兒科學(xué)教學(xué)課件：兒童腹瀉病(Infantile Diarrhea)

兒童腹瀉病

(InfantileDiarrhea)

病例：病史：10月男孩，10kg，因發(fā)熱、腹瀉2天于2012年11月入院。大便為蛋花湯樣，有時(shí)呈米湯樣，每天10余次，無腥臭味，病后哭時(shí)淚少，尿量減少明顯。查體：精神萎靡、眼眶凹陷、皮膚彈性差、無花紋、肢端循環(huán)好，心肺無異常發(fā)現(xiàn)，腹部平軟、腸鳴活躍。入院輔助檢查：血清鈉：140mmol/L；

大便常規(guī)：WBC(-)、RBC(-)。問題：（1）該患兒目前的主要問題是什么？最可能的診斷是什么，診斷依據(jù)是什么？確診需做哪項(xiàng)檢查？該病的機(jī)理是什么？可出現(xiàn)類似臨床表現(xiàn)的其他疾病還有哪些（需與哪些疾病鑒別）？（2）該患兒目前的治療（最主要的治療、其他治療、如何喂養(yǎng)）？2023/10/109:212概述腹瀉病定義(definition)腹瀉病是一組由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的消化道綜合征。多病原、多因素大便次數(shù)增多、性狀改變綜合征2023/10/109:213腹瀉病是全球性的公共衛(wèi)生問題，主要累及兒童，好發(fā)年齡為6月-2歲。腹瀉病是兒童最常見疾病之一，是導(dǎo)致小兒營養(yǎng)不良、生長發(fā)育障礙和死亡的重要原因。2023/10/109:2142023/10/109:2155歲以下兒童主要死因2011年WHO報(bào)告690萬5歲下兒童死亡構(gòu)成我院資料顯示：2000-2014年住院病例數(shù)709243，腹瀉病人例數(shù)111009，占同期住院人數(shù)的15.65%，其中輪狀病毒腸炎病例數(shù)30314，占腹瀉病例數(shù)27.31%。2023/10/109:216ETIOLOGY病因2023/10/109:217內(nèi)因(易感因素)嬰幼兒的消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟胃腸道負(fù)擔(dān)重機(jī)體防御功能較差腸道菌群失調(diào)人工喂養(yǎng)外因感染性因素（感染性腹瀉）非感染性因素（非感染性腹瀉）2023/10/109:218感染因素病毒：輪狀病毒（Rotavirus）最常見。其他如腸道腺病毒、諾如病毒、星狀病毒等。2023/10/109:219輪狀病毒諾如病毒星狀病毒細(xì)菌：致腹瀉大腸埃希菌：致病性大腸埃希菌（EPEC）、產(chǎn)毒性大腸桿菌（ETEC）、侵襲性大腸埃希菌（EIEC）、出血性大腸埃希菌（EHEC）、黏附－集聚性大腸埃希菌（EAEC）。其它：空腸彎曲菌、耶爾森氏菌、鼠傷寒沙門氏菌、難辨梭狀芽胞桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等。2023/10/109:2110空腸彎曲菌菌大腸桿菌痢疾桿菌寄生蟲：阿米巴原蟲、隱孢子蟲、藍(lán)氏賈第鞭毛蟲。真菌：白色念珠菌。2023/10/109:2111阿米巴滋養(yǎng)體藍(lán)氏賈第鞭毛蟲隱孢子蟲白色念珠菌非感染因素飲食因素：喂養(yǎng)不當(dāng)：時(shí)間不當(dāng)、量不當(dāng)、質(zhì)不當(dāng)過敏性腹瀉雙糖酶缺乏或活性降低氣候因素：變冷過熱2023/10/109:2112PATHOPHYSIOLOGY發(fā)病機(jī)理2023/10/109:2113腹瀉病的主要發(fā)病機(jī)制2023/10/109:2114滲透性分泌性滲出性腸道功能異常性小腸絨毛2023/10/109:2115滲透性腹瀉/病毒感染2023/10/109:2116輪狀病毒感染后乳鼠小腸上皮病變2023/10/109:2117光鏡下正常小腸絨毛電鏡下病變小腸微絨毛光鏡下病變小腸絨毛電鏡下正常小腸微絨毛滲透性腹瀉病因:各種病毒臨床特征:水樣瀉；大便鏡檢正常；容易出現(xiàn)脫水電解質(zhì)紊亂，中毒癥狀不重；容易出現(xiàn)繼發(fā)乳糖不耐受。