不良事件報告制度

不良事件報告制度目前醫(yī)療安全管理存在的問題缺乏預(yù)先發(fā)覺醫(yī)療安全事件的措施缺乏醫(yī)療安全保障的長久有效機制醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛多為事后處理領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)療安全事件的了解無途徑醫(yī)療安全信息的分散性！What？醫(yī)療不良事件定義醫(yī)療不良事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運營過程中，任何可能影響病人的診療成果，增長病人的痛苦和承擔(dān)，并可能引起醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運營，影響醫(yī)務(wù)人員人身安全的原因和事件。報告范圍1、診治方面：錯誤診療、漏診、錯誤治療等。2、用藥方面：錯用藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反應(yīng)、輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)等。3、意外事件：倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。4、輔助診查：報告錯誤、標(biāo)本丟失、檢驗過程中患者忽然發(fā)生意外或病情加重等。5、手術(shù)方面：手術(shù)患者、部位和術(shù)式選擇錯誤，患者術(shù)中死亡，術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)患者及家眷不了解的并發(fā)癥，手術(shù)器械遺留在體內(nèi)，當(dāng)次住院手術(shù)二進宮等。6、醫(yī)患溝通：醫(yī)患溝通不良、醫(yī)患語言沖突、醫(yī)患行為沖突、患者在其他醫(yī)院已經(jīng)存在醫(yī)療糾紛，患者因非疾病原因致傷病住院發(fā)覺對診治有異常言行等。7、其他造成醫(yī)療不良后果的事件。How？報告形式強制報告重大醫(yī)療事故嚴重差錯

主動報告除強制報告事件外差錯、缺陷、隱患及薄弱環(huán)節(jié)●報告原則自愿性信息共享性非處分性保密性●報告主體

報告表.doc質(zhì)量管理科行政后勤患者及家屬醫(yī)生護士技師亮點亮點非處分性主動報告人人參加連續(xù)、動態(tài)、雙向檢驗PDCA閉合式管理

發(fā)覺一種問題找到一種根本原因完善或建立一套制度和流程分享一批人PDCA閉合式管理連續(xù)檢驗動態(tài)檢驗上交報告不良事件信息●

信息獲取方式獎懲◆獎主動報告者◆懲隱瞞或漏報造成重大傷害及損失

三階段推行《醫(yī)療不良事件報告制度》第一階段第二階段第三階段宣傳培訓(xùn)征求意見全方面推廣處理意見（一）加強流程管理（二）加強核對制度（三）規(guī)范改正流程（四）因為醫(yī)護人員工作疏忽造成信息錯誤的，對有關(guān)責(zé)任科室和責(zé)任人按醫(yī)護質(zhì)量考核扣罰。（五）提議醫(yī)教部組織醫(yī)療科、質(zhì)管科、門診部、病案室、信息科等有關(guān)部門召開協(xié)調(diào)會，進一步完善此流程。

實施不良事件報告制度存在的困難？工作人員對報告制度的顧慮？