眼科課件：葡萄膜疾病完整版

葡萄膜疾病

葡萄膜炎－虹膜睫狀體炎葡萄膜炎的特殊類型－Vogt－小柳原田綜合征－白塞氏病

－交感性眼炎葡萄膜的特點(diǎn):

富含色素;

本身及周圍組織含多種致炎抗原;

血流豐富且緩慢;--------炎癥最常見(jiàn).

第一節(jié)

葡萄膜炎一.概述葡萄膜炎是眼內(nèi)炎癥的總稱,它包括葡萄膜,網(wǎng)膜,網(wǎng)膜血管和玻璃體的炎癥.其特點(diǎn)是:青壯年多,合并全身免疫病多,易復(fù)發(fā),并發(fā)癥嚴(yán)重,可致盲.(一).病因及發(fā)病機(jī)制

1.感染因素---細(xì)菌,病毒,真菌,寄生蟲等.(1).直接侵犯

(2).誘發(fā)Ag—Ab—C復(fù)合物

(3).病毒與眼組織交叉反應(yīng)2.自身免疫因素---眼組織中抗原+免疫

功能紊亂→炎3.氧化損傷機(jī)制---任何原因

→氧自由基代謝產(chǎn)物↑

→組織損傷,炎性介質(zhì)釋放

4.花生四烯酸代謝產(chǎn)物的作用---手術(shù),外傷,理化刺激

→四烯酸→白三烯→炎

5.免疫遺傳機(jī)制---與特定HLA抗原相關(guān),如:強(qiáng)直性脊柱炎,原田小柳病,白塞氏.(二).分類:1.病因分類----感染性/非感染性

2.病理分類----肉芽性/非肉芽性

3.部位分類----前/中間/后/全+病程(急<3個(gè)月)二.前葡萄膜炎---虹睫炎(掌握)(一).按病因,病程分類---急性/慢性/急+慢(二).臨床表現(xiàn)

1.癥狀:(1).刺激癥狀---疼痛,畏光,流淚.(2).視力↓

2.體征:(1).睫狀充血/混合充血

(2).角膜后沉淀物(KeraticPrecipitate,KP)

塵狀---嗜中粒C,LC,漿C,---非肉芽腫性中等大---……………---Fuchs,單皰角膜炎羊脂狀---單巨C,類上皮C---肉芽腫性

(3).前房閃輝---血/房水屏障破壞---蛋白入房水

(4).前房細(xì)胞---炎C,RBC,瘤C,色素C→前房積膿,

纖維蛋白滲出.

(5).虹膜改變---水腫,紋理不清,粘連(后/前/房角),膨隆,

結(jié)節(jié)(Koeppe,Busacca,肉芽腫).(6).瞳孔改變---縮小,梅花狀,閉鎖(360°),膜閉.

(7).晶體改變---色素沉著

(8).眼后段改變---反應(yīng)性黃斑囊性水腫和視盤水腫

(三).并發(fā)癥

1.并發(fā)性白內(nèi)障---房水改變,代謝影響---后囊下混濁

2.繼發(fā)性青光眼---炎細(xì)胞及纖維蛋白滲出物阻塞小梁網(wǎng),房角前粘連,瞳孔閉鎖.3.低眼壓及眼球萎縮---睫狀體萎縮(四)診斷

1.癥狀

2.體征

3.伴隨疾病(1).急性前葡萄膜炎---強(qiáng)直性脊柱炎,腸道炎癥,

牛皮癬性關(guān)節(jié)炎,Reiter綜合癥(2).慢性前葡萄膜炎---Fuchs綜合征,

兒童白色葡萄膜炎(3).急+慢---幼年性慢性關(guān)節(jié)炎,TB,梅毒

4.實(shí)驗(yàn)室檢查

(1).急性---血象.血沉.HLA-B27(2).慢性---抗核抗體(五).鑒別診斷

(1).急性結(jié)膜炎---分泌物,充血,視力,前房.(2).急閉---視力,充血,痛/前房,角膜,瞳孔,

眼壓

(3).眼內(nèi)腫瘤---前房積膿(CT,B超,MRI)(六).治療

1.散瞳:2%后馬托品,1%阿托品,托品酰安.

2.激素:急---地米,點(diǎn)眼;

眼底---結(jié)下/強(qiáng)的松30-60mg…減…共2M.3.非甾體消炎藥---雙氯芬酸鈉眼水

4.免疫抑制劑---合并全身病時(shí)

5.病因治療---感染者抗生素

6.并發(fā)癥---青光眼激光虹膜切開/濾過(guò);

白內(nèi)障IOL二.

中間葡萄膜炎(了解)

1.特點(diǎn):累及睫平坦部,玻璃體基底部,周邊網(wǎng)脈絡(luò)膜.40y↓,雙眼,慢性.2.癥狀:飛蚊癥.視力↓.3.體征:Kp.雪球.雪堤.周邊網(wǎng)膜血管炎.4.治療:H三.后葡萄膜炎(了解)

概念:是一組累及脈,網(wǎng),網(wǎng)血管和玻璃體的炎癥疾病.(一).臨床表現(xiàn)

1.癥狀:黑影,暗點(diǎn),閃光,視力↓.2.體征:(1).玻璃體內(nèi)炎癥細(xì)胞和混濁.(2).脈網(wǎng)侵潤(rùn)灶.(3).網(wǎng)血管炎---白鞘,出血.(4).黃斑水腫

(5).其它:滲出性網(wǎng)脫,PVR,玻出血.(二).診斷

1.臨床表現(xiàn)

2.FFA,ICGA.3.病原體或抗體檢測(cè)(三).治療

1.抗感染(病因02.H3.免疫抑制一.Vogt—小柳原田綜合癥二.Behcet病三.交感性眼炎

第四節(jié).

