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文檔簡介
產(chǎn)后出血預(yù)防及處理指南產(chǎn)后出血的四大原因是:子宮收縮乏力、產(chǎn)道損傷、胎盤原因和凝血功能障礙。四大原因能夠合并存在,也能夠互為因果;每種原因又涉及多種病因和高危原因,全部孕產(chǎn)婦都有發(fā)生產(chǎn)后出血的可能,但有一種或多種高危原因者更易發(fā)生。值得注意的是,有些孕產(chǎn)婦如妊娠期高血壓疾病、妊娠合并貧血、脫水或身材矮小的產(chǎn)婦等,雖然未達(dá)成產(chǎn)后出血的診療原則,也會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的病理生理變化。產(chǎn)后出血的定義及診療產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi),陰道分娩者出血量≥500ml、剖宮產(chǎn)分娩者出血量≥1000ml;產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)出血量≥1000ml;難治性產(chǎn)后出血是指經(jīng)宮縮劑、連續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血,需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。
診療產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對(duì)出血量有正確的測(cè)量和估計(jì),錯(cuò)誤低估將會(huì)喪失急救時(shí)機(jī)。突發(fā)大量的產(chǎn)后出血易得到注重和早期診療,而緩慢、連續(xù)的少許出血和血腫輕易被忽視。出血量的絕對(duì)值對(duì)不同體質(zhì)量者臨床意義不同,所以,最佳能計(jì)算出產(chǎn)后出血量占總血容量的百分比,妊娠末期總血容量的簡易計(jì)算措施為非孕期體質(zhì)量(kg)×7%×(1+40%),或非孕期體質(zhì)量(kg)×10%。常用的估計(jì)出血量的措施有:(1)稱重法或容積法;(2)監(jiān)測(cè)生命體征、尿量和精神狀態(tài);(3)休克指數(shù)法,休克指數(shù)=心率/收縮壓(mmHg),見表2;(4)血紅蛋白水平測(cè)定,血紅蛋白每下降10g/L,出血量為400~500ml。但是在產(chǎn)后出血早期,因?yàn)檠簼饪s,血紅蛋白值常不能精確反應(yīng)實(shí)際出血量。值得注意的是,出血速度也是反應(yīng)病情輕重的主要指標(biāo)。重癥產(chǎn)后出血情況涉及:出血速度>150ml/min;3h內(nèi)出血量超出總血容量的50%;24h內(nèi)出血量超出全身總血容量。產(chǎn)后出血的預(yù)防(一)加強(qiáng)產(chǎn)前保健產(chǎn)前主動(dòng)治療基礎(chǔ)疾病,充分認(rèn)識(shí)產(chǎn)后出血的高危原因,高危孕婦尤其是兇險(xiǎn)性前置胎盤、胎盤植入者應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和急救條件的醫(yī)院分娩。(二)主動(dòng)處理第三產(chǎn)程主動(dòng)正確地處理第三產(chǎn)程能夠有效降低產(chǎn)后出血量和產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)度,為常規(guī)推薦(Ⅰ級(jí)證據(jù))。預(yù)防性使用宮縮劑:是預(yù)防產(chǎn)后出血最主要的常規(guī)推薦措施,首選縮宮素。應(yīng)用措施:頭位胎兒前肩娩出后、胎位異常胎兒全身娩出后、多胎妊娠最終1個(gè)胎兒娩出后,予縮宮素10U加入500ml液體中以100~150ml/h靜脈滴注或縮宮素10U肌內(nèi)注射。預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血還可考慮應(yīng)用卡貝縮宮素,其半衰期長(40~50min),起效快(2min),給藥簡便,100μg單劑靜脈推注可降低治療性宮縮劑的應(yīng)用,其安全性與縮宮素相同。假如缺乏縮宮素,也可選擇使用麥角新堿或米索前列醇。2.延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶:最新的研究證據(jù)表白,胎兒娩出后1~3min鉗夾臍帶對(duì)胎兒更有利,應(yīng)常規(guī)推薦,僅在懷疑胎兒窒息而需要及時(shí)娩出并急救的情況下才考慮娩出后立即鉗夾并切斷臍帶(Ⅰ級(jí)證據(jù))??刂菩誀坷殠б詭椭ケP娩出并非預(yù)防產(chǎn)后出血的必要手段,僅在接生者熟練牽拉措施且覺得確有必要時(shí)選擇性使用(Ⅰ級(jí)證據(jù))。
