內(nèi)科教學(xué)-心力衰竭

心力衰竭1、掌握心功能不全的病因、發(fā)病機(jī)制和病理生理2、掌握心功能不全的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷3、掌握心功能不全的臨床類型、治療原則、藥物合理應(yīng)用4、掌握急性心功能不全的搶救方法講授目的和要求定義

心衰是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降是心排血量不能滿足組織代謝需要，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)或體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。少數(shù)情況心肌收縮力尚可使心排血量維持正常，但由于異常增高的左心室充盈壓，是肺靜脈回流受阻，導(dǎo)致肺淤血，稱之為舒張期心衰。后者常見(jiàn)于高冠心病心功能不全的早期或原發(fā)性肥厚性心肌病。是各種心臟病的嚴(yán)重階段，是一種進(jìn)行性的病變。收縮和舒張功能不全的比較概述心衰是一種復(fù)雜／嚴(yán)重的臨床癥候群心衰發(fā)病率／患病率隨年齡的增加而成倍增加。心衰嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量和生存率。心衰的死亡率是同齡普通人群的４－８倍。５年存活率與惡性腫瘤相仿。我國(guó)５０家醫(yī)院住院調(diào)查材料：心衰住院率占同期心血管病２０％，死亡率４０％，說(shuō)明預(yù)后嚴(yán)重。心衰診療支出負(fù)擔(dān)嚴(yán)重發(fā)達(dá)國(guó)家心衰診療費(fèi)占衛(wèi)生支出的１－２％，住院費(fèi)用是腫瘤的２倍，所以心衰防治是近年關(guān)注／研究熱點(diǎn)。病因一、原發(fā)性心肌損害

1、缺血性心肌損害2、心肌炎和心肌病3、心肌代謝障礙：DM、VitB1缺乏二、心臟負(fù)荷過(guò)重

1、壓力負(fù)荷過(guò)重2、容量負(fù)荷過(guò)重返流分流心臟功能的生理基礎(chǔ)心排血量心肌收縮力前負(fù)荷（舒張期容量）后負(fù)荷（射血阻抗）心率房室收縮協(xié)調(diào)性心臟機(jī)械結(jié)構(gòu)完整性原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害心肌炎或心肌病心肌代謝障礙（糖尿病性心肌病等）高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流左、右心分流或動(dòng)靜脈分流全身血容量增加，如貧血、甲亢→心力衰竭的基本病因誘因感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE心律失常：房顫最多見(jiàn)水、電解質(zhì)紊亂：妊娠、輸液、鹽過(guò)多過(guò)快過(guò)度勞累環(huán)境、氣候急劇變化治療不當(dāng)：洋地黃用量不足高動(dòng)力循環(huán)：嚴(yán)重貧血、甲亢肺栓塞原有心臟病加重肺部感染合并肺淤血代償機(jī)制1.Frank-Starling機(jī)制（主要針對(duì)前負(fù)荷增加）代償機(jī)制2.心肌肥厚（主要針對(duì)后負(fù)荷增加）3.神經(jīng)-體液機(jī)制（心臟排血量不足，心房壓力增高時(shí)）（1）交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)（2）腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活4.心衰時(shí)各種體液因子的改變：a、心鈉肽（ANP）和腦鈉肽（BNP）：評(píng)定心衰進(jìn)程和判斷預(yù)后的指標(biāo)。b、精氨酸加壓素（argininevasopression,AVP）c、內(nèi)皮素（endothelin）心力衰竭心排量腎血量腎素-血管緊張素醛固酮鈉抗利尿激素水儲(chǔ)留鈉水水腫肝淤血靜脈壓肝血流白蛋白醛固酮滅活代償機(jī)制神經(jīng)內(nèi)分泌過(guò)度激活的惡性循環(huán)心腔擴(kuò)張

