核心制度重點解讀

關鍵制度要點解析

張健2023.7制度就是在人類社會當中，用來衡量人們行為規(guī)范的準則。醫(yī)院規(guī)章制度不但建立和維持了醫(yī)院正常的工作秩序，也是確保醫(yī)療護理質量，提升醫(yī)院科學管理，防范醫(yī)療差錯，維護工作人員切實利益的基本條件。

制度的內涵醫(yī)療關鍵制度口訣一首二查三討論，病歷書寫須仔細。手術輸血危急值，溝通告知要及時。值班會診救危重，轉科轉院遵流程注解一首：首診負責制。二查：①查房制度；②核對制度。三討論：①疑難病例討論制度；②手術前討論制度；③死亡病例討論制度。病歷書寫：病歷書寫基本規(guī)范與管理制度。手術：①手術分級管理制度；②手術安全核查制度。輸血：臨床輸血管理制度。危急值：醫(yī)院危急值報告制度。溝通告知：溝通告知制度。值班：值班、交接班制度。會診：會診制度。救危重：危重病人急救制度。轉科轉院：轉科轉院。十九項關鍵制度一、首診負責制度二、三級醫(yī)師查房制度三、會診制度四、危重患者急救制度五、疑難病例討論制度六、死亡病例討論制度七、術前討論制度八、手術分級管理制度九、核對制度十、值班及交接班制度十一、病歷書寫基本規(guī)范及管理制度十二、臨床輸血管理制度十三、分級護理制度十四、醫(yī)療技術準入制度十五、醫(yī)患溝通制度十六、轉院轉科制度十七、手術安全核查制度十八、手術部位辨認標示制度十九、首問負責制度一、首診負責制度（一）案例患兒，女，1歲零7個月，因橘子瓣噎食致呼吸停止約8min被其家人急抱入醫(yī)院內科門診就醫(yī)，值班醫(yī)生見其是患兒的兒科，要求家眷立即到兒科門診就診。兒科值班醫(yī)生見其是喉部異物又告知家眷到耳鼻喉科門診就診。家眷來到耳鼻喉科門診被告知醫(yī)生去手術室做手術沒在。家眷又返回兒科門診，年輕的值班醫(yī)生見患兒面色蒼白，呼之不應，病情危重，告知家眷立即去上級醫(yī)院救治。家眷帶著患兒到達上級醫(yī)院后經(jīng)急救無效死亡。事后家眷指責醫(yī)院延誤患兒的救治，要求補償。經(jīng)醫(yī)學會教授鑒定，判醫(yī)院補償患兒4萬元人民幣。

（二）何為首診？（1）患者首先就診的科室為首診科室（2）第一種接診患者的醫(yī)師為首診醫(yī)師（三）首診醫(yī)師怎樣做？（1）首診醫(yī)師必須仔細做好患者診療工作，并仔細書寫病歷。（2）需請會診的，要及時會診。（3）需住院的，負責收住入院。堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。（4）主動急救急、危、重癥患者。（5）復合傷或涉及多種科室的急救，未明確哪個科室主管前，由首診醫(yī)師負責診治，有關科室應主動協(xié)同急救，不得私自離去。(6)首診醫(yī)師有組織有關人員會診和決定收住科室等的決定權。（7）急、危、重癥患者做輔助檢驗、住院、轉院時，首診醫(yī)師或其他醫(yī)務人員要陪同，與對方做好交接,并做好隨時急救的準備。（8）需轉院急、危、重癥患者，請示二線，二線親自審查病情，再決定要否轉院。（9）首診醫(yī)師下班時，與接班醫(yī)師詳細交接，并做好交接統(tǒng)計。（四）事件反思（1）醫(yī)院多名門診醫(yī)師忽視患兒生命安全及首診負責制的要求，推諉患兒釀成不必要的損失；