3.預(yù)防性子宮按摩:預(yù)防性使用宮縮劑后,不推薦常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性子宮按摩來預(yù)防產(chǎn)后出血(Ⅰ級(jí)證據(jù))。但是,接生者應(yīng)該在產(chǎn)后常規(guī)觸摸宮底,了解子宮收縮情況。產(chǎn)后2h,有高危原因者產(chǎn)后4h是發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時(shí)段,應(yīng)親密觀察子宮收縮情況和出血量變化,產(chǎn)婦并應(yīng)及時(shí)排空膀胱。產(chǎn)后出血的處理一、一般處理在尋找出血原因的同步進(jìn)行一般處理,涉及向有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士、上級(jí)產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師等求援,告知血庫和檢驗(yàn)科做好準(zhǔn)備;建立雙靜脈通道,主動(dòng)補(bǔ)充血容量;進(jìn)行呼吸管理,保持氣道通暢,必要時(shí)給氧;監(jiān)測(cè)出血量和生命體征,留置尿管,統(tǒng)計(jì)尿量;交叉配血;進(jìn)行基礎(chǔ)的試驗(yàn)室檢驗(yàn)(血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等)并行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。二、針對(duì)產(chǎn)后出血原因的處理病因治療是最根本的治療,檢驗(yàn)宮縮情況、胎盤、產(chǎn)道及凝血功能,針對(duì)出血原因進(jìn)行主動(dòng)處理。(一)子宮收縮乏力的處理1.子宮按摩或壓迫法:可采用經(jīng)腹按摩或經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合按壓,按摩時(shí)間以子宮恢復(fù)正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為止,應(yīng)配合應(yīng)用宮縮。2.應(yīng)用宮縮劑:(1)縮宮素:為預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的一線藥物。治療產(chǎn)后出血措施為:縮宮素10U肌內(nèi)注射或子宮肌層或子宮頸注射,后來10~20U加入500ml晶體液中靜脈滴注,給藥速度根據(jù)患者的反應(yīng)調(diào)整,常規(guī)速度250ml/h,約80mU/min。靜脈滴注能立即起效,但半衰期短(1~6min),故需連續(xù)靜脈滴注??s宮素應(yīng)用相對(duì)安全,但大劑量應(yīng)用時(shí)可引起高血壓、水中毒和心血管系統(tǒng)副反應(yīng);迅速靜脈注射未稀釋的縮宮素,可造成低血壓、心動(dòng)過速和(或)心律失常,禁忌使用。因縮宮素有受體飽和現(xiàn)象,無限制加大用量反而效果不佳,并可出現(xiàn)副反應(yīng),故24h總量應(yīng)控制在60U內(nèi)。(2)卡貝縮宮素:使用措施同預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血。(3)卡前列素氨丁三醇:為前列腺素F2α衍生物(15-甲基PGF2α),能引起全子宮協(xié)調(diào)強(qiáng)有力的收縮。使用方法為250μg深部肌內(nèi)注射或子宮肌層注射,3min起作用,30min達(dá)作用高峰,可維持2h;必要時(shí)反復(fù)使用,總量不超出2000μg。哮喘、心臟病和青光眼患者禁用,高血壓患者慎用;副反應(yīng)常見的有臨時(shí)性的嘔吐、腹瀉等。(4)米索前列醇:系前列腺素E1的衍生物,可引起全子宮有力收縮,在沒有縮宮素的情況下也可作為治療子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的一線藥物,應(yīng)用措施:米索前列醇200~600μg頓服或舌下給藥。