其他：最常累及部位有胃、十二指腸、空腸、回腸2023/10/109:2118分泌性腹瀉/腸毒素2023/10/109:2119分泌性腹瀉病因：產(chǎn)毒性大腸桿菌、難辨梭狀芽胞桿菌臨床特點(diǎn)：水樣瀉；大便鏡檢正常；容易出現(xiàn)脫水電解質(zhì)紊亂；中毒癥狀不重。其他：一般細(xì)菌不入血，也不侵入腸粘膜，所以不產(chǎn)生腸道病理改變2023/10/109:2120EIEC、志賀菌屬、沙門菌屬、空腸彎曲菌等侵襲小腸或結(jié)腸壁充血、水腫、炎癥細(xì)胞浸潤滲出、潰瘍、出血大量紅細(xì)胞、白細(xì)胞的菌痢樣糞便吸收障礙毒素入血發(fā)熱等中毒癥狀里急后重脫水及電解質(zhì)紊亂較少滲出性腹瀉/侵襲性細(xì)菌2023/10/109:2121滲出性腹瀉病因：志賀氏菌、空腸彎曲菌、鼠傷寒沙門氏菌、侵襲性大腸桿菌、耶爾森氏菌臨床特征：痢疾樣瀉：膿血便、粘液膿便、粘液血絲便；大便鏡檢：大量WBC、膿細(xì)胞、RBC、吞噬細(xì)胞；脫水、電解質(zhì)紊亂較少而中毒癥狀重,里急后重2023/10/109:2122飲食不當(dāng)2023/10/109:2123喂養(yǎng)時(shí)間不當(dāng)、滲透性腹瀉、動(dòng)力性腹瀉等病因：喂養(yǎng)不當(dāng)、乳糖不耐受、食物過敏臨床特征：稀糊便或蛋花便，有酸味，有不消化食物殘?jiān)灰话銦o脫水和電解質(zhì)紊亂，無發(fā)熱等中毒癥狀；大便鏡檢：正常，可見大量脂肪滴。2023/10/109:2124CLINICALMANIFESTATIONS臨床表現(xiàn)2023/10/109:2125一、腹瀉病的共同表現(xiàn)（一）胃腸道癥狀食欲下降嘔吐腹瀉腹痛里急后重（二）全身中毒癥狀發(fā)熱或體溫不升面色差煩躁或萎靡、嗜睡、意識(shí)模糊甚至昏迷（三）脫水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡2023/10/109:2126二、腹瀉病的分類2023/10/109:2127輕型腹瀉重型腹瀉胃腸道癥狀輕重脫水、電解質(zhì)紊亂或酸堿失衡無有中毒癥狀無有(一)病情分類（二）病程分類2023/10/109:2128急性：腹瀉病程＜2周遷延性：腹瀉病程2周-2月慢性：腹瀉病程＞2月病毒性腸炎細(xì)菌性腸炎真菌寄生蟲腹瀉病感染因素非感染因素喂養(yǎng)不當(dāng)過敏性腹瀉雙糖酶缺乏氣候因素飲食因素過冷過熱（三）病因分類2023/10/109:2129三、輪狀病毒腸炎

（Rotavirusenteritis）2023/10/109:2130歷史與現(xiàn)狀病原：A組RV流行病學(xué)：病人和病毒攜帶者為傳染源糞-口或呼吸道傳播好發(fā)年齡：6月-24月小流行或散發(fā)，好發(fā)秋冬季臨床特點(diǎn)：起病方式：急（發(fā)熱、嘔吐、上呼吸道炎）；腹瀉特征：大便外觀、量、次數(shù)、常規(guī)；伴隨癥狀：脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒；自然病程：3-8天；腸道外表現(xiàn)：心肌炎、肝損害、腦炎、皮疹；確診依據(jù)：大便輪狀病毒抗原檢測（ELISA）PCR及核酸探針技術(shù)2023/10/109:2131遷延性和慢性腹瀉