（2）首診醫(yī)生未執(zhí)行首診負責制；（3）兒科門診醫(yī)生對非本科室范圍的重?；颊叩霓D診未落實首診負責制的有關要求。（一）三級醫(yī)師：涉及主任（含副主任）醫(yī)師；主治醫(yī)師；住院醫(yī)師（二）各級醫(yī)師查房的內容（1）科主任、主任醫(yī)師查房帶領下級醫(yī)師查房每七天至少一次。要點處理疑難病例、重危病例的診療治療，并組織和參加重危患者的急救工作。（2）主治醫(yī)師查房帶領住院醫(yī)師每日查房一次，對所管患者分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、手術前后、診療未明、重危、治療效果不佳的病員進行要點檢驗與討論，制定詳細診療計劃。（3）住院醫(yī)師查房對所管患者實施二十四小時負責制，上、下午至少各查房一次。對新入院患者，住院醫(yī)師應在入院8小時內查看患者。二、三級醫(yī)師查房制度（三）上級醫(yī)師查房前準備準備好病歷、X光片、各項有關檢驗報告及所需要的檢驗器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢驗化驗成果及提出需要處理的問題。（四）臨床上需要要點關注的病例（1）告病重或下達病危告知單的；（2）本科診治效果不佳的疑難??；（3）醫(yī)療過程中出現(xiàn)問題，可能引起醫(yī)療爭議的病人，或已經(jīng)發(fā)生醫(yī)療事故，在醫(yī)療上需院方全力以赴救治的病人；（4）出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的病人；（5）院外病程長或輾轉多家醫(yī)院的病人；（6）短期內反復住院患兒；（7）住院天數(shù)長，診療過程復雜，需要加以關注的；（8）患兒精神差或合并有基礎疾?。ㄏ忍煨约膊。?；（9）其他。（五）推行三級醫(yī)師查房制度應力戒：（1）流于形勢、走過場、蜻蜓點水、走馬觀花，上級醫(yī)師不親自查房，下級醫(yī)師憑空編造；（2）下級醫(yī)師對所屬病人病情不了解、不掌握，更有甚者病人診療不清，治療效差，也不請示不報告，不讓上級醫(yī)生查看；（3）上級醫(yī)師查房時，不聽報告、不查看病歷、不親自問詢、不親自查看、應對了事；（4）上級醫(yī)師查房統(tǒng)計簡樸，三兩行字，無任何實質內容。如：“上級醫(yī)師查房同意目前治療方案，已執(zhí)行”；（5）上級醫(yī)師對其查房統(tǒng)計不簽字、不修改、或簽字修改不及時、不仔細、不規(guī)范。（一）會診類別：一般會診、急診會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。（二）會診時限要求：1.急會診：應邀人員必須10分鐘內到位，不得以任何理由延誤會診。2.一般會診：應邀人員應在二十四小時內完畢。三、會診制度（三）會診申請單怎樣填寫經(jīng)治醫(yī)師填寫會診單，須詳細填寫申請會診項目，簡要要點描述病人的病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請時間，主治或以上醫(yī)師或總住院醫(yī)師同意署名。（四）急會診1.對本科難以處理急需其他科室?guī)椭\治的急、危、重癥病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會診申請，并在會診單上注明“急”字。在尤其情況下，可電話邀請。邀請會診時間須寫到幾時幾分；2.被邀會診的醫(yī)師必須在10分鐘之內到達；3.會診時，申請醫(yī)師必須在場，配合會診急救工作。（五）會診的目的1.患者病情診治的需要；2.患者的要求；3.表達醫(yī)師對患者的注重，尤其是必要時請院內外教授會診可有效化解醫(yī)患糾紛！四、危重患者急救報告制度

