中樞脫髓鞘病臨床診治進(jìn)展

中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘病臨床診治進(jìn)展

CNS特發(fā)性炎性脫髓鞘病(IIDD)CNS-IIDD(idiopathicinflammatorydemyelinatingdiseases)病因上與自身免疫相關(guān)，病理上以髓鞘脫失及炎癥為主,皮質(zhì)也可受累,軸索損傷也很常見；不同亞型在臨床癥候、影像學(xué)上有差異；構(gòu)成一個較為豐富多彩脫髓鞘病的疾病譜。

1.戚曉昆.中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病的新分類(專論).中華神經(jīng)科雜志,2008,41(2):73-75.重點(diǎn)介紹下面幾點(diǎn)一、臨床孤立綜合征(CIS)二、MS與NMO三、Balo病(同心圓硬化)四、瘤樣炎性脫髓鞘病(TIDD)五、CNS-IIDD治療進(jìn)展一、臨床孤立綜合征

clinicalisolatedsyndromes(CIS)

定義：CNS首次發(fā)生的，單時相的，單病灶或多病灶的脫髓鞘病綜合征[1]

1.MillerD,etal.Clinicallyisolatedsyndromessuggestiveofmultiplesclerosis,partI:naturalhistory,pathogenesis,diagnosis,andprognosis.LancetNeurol，2005;4:281-288一、臨床孤立綜合征2008年MS的專家共識:CIS大致可以分為以下三種情況[2]：⑴孤立的臨床事件，時間和空間均為孤立；⑵孤立臨床事件，時間孤立，而空間上可以多發(fā)；⑶病變在同一部位反復(fù)出現(xiàn)，如復(fù)發(fā)性視神經(jīng)炎(同側(cè))，這樣，雖然空間上是孤立的，但時間上可為多次。2.MillerDH,etal.Differentialdiagnosisofsuspectedmultiplesclerosis:aconsensusapproach.MultScler2008,14:1157-1174.一、臨床孤立綜合征

以視神經(jīng)炎首發(fā)CIS的預(yù)后

OpticNeuritisIncreasedrisk[MS]Decreasedrisk[MS]年青的成人女性單側(cè)受累疼痛視盤正常兒童男性雙側(cè)受累無疼痛嚴(yán)重視盤水腫ThrowerBW.Neurology,2007,68(suppl4):s12-s15一、臨床孤立綜合征

以橫貫性脊髓炎首發(fā)CIS的預(yù)后

TransversemyelitisIncreasedrisk[MS]Decreasedrisk[MS]不全橫貫性癥狀不對稱脊髓病灶小無水腫完全橫貫性癥狀對稱多節(jié)段的水腫ThrowerBW.Neurology,2007,68(suppl4):s12-s15二、MS與NMO的臨床差異ClinicaldifferencebetweenMSandNMO1.MS定義JeanMartinCharcot是一種免疫介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘病，可能與遺傳、環(huán)境因素、病毒感染及自身免疫等相關(guān)，最終導(dǎo)致CNS髓鞘脫失、少突膠質(zhì)細(xì)胞損傷，軸突及神經(jīng)細(xì)胞也可部分受損。MS具有時間多發(fā)和空間多病灶的特點(diǎn)。二、MS與NMO的臨床差異2010MSIF統(tǒng)計(jì)：

全球多發(fā)性硬化患者約250萬MSIF(MultipleSclerosisInternationalFederation)多發(fā)性硬化國際聯(lián)盟1111中國MS雖然發(fā)病率低，但是面對較大的人口基數(shù)，治療MS仍然是一個緊迫的問題中國MS患病總?cè)藬?shù)MSIFwebsite,2010按照中國MS患病率5/10萬計(jì)算，患病人數(shù)不止2，50002.MS的臨床分型及臨床特點(diǎn)

臨床特點(diǎn)在復(fù)發(fā)緩解階段以后，不能完全緩解并留下部分后遺癥，疾病逐漸緩慢加重。RRMS患者約50%在10年內(nèi)或80%在20年內(nèi)轉(zhuǎn)為此型繼發(fā)進(jìn)展型