（ProlongedandChronicDiarrhea）病因：感染人工喂養(yǎng)營養(yǎng)不良：與腹瀉互為因果，惡性循環(huán)。食物過敏酶缺陷免疫缺陷藥物因素2023/10/109:2132遷延性和慢性腹瀉

（ProlongedandChronicDiarrhea）特點(diǎn):病因復(fù)雜發(fā)病機(jī)理不清治療棘手對(duì)因營養(yǎng)支持對(duì)兒童危害大2023/10/109:2133DIAGNOSIS診斷2023/10/109:2134診斷要點(diǎn)：明確是否為腹瀉病區(qū)分感染性與非感染性腹瀉明確病因分類：病情、病程、病因并發(fā)水、電解質(zhì)及酸平衡紊亂情況2023/10/109:2135病史流行病史：季節(jié)、年齡、散發(fā)或流行、與腹瀉病接觸史、不潔飲食史、有無飲食不當(dāng)?shù)?；過去用藥情況：有無長期使用廣譜抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑等；糞便性質(zhì)：膿血樣、粘液樣，水樣、蛋花樣，豆腐渣樣；伴隨癥狀：嘔吐、腹痛、發(fā)熱、里急后重等；原發(fā)病的病史：有無肺炎、腦膜炎、敗血癥等。2023/10/109:2136體格檢查:脫水：皮膚、粘膜、前囟眼眶、眼淚、脈搏、血壓酸中毒：神萎、深大呼吸、口唇發(fā)紅低鉀血癥：神萎乏力、腹脹、腸鳴音↓、心律失常等2023/10/109:2137實(shí)驗(yàn)室檢查:糞便常規(guī)檢查：糞便外觀、氣味，糞便常規(guī)鏡檢糞便培養(yǎng)大便抗原檢查大便還原糖試驗(yàn)其它檢查：菌群分析、腸鏡、食物回避-激發(fā)試驗(yàn)2023/10/109:2138腹瀉病診斷步驟腹瀉2023/10/109:2139侵襲性大腸桿菌鼠傷寒沙門氏菌空腸彎曲菌耶爾森氏菌非感染非侵襲性感染喂養(yǎng)不當(dāng)過敏性酶活性異常氣候因素病毒腸毒素性細(xì)菌大便白細(xì)胞多膿血便大便白細(xì)胞無或少水樣便侵襲性細(xì)菌鑒別：細(xì)菌性痢疾壞死性腸炎鑒別：生理性腹瀉

導(dǎo)致小腸消化吸收功能障礙的各種疾病TREATMENT治療2023/10/109:2140調(diào)整飲食預(yù)防和糾正脫水

合理用藥加強(qiáng)護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥調(diào)整飲食重要性：保證營養(yǎng)供給，預(yù)防營養(yǎng)不良，促進(jìn)康復(fù)。理論基礎(chǔ)：受損腸粘膜仍有部分消化吸收能力。原則：繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，暫停輔食。人工喂養(yǎng)：適當(dāng)稀釋牛奶、易消化食物輪狀病毒腸炎：有乳糖不耐受時(shí)去乳糖飲食。嘔吐頻繁，暫禁食4-6小時(shí)。牛奶蛋白過敏：特殊配方奶粉（水解蛋白）預(yù)防和糾正脫水：液體療法中講述。2023/10/109:2141原則：

合理用藥抗生素微生態(tài)制劑：金雙歧、媽咪愛等腸粘膜保護(hù)劑：思密達(dá)抗分泌治療：杜拉寶補(bǔ)鋅治療營養(yǎng)支持治療2023/10/109:2142

加強(qiáng)護(hù)理保暖會(huì)陰部護(hù)理：紅臀、肛周皮炎防治并發(fā)癥心肌炎肝損害2023/10/109:2143預(yù)