心肌損害心肌肥厚

↓前負(fù)荷↑

心排出量↓

后負(fù)荷↑

↓

交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)↑

腎素-血管緊張素-醛

鈉水潴留↑固酮系統(tǒng)(RAAS)↑

外周阻力↑

血管精氨酸加壓素↑

心力衰竭——神經(jīng)體液的代償和失代償交感神經(jīng)激活細(xì)胞因子或血管活性因子活性異常水、鈉潴留水腫肺瘀血血流動(dòng)力學(xué)異常血管收縮心肌耗氧量增加心肌氧供應(yīng)降低心肌細(xì)胞功能障礙和壞死心肌重塑功能惡化疾病進(jìn)展血管緊張素Ⅱ兒茶酚胺毒性作用心肌細(xì)胞凋亡過(guò)度氧化腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活代償失代償心衰癥狀體征加重治療目標(biāo)發(fā)病機(jī)制

原發(fā)性心肌損害和心臟負(fù)荷過(guò)重→引起心腔擴(kuò)大或心肌肥厚→使心肌細(xì)胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)均有變化→此變化過(guò)程為心肌重塑→心肌重塑加能量相對(duì)或絕對(duì)不足→引起心肌細(xì)胞凋亡、纖維化→存活心肌細(xì)胞數(shù)量減少→心肌負(fù)荷進(jìn)一步加重→心功能進(jìn)一步惡化→加重心肌重塑→形成惡性循環(huán)舒張功能不全

發(fā)病機(jī)制主動(dòng)舒張功能障礙：為鈣粒子不能及時(shí)地被肌漿網(wǎng)回?cái)z及泵出胞外，這兩種過(guò)程均為耗能過(guò)程，所以當(dāng)能量供應(yīng)不足時(shí)，主動(dòng)舒張功能受影響。如冠心病心肌缺血時(shí)。心室肌的順應(yīng)性減退：見(jiàn)于心室肥厚如高血壓及肥厚性心肌病，這類疾病影響心室的充盈壓，引起左室舒張末壓增高，肺循環(huán)出現(xiàn)高壓和淤血，即舒張性心功能不全。當(dāng)有容量負(fù)荷增加心室擴(kuò)大時(shí)，心室的順應(yīng)性是增加的，即使有心室肥厚也不致出現(xiàn)舒張性心功能不全。心衰的類型

按發(fā)生過(guò)程：急性心衰和慢性心衰按癥狀和體征：左心衰、右心衰和全心衰按機(jī)理分類：收縮性心衰和舒張性心衰慢性心力衰竭臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷及鑒別診斷治療臨床表現(xiàn)左心功能不全

以肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主癥狀：呼吸困難：勞力性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、急性肺水腫；咳嗽、咳痰、咳血；乏力、疲倦、頭昏、心慌；少尿及腎功能損害癥狀體征：肺部濕羅音；心臟體征（心臟擴(kuò)大、心尖區(qū)SM、奔馬律）臨床表現(xiàn)左心功能不全體征：

原心臟病體征

HR

奔馬律

P2

兩肺底濕啰音（下垂部位）、哮鳴音呼吸困難不能平臥臨床表現(xiàn)

右心功能不全以體靜脈淤血表現(xiàn)為主癥狀：消化道癥狀：納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、夜尿增多勞力性呼吸困難：體征：頸靜脈充盈肝臟腫大肝頸靜脈回流征陽(yáng)性水腫：下肢、全身、胸水、腹水紫紺：周?chē)耘R床表現(xiàn)