任何科室、任何個人，不得以任何理由拒絕或遲延急救患者。（一）辨認危重病人（1）生命體征不穩(wěn)定,病情變化快；（2）兩個以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、減退或衰竭；（3）病情發(fā)展可能會危及到病人生命。（二）不少病情突變源于我們的疏忽1.必須全方面、仔細觀察患兒的臨床體現(xiàn)，不放過任何蛛絲馬跡，要為不經(jīng)典體現(xiàn)尋找合理的解釋；2.當我們的診療不能解釋患者的臨床體現(xiàn)，治療效果不佳，要重新審閱我們的診療及相應措施。（三）看待危重患者，我們要這么做：1.各級醫(yī)師應全力以赴，采用一切措施，竭力挽救病人生命；2.推行告知義務，詳細告知病情、預后、院方采用的急救措施、需要配合的事宜等，并下發(fā)“病危告知書”。3.對危重病人要加強三級查房，必要時應請上級醫(yī)師臨時查房。副主任以上醫(yī)師要在“病危告知”發(fā)出后來的三天內，每天對患者進行查房，在病情需要時，隨時查房。4.危重病人每天要有病情統(tǒng)計，要及時詳細統(tǒng)計病情演變及急救過程。5.對危重病人，每天除了口頭交班，還要有書面交班和床邊交接班。6.當疾病診治涉及其他科室時，要及時邀請會診，涉及多科時，可組織全院大會診。（四）急救時，我們要這么做：1.時間：危重患者需要緊急急救時，5分鐘內急救措施必須到位，急會診到位時間≤10分鐘；2.組織：急救工作應由主治以上醫(yī)師（二線值班醫(yī)師）或科主任和護士長組織，重大急救需立即報請科主任，必要時報請醫(yī)務處負責人或中心領導參加指揮。3.協(xié)作：急救中需其他科室協(xié)作時，應及時聯(lián)絡或邀請有關科室會診。4.口頭醫(yī)囑：護士應復述一遍，醫(yī)師核對無誤后方可執(zhí)行，執(zhí)行后應及時補充統(tǒng)計。5.急救統(tǒng)計：要求精確、清楚、扼要、完整，并精確統(tǒng)計執(zhí)行時間。綜上所述，我們在危重患兒質量控制中的工作就是“懂得并發(fā)覺之、發(fā)覺且處理之”。爭取在病危的早期進行主動的介入，阻斷“多米諾骨牌”現(xiàn)象的出現(xiàn)和“蝴蝶效應”的發(fā)生，提升醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全。（一）疑難病例：入院一周以上卻未確診、治療效果不佳、病情危重的病例。（二）集體討論：凡遇疑難病例，均應組織集體討論。一周未確診，全科討論；二周以上仍未確診或病變復雜，涉及多種學科，科間討論。1.科內討論流程：由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，科內有關人員參加；2.科間討論流程：由經(jīng)治科主任提出，報請醫(yī)務處組織全院有關科室教授參加討論；經(jīng)治科主任主持，必要時醫(yī)務處派人主持。五、疑難病例討論制度（三）書面統(tǒng)計：討論過程中，主管醫(yī)師應在疑難病例討論統(tǒng)計本上做好書面統(tǒng)計并及時納入病案。1.統(tǒng)計的內容：（1）日期、主持人及參加人員姓名及專業(yè)技術職務（2）經(jīng)治醫(yī)師報告病情（3）討論目的（4）討論意見（每人講話統(tǒng)計）（5）結論或主持人意見（6）統(tǒng)計者署名（四）推行疑難病例討論制度應力戒：1.對何為疑難病例認識糊涂，總覺得科內無疑難病人要進行討論，使真正存在診療問題的病人，沒能得到及時有效的治療而耽擱病情；2.疑難病例討論目的不明確；3.疑難病歷討論隨時召開，不提前一天提交，大家無任何準備，造成討論內涵質量不高；4.參加討論人員僅憑聽取報告、查看病歷進行講話，而沒有親自檢驗病人（涉及問詢病史、全方面體檢等）；5.疑難病歷討論走過場，甚至應付檢驗，任意編造，把個人意見化為大家意見；（四）推行疑難病例討論制度應力戒：6.統(tǒng)計內容千遍一律，不能體現(xiàn)個人學術水平、人云亦云，無個人建樹；7.綜述意見條理不清、綱目不明，甚至不詳細，無意見；8.綜述意見未統(tǒng)計在病程中，未體目前醫(yī)囑上，即未被執(zhí)行；9.綜述意見執(zhí)行情況及效果怎樣沒向主持人報告，沒體目前病程統(tǒng)計中檔。（一）詳細要求：凡住院死亡涉及入院不足二十四小時死亡者，都要組織討論。（二）期限：一般在死亡后一周內討論。特殊情況二十四小時內討論。尸檢病例待病理報告發(fā)出后一周內討論。（三）參加人：科主任或主任醫(yī)師主持，本科醫(yī)護人員和有關人員參加，必要時請醫(yī)務處派人參加。