幾種特殊類型的葡萄膜炎

一.Vogt—小柳原田綜合癥

(Vogt-Koyanagi-

Haradasyndrome,VKH綜合癥)

是一種累及多系統(tǒng)，如眼、耳、皮膚及中樞神經(jīng)的臨床綜合征

(一).病因:

？病毒感染的自身免疫？

HLA（＋）相關(guān)？

(二).臨床表現(xiàn):1.前軀癥狀:似感冒,頭痛,耳鳴,聽(tīng)力↓,

眩暈，惡心，嘔吐，頸背痛。

2.視力驟減

3.前節(jié)：小柳型－雙眼重癥虹睫炎

4.眼底：原田型－彌漫滲出性葡萄膜炎視盤炎,后極網(wǎng)膜水腫,/漿液性網(wǎng)脫，后期—晚霞眼底+Fuchs－Dalen結(jié)節(jié)

5.腦脊液壓力增高，LC增多

6.全身：脫發(fā)，白發(fā)，白癲風(fēng)

VKH的晚霞眼底及Fuchs-Dalen結(jié)節(jié)VKH的皮膚及毛發(fā)改變(三).診斷

7.FFA特征:早期多發(fā)性細(xì)小熒光滲漏點(diǎn)

—擴(kuò)大融合多囊樣積存－網(wǎng)脫（三）診斷

雙眼,

肉芽腫性,全葡萄膜炎

＋臨床表現(xiàn)＋FFA(四).治療

1.H(量大,持續(xù)8M↑)

2.免疫抑制劑(復(fù)發(fā)者)二.Behcet病

(一).病因:與細(xì)菌,單皰病毒有關(guān)---誘發(fā)自身免疫反應(yīng)

(二).臨床表現(xiàn).1.眼部:(1).反復(fù),全葡萄膜炎,非肉芽腫性,

前房積膿(25%),網(wǎng)膜炎網(wǎng)膜血管炎.(2).并發(fā):白內(nèi)障,繼發(fā)青光眼.PVR,

視神經(jīng)萎縮

2.口腔潰瘍:多發(fā),反復(fù),痛,7-14D

3.皮膚損害:結(jié)節(jié)性紅斑,痤瘡樣皮疹,潰瘍性皮炎,膿腫,針刺處結(jié)節(jié)和皰疹(特征改變)4.生殖器潰瘍:痛—結(jié)瘢5.其它:關(guān)節(jié)紅腫,血栓性靜脈炎,神經(jīng)系統(tǒng)三損害,消化道潰瘍,副睪炎(三).診斷:1.反復(fù)發(fā)作口腔潰瘍

2.其中二項(xiàng)(+)(1).復(fù)發(fā)生殖器潰瘍

(2).

眼部損害

(3).皮膚損害

(4).皮膚過(guò)敏反應(yīng)(+).(四).治療

1.散瞳(前段炎癥)2.H(不宜長(zhǎng)期大量),20-30mg/d.3.免疫抑制劑

4.并發(fā)癥治療三.交感性眼炎

概念:一眼穿通傷或內(nèi)眼手術(shù)后的雙側(cè)肉芽腫性葡萄膜炎.

受傷眼---誘發(fā)眼,另一眼---交感眼.(一).病因:眼內(nèi)抗原暴露,并激發(fā)自身免疫反應(yīng)

(二).臨床表現(xiàn):1.葡萄膜炎:前,后,全葡萄膜.2.晚期:晚霞眼底,Dalen-Fuchs結(jié)節(jié)

3.眼外表現(xiàn):白癜風(fēng),毛發(fā)變白,脫發(fā),聽(tīng)力下降,

腦膜刺激癥,(四).診斷

1.外傷史或手術(shù)史(鑒別于原田)2.FFA(似原田)(五).治療:1.H2.免疫抑制劑(后/全葡萄膜炎)(六).預(yù)防:1.及時(shí)修復(fù)傷口

2.預(yù)防感染(術(shù)后)

第十四章

視網(wǎng)膜病

第一節(jié)概述一.

視網(wǎng)膜的解剖特點(diǎn)

視網(wǎng)膜---它是一層對(duì)光敏感的膜樣結(jié)構(gòu),

是視覺(jué)神經(jīng)信息的發(fā)源地.1.視盤---即視乳頭,1.5MM直徑的盤狀結(jié)構(gòu),無(wú)感覺(jué)神經(jīng)纖維,形成生理盲點(diǎn).中央有一生理凹陷.2.中央血管（A,V)

(1)終末枝---易組織壞死

(2)兩層毛細(xì)血管淺層—NF層—線,條,火焰狀出血.

深層—內(nèi)核層(雙極C)—圓點(diǎn)狀出血.

(3)

僅供養(yǎng)內(nèi)五層---內(nèi)界膜,NF,結(jié)C,內(nèi)叢,內(nèi)核層.