臨床特點(diǎn)最常見類型(最初80％),為明顯復(fù)發(fā)和緩解過程，每次發(fā)作均基本恢復(fù)，不留或僅留下輕微后遺癥。多數(shù)在5~15年內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)镾PMS復(fù)發(fā)-緩解型RRMS臨床特點(diǎn)少見類型,約10%~15％最初為本型，臨床沒有緩解復(fù)發(fā)過程，疾病呈緩慢進(jìn)行性加重，并且病程大于一年原發(fā)漸進(jìn)型

PPMSSPMSPRMS臨床特點(diǎn)進(jìn)展復(fù)發(fā)型

少見病程類型，約5%~10％為本類型，疾病始終呈緩慢進(jìn)行性加重，病程中偶有少數(shù)緩解復(fù)發(fā)過程3.MS病因在患者血清和腦脊液中可檢測到多種病毒抗體的滴度升高

MS的發(fā)病率與地理緯度和氣候有關(guān)，大致是越遠(yuǎn)離赤道，其發(fā)病率越高。MS有一定程度的家族聚集傾向，患者的一級親屬患病機(jī)率比一般人群高12-15倍。

MS的組織損傷及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀被認(rèn)為是直接針對髓鞘抗原的免疫反應(yīng)所致

病毒感染自身免疫反應(yīng)

遺傳因素

環(huán)境因素多發(fā)性硬化：中樞神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性疾病4.MS自然病程及相應(yīng)病理生理變化

5.MS認(rèn)知障礙表現(xiàn)形式事件記憶工作記憶信息處理速度執(zhí)行功能注意力下降。言語正?？臻g定向力正常視覺辨別正常信息處理速度工作記憶學(xué)習(xí)能力GainottiG,etal.Measuresofcognitiveandenotionalchangesinmultiplesclerosisandunderlyingmodelsofbraindysfunction.JNeurolsci,2006,245:15-201.臨床方面NMOMS發(fā)病年齡(中位數(shù))男:女比例35-401：4(7-9)291：2起病形式預(yù)后復(fù)發(fā)情況EDSS達(dá)6分時間五年內(nèi)致殘情況相對更急聚相對較MS為差;早期復(fù)發(fā)頻繁:1年55%;2年78%;５年90%7年50%不能獨(dú)立行走,至少一眼視力喪失相對較緩和相對要好9.4年臨床特征視神經(jīng)炎

脊髓炎

大腦或腦干較重/恢復(fù)差有時雙側(cè),同時受累常雙側(cè)，較對稱少累及不重/恢復(fù)好很少雙側(cè)及同時受累常單側(cè)，多不對稱常累及二、MS與NMO的臨床差異2.影像方面NMOMSMRI大腦脊髓：急性病變

脊髓：慢性病變發(fā)病時正常，或無特異性病灶；不符合MS診斷標(biāo)準(zhǔn)的非特異性表現(xiàn)。脊髓腫脹病灶≧3個椎體脊髓中央常局灶性萎縮發(fā)病時異常典型MS病灶逐漸增多脊髓很少腫脹病灶≦2個椎體脊髓周邊不常見局灶性萎縮二、MS與NMO的臨床差異WingerchukDM,etal.Theclinicalcourseofneuromyelitisoptica(Devic’ssyndrome).Neurology1999,53:1107-1114WingerchukDM,etal.Neuromyelitisoptica:clinicalpredictorsofarelapsingcourseandsurvival.Neurology2003,60:848-8533.免疫檢查方面NMOMSCSF細(xì)胞數(shù)細(xì)胞種類寡克隆區(qū)帶細(xì)胞成分多數(shù)中性粒>5個/mm31/3>50WBC/mm3有時為中性粒27%,易消失中性粒及嗜酸細(xì)胞少有中性粒>5個/mm3極少>50WBC/mm3淋巴細(xì)胞97%,持續(xù)存在少有嗜酸細(xì)胞相關(guān)的自身免疫疾病臨床疾病血清免疫學(xué)檢查極少常見，多種自身抗體不常見，除甲功減退少見,常為1種自身抗體血清NMO-IgG陽性陽性率極高陽性率極低組織病理空洞,壞死,急性軸突損傷。少突膠質(zhì)細(xì)胞丟失明顯,嗜酸粒細(xì)胞及中性粒浸潤.血管壁增厚纖維化,透明樣變,血管增生.很少有嗜酸粒及中性粒Ig及激活的補(bǔ)體很少像NMO在血管周圍,而分布在病灶邊緣和少突膠質(zhì)細(xì)胞上.二、MS與NMO的臨床差異BergamaschiR,etal.MultScler,2004,10:2-4LucchinettiCF,etal.Brain,2002,125:1450-1461McDonald之MS標(biāo)準(zhǔn)中MRI的標(biāo)準(zhǔn)(2005)MRI顯示的空間多發(fā)診斷標(biāo)準(zhǔn)