全心衰同時(shí)有左心衰和右心衰的表現(xiàn)。右心衰繼發(fā)于左心衰形成的全心衰，肺淤血癥狀減輕。實(shí)驗(yàn)室檢查尿改變：尿中可出現(xiàn)蛋白、紅細(xì)胞、透明管型。X線檢查:心影大小及外形;肺淤血(肺門(mén)影增強(qiáng),上肺血管影增多,KerleyB線，肺泡水腫時(shí)肺門(mén)呈蝴蝶狀）。心臟超聲檢查：房室大小、形狀，收縮末期容量，ＥＦ值，Ｅ／Ａ值。放射性核素：心室造影，心血池顯像。ＥＣＧ：Ｐtfv1＜-0.03mms，與肺毛細(xì)血管壓有一定關(guān)系。ＭＩ，心律失常等。冠脈造影：缺血性和非缺血性心肌病的鑒別。判斷心肌存活的方法：多巴酚丁胺試驗(yàn)，心肌灌注顯像。心肌活檢：炎癥性或浸潤(rùn)性病變。血流動(dòng)力學(xué)：PCWP12mmHg右心衰：周?chē)o脈壓升高＞15cmH2O肺靜脈高壓X線表現(xiàn)

1肺淤血：肺靜脈壓輕度增高時(shí)肺野透亮度下降，肺門(mén)大，模糊，以上部明顯，上下肺門(mén)比例失調(diào)；

2間質(zhì)性肺水腫：壓力3.33kPa或25mmHg左右時(shí)出現(xiàn)間隔線，A、B、C線中以B線多見(jiàn)；

3肺泡性肺水腫：壓力進(jìn)一步升高出現(xiàn)，表現(xiàn)為雙肺門(mén)區(qū)為主的邊緣模糊的大片實(shí)變病灶，典型者呈“蝶翼狀”，可有胸水。間質(zhì)水腫肺淤血肺水腫全心大診斷及鑒別診斷

診斷須綜合病因、病史、癥狀、體征和客觀檢查作出綜合判斷。左心衰時(shí)癥狀與右心衰時(shí)的體征是診斷心衰的重要依據(jù)心衰的分期與分級(jí)心功能不全的程度：心功能不全分級(jí)主觀分級(jí)：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)（NYHA）

客觀評(píng)定：A、B、C、D期

心功能分級(jí)（ＮＹＨＡ分級(jí)）及客觀評(píng)價(jià)分級(jí)功能狀態(tài)客觀評(píng)價(jià)I體力活動(dòng)不受限制。一般體力活動(dòng)不引起過(guò)度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛A期：有心力衰竭的高危因素，但沒(méi)有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭的癥狀

II體力活動(dòng)輕度受限。休息無(wú)癥狀，一般體力活動(dòng)即引起上述癥狀B期：有器質(zhì)性心臟病，但沒(méi)有心力衰竭的癥狀

III體力活動(dòng)明顯受限。休息無(wú)癥狀，輕微活動(dòng)即引起上述癥狀C期：有器質(zhì)性心臟病且目前或以往有心衰癥狀

IV體力活動(dòng)能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動(dòng)時(shí)加重D期：需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭

診斷及鑒別診斷

鑒別診斷支氣管哮喘與心源性哮喘右心衰需與心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化鑒別鑒別診斷急性支氣管哮喘：心源性哮喘須與之鑒別心源性哮喘支氣管哮喘病史老年人多見(jiàn)有心臟病史（高血壓、心梗等）青年人多見(jiàn)有過(guò)敏史癥狀常在夜間發(fā)生，坐起或站立后可緩解嚴(yán)重時(shí)咳白色或粉紅色泡沫痰冬春季易發(fā)咳白色粘痰體征心臟病的體征、奔馬律、肺干濕啰音心臟正常，肺哮鳴音、桶狀胸X線檢查心臟大肺淤血心臟正常，肺氣腫征治療強(qiáng)心利尿擴(kuò)管有效氨茶堿、激素治療治療目標(biāo)病因治療一般治療藥物治療非藥物治療心衰特殊類型／特殊問(wèn)題的治療小結(jié)治療治療目的

緩解癥狀----糾正血流動(dòng)力學(xué)改善生活質(zhì)量----提高運(yùn)動(dòng)耐量延長(zhǎng)壽命----防止心肌損害加重治療方法