(4)

大循環(huán)的一部分---動(dòng)脈硬化,糖尿病.（直接觀查活體血管）4.兩個(gè)屏障

(1)內(nèi)屏障—視網(wǎng)膜毛細(xì)血管壁

(2)外屏障—RPE層

5.毗鄰(1)

外

–脈絡(luò)膜,其毛細(xì)血管供視網(wǎng)膜外五層

(2)內(nèi)—玻璃體—出血,PVR.網(wǎng)脫.黃斑---正對(duì)視軸,中心凹最薄,僅椎細(xì)胞,

中心區(qū)無(wú)血管豹紋狀眼底二.視網(wǎng)膜病的檢查方法1.

檢眼鏡---直觀2.FFA—?jiǎng)討B(tài),分層,確診,療效觀察.3.視覺(jué)電生理

(1)EOG(眼電圖)--(2)ERG(網(wǎng)膜電圖)--(3)VEP(視誘發(fā)電位)--

三.視網(wǎng)膜病變的表現(xiàn)1.視網(wǎng)膜水腫

(1)細(xì)胞性水腫

--A阻塞–缺血-雙極細(xì)胞,神經(jīng)節(jié)細(xì)胞,神經(jīng)纖維層水腫混濁.(2)細(xì)胞外水腫—毛細(xì)血管內(nèi)皮受損—滲漏

2.視網(wǎng)膜滲出或微梗塞

(1)硬性滲出—毛細(xì)血管病變—滲出水腫—水吸收-

外叢狀層脂質(zhì)沉著

(2)棉絨斑---毛細(xì)血管前小動(dòng)脈阻塞(NF層)—軸漿運(yùn)輸障礙細(xì)胞性水腫

硬性滲出及棉絨斑3.視網(wǎng)膜出血(1)深層出血—外叢/內(nèi)核—小圓點(diǎn),暗紅—多見(jiàn)V性損害,如糖網(wǎng).(2)淺層出血—NF層---線,條,火焰狀.鮮紅–V/A損害如高血壓,V阻塞.(3)

網(wǎng)膜前出血—網(wǎng)膜內(nèi)界膜/玻璃體后界膜—上方液平半月形,多見(jiàn)顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔出血,硬膜下出血.(4)玻璃體出血—網(wǎng)膜前出血/新生血管引起.

網(wǎng)前出血

網(wǎng)前出血深層出血淺層出血4.網(wǎng)膜血管改變－A硬化，狹窄，阻塞；V擴(kuò)張，迂曲，串珠；血管白鞘；微動(dòng)脈瘤（毛細(xì)血管擴(kuò)張).5.

網(wǎng)膜新生血管—網(wǎng)膜大面積毛細(xì)血管閉塞—內(nèi)皮生長(zhǎng)因子生成,釋放—NV,F組織—NV膜—出血,網(wǎng)脫6.

脈絡(luò)膜下新生血管—RPE層代謝產(chǎn)物聚集,局部炎癥,

玻璃膜破裂,--CNV入RPE下/N感覺(jué)上皮下,最常見(jiàn)于老黃.7.RPE改變

(1)萎縮,變性,死亡.(2)增生.8.神經(jīng)組織病變---變性,死亡,凋亡,膠質(zhì)疤痕.第二節(jié)視網(wǎng)膜血管病一.視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞

(一).病因

1.篩扳處A栓塞—粥樣硬化斑下出血,夾層動(dòng)脈瘤,栓子.2.血栓形成

3.痙攣

4.外傷,炎癥等(巨細(xì)胞A炎)2.臨床表現(xiàn)

(1).視力---突然一眼失明,光感(-)(2).

瞳孔—直接光反應(yīng)(-),間接(+)(3).眼底—網(wǎng)膜混濁水腫,黃斑櫻桃紅斑(透見(jiàn)脈色)(4).后期

(數(shù)周后)---乳頭蒼白,白線血管.

視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞三.治療

1.降眼壓---壓迫眼球,前房穿刺,球后麻醉,Diamox

2.吸氧---95%氧,5%二氧化碳,10‘/1h3.擴(kuò)血管---吸亞硝酸異戊酯,含硝酸甘油.4.抗凝---阿斯匹林

5.激素---巨細(xì)胞炎者用(血沉快)6.激光---治虹膜紅變二.視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞

(一)病因

1.

血栓形成---A硬化壓迫(高血壓,糖尿病等)2.炎癥

3.高粘血癥---巨球蛋白癥,多發(fā)性骨髓瘤

4.遠(yuǎn)視,小視盤2.臨床表現(xiàn)

臨床

RAPD

視力ERG視野無(wú)灌注虹膜分型下降-b波損害紅變_______________________________________(1).非缺血型（－）≥0.05

＞60%（＋）面積小(＋－)______________________________________________(2).缺血型

（＋）≤0.05

＜60%（＋＋）廣泛(＋＋)______________________________________________視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞3.治療

(1).治全身病

(2).非缺血型---緩解黃斑水腫（強(qiáng)地松，Diamox）

(3).缺血型－黃斑水腫---局部光凝無(wú)灌注---全網(wǎng)膜光凝或觀察眼壓、虹膜

三.糖尿病性視網(wǎng)膜病變

(DiabeticRetinopathy,DR)

糖尿病是以糖代謝紊亂為主的一個(gè)全身性疾病,其特點(diǎn)是發(fā)病率高(1%),致盲率高(病程,年齡,遺傳,血糖),致盲原因:(1)DR(不可逆)(2)白內(nèi)障(可治)(3)新生血管性青光眼(繼發(fā)于DR)(一).

