成人肱骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)治療分析

成人肱骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)治療分析【摘要】探討成人肱骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)內(nèi)固定方法和治療效果。［方法］2002年1月～2004年6月手術(shù)治療成人肱骨遠(yuǎn)端骨折患者23例，男16例，女7例，年齡17～42歲，平均32歲，其中陳舊性骨折3例，開放性骨折3例。AO/ASIF分型：A型3例，B型4例，C型16例。按照不同的骨折類型采用相應(yīng)的內(nèi)固定并進(jìn)行功能鍛煉。定期隨訪并手術(shù)后1、3、6個(gè)月拍片，了解骨折愈合和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。［結(jié)果］23例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，平均13個(gè)月，23例均骨折愈合，全部患者肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。［結(jié)論］對成人肱骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)中充分顯露，關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，在髁上部牢靠固定，可以獲得滿意的治療效果。

【關(guān)鍵詞】成人肱骨遠(yuǎn)端骨折固定術(shù)

肱骨遠(yuǎn)端骨折在成人中發(fā)生率不高，約占總骨折的2％。此類骨折常屬于關(guān)節(jié)內(nèi)的粉碎性骨折，由于關(guān)節(jié)面完整性破壞，且常伴有關(guān)節(jié)囊和周圍軟組織廣泛撕裂，處理比較困難［1］。作者從2002年1月～2004年6月手術(shù)治療成人肱骨遠(yuǎn)端骨折患者23例并進(jìn)行了隨訪，擬從手術(shù)方法和治療效果進(jìn)行評價(jià)。

1資料與方法

1.1臨床資料

本組23例中，男16例，女7例，陳舊性骨折3例；開放性骨折2例，其余為閉合性骨折，年齡17～42歲，平均32歲。骨折分型：對骨折后的原始X線片根據(jù)AO/ASIF［2］骨折分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類，A型3例，B型4例，C型16例。

1.2手術(shù)方法

本組均臂叢阻滯麻醉，仰臥位，上氣囊止血帶。采用外側(cè)切口2例，A型1例，B型1例；內(nèi)側(cè)切口3例，A型1例，B型2例；后側(cè)切口18例，B型2例，C型16例。7例于肘管內(nèi)仔細(xì)分離出尺神經(jīng)，用橡皮條牽開保護(hù)。骨折固定照AO內(nèi)固定術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，雙鋼板固定15例，螺絲釘加壓鋼板固定3例，加壓鋼板固定2例，螺絲釘加克氏針固定2例，單純螺絲釘固定1例。尺骨鷹嘴截骨者，鷹嘴截骨塊再復(fù)位，以張力帶固定。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后上肢石膏托固定4例，外展支具固定5例，胸前懸吊14例，時(shí)間為4～6周。根據(jù)固定的穩(wěn)定程度決定肘關(guān)節(jié)功能鍛煉時(shí)間，術(shù)后開始功能鍛煉時(shí)間3～42d，平均14d。未使用石膏者術(shù)后第3d開始每天進(jìn)行肘關(guān)節(jié)小范圍被動屈伸活動，術(shù)后6周內(nèi)每周隨訪1次，指導(dǎo)功能鍛煉，然后每個(gè)月隨訪1次直到骨折愈合。

1.4療效標(biāo)準(zhǔn)

按照J(rèn)upiter［3］肘關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)評價(jià)肘關(guān)節(jié)功能。優(yōu):伸直丟失＜15°，屈曲＞130°，無疼痛及功能障礙；良：伸直丟失＜30°，屈曲＞120°，輕度功能障礙；中：伸直丟失＜40°，屈曲＞90°，活動時(shí)疼痛，中度功能障礙；差：伸直丟失＜40°，屈曲＞90°，經(jīng)常疼痛，嚴(yán)重功能障礙。

2結(jié)果

本組23例均獲隨訪6～24個(gè)月，平均13個(gè)月，所有骨折均愈合。23例最后隨訪時(shí)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，肘關(guān)節(jié)伸直5°～30°，平均15°，曲屈100°～150°，平均130°。1例開放骨折術(shù)后2周拆線時(shí)，傷口出現(xiàn)少量滲出，經(jīng)換藥后愈合。2例術(shù)后出現(xiàn)尺神經(jīng)損傷癥狀，環(huán)指及小指麻木，但手指的運(yùn)動功能正常，經(jīng)對癥治療于術(shù)后6～8周癥狀消失。肘關(guān)節(jié)功能按Jupiter肘關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)15例，良6例，可2例，優(yōu)良率91%。

3討論

肱骨遠(yuǎn)端骨折，尤其是髁間骨折，常常是屬于關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折。非手術(shù)治療，既不能使骨折達(dá)到良好的解剖復(fù)位，又難以進(jìn)行早期功能鍛練，易導(dǎo)致骨折畸形愈合，肘關(guān)節(jié)功能喪失。AO內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，肱骨遠(yuǎn)端骨折更趨于手術(shù)治療。大多數(shù)肱骨遠(yuǎn)端骨折需要手術(shù)治療才能達(dá)到治療目的。

圖1患者，女，56歲，肱骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)前X線片圖2術(shù)后2個(gè)月X線片圖3術(shù)后5個(gè)月X線片

