成果。有發(fā)燒的尿感應(yīng)同步做血培養(yǎng)。輔助檢驗(yàn)（4）影像學(xué)檢驗(yàn)反復(fù)感染或遷延不愈者應(yīng)進(jìn)行，以觀察有無(wú)泌尿系畸形、慢性腎損害或瘢痕進(jìn)展情況、膀胱輸尿管反流和輔助上尿路感染的診療。常有：B超檢驗(yàn)、靜脈腎盂造影加斷層攝片、排泄性膀胱造影、腎核素造影、CT掃描等。治療要點(diǎn)1、一般治療急性期臥床休息，多飲水，勤排尿；女童注意清潔外陰。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，以增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。2、對(duì)癥治療對(duì)高熱、頭痛、腰痛的患兒應(yīng)予以解熱鎮(zhèn)痛劑緩解癥狀。對(duì)尿路刺激癥狀明顯者，可用阿托品等抗膽堿類藥物治療，也能夠予以碳酸氫鈉口服堿化尿液，減輕尿路刺激癥狀。3.主動(dòng)矯治泌尿道畸形。治療要點(diǎn)4.抗菌治療宜及早用抗菌藥物，嬰幼兒難以辨別感染部位、且有全身癥狀者均按上尿路感染用藥；（1）上尿路感染選擇血藥濃度高的抗生素：尿細(xì)菌培養(yǎng)后，即予以2種抗菌藥物。常用藥物：氨芐西林、頭孢噻肟鈉、頭孢曲松鈉等（2）下尿路感染選擇尿濃度高的抗生素：首選復(fù)方磺胺甲惡唑（復(fù)方新諾明）。（3）復(fù)發(fā)治療：尿細(xì)菌培養(yǎng)后，選用2種抗菌藥物，同步檢驗(yàn)有無(wú)泌尿系異常和膀胱輸尿管反流。習(xí)慣性便秘者予以處理。預(yù)后急性泌尿道感染經(jīng)合理抗生素治療后多于數(shù)日內(nèi)癥狀消失而治愈，但有近50%的患兒可有復(fù)發(fā)或再感染，如不及時(shí)糾正，易于頻繁復(fù)發(fā)或慢性感染，最終發(fā)展為腎功能不全。護(hù)理診療1.體溫過高與細(xì)菌感染有關(guān)。2.排尿異常與膀胱，尿道炎癥有關(guān)。3.知識(shí)缺乏家長(zhǎng)及年長(zhǎng)患兒缺乏本病的防護(hù)知識(shí)4.潛在并發(fā)癥高熱驚厥、敗血癥、慢性高血壓和慢性腎功能衰竭等。護(hù)理措施1.維持正常體溫(1)休息：急性期需臥床休息，鼓勵(lì)患兒大量飲水，經(jīng)過增長(zhǎng)尿量起到?jīng)_刷尿道作用，還可降低腎髓質(zhì)和乳頭部組織的滲透壓，不利于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖。(2)飲食：發(fā)燒患兒宜予以流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，食物應(yīng)易于消化，含足夠熱量，豐富的蛋白質(zhì)和維生素，以增長(zhǎng)機(jī)體抵抗力。(3)降溫：監(jiān)測(cè)體溫變化，高熱者予以物理降溫或藥物降溫。護(hù)理措施2.減輕排尿異常（1）觀察病情變化，觀察尿量尿色，注意觀察呼吸、脈搏、血壓等變化。（2）保持會(huì)陰部清潔，便后沖洗會(huì)陰，小嬰兒勤換尿布，尿布用開水燙、洗、曬干，或煮沸壓力消毒。（3）嬰幼兒哭鬧，尿路刺激癥狀明顯者，應(yīng)用654-2等抗膽堿藥（解痙）。（4）按醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥物，注意抗菌藥物的副作用，例如：胃腸道反應(yīng)、腎臟損害等。（5）定時(shí)復(fù)查尿常規(guī)，進(jìn)行尿培養(yǎng)，以了解病情的變化和治療效果。用藥護(hù)理1.抗生素如青霉素、頭孢類，可根據(jù)尿培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)成果，同步結(jié)合臨床療效選用抗生素。聯(lián)合用藥時(shí)，注意配伍禁忌。氨基糖苷類靜脈滴注要慎用，時(shí)間不可長(zhǎng)。喹諾酮類藥物抗菌作用較強(qiáng)，但7歲如下小兒慎用。2.磺胺類多飲水，注意有無(wú)血尿、尿少、尿閉等，預(yù)防中毒。3.口服抗菌藥物，會(huì)有惡心嘔吐、食欲減退等現(xiàn)象，可于飯后服用減輕胃腸道癥狀。4.不耐受者注意輸液速度，嚴(yán)密觀察病情變化。5.盡量用低毒、抗菌能力強(qiáng)，對(duì)腎功能損害小的藥物。護(hù)理措施3.疾病有關(guān)知識(shí)宣傳教育養(yǎng)成多飲水，不要憋尿的好習(xí)慣，并保持外陰部清潔。尿路感染能夠多吃清熱利濕的食物如冬瓜，薏仁米，茯苓，生甘草能清熱，能夠結(jié)合使用。平時(shí)加強(qiáng)體育鍛煉，預(yù)防感冒，才干降低感染的機(jī)會(huì)。保持精神快樂。保持外陰清潔，勤換內(nèi)褲，嬰幼兒勤換尿布，幼兒不穿開襠褲，便后清洗臀部，保持清潔。女嬰清洗外陰時(shí)從前向后擦，防止污染機(jī)會(huì)。護(hù)理措施4.心理護(hù)理安撫患兒，保護(hù)患者隱私，做好疾病有關(guān)知識(shí)宣傳教育、用藥宣傳教育。消除顧慮及恐驚，增強(qiáng)治療信息。5.皮膚及疼痛護(hù)理嬰幼兒保持會(huì)陰部位及肛周清潔干爽，勤換尿不濕，降低尿液刺激，有尿布疹的患兒應(yīng)遵醫(yī)囑予以處理。伴有明顯尿路刺激癥的患兒，尿痛時(shí)遵醫(yī)囑及時(shí)處理。健康教育1、主動(dòng)做好家長(zhǎng)的宣傳教育，指導(dǎo)家長(zhǎng)做好各項(xiàng)預(yù)防，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。如女孩大便后要由前向后擦拭肛周，以預(yù)防大便內(nèi)的細(xì)菌污染尿道而感染;在排便前后均應(yīng)洗手，便后用清潔衛(wèi)生紙擦拭會(huì)陰部及肛周;防止穿彈力緊身褲;防止穿開檔褲游戲如騎小車，或坐地上玩游戲。2、鼓勵(lì)多喝水，養(yǎng)成良好的排尿習(xí)慣。如不憋尿，及時(shí)排空膀胱，同步注意觀察嬰幼兒排尿頻率，尿量、以及有無(wú)尿頻、尿急、尿痛體現(xiàn)，注意不能用奶制品或飲料替代白開水。3、提供舒適的排尿環(huán)境和體位。幼兒應(yīng)盡量使用一次性紙尿褲，并及時(shí)更換，防止使用一次性塑料尿片，若使用尿布，應(yīng)勤更換，尿布洗凈后應(yīng)煮沸或在太陽(yáng)下曝曬。4、防止交叉感染。嬰幼兒衣服應(yīng)與家人分開洗。5、部分小兒泌尿系統(tǒng)感染是在健康體檢中發(fā)覺，如入托前體檢，所以小兒定時(shí)做尿常規(guī)檢驗(yàn)是非常有必要。6、注意會(huì)陰部清