六、死亡病例討論制度（四）討論統(tǒng)計內容：1.時間、主持人、參加人員2.病歷報告。3.個人講話統(tǒng)計、要點是診療、治療及急救過程、死亡原因、最終診療、經(jīng)驗教訓。4.結論和小結。5.統(tǒng)計者署名。完整的討論統(tǒng)計納入病歷。

（五）推行死亡討論制度應力戒1.討論者不親自仔細審閱病歷，不查閱有關文件，不深思熟慮，甚至怕得罪人不敢觸及矛盾，僅憑醫(yī)師報告或根據(jù)別人所述采用人云亦云、不負責任的態(tài)度；2.討論者講話缺乏內涵，體現(xiàn)為：死亡診療不明確、死亡診療根據(jù)不充分，死亡原因不明確、死亡原因不分析不到位、不切實際；查找問題不確切、不徹底，經(jīng)驗教訓皆無，沒有達成討論之目的；3.死亡討論沒有總結經(jīng)驗、吸收教訓，只是泛泛為之，更有甚者死亡討論沒有進行，只是編造而已。

（一）合用范圍：病情較重，基礎病較多，病情復雜，手術難度較大、疑難、致殘、主要器官摘除、新開展手術和特殊身份病人手術必須進行術前討論。

七、術前討論制度（二）術前討論流程1.由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。2.急診手術必須經(jīng)二線值班醫(yī)師或上級醫(yī)師檢驗并協(xié)商后，擬定手術方案、環(huán)節(jié)、應對術中可能出現(xiàn)問題的措施，做好術前談話，并推行簽字手續(xù)。術前討論意見及結論應及時書寫成《術前討論統(tǒng)計》，并及時納入病案。（二）術前討論流程3.術前討論統(tǒng)計內容：（1）時間、主持人、參加人員；明確診療；手術指征；手術準備情況；手術方案；（2）麻醉、術中、術后可能發(fā)生的問題及防范措施；（3）術后主要治療、護理措施；（4）術中用血的選擇；（5）圍手術期抗菌藥物選擇；（6）統(tǒng)計者署名。（一）手術分級：根據(jù)技術難度、復雜程度和風險度，將手術分為四級。一級手術：是指風險較低、過程簡樸、技術難度低的普通手術。二級手術：是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術。三級手術：是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術。四級手術：是指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。