病因治療：去除或限制病因，消除誘因

一般治療：休息、限鹽、限水

基礎(chǔ)治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管

治療進(jìn)展：ACEI（ARB）、-阻滯劑醛固酮受體拮抗劑三腔起搏器、心臟移植治療病因治療基本病因治療消除誘因治療一般治療休息：動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)，癥狀限制性有氧運(yùn)動(dòng)，避免用力的等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)改善生活方式，降低新的心臟損害的危險(xiǎn)性密切觀察病情演變及定期隨訪避免應(yīng)用的藥物:I類抗心律失常藥及大多數(shù)的鈣拮抗劑治療藥物治療肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療的藥物利尿劑ACEIβ-R阻滯劑洋地黃制劑治療利尿劑作用機(jī)制：抑制腎小管特定部位鈉、氯的重吸收，遏制心衰時(shí)的水鈉潴留。合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基礎(chǔ)（1）唯一能夠最充分控制心衰的液體潴留（2）能更快的緩解心衰癥狀（3）適當(dāng)使用利尿劑是其它藥物治療的基礎(chǔ)，但不能單獨(dú)用于心力衰竭的治療適應(yīng)癥：所有心衰患者，有液體潴留的證據(jù)或原先有過(guò)液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑。NYHAI級(jí)患者一般不需要應(yīng)用。治療利尿劑常用制劑：襻利尿劑、噻嗪類利尿劑、保鉀利尿劑原則：長(zhǎng)期小劑量維持不良反應(yīng)：電解質(zhì)紊亂、神經(jīng)內(nèi)分泌激活、低血壓和氮質(zhì)血癥（如無(wú)液體潴留,可能為利尿過(guò)量;如有液體潴留,則可能為心衰惡化,應(yīng)繼續(xù)利尿并加用增加腎灌注藥物）治療利尿劑出現(xiàn)利尿劑抵抗時(shí)，可（1）改為靜脈用利尿劑（2）聯(lián)合應(yīng)用利尿劑（3）應(yīng)用增加腎血流的藥物。①排鉀利尿劑：氫氯噻嗪（hydrochlorothiazid，DHCT，雙氫克尿塞）口服，25～50mg，2～3次/d，較緩和適用于合并高血壓、輕度水潴留的心衰病人注意低鉀、高血糖、尿酸增高、血脂異常呋塞米（furosemide，速尿）口服、肌注或靜脈注射，20mg，2～3次/d，快速、強(qiáng)效用于急性和重度心功能不全注意低鉀、低血壓②保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯（spironlactone，安體舒通）口服，20mg，3次/d，更緩慢注意高鉀利尿劑分類及用法

藥物起始劑量（日）

最大劑量（日）

作用時(shí)間袢利尿劑

丁尿酸

速尿

托塞米0.5-1mg,1-2次

20-40mg,1-2次

10-20mg,1次10mg

600mg

20mg4-6h

6-8h

12-16h噻嗪類利尿劑

氯噻嗪

氯噻酮

氫氯噻嗪

吲噠帕胺

美托拉宗250-500mg,1-2次

12.5-25mg,1次

25mg,

1-2次

2.5mg,

1次

2.5mg,

1次

1000mg

100mg

200mg

5mg

20mg

6-12h

24-72h

6-12h

36h

12-24h保鉀利尿劑

阿米洛利

螺內(nèi)酯

氨苯喋啶5mg,

1次

12.5-25mg,

1次

50-75mg,

2次20mg

50mg

200mg24h

2-3天

7-9h序列腎單位阻斷劑

美托拉宗

氫氯噻嗪

氯噻嗪（IV）2.5mg-10mg,1次,加袢利尿劑

25-100mg,

1-2次,加袢利尿劑

500-1000mg,1次,加袢利尿劑

慢性心力衰竭合并液體潴留治療中推薦使用的口服利尿劑

摘自《2005年ACC/AHA《成人慢性心力衰竭診斷和治療指南》

治療ACEI作用機(jī)制：抑制RAS、提高緩激肽水平、抑制心室及血管重塑適應(yīng)癥：全部收縮性心衰必須用ACEI，包括無(wú)癥狀性心衰，LVEF＜45%者，除非有禁忌癥或不能耐受。ACE血管緊張素原腎素AngIAngIIAT1受體AT2受體AT3受體AT4受體血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌血管舒張抗增殖凋亡血管完整性