以下4項(xiàng)中具備3項(xiàng)(1)1個普通Gd增強(qiáng)病灶或9個T2高信號病灶；(2)至少1個天幕下病灶；(3)至少1個近皮層病灶；(4)至少3個腦室周圍病灶.McDonald之MS標(biāo)準(zhǔn)中MRI的標(biāo)準(zhǔn)(2010)MRI顯示的空間多發(fā)診斷標(biāo)準(zhǔn)

以下4項(xiàng)中具備2項(xiàng)(1)至少1個脊髓病灶(2)至少1個天幕下病灶；(3)至少1個近皮層病灶；(4)至少1個腦室周圍病灶；PolmanCH,ReingoldSC,BanwellB,etal.DiagnosticCriteriaforMultipleSclerosis:2010RevisionstotheMcDonaldCriteria.AnnNeurol,2011,69:292–302.MRI對于MS病灶時間多發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)(2005)1.如果本次未見增強(qiáng)病灶,而以后隨訪發(fā)現(xiàn)1個新T2或增強(qiáng)病灶。2.≥3個月進(jìn)行第2次MRI,顯示有新增強(qiáng)病灶或T2病灶。MRI對于MS病灶時間多發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)(2010)1.只要與基線MRI相比，隨訪的MRI有新的T2病灶或釓增強(qiáng)病灶；2.或者只要無癥狀釓增強(qiáng)病灶與非增強(qiáng)病灶同時存在PolmanCH,ReingoldSC,BanwellB,etal.DiagnosticCriteriaforMultipleSclerosis:2010RevisionstotheMcDonaldCriteria.AnnNeurol,2011,69:292–302.ANNNEUROL2011;69:292–302McDonald標(biāo)準(zhǔn)(2005)發(fā)作 病灶 其它MS診斷證據(jù) 是否診斷次數(shù) 個數(shù) 空間多發(fā)時間多發(fā)MS

≥2≥2 不需要 不需要 是*≥21 MRI顯示空間的多發(fā)； 不需要是 或兩個及兩個以上與 MS臨床表現(xiàn)一致的MRI 病變加陽性的CSF表現(xiàn) 或再一次不同部位的發(fā)作

1 ≥2 不需要 MRI顯示時間的是 多發(fā)；或第二次 臨床發(fā)作 1 1

MRI顯示空間的多發(fā)，或 MRI顯示時間的多發(fā)是 兩個或兩個以上與MS 或第二次臨床發(fā)作 臨床表現(xiàn)一致的MRI病變 加陽性的CSF表現(xiàn)Polman,etal標(biāo)準(zhǔn)(2010)[AnnNeurol,2011,69:292-302]發(fā)作 病灶 其它MS診斷證據(jù)是否診斷次數(shù) 個數(shù) MRI空間多發(fā)MRI時間多發(fā)MS