DR的病理改變

1.毛細(xì)血管周細(xì)胞喪失,基底膜增厚---毛細(xì)血管自動(dòng)調(diào)節(jié)(血流量)功能失代償---微動(dòng)脈瘤及內(nèi)屏障損害

2.滲漏,水腫,硬性滲出,出血

3.毛細(xì)血管前微動(dòng)脈阻塞---棉絨斑

4.毛細(xì)血管閉塞---缺血---新生血管形成

5.新生血管---網(wǎng)前出血,玻璃體出血

6.玻璃體中纖維增殖---纖維血管膜收縮---網(wǎng)脫(二).臨床表現(xiàn)

1.

癥狀

(1)視力下降----失明

(2)視物變形(水腫)(3)眼前黑影飄動(dòng)2.眼底---DR臨床分期

型期視網(wǎng)膜病變______________________________________________

單１微動(dòng)脈瘤,小出血點(diǎn)純2硬性滲出,出血斑型3棉絨斑

,出血斑_(dá)______________________________________

增4新生血管/玻璃體出血殖5新生血管,纖維增殖

型6新生血管,纖維增殖,牽引性網(wǎng)脫_______________________________________DRP國(guó)際臨床分類法分期

疾病嚴(yán)重程度檢眼鏡所見(jiàn)______________________________________________1期無(wú)明顯視網(wǎng)膜病變無(wú)異常

2期輕度非增生性DRP僅微動(dòng)脈瘤（＋）

3期中度非增生性DRP＞2期＜4期

4期重度非增生性DRP1)4象限中均＞20個(gè)網(wǎng)內(nèi)出血

2)2象限中有V串珠

3)1個(gè)以上象限有明顯IRMA5期增生性DRP其一或更多：新生血管,

玻璃體積血，網(wǎng)前出血。

_______________________________________糖網(wǎng)----1期糖網(wǎng)----2期糖網(wǎng)----3期糖網(wǎng)----4期糖網(wǎng)----5期

糖網(wǎng)----6期(三).治療

1.控制血糖定期查眼底

2.激光治療(1)4期---全網(wǎng)膜光凝

(2)5期－玻切+眼內(nèi)激光（3)黃斑水腫---格子狀光凝

機(jī)理:(1)破壞缺血區(qū)---新生血管因子產(chǎn)生減少

(2)熱凝外層網(wǎng)膜---需氧最多層破壞—保障后極內(nèi)氧

(3)網(wǎng)膜外層變薄---脈絡(luò)膜氧易彌散入網(wǎng)膜

全網(wǎng)膜光凝四.高血壓性視網(wǎng)膜病變

(HRP)

原發(fā)性高血壓70%眼底改變(+),其各型表現(xiàn)為:(一).慢性HRP

眼底四級(jí):1級(jí)—血管收縮變窄,A反光帶增寬,V隱蔽.2級(jí)—A硬化—A窄,反光強(qiáng),交叉征(+)(筆尖樣,偏移,拱橋,遠(yuǎn)端膨大)3級(jí)—滲出

(硬性,棉絮斑),出血.4級(jí)—3級(jí)+視盤水腫.(二).急進(jìn)型高血壓

1.出血,滲出

2.視盤水腫,網(wǎng)膜水腫.3.脈絡(luò)膜梗塞(Elschnig斑)

高血壓眼底結(jié)局:1.早治高血壓---漸消退

2.晚期---銀絲動(dòng)脈/完全閉塞---新生血管形成第三節(jié)黃斑病

一.中心性漿液性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變(中漿)

(CentralSerousChorioretinopathy,CSC)

(一).病因:

不詳

(20—45y易發(fā))(二).發(fā)病機(jī)制:RPE泵功能障礙,屏障功能損害—

網(wǎng)膜感覺(jué)層漿液性脫離

(三).臨床表現(xiàn):1.癥狀---視力下降,暗影,變形,變小.2.體征(1)園形反光輪(盤狀脫離)(2)中心凹反光(-)(3)黃白色小點(diǎn)---網(wǎng)膜色素帶狀萎縮

3.FFA---墨跡樣/炊煙樣---擴(kuò)大

(四).治療:1.自限性

,禁激素.2.中心凹200um以外---激光中漿中漿---熒光造影二.年齡相關(guān)性黃斑變性

(Age-relatedMaculardegeneration,AMD)

50歲以上易發(fā),可致盲.

玻璃膜疣

(drusen)---沉積在Bruch膜和RPE基底膜之間的代謝產(chǎn)物.(一).病因:

不詳,可能因素

1.長(zhǎng)期慢性光損傷(凋亡?)2.遺傳

3.代謝,營(yíng)養(yǎng)

(二).臨床表現(xiàn)

1.干性

(萎縮性)

(1).Drusen

(2).RPE變性萎縮

(3).脈絡(luò)膜毛細(xì)血管萎縮

(4).光感受器細(xì)胞變性減少---視力漸下降

2.