PAI-1？ACEI

抑制激肽原緩激肽激肽釋放酶

血管舒張↑一氧化氮↑前列腺素↑

EDHF無(wú)活性肽BKB2受體ACE抑制劑

——拮抗神經(jīng)體液機(jī)制，抑制心室重塑ARB阻斷治療ACEI禁忌癥：血管神經(jīng)性水腫、無(wú)尿性腎衰竭或妊娠婦女。以下情況慎用：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、血Cr>225.2umol/l(3mg/dl)、血K＞5.5mmol/l、SBp＜90mmHg。常用制劑：卡托普利、依那普利、培哚普利、雷米普利等。不良反應(yīng)：刺激性咳嗽、低血壓、腎功能惡化、高血鉀治療ACEI注意事項(xiàng)：

1、ACEI一般與利尿劑合用,無(wú)液體潴留時(shí)也可單獨(dú)應(yīng)用,一般不需補(bǔ)充鉀鹽。亦可與β-R和/或地高辛合用。2、應(yīng)用時(shí)從極小劑量開(kāi)始逐漸達(dá)目標(biāo)劑量或最大耐受量；療效在數(shù)周或數(shù)月后才出現(xiàn)，即使癥狀未見(jiàn)改善，仍可降低疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)性；ACEI需無(wú)限期、終生應(yīng)用。3、不良反應(yīng)可能早期發(fā)生，但不妨礙長(zhǎng)期應(yīng)用。不良反應(yīng)主要與AngⅡ抑制和激肽積聚有關(guān)。治療β-R阻滯劑作用機(jī)制：阻滯交感神經(jīng)系統(tǒng)，防止心室重塑。適應(yīng)癥：所有慢性收縮性心衰，NYHAⅡ、Ⅲ級(jí)患者，LVEF＜40%，病情穩(wěn)定者，均須應(yīng)用，除非有禁忌癥或不能耐受。NYHAⅣ級(jí)心衰患者，需病情穩(wěn)定后（４天未靜脈用藥，無(wú)液體潴留并體重恒定），在醫(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用。治療β-R阻滯劑禁忌癥：支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過(guò)緩、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、有明顯液體潴留需大量利尿者、急性心衰、難治性心衰需靜脈給藥者常用制劑：選擇性β-R阻滯劑和非選擇性β-R阻滯劑不良反應(yīng)：液體潴留及心衰惡化、心動(dòng)過(guò)緩和傳導(dǎo)阻滯治療β-R阻滯劑注意事項(xiàng)：1、從極小劑量開(kāi)始（美托洛爾12.5mg/d,比索洛爾1.25mg/d,卡維地洛3.125mg,2次/d）,每２－４周劑量加倍，達(dá)最大耐受量或目標(biāo)劑量長(zhǎng)期維持。2、癥狀改善常在2-3月后才出現(xiàn)，即使癥狀未見(jiàn)改善，亦能防止疾病進(jìn)展。3、不良反應(yīng)常早期發(fā)生，但一般不妨礙長(zhǎng)期應(yīng)用。5.強(qiáng)心劑洋地黃類非洋地黃類：