但米索前列醇副反應(yīng)較大,惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰(zhàn)和體溫升高較常見;高血壓、活動(dòng)性心、肝、腎疾病及腎上腺皮質(zhì)功能不全者慎用,青光眼、哮喘及過敏體質(zhì)者禁用。(5)其他:治療產(chǎn)后出血的宮縮劑還涉及卡前列甲酯栓(可直腸或陰道給藥,偶有一過性胃腸道反應(yīng)或面部潮紅但會(huì)不久消失)以及麥角新堿等。3.止血藥物:假如宮縮劑止血失敗,或者出血可能與創(chuàng)傷有關(guān),可考慮使用止血藥物。推薦使用氨甲環(huán)酸,其具有抗纖維蛋白溶解的作用,1次1.00g靜脈滴注或靜脈注射,1d用量為0.75~2.00g。4.手術(shù)治療:在上述處理效果不佳時(shí),可根據(jù)患者情況和醫(yī)師的熟練程度選用下列手術(shù)措施。如合并凝血功能異常,除手術(shù)外,需補(bǔ)充凝血因子等。(1)宮腔填塞術(shù):有宮腔水囊壓迫和宮腔紗條填塞兩種措施,陰道分娩后宜選用水囊壓迫,剖宮產(chǎn)術(shù)中可選用水囊或紗條填塞。宮腔填塞術(shù)后應(yīng)親密觀察出血量、子宮底高度、生命體征變化等,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血紅蛋白、凝血功能情況,以防止宮腔積血,水囊或紗條放置24~48h后取出,注意預(yù)防感染。(2)子宮壓迫縫合術(shù):最常用的是B-Lynch縫合術(shù),合用于子宮收縮乏力、胎盤原因和凝血功能異常性產(chǎn)后出血,子宮按摩和宮縮劑無效并有可能切除子宮的患者。先試用兩手加壓,觀察出血量是否降低以估計(jì)B-Lynch縫合術(shù)成功止血的可能性,應(yīng)用可吸收線縫合。B-Lynch縫合術(shù)后并發(fā)癥的報(bào)道較為罕見,但有感染和組織壞死的可能,應(yīng)掌握手術(shù)適應(yīng)證。除此之外,還有多種改良的子宮縫合技術(shù)如方塊縫合等。(3)盆腔血管結(jié)扎術(shù):涉及子宮動(dòng)脈結(jié)扎和髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎,子宮血管結(jié)扎術(shù)合用于難治性產(chǎn)后出血,尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮收縮乏力或胎盤原因的出血,經(jīng)宮縮劑和按摩子宮無效,或子宮切口撕裂而局部止血困難者。推薦實(shí)施3步血管結(jié)扎術(shù)法:即雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎;雙側(cè)子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎;雙側(cè)卵巢子宮血管吻合支結(jié)扎。見圖1。髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)手術(shù)操作困難,需要對(duì)盆底手術(shù)熟練的婦產(chǎn)科醫(yī)師操作。合用于子宮頸或盆底滲血、子宮頸或闊韌帶出血、腹膜后血腫、保守治療無效的產(chǎn)后出血,結(jié)扎前后需精確辨認(rèn)髂外動(dòng)脈和股動(dòng)脈,必須小心,勿損傷髂內(nèi)靜脈,不然可造成嚴(yán)重的盆底出血。(4)經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)(transcatheterarterialembolization,TAE):此措施合用于有條件的醫(yī)院。適應(yīng)證:經(jīng)保守治療無效的多種難治性產(chǎn)后出血(涉及子宮收縮乏力、產(chǎn)道損傷和胎盤原因等),孕產(chǎn)婦生命體征穩(wěn)定。禁忌證:生命體征不穩(wěn)定、不宜搬動(dòng)的患者;合并有其他臟器出血的DIC;嚴(yán)重的心、肝、腎和凝血功能障礙;對(duì)造影劑過敏者。
(5)子宮切除術(shù):合用于多種保守性治療措施無效者。一般為子宮次全切除術(shù),如前置胎盤或部分胎盤植入子宮頸時(shí)行子宮全切
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