濕性

(滲出性)

(1).Drusen—Bruch膜損害

(2).脈絡(luò)膜新生血管---破壞RPE及光感受器細(xì)胞---視物變性,視力下降

(3).網(wǎng)膜下新生血管---出血---疤痕形成

---暗點(diǎn)/視力喪失濕性老黃

老黃激光術(shù)后(三).治療

1.

干性:(1).抗氧化劑(Vc,VE等)---效果?未證實(shí)

(2).TTT/微脈沖激光---促軟性Drusen吸收

2.濕性:(1).激光光凝---中心凹外200um的CNV(2).手術(shù)切除CNV(3).TTT(810激光經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼?

機(jī)理：---經(jīng)瞳孔直接被RPE和脈絡(luò)膜的黑色素吸收

---直接細(xì)胞毒作用(核萎縮,細(xì)胞質(zhì)丟失--)---非缺血性細(xì)胞壞死

(4)PDT(光動(dòng)力療法)

機(jī)理：---V給光敏劑

---和NV內(nèi)皮大量低密度脂質(zhì)受體結(jié)合

---二極管紅外激光激活光敏劑

---活性氧自由基

---內(nèi)皮損傷,NV血栓---NV閉塞

(5).黃斑轉(zhuǎn)位術(shù)---利用RPE相對(duì)正常區(qū)

(6).放療第四節(jié)視網(wǎng)膜脫離概念：神經(jīng)上皮與RPE分離

1.網(wǎng)膜的胚胎發(fā)育特點(diǎn)

視泡

網(wǎng)膜內(nèi)9層視杯RPE層

網(wǎng)脫基礎(chǔ)

分類：1.孔源性

2.非孔源性－－牽拉性，滲出性

一.孔源性（最常見(jiàn)）

(rhegmatogenousretinaldetachment,RRD)（一）病因與發(fā)病機(jī)制

1網(wǎng)膜萎縮變性－干孔＋玻璃體牽引＋玻璃體進(jìn)入網(wǎng)膜下－網(wǎng)脫（二）臨床表現(xiàn)1.易患因素：高度近視，無(wú)晶體眼，網(wǎng)膜格子樣變性，外傷2.癥狀：漂浮物，閃光感幕樣遮擋，視力下降3.體征

1)網(wǎng)膜灰白隆起，起伏不平

2)裂孔（三）診斷

癥狀＋體征鑒別診斷：滲出性網(wǎng)脫－－FFA滲漏灶（四）治療

1.鞏膜扣帶術(shù)

2.冷凝、光凝裂孔

3.PVR－玻切＋眼內(nèi)光凝網(wǎng)膜裂孔網(wǎng)膜裂孔網(wǎng)膜裂孔第五節(jié)視網(wǎng)膜變性

一.視網(wǎng)膜色素變性一.視網(wǎng)膜色素變性

(retinitispigmentosa,RP)

病因：遺傳性視網(wǎng)膜變性病理：感光細(xì)胞和RPE細(xì)胞變性

臨床表現(xiàn)：1.進(jìn)行性夜盲→盲

2.

眼底：乳頭色蠟黃，血管變細(xì)，骨細(xì)胞樣色素沉著

3.視野：環(huán)形暗點(diǎn)→管狀視野

4.ERG:異常→無(wú)波視網(wǎng)膜色素變性視網(wǎng)膜色素變性視網(wǎng)膜色素變性

治療：？

無(wú)有效療法－

1.戴助視器

2.移植手術(shù)

3.基因治療第六節(jié)視網(wǎng)膜腫瘤

一.視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤

（retinoblastoma,Rb)

常見(jiàn)于嬰幼兒，3y前占2/3，雙眼占30%，

惡性腫瘤（一）病因與發(fā)病機(jī)制

1.遺傳型－13q14等位基因，一個(gè)先天異常，另一個(gè)自發(fā)突變（40%）

2.非遺傳型－兩個(gè)正常等位基因同時(shí)自發(fā)

突變（60%）（二）臨床表現(xiàn)按臨床過(guò)程分四期：眼內(nèi)期，眼外期，青光眼期，全身轉(zhuǎn)移期。1.黑蒙貓眼，廢用性斜視，繼發(fā)青光眼哭鬧2.眼底：灰白實(shí)性隆起，表面血管擴(kuò)張，出血，滲出。3.玻璃體：瘤穿破網(wǎng)膜，大量雪球漂浮。4.前房：假性前房積膿或積血。5.眼球突出，淋巴結(jié)及全身轉(zhuǎn)移。6.輔助檢查：