防

prevention合理喂養(yǎng)注意生理性腹瀉及饑餓性腹瀉養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣做好消毒隔離工作，防止交叉感染避免長期濫用抗生素輪狀病毒疫苗2023/10/109:2144小結(jié)

summary[定義]（掌握）[病因](熟悉)[發(fā)病機(jī)理]（了解）[臨床表現(xiàn)]（重點(diǎn)、掌握）[診斷]（重點(diǎn)、掌握）[治療]（熟悉原則）[預(yù)防]（了解）2023/10/109:2145

小兒腹瀉液體療法FluidtherapyinInfantilediarrhea小兒液體平衡的特點(diǎn)體液的總量與分布體液的電解質(zhì)組成：細(xì)胞內(nèi)液：K+；細(xì)胞外液：Na+小兒水的代謝特點(diǎn)：需要量大；交換速度快；調(diào)節(jié)能力差2023/10/109:2147總量5

水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)2023/10/109:2148脫水（Dehydration）2023/10/109:2149指水分?jǐn)z入不足或丟失過多所引起的體液總量，尤其是細(xì)胞外液量的減少。脫水程度的判斷脫水程度輕度中度重度體重丟失3-5%5-10%>10%失水量(ml/kg)30-5050-100100-120精神稍差萎靡或煩躁昏睡、昏迷前囟、眼眶稍凹明顯凹陷深凹眼淚有減少無口唇、口腔粘膜稍干干燥極干皮膚彈性好差極差尿量稍減少明顯減少無尿肢端循環(huán)暖和暖和涼、濕（厥冷）毛細(xì)血管恢復(fù)充盈時(shí)間正常2秒左右>3秒脈搏可觸及可觸及（減弱）明顯減弱血壓正常直立性低血壓低血壓2023/10/109:21502023/10/109:2151脫水性質(zhì)的判斷2023/10/109:2152脫水性質(zhì)低滲性等滲性高滲性水鈉丟失比例鈉>水鈉=水鈉<水血鈉(mmol/L)<130130-150>150病理生理細(xì)胞外脫水細(xì)胞內(nèi)外無水移動(dòng)細(xì)胞內(nèi)脫水臨床表現(xiàn)易休克一般脫水表現(xiàn)高熱、煩渴、煩躁、驚厥原因慢性腹瀉營養(yǎng)不良伴腹瀉腹瀉補(bǔ)液未補(bǔ)鈉急性嘔吐、腹瀉中暑少部分輪狀病毒腸炎不同性質(zhì)脫水時(shí)

細(xì)胞內(nèi)外液體移動(dòng)的情況2023/10/109:2153正常情況細(xì)胞內(nèi)液組織間液血漿等滲性脫水isotonic高滲性脫水hyperosmotic低滲性脫水hypotonic細(xì)胞水腫shock電解質(zhì)紊亂

(Electrolytesdisorder)

低鉀血癥：血清鉀低于3.5mmol/L原因：鉀攝入不足鉀丟失過多鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn):神經(jīng)肌肉興奮性降低心電圖異常:T波下降、出現(xiàn)U波心律紊亂2023/10/109:2154低鈣血癥和低鎂血癥血清鈣低于2.1（離子鈣1.12）mmol/L；

血鎂低于0.74mmol/L原因：腹瀉患兒進(jìn)食少吸收不良，從大便丟失輸入液體后血鈣被稀釋及酸中毒糾正后，離子鈣下降活動(dòng)性佝僂病和營養(yǎng)不良患兒中更多見表現(xiàn)：脫水、酸中毒糾正后出現(xiàn)手足搐搦和驚厥極少數(shù)久瀉和營養(yǎng)不良患兒輸液后出現(xiàn)震顫、抽搐用鈣治療無效時(shí)，考慮低鎂血癥可能。2023/10/109:2155酸堿失衡