3.1手術(shù)入路的選擇

A型、B型骨折采用外側(cè)或內(nèi)側(cè)入路。肱骨遠(yuǎn)端骨折大多數(shù)是C型骨折，由于經(jīng)肱三頭肌舌形瓣入路對軟組織的損傷較大，易造成斷面滲血、腫脹、纖維化及周圍組織黏連，可增加術(shù)后疼痛及關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生，對肱骨髁遠(yuǎn)端顯露差，不能早期行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。肱三頭肌兩側(cè)入路顯露有限，尤其對肱骨滑車的顯露有一定的局限［4］，故作者均未使用此入路。作者采用經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路，截骨前先用克氏針自尺骨鷹嘴近端沿切線于尺骨滑車切跡方向平行鉆孔，并用鉆頭在尺骨截骨處下方鉆孔，以利于截骨后復(fù)位、固定。該入路的優(yōu)點(diǎn)為：能充分顯露肱骨遠(yuǎn)端結(jié)構(gòu)［5］，易行髁間骨折的復(fù)位及關(guān)節(jié)面重建、固定，保護(hù)肘前軟組織、肱三頭肌肌腱及側(cè)副韌帶。采用截骨及張力帶固定方式，骨折固定強(qiáng)度高于肌腱縫合張力，且術(shù)后能早期行主動活動，有利于骨折愈合，避免了因肱三頭肌切開而帶來的伸肌滑動裝置與肱骨遠(yuǎn)端的黏連，減輕了術(shù)后肘關(guān)節(jié)的僵硬度。雖造成另一部位骨折，但由此造成的骨不連發(fā)生率很低，本組病例均未發(fā)生鷹嘴骨不連，作者建議使用此入路。

3.2固定方法

肱骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定方法較多，應(yīng)根據(jù)不同的骨折類型選用恰當(dāng)?shù)墓潭ǚ椒ā?/p>

A型骨折多為撕脫性骨折，應(yīng)用螺絲釘固定，要注意螺絲釘足夠長，穿過對側(cè)皮質(zhì)。B型骨折應(yīng)用一個(gè)接骨板或多枚螺絲釘固定。肱骨遠(yuǎn)端骨折多為C型骨折，應(yīng)用雙鋼板固定，以增加固定的強(qiáng)度，雙鋼板相應(yīng)90°。Self等［6］通過生物力學(xué)試驗(yàn)，在前后向屈曲、內(nèi)外向側(cè)屈以及扭轉(zhuǎn)等方面證明雙鋼板固定的牢固性最佳。在髁上水平鋼板加壓固定，鋼板強(qiáng)度要足夠強(qiáng)，以免骨折愈合前鋼板彎曲或折斷。骨塊要螺絲釘固定時(shí)螺絲釘盡量通過鋼板孔固定遠(yuǎn)側(cè)骨塊或螺絲釘固定在對側(cè)已被鋼板固定的骨塊，螺絲釘盡量貫穿持住多塊骨片，以增加內(nèi)固定的強(qiáng)度，髁間固定的螺絲釘與后側(cè)鋼板成90°。作者建議選用外柱加壓鋼板固定及內(nèi)柱重建鋼板固定。髁間骨折應(yīng)盡量恢復(fù)關(guān)節(jié)面的解剖關(guān)系，特別注意恢復(fù)和保持滑車關(guān)節(jié)面的正常寬度［7］?；嚰半殴切☆^有缺損或壓縮，必須充分植骨。慎用拉力螺絲釘橫行固定，以免引起滑車及肱骨小頭狹窄。無論何型骨折，螺絲釘或鋼板不應(yīng)通過關(guān)節(jié)面，免得損傷關(guān)節(jié)面影響關(guān)節(jié)功能。手術(shù)當(dāng)中應(yīng)注意辨認(rèn)及保護(hù)尺神經(jīng)，術(shù)前有尺神經(jīng)損傷表現(xiàn)，要行尺神經(jīng)前移術(shù)。

3.3術(shù)后處理

術(shù)后早期肘關(guān)節(jié)功能鍛煉已經(jīng)被公認(rèn)為成人肱骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)治療后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵因素［8］。本組對骨折進(jìn)行有效堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定之后未用外固定，術(shù)后第３d開始肘關(guān)節(jié)功能鍛煉者，功能恢復(fù)良好。術(shù)后前6周，每周隨訪1次，指導(dǎo)功能鍛煉。以后拍片復(fù)查，了解骨折愈合情況，直致骨折愈合為止。總之，成人肱骨遠(yuǎn)端骨折應(yīng)早期手術(shù)，尤其是髁間骨折早期手術(shù)切開解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定及肘關(guān)節(jié)早期功能鍛煉和防止黏連，能有效地恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能。

【參考文獻(xiàn)】

［1］張秋林，趙杰，王家林，等.肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折的內(nèi)固定治療［J］.中國矯形外科雜志，2001，8：342-344.

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［3］張爽,李治偉,畢偉,等.雙鋼板法治療肱骨髁間骨折［J］.中華骨科雜志,2005,25(1):46-49.

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［5］張弛，姚振均，陳崢嶸.三頭肌劈開和尺骨鷹嘴截骨入路治療肱骨髁間骨折的療效比較［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2005，21：173-175.

［6］SelfJ,VigasSF,BufordWLJr,etal.Acomparisonofdoubleplat