1)B超－玻璃體中弱或中強(qiáng)回聲光團(tuán)，與眼底光帶相連。

2)彩色多普樂(lè)－瘤體內(nèi)有紅蘭相伴行的血流信號(hào)，與網(wǎng)膜中央A,V相延續(xù)。

3)CT4）MRIRb貓眼外觀Rb眼內(nèi)期Rb眼外期（三）診斷與鑒別診斷診斷依據(jù)：病史，體征，B超,CDI,CT,MRI白瞳癥的鑒別診斷：

1.轉(zhuǎn)移性眼內(nèi)炎－高燒史，前房、玻璃體滲出，前房積膿，眼壓降低。

2.Coats?。嗌倌?，眼底血管異常，大量黃白色滲出，膽固醇結(jié)晶，滲出性網(wǎng)脫。

3.未成熟兒視網(wǎng)膜病變－早產(chǎn)史，低體重，吸高濃度氧史，周邊網(wǎng)膜增生性病變。

（網(wǎng)膜未發(fā)育完全－高〔O2〕抑制周邊毛細(xì)血管發(fā)育，周邊缺血、缺氧（四）治療

1.手術(shù)治療

1)冷凝

2)眼摘（瘤＞1/4眼底面積）

3)眶內(nèi)容剜出＋放療

2.外部放療

3.局部放療

4.化療

5.TTT

第十五章

視神經(jīng)及視路疾病

一視神經(jīng)炎二缺血性視神經(jīng)病變?nèi)暼轭^水腫

一.視神經(jīng)炎

概念：非單指炎癥，凡是阻礙視神經(jīng)傳導(dǎo)功能引起視功能改變的視神經(jīng)病變，

如：炎癥，退變，脫髓鞘疾病等

分類：視神經(jīng)乳頭炎球后視神經(jīng)炎

（一）視神經(jīng)乳頭炎

1.病因

1)特發(fā)性視神經(jīng)炎（15%－75%）

2)周圍炎癥擴(kuò)展

3)全身感染

4)中毒

5)脫髓鞘病

6)遺傳性視神經(jīng)病

7)其他3.臨床表現(xiàn)

1)視力銳減（0.1－黑蒙）

2)前額痛，眼球痛。

3)瞳孔散大，直接光反射（－）

4)眼底：乳頭水腫，邊緣出血，網(wǎng)膜V怒張，或白鞘黃斑水腫，出血，滲出。

5)視野：中心暗點(diǎn)，周邊縮小。視神經(jīng)乳頭炎視神經(jīng)萎縮正常眼底

4.診斷：視力，眼底，視野輔助－對(duì)比敏感度，色覺(jué)，VEP5.治療：

1)激素（早期，大量，慢撤）

2)抗生素（病因不明者）

3)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥

4)擴(kuò)血管（二）球后視神經(jīng)炎

1.分類：軸性，周圍性，橫斷性。

2.病因：

1)多發(fā)性硬化

2)視神經(jīng)脊髓炎

3)鼻竇炎

4)煙酒中毒，藥物中毒

5)Leber遺傳性視神經(jīng)病變

6)原因不明

3.臨床表現(xiàn)：

1)視力逐漸或突然減退

2）眼球運(yùn)動(dòng)牽引痛或球后痛

3)瞳孔大，直接對(duì)光反射弱或（－）

4)

眼底：（－），后期視乳頭變白。

5)視野：中心暗點(diǎn)，旁中心暗點(diǎn)，啞鈴狀暗點(diǎn)

6)Uhthoff征－迂?zé)嵋暳Α?，迂冷視力?.診斷：

視力，眼底，視野輔助－色覺(jué)，VEP,

鑒別：多發(fā)性硬化－HLA,腦脊液r-球蛋白↑腦電生理，CT

蝶鞍占位－X線，CT,MRI

眼眶占位－B超，CT

5.治療：

同視神經(jīng)炎二.缺血性視神經(jīng)病變（ischemicopticneuropathy)(一)概念－視神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)血管發(fā)生急性循環(huán)障礙所致的視神經(jīng)功能損害。

（二）

病因

1.全身血管病變－高血壓，動(dòng)脈硬化，心血管疾病。

2.睫狀A(yù)灌注壓和眼內(nèi)壓間不平衡

3.血粘度增加

4.顳A炎（三）病理：

1.視神經(jīng)纖維壞死，伴炎細(xì)胞反應(yīng)。

2.晚期NF消失，膠質(zhì)F大量增生。（四）臨床表現(xiàn)

1.突然視力減退（常雙眼或一先一后）

2.眼底乳頭水腫，后期萎縮。

3.視野－與生理盲點(diǎn)相連的弧形缺損

4.FFA－乳頭區(qū)域性低熒光或充盈延遲或充盈缺損，后期熒光滲漏。

缺乳眼底缺乳視野缺乳電腦視野（五）診斷

1.

視力，眼底

2.視野，F(xiàn)FA，眼血流圖

3.排除炎性，脫髓鞘，遺傳，占位等

（六）治療

1.激素

2.乙酰唑胺

3.神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)

4.阿斯匹林

5.高壓氧

6.復(fù)方樟流堿三.視乳頭水腫

1.病因及發(fā)病機(jī)制：

1)顱內(nèi)壓增高壓網(wǎng)膜中央V－V回流受阻－血管充盈，

C外液積聚壓軸突－軸漿流阻滯－軸漿物堆積，

軸突腫脹

2)正常顱內(nèi)壓

乳頭缺血，缺氧＋激素作用

2.臨床表現(xiàn)