(Acid-baseDisorder)代謝性酸中毒原因：細(xì)胞外液酸的產(chǎn)生過多排酸減少細(xì)胞外液HCO3-的丟失臨床表現(xiàn)：精神萎靡、嗜睡呼吸加深加快，口唇櫻紅，呼出氣體可有酮味檢查：血?dú)夥治鯤CO3-、PCO2、PH值均降低CO2-CP降低2023/10/109:2156Fluidtherapy

液體療法液體療法概念液體療法是兒科臨床醫(yī)學(xué)的重要組成部分，其目的是維持或恢復(fù)正常的體液容量和成分，以保證正常的生理功能。液體療法包括了補(bǔ)充生理需要量、累積損失量及繼續(xù)丟失量。補(bǔ)液的途徑通常有口服補(bǔ)液及靜脈補(bǔ)液。2023/10/109:2158口服補(bǔ)液所用液體：口服補(bǔ)液鹽（Oralrehydrationsalts，ORS）；優(yōu)勢(shì)：相對(duì)安全、易獲得、價(jià)廉標(biāo)準(zhǔn)口服補(bǔ)液鹽與低滲口服補(bǔ)液鹽比較適應(yīng)癥：1）預(yù)防脫水2）輕、中度脫水，無嘔吐者口服量的計(jì)算：輕度脫水：50-80ml/kg4小時(shí)以內(nèi)中度脫水：80-100ml/kg6小時(shí)以內(nèi)注意事項(xiàng)：脫水糾正后，可將ORS用等量水稀釋按病情需要隨意口服。重度脫水、嘔吐頻繁、意識(shí)障礙、呼吸困難、急腹癥兒及新生兒一般不宜采用口服補(bǔ)液。2023/10/109:2159標(biāo)準(zhǔn)ORS與低滲ORS比較

2023/10/109:2160配方成分用量（g/L)各離子/成分滲透濃度（mmol/L)標(biāo)準(zhǔn)ORS低滲ORS標(biāo)準(zhǔn)ORS低滲ORS氯化鈉3.52.6鈉9075氯化鉀1.51.5鉀2020氯8065檸檬酸三鈉2.92.9檸檬酸1010無水葡萄糖20.013.5葡萄糖11175總滲透濃度（mOsm/L)311/200（2/3張）245/170（1/2張）靜脈補(bǔ)液所用液體：常用生理鹽水、5%碳酸氫鈉、5%和10%糖水、10%氯化鉀等及它們按不同比例配制的液體。不同張力液體的配制。適應(yīng)癥:1）中度以上脫水2）嘔吐頻繁者注意事項(xiàng)：輸液溶液的成分、量和滴注持續(xù)時(shí)間必須根據(jù)不同的脫水程度和性質(zhì)決定。同時(shí)要注意個(gè)體化，結(jié)合年齡、營養(yǎng)狀況、自身調(diào)節(jié)功能而靈活掌握。2023/10/109:2161靜脈補(bǔ)液常用的液體及張力2023/10/109:2162各種張力液體配制液體種類２：１液4：3：2液6：2：1液3：2：1液張力１2/31/31/22023/10/109:2163液體種類２：１液4:3:2液6:2:1液3：2：1液張力１2/31/31/2600ml1.4%NaHCO3300:200:100600ml5%NaHCO3小堿倍鹽余糖水372:200:28Why?第一天的補(bǔ)液2023/10/109:2164

(1)補(bǔ)充累積損失量定補(bǔ)液量（定量）：由脫水程度決定2023/10/109:2165脫水程度輕度脫水中度脫水重度脫水累積損失量30-50ml/kg50-100ml/kg100-120ml/kg定補(bǔ)液成分（定性）