≥2≥2 不需要 不需要是*或1與以前發(fā)作相關(guān)是≥21 需要不需要是

≥1個T2,同時至少4個部位中有2個有病灶*; 或再一次不同部位的發(fā)作

1 ≥2 不需要需要是 同時存在無癥狀增強(qiáng)及不增強(qiáng)病灶;或隨訪中有新T2和/或增強(qiáng)病灶;或有第二次臨床發(fā)作 1 1

需要 需要是

≥1個T2,同時至少4個同時存在無癥狀增強(qiáng)部位中有2個有病灶*;及不增強(qiáng)病灶; 或再一次不同部位的發(fā)作或隨訪中有新T2和/或

增強(qiáng)病灶; 或第二次臨床發(fā)作隱襲的PPMS病程1年,至少下列3條中有2條1.≥1個T2腦病灶(3個部位)2.≥2個T2脊髓病灶3.陽性CSF(OCB[等電聚集],IgG合成率↑)NMO診斷標(biāo)準(zhǔn)(2006)

WingerchukDM,etal.Riviseddiagnosticcriteriaforneuromyelitisoptica.

Neurology,2006,66:1466-1467.

必要條件：①視神經(jīng)炎；②急性脊髓炎；主要支持條件：①發(fā)病時頭顱MRI正常或不符合MS影像診斷標(biāo)準(zhǔn)②脊髓MRI有≥3個椎體異常的T2信號；③血清NMO-IgG抗體陽性[水通道蛋白4(aquaporin-4,AQP4)]

視神經(jīng)脊髓炎不再是多發(fā)性硬化的一個亞型!NMOMSP值發(fā)病年齡30.635.5P>0.05女:男比例4.41.4P<0.05視力損傷90.9%38.1%P<0.01視力恢復(fù)差50.0%7.1%P<0.001智能減退13.0%38.5%P<0.05OB陽性率37.5%61.5%P<0.05脊髓節(jié)段數(shù)6.62.2P<0.01脊髓腫脹52%15%P<0.01脊髓病灶1.22.0P<0.01劉建國,戚曉昆等.多發(fā)性硬化與視神經(jīng)脊髓炎臨床對比研究.中華內(nèi)科雜志,2010,49(2):111-114.我們的資料:NMO與MS臨床,影像對比研究NMO頭顱MRI影像學(xué)特點(diǎn)本組頭顱MRI22例13例陽性(59.1%)BichuettiD41例28例陽性(68.3%)分布于腦干、胼胝體及側(cè)腦室前后角皮層受累較少見。腦內(nèi)病灶不符合MS-2005影像標(biāo)準(zhǔn)三、同心圓硬化

Balo

disease三、Balo病(同心圓硬化)臨床及影像特點(diǎn)：1、單時相病程，亞急性或慢性起?。?、就診前長時間首發(fā)淡漠少語、反應(yīng)遲鈍易被忽視；3、臨床表現(xiàn)：精神癥狀,如緘默、發(fā)呆、無故發(fā)笑,可有局灶受累體征。4、預(yù)后：多為良性或非致命。三、Balo病(同心圓硬化)臨床及影像特點(diǎn)：5、就診后影像表現(xiàn)為大病灶或多發(fā)病灶，且呈開環(huán)型(open-ringsign)強(qiáng)化，而易被誤診為腦腫瘤；4、FLAIR對同心層發(fā)現(xiàn)比常規(guī)T1,T2更敏感和清晰；5、增強(qiáng)時若有同心層狀的條帶強(qiáng)化就可診斷。1.戚曉昆,等.同心圓硬化的臨床、影像及病理特點(diǎn).中華神經(jīng)科雜志,2004,37(1):36-412.李長青,戚曉昆等．同心圓硬化12例臨床及影像學(xué)分析.中華神經(jīng)科雜志,2011,44(2):113-116.Balo頭顱MRI影像學(xué)特點(diǎn)1.急性期：T1,T2相“煎雞蛋”樣結(jié)構(gòu)；FLAIR有的可見同心層樣結(jié)構(gòu)增強(qiáng)時,環(huán)形或半環(huán)形強(qiáng)化,或同心強(qiáng)化DWI為高信號.2