1）視力－－正?；蛞粫r(shí)性黑蒙

2)眼底及其他早期－乳頭充血或淺層出血；視野生理盲點(diǎn)擴(kuò)大；

FFA乳頭邊緣輕度染色；

B超視神經(jīng)直徑增粗。

視乳頭水腫

中期－乳頭蘑菇狀隆起，乳頭周出血，視網(wǎng)膜靜脈怒張，火焰狀出血，棉絮斑，Paton線晚期－視乳頭萎縮蒼白。（NF退行性變,膠質(zhì)增生）3.治療

1)找病因

2)對(duì)癥－脫水

3)視神經(jīng)鞘減壓術(shù)（病因不明或病因不能解除的進(jìn)行性視力損害）鑒別診斷視乳頭炎AION視盤水腫視力下降下降一般無(wú)損害視野中心暗影，向心性縮小與生理盲點(diǎn)相連的弓形、扇形暗影生理盲點(diǎn)擴(kuò)大眼底視盤充血、輕度水腫局限性水腫水腫明顯、隆起較高疼痛眼球轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)疼痛無(wú)痛無(wú)痛治療激素抗炎擴(kuò)血管針對(duì)原發(fā)病

第十六章眼視光學(xué)

第一節(jié)眼球光學(xué)

一.光與眼的屈光

1.屈光(refraction)---光從一種介質(zhì)進(jìn)入另一種不同折射率的介質(zhì)時(shí)在其界面發(fā)生的偏折現(xiàn)象.2.屈光力(…power)---光線在界面的偏折程度.3.屈光度(Diopter,D)---是屈光力的單位,為焦距的倒數(shù).D=1/f(m)

4.屈光主要成分:

眼球是一個(gè)復(fù)合的光學(xué)系統(tǒng),其屈光的主要成分有:角膜,房水,晶體和玻璃體.5.決定屈光狀態(tài)主要二因素

:(1).眼屈光力(主要是角膜和晶體)(2).眼軸長(zhǎng)度(24mm)二.眼的調(diào)節(jié)與集合

1.調(diào)節(jié)(accommdation)---眼睛通過(guò)增加晶

體的彎曲度而增加眼屈光力,使近距離物體在視網(wǎng)膜上形成清晰圖像的功能.(1).調(diào)節(jié)機(jī)制:看近時(shí),環(huán)形睫狀肌收縮---晶體懸韌帶松弛---晶體變凸

(2).調(diào)節(jié)幅度:眼能產(chǎn)生的最大調(diào)節(jié)力,其與年齡密切相關(guān).(3).調(diào)節(jié)范圍:遠(yuǎn)點(diǎn)與近點(diǎn)間的距離.

2.

集合(convergence)---調(diào)節(jié)同時(shí)雙眼內(nèi)轉(zhuǎn)的能力3.三聯(lián)動(dòng)現(xiàn)象---視近時(shí)調(diào)節(jié),集合和瞳孔縮小調(diào)節(jié)與集合的協(xié)同第二節(jié)正視,屈光不正與老視

一.正視

(emmetropia)

---眼在調(diào)節(jié)松弛狀態(tài)下,平行光線經(jīng)眼的屈光系統(tǒng)恰好在中心凹聚焦,這種屈光狀態(tài).

二.屈光不正

(refractionerror)---眼在…不能聚焦在中心凹,…

分三類:近視,遠(yuǎn)視,散光.

(一).

近視

(myopia)

1.概念：眼在調(diào)節(jié)松弛狀態(tài)下,平行光線經(jīng)眼的屈光系統(tǒng)聚焦在網(wǎng)膜前，這種屈光狀態(tài).

3.分類:

(1).按屈光成分

A:屈光性近視---角膜,晶體曲率過(guò)大,眼軸正常.B:軸性近視-----…正常,……過(guò)長(zhǎng).(2).據(jù)近視度數(shù)

A:輕度---<-300DB:中度----300D～-600D

C:重度---＞-600D2.病因:遺傳,環(huán)境多因素,確切機(jī)理不清

4.

4.臨床表現(xiàn)

(1).

視力---遠(yuǎn)視力差,近視力好,高度

者夜間視力差.

(2).飛蚊癥,漂浮物,閃光感.

(3).

眼底:豹紋狀眼底,弧形斑,

黃斑病變－出血/新生血管形成;

白色萎縮斑,

色素沉著的黑色斑

(fuchs斑);

鞏膜后葡萄腫.

周邊眼底變性(格子,囊樣),易發(fā)裂孔,

網(wǎng)脫.5.

治療

(1).框架眼鏡---凹透鏡---光線發(fā)散

(2).角膜接觸鏡

(3).屈光手術(shù)

1.概念

---調(diào)節(jié)松弛…

平行光線…

聚焦在網(wǎng)膜后.

（二）遠(yuǎn)視

(hyperopia)

2.病因及分類:(1).按屈光成分A:軸性---前后徑短

B:屈光性曲率性－如扁平角膜屈光指數(shù)性無(wú)晶體眼/晶體全脫位（２）按遠(yuǎn)視程度輕度＜＋３.００中度＋３.００～＋5.００

高度＞＋5.００

3.臨床表現(xiàn)

(1).視力:輕度---N;中高度---↓;早花

(2).視疲勞---模糊,脹痛(眼,眶),惡心嘔吐,

看近重

(3).內(nèi)斜視---過(guò)度調(diào)節(jié)→過(guò)度集合

(4).眼球---小,前房淺,假性乳頭炎.

4.治療

(1).輕度,無(wú)癥狀者---不治

(2).中度/中年/輕度視疲勞或內(nèi)斜者

--凸透鏡矯正

(三).

散光(astigmatism)

1.概念---眼球不同子午線屈光力不同,在視網(wǎng)膜上形成兩條焦線和最小彌散斑的屈光狀態(tài)

2.原因---角膜或晶體各子午線彎曲度不同或表面不光滑

.