八、手術分級管理制度（二）手術醫(yī)師分級1.低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內，或取得臨床碩士學位、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內者。2.高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或取得臨床碩士學位、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。3.低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內，或取得臨床博士學位、并曾從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內者。4.高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或取得臨床博士學位、并曾從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。5.副主任醫(yī)師低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內。高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上。6.主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。（三）各級醫(yī)師手術權限1.低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，可主持一級手術；2.高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫(yī)師臨場指導下可逐漸開展二級手術；3.低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐漸開展三級手術；4.高年資主治醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下熟練掌握或主持三級手術；5.低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展四級手術；6.高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下或根據(jù)實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術；7.主任醫(yī)師：可主持四級手術以及新技術、新項目手術或經(jīng)主管部門同意的高風險科研項目手術。（四）醫(yī)師手術權限授權醫(yī)師手術權限授權，要根據(jù)專業(yè)技術職務任職資格，又要根據(jù)實際專業(yè)能力。定時對醫(yī)師進行技術能力再評價與手術權限再授權。（一）切忌犯低檔錯誤：上下顛倒、左右混同、張冠李戴九、核對制度（二）核對無時無處不在1.開醫(yī)囑、處方或治療時，要核對。2.執(zhí)行醫(yī)囑時，要“三查十對”。3.使用藥物前，要核對。4.手術、輸血時要核對。5.各科室都要制定自己的核對制度，并仔細執(zhí)行。（三）臨床核對制度要點：1.開醫(yī)囑、處方、申請單、治療單、手術單等醫(yī)療文件或進行治療時，應核對病員姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）以及有關信息資料。2.清點藥物時和使用藥物前，要檢驗治療、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。（四）手術室核對制度：（一）接患者時，要核對姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、診療、手術名稱及手術部位（左、右）等。（二）手術前，必須核對姓名、診療、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗成果、麻醉措施及麻醉用藥。（三）手術中切除責任病灶或器官時，應再次核實，確認無誤后方可實施切除手術。（四）凡進行體腔或者深部組織手術，應在術前與縫合前清點全部的輔料和器械數(shù)，并及時精確統(tǒng)計手術護理統(tǒng)計單。（五）手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再由手術者填寫病理檢驗申請單，送檢。（六）術后病員送回病房或者ICU時，交接雙方應再次對病員的基本信息、生命體征、用藥情況進行核對交接。（五）醫(yī)技檢驗核對制度（一）檢驗、病理檢驗，應對接受的標本進行核對：姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、檢驗目的、標本質量和數(shù)量；發(fā)送報告時，應核對科別，防止錯送。（二）影像、功能檢驗時，應對：病員的姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、檢驗號、檢驗部位、檢驗目的以及檢驗條件進行核對；發(fā)送報告時，應核對科別，防止錯送。（一）值班醫(yī)師1.一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師；2.二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師；3.三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師值班醫(yī)師必須具有執(zhí)業(yè)資格。一、二線值班醫(yī)師實施坐班制，不得擅離職守。

十、值班及交接班制度（二）值班醫(yī)生的職責：在值班期間，擔負本科全部病人診治和急救工作；1.前一班醫(yī)師與值班醫(yī)師交接班在前一班醫(yī)師下班前完畢，前一班醫(yī)師應在交接班前對特殊病人（涉及危重、當日手術、新病人）做好查房工作。并要有書面交班，要點病人要進行床邊交接班；2.值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應及時請示上級醫(yī)師。3.夜間休息時遇有護士或患者家眷呼喊，應立即起床，診視患者并進行處理，禁止不診視患者而開口頭醫(yī)囑；4.次日晨間交班，值班醫(yī)師應將病人情況要點向科室報告，做好交班工作。尤其是危重病人，要交清病情及尚待處理的事情。（一）案例某醫(yī)院發(fā)生一起醫(yī)保拒賠案例，當初患者因醉酒后不慎跌倒致傷住院，但是病歷中均未體現(xiàn)“醉酒后”，患者按醫(yī)保結算后，社保局核實發(fā)覺該患者發(fā)病情況不符合醫(yī)保保障政策，因病歷統(tǒng)計不完整，拒絕向醫(yī)院支付統(tǒng)籌資金。

十一、病歷書寫基本規(guī)范與病歷管理制度（二）病歷的用途（為何要書寫病歷？）1.醫(yī)療資料的搜集和保存

2.醫(yī)療信息的傳遞和共享

3.醫(yī)學思維的訓練與養(yǎng)成

4.法律證據(jù)的原始根據(jù)

協(xié)和張之南教授說過：

病歷是寫給別人看的，而不是自己的筆記。必須讓別人看的精確、明了、舒適。

（三）病歷質量控制要點

原則完整及時規(guī)范真實客觀準確（四）病歷的有關管理要求