多巴胺：興奮、和多巴胺受體，療效與劑量有關(guān)，小劑量強(qiáng)心，較大劑量升壓多巴酚丁胺：作用于受體米力農(nóng)：磷酸二酯酶抑制劑，短期應(yīng)用于頑固性心功能不全，由于可以出現(xiàn)嚴(yán)重心律失?，F(xiàn)在已基本淘汰洋地黃制劑作用機(jī)制：抑制Na-K-ATP酶使鈣內(nèi)流增多，直接興奮迷走神經(jīng)間接降低竇房結(jié)自律性和傳導(dǎo)性，降低神經(jīng)內(nèi)分泌活性，抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)對(duì)房室交接區(qū)的抑制最明顯。大劑量時(shí)可提高心房、交界區(qū)、及心室的自律性。適應(yīng)癥：NYHA心功能Ⅱ－Ⅳ級(jí)的收縮性心功能障礙的患者；心腔擴(kuò)大；室上性快速心律失常，如室上速、房撲、房顫禁忌癥：肥厚性心肌?。欢然蚋叨?、三度ＡＶＢ而無(wú)起搏器保護(hù)；預(yù)激伴房撲或房顫常用制劑：地高辛、西地蘭治療制劑適應(yīng)證給藥途徑作用開(kāi)始時(shí)間峰效時(shí)間半衰期用法排泄Digoxin慢性心衰口服1-2h4-8h1.6d0.125-0.25mg/d腎西地蘭急性肺水腫靜脈10min1-2h33h0.2-0.4mg/次，24h總量可達(dá)0.8-1.2mg腎毒毛旋K花子甙急性肺水腫靜脈5-10min0.5-1h22h0.25mg/次，24h總量可達(dá)0.5-0.75mg腎洋地黃類藥物常用制劑和用法應(yīng)用注意事項(xiàng)：個(gè)體化原則以下情況減量：腎功能不全；老年患者；甲減；低鉀；冠心病、心肌炎、心肌病、肺心?。凰幬锖嫌弥委熝蟮攸S制劑洋地黃中毒因素：１、電解質(zhì)紊亂特別是低鉀、低鎂２、心肌缺血、缺氧３、腎功能不全４、藥物相互作用（如奎尼丁、心律平、胺碘酮、異搏定、阿司匹林）洋地黃中毒表現(xiàn)：１、各類心律失常（特別是快速性心律失常伴傳導(dǎo)阻滯）２、胃腸道反應(yīng)３、中樞神經(jīng)癥狀（黃綠視、定向障礙等）治療

洋地黃制劑洋地黃中毒處理：１、立即停藥２、對(duì)快速心律失常可補(bǔ)鉀或利多卡因、苯妥英鈉（禁用電復(fù)律）３、對(duì)緩慢心律失?？蓱?yīng)用阿托品或安裝臨時(shí)起搏器４、地高辛抗體正性肌力藥物--多巴胺及多巴酚丁胺藥物作用靶點(diǎn)作用機(jī)制劑量適應(yīng)證多巴胺多巴胺受體增加腎血流量、利尿<3μg/(kg·min)≤2-3μg/(kg·min)用于AHF伴有低血壓患者受體增加心肌收縮力（強(qiáng)心）3-5μg/(kg·min)、受體收縮血管（升壓）>5μg/(kg·min)多巴酚丁胺1受體2受體增加心率、增加心肌收縮力，小劑量時(shí)輕度擴(kuò)管大劑量時(shí)收縮血管2-20μg/(kg·min)用于外周低灌注（低血壓、腎功能下降）伴或不伴有淤血或肺水腫，使用最佳劑量的利尿擴(kuò)管劑無(wú)效時(shí)主要用于AHF伴有低血壓、尿少時(shí)治療其他藥物治療醛固酮拮抗劑ARB鈣拮抗劑擴(kuò)管劑治療醛固酮拮抗劑作用機(jī)制：心肌存在ＡＬＤ受體，可引起低鉀、低鎂；可致自主神經(jīng)功能失調(diào)（交感神經(jīng)激活）；使心肌纖維化（Ⅰ、Ⅲ型膠原mRNA表達(dá)增加），心肌重塑致心衰。適應(yīng)癥：對(duì)近期或目前心功能Ⅳ級(jí)患者；對(duì)NYHA心功能Ⅱ－Ⅲ級(jí)患者的有效性和安全性有待確定常用制劑：螺內(nèi)酯，20mg/d。不良反應(yīng)：高血鉀、男性乳房發(fā)育治療ARB作用機(jī)制：抑制ＲＡＳ，抑制心室