：由脫水性質(zhì)決定2023/10/109:2166脫水性質(zhì)低滲性等滲性高滲性液體張力2/3?1/5-1/3液體種類4:3:23:2:11:4-6:2:1定補(bǔ)液的速度(定速)：由脫水程度、性質(zhì)決定2023/10/109:2167第1部分（全日量一半）第2部分（全日量另一半）累積損失量繼續(xù)損失量+生理需要量第1擴(kuò)容抗休克階段第2快速糾正脫水階段第3繼續(xù)補(bǔ)液階段0.5-1h15-20ml/kg，總量＜300ml（生理鹽水或2:1等張含鈉液）(8-12)-(0.5-1)h速度：10ml/kg.h12-16h速度：5ml/kg.h高滲性脫水:滲透壓>310mmol／L、血清鈉濃度大于150mmol／L。速度宜慢(5-7ml/kg.h)，最初輸入的液體選用等張、3/4張或2/3張的液體，有尿后改用1/2張液。糾正脫水的速度比所用液體張力更關(guān)鍵！2023/10/109:2168（2）補(bǔ)充繼續(xù)損失量定補(bǔ)液量(定量)：10-40ml/kg定補(bǔ)液成分(定性)：1/2-1/3張(1:1-1:2液)定補(bǔ)液的速度(定速)：在補(bǔ)完累積損失量后的12-16小時(shí)勻速滴入原則：根據(jù)丟失體液的類型，丟多少補(bǔ)多少。2023/10/109:2169（3）補(bǔ)充生理需要量定補(bǔ)液量（定量）

：0-10kg：100ml/(kg.d)10-20kg：1000ml＋超過10kg的體重?cái)?shù)×50ml/(kg.d)＞20kg：1500ml＋超過20kg的體重?cái)?shù)×20ml/(kg.d)定補(bǔ)液成分(定性)：1/3-1/5張(生理維持液的配方:葡萄糖液800ml，NS:200ml，氯化鉀1.5g，張力是？）定補(bǔ)液的速度(定速)：在補(bǔ)完累積損失量后的12-16小時(shí)勻速滴入2023/10/109:2170（4）堿的補(bǔ)充重度酸中毒時(shí)才要求另行補(bǔ)充酸中毒分度：HCO3-＜9，9-13，13-18；正常：22-27mmol/L補(bǔ)堿量：①無血?dú)夥治觯嚎砂?%NaHCO35ml/kg計(jì)算（可提高血HCO3-5mmol/L，或CO2CP10vol%），減半輸入。②按血?dú)夥治觯?%NaHCO3ml數(shù)=（-BE）×0.5×體重（Kg），減半輸入。2023/10/109:2171（5）鉀的補(bǔ)充原則：見尿補(bǔ)鉀用量：3-6mmol/kg，(即10%2.4-4.8ml/kg/日)，10%KCl1ml含鉀=1.269mmol。溶液濃度:不宜超過0.3%，也可口服10%氯化鉀溶液。注意：每天補(bǔ)鉀量應(yīng)＞8小時(shí)由于鉀是細(xì)胞內(nèi)電解質(zhì)，完全糾正低鉀可能需數(shù)日。2023/10/109:2172（6）糾正低鈣血癥、低鎂血癥原則：見驚補(bǔ)鈣，必要時(shí)補(bǔ)鎂，可于6-8小時(shí)重復(fù)用量：①10%葡萄糖酸鈣不超過2ml/kg/次，

總量不超過10ml/次，等倍稀釋后滴注或緩?fù)啤＂?5%硫酸鎂

0.1-0.2ml/kg/次

深部肌肉注射，6-8小時(shí)后可重復(fù)。2023/10/109:2173第1天靜脈

補(bǔ)液總結(jié)一個(gè)方案：據(jù)病情制定方案二步走：先補(bǔ)充累積損失，后補(bǔ)充繼續(xù)損失及生理需要三定：定量、定性、定速四先：先濃后淡、先快后慢、先鹽后糖、先晶后膠三見：見尿補(bǔ)鉀、見驚補(bǔ)鈣、見酸補(bǔ)堿2023/10/109:2174輸液原則：一個(gè)方案二步走，三定四先加三見，腹瀉病情變化快，隨時(shí)調(diào)整最關(guān)鍵！第一天靜脈補(bǔ)液“三定”2023/10/109:2175定量輕度脫水中度脫水重度脫水90-120ml/kg120-150ml/kg150-180ml/kg定性低滲性脫水等滲性脫水高滲性脫水2/3