3.分類

(1).

據(jù)兩子午線光線關(guān)系:①規(guī)則散光—最大和最小屈光力主子午線相互垂直

A.順規(guī)散光:最大屈光力主子午線在90°±30°B.逆規(guī)散光:………180°±30°C.斜向散光:其余②不規(guī)則散光—最大和最小……不相互垂直如:圓錐角膜,角膜云翳(2).據(jù)各徑線屈光狀態(tài):

①單純近視散光:一主子午線為正視,另一為近視

-DC②單純遠(yuǎn)視散光:一主子午線為正視,另一為遠(yuǎn)視

+DC③復(fù)合近視散光:二主子午線均為近視,但度數(shù)不同.-DS聯(lián)合-DC④復(fù)合遠(yuǎn)視散光:二主子午線均為遠(yuǎn)視,但度數(shù)不同.+DS聯(lián)合+DC⑤混合散光:一主子午線為近視,另一為遠(yuǎn)視.-DS聯(lián)合+DC/+DS聯(lián)合-DC

4.臨床表現(xiàn)

(1).視力↓瞇眼

(2).視疲勞---低度者易發(fā)

(3).頭位傾斜---高度不對(duì)稱散光/斜軸散光5.治療

(1).輕度,無(wú)癥狀和體征---不矯

(2).高度---柱鏡

(3).不規(guī)則---硬性角膜接觸鏡(四).屈光參差(aanisometropia)

1.概念---雙眼屈光度數(shù)不等者

2.臨床表現(xiàn):(1).輕度---無(wú)癥狀

(2).>2.5D---視疲勞,雙眼視力不等/弱視,斜視

(物像不等,融像困難)(3).交替視力---近視眼視近;輕度遠(yuǎn)視眼視遠(yuǎn)3.治療

(1).充分矯正,經(jīng)常戴鏡.(2).戴鏡不適應(yīng)---角膜接觸鏡.(3).不能接受鏡片者---角膜接觸鏡.(注:單眼無(wú)晶體+10.00D,鏡片像差為25%;

接觸鏡像差為6%;正常融像能力范圍為5%.)三.老視

(presbyopa)

調(diào)節(jié)---睫狀肌收縮→晶體因彈性變凸→屈光力↑→近處散射光→聚焦網(wǎng)膜

1.調(diào)節(jié)---由于年齡增長(zhǎng)引起的調(diào)節(jié)減弱稱…2.

原因---睫狀肌功能↓→年齡性晶體硬化,

彈性↓→調(diào)節(jié)力↓→視近不清↓

3.臨床表現(xiàn):(1).近視力↓

(2).視疲勞---過(guò)度睫狀肌收縮+過(guò)度集合

4.矯正:凸透鏡

(正視:45y--+1.50D;50y--+2.00D;60y--+3.00D)

治療－用助視器機(jī)理：1.調(diào)整焦點(diǎn)及成像的清晰度

2.調(diào)整視網(wǎng)膜成像的大小

3.調(diào)整亮度、對(duì)比度，遮蔽分散光如：遠(yuǎn)用全視野望遠(yuǎn)鏡近用手持放大鏡

第四節(jié)屈光不正的矯治一.框架眼鏡二.角膜接觸鏡三.屈光手術(shù)一.框架眼鏡

1.優(yōu)點(diǎn)：安全、方便、耐用。

2.缺點(diǎn)：影響外觀、笨重、起霧、磨損、視野↓二.角膜接觸鏡

(1)優(yōu)點(diǎn):放大率↓消除了三棱鏡作用視野較大美觀

(2)不足：改變了角膜生理環(huán)境

佩戴方法不便角膜矯形鏡（OK鏡）

1.

原理：硬性，透氣，隱形鏡，睡眠戴，壓角膜變平，白天視力↑

2.

不足：

1)可逆（反彈）

2)

散光，眩光。

3)

局限于＜－5.00D；散光＜1.50D4)

無(wú)矯正遠(yuǎn)視鏡片

5)

遠(yuǎn)期療效？三、屈光性手術(shù)

（一）.角膜屈光手術(shù)

意義：角膜屈光力43.05D

晶體屈光力19.11D

眼總屈光力58.64D

1.放射狀角膜切開術(shù)

（radialkeratotomy,RK）（1）原理：光學(xué)區(qū)外，非穿透性，放射切口→眼壓作用→切口區(qū)膨隆→中央?yún)^(qū)代償行變平矯正近視（2）

局限性1)預(yù)測(cè)性

2)矯正度數(shù)

3)并發(fā)癥2.表面角膜鏡片術(shù)(epikeratophakia)

(1).

原理：為刮去上皮的板層角膜移植術(shù)（縫一個(gè)切削加工的供體角膜鏡片）

(2).

目的：1)矯正遠(yuǎn)視和無(wú)晶體眼

2)

治療圓錐角膜、角膜小穿孔、角膜變薄等

(3).

不足:1)不可逆

2)手術(shù)繁雜

3)有危險(xiǎn)性3.準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)

(photorefrecticekeratectimy,

PRK)

4.準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)

（laserinsitukeratomileusis,LKSIK）

5.準(zhǔn)分子激光上皮下角膜切削術(shù)