兒科護(hù)理學(xué)(第十四章)

PEDIATRICNURSING第十四章神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理兒科護(hù)理學(xué)第十四章神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)

LearningTarget★掌握小兒化膿性腦膜炎、病毒性腦炎和腦膜炎的護(hù)理評估、護(hù)理診斷及護(hù)理措施。★熟悉小兒腰穿的位置及神經(jīng)反射的特點?！锪私庑荷窠?jīng)系統(tǒng)的解剖生理特點。小兒神經(jīng)系統(tǒng)解剖生理特點1化膿性腦膜炎2病毒性腦炎和腦膜炎3目錄contents小兒神經(jīng)系統(tǒng)解剖生理特點01第一節(jié)小兒神經(jīng)系統(tǒng)解剖生理特點

神經(jīng)系統(tǒng)包括腦、脊髓及與腦和脊髓相連的腦神經(jīng)、脊神經(jīng)和神經(jīng)節(jié)等，其作用是控制和調(diào)節(jié)其他系統(tǒng)的活動，以及維持機(jī)體與外環(huán)境的統(tǒng)一。小兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育較早，生長速度也快，不同年齡階段具有不同的特點。第一節(jié)小兒神經(jīng)系統(tǒng)解剖生理特點一、腦胎兒期神經(jīng)系統(tǒng)最先開始發(fā)育，出生時大腦占體重的10%～12%，平均約370g。大腦形態(tài)與成人無明顯差別，其表面已有較淺而寬的溝回，但發(fā)育不完善，腦皮質(zhì)較薄，細(xì)胞分化較差，髄鞘形成不全，灰質(zhì)和白質(zhì)的分界不明顯。神經(jīng)細(xì)胞數(shù)目與成人相同，但其樹突和軸突少而短。腦細(xì)胞隨年齡的增長體積增大、突觸增多，功能逐漸成熟和復(fù)雜化。3歲時腦細(xì)胞的分化基本完成，4歲左右神經(jīng)髓鞘發(fā)育成熟，８歲時與成人無明顯區(qū)別。第一節(jié)小兒神經(jīng)系統(tǒng)解剖生理特點二、脊髓小兒出生時脊髓功能基本成熟，2歲時其結(jié)構(gòu)接近成人。脊髓的結(jié)構(gòu)發(fā)育與脊柱的發(fā)育相對不平衡，隨著年齡的增長，脊髓逐漸加長。胎兒時期脊髓末端位于第2腰椎下緣，新生兒時達(dá)第3，4腰椎下緣，4歲時上移至第1～2腰椎之間。故嬰幼兒時期行腰椎穿刺的位置要低，以免損傷脊髓，常以第4～5腰椎間隙為宜，4歲后與成人相同，穿刺以第3～4腰椎間隙為宜。第一節(jié)小兒神經(jīng)系統(tǒng)解剖生理特點三、腦脊液新生兒腦脊液量較少，約為50mL，壓力僅為30～80mmH2O，故抽取較困難。隨著年齡的增長，腦脊液量逐漸增多，壓力升高至70～180mmH2O，外觀無色透明，細(xì)胞數(shù)不超過10×106/L，糖～4.4mmol/L，蛋白質(zhì)不超過400mg/L（新生兒為200～1200mg/L），氯化物118～128mmol/L。第一節(jié)小兒神經(jīng)系統(tǒng)解剖生理特點四、神經(jīng)反射→（一）生理反射出生時存在的永久反射：有結(jié)膜反射、角膜反射、瞳孔反射、吞咽反射及咽反射等。這些反射減弱或消失，提示神經(jīng)系統(tǒng)有病理改變。23出生時存在，以后逐漸消失的反射：有吸吮反射、覓食反射、擁抱反射、握持反射及頸肢反射，出生時即有，足月兒于生后3～6個月消失。這些反射在新生兒或小嬰兒時不出現(xiàn)，或持續(xù)存在均提示神經(jīng)系統(tǒng)異常。出生時不存在，以后逐漸出現(xiàn)的永久反射：有腹壁反射、提睪反射及各種腱反射，這些反射在新生兒期不易引出，1歲后可引出并較穩(wěn)定。生理反射1第一節(jié)小兒神經(jīng)系統(tǒng)解剖生理特點四、神經(jīng)反射→（二）病理反射2歲以內(nèi)的小兒出現(xiàn)巴賓斯基（Babinski）征陽性為生理現(xiàn)象，若單側(cè)出現(xiàn)或2歲以后出現(xiàn)此反射則為病理現(xiàn)象；頸強(qiáng)直、布魯津斯基（Brudzinski）征、克尼格（Kernig）征在小兒出生3～4個月內(nèi)陽性無病理意義?；撔阅X膜炎02第二節(jié)化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎（purulentmeningitis，PM）是由各種化膿性細(xì)菌感染引起的急性腦膜炎癥，是小兒，尤其是嬰幼兒常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。臨床上以發(fā)熱、頭痛、嘔吐、驚厥、意識障礙、腦膜刺激征陽性及腦脊液化膿性改變?yōu)樘卣鳌１静〉牟∷缆瘦^高，約1/3幸存兒遺留各種神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。第二節(jié)化膿性腦膜炎（一）病因及發(fā)病機(jī)制多種化膿性細(xì)菌均可引起腦膜炎，且與年齡密切相關(guān)。2個月以下的小兒以大腸埃希菌（最常見）、變形桿菌、銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌感染為主；3個月～3歲小兒以流感嗜血桿菌感染為主；年長兒以腦膜炎奈瑟菌和肺炎鏈球菌感染為主。小兒機(jī)體免疫力較弱，血腦屏障功能也較差，所以化膿性腦膜炎的發(fā)生率高。1．病因致病菌可通過多種途徑侵入腦膜，最常見的是致病菌通過體內(nèi)感染灶（如上呼吸道、胃腸道黏膜、新生兒皮膚、臍部等）隨血液通過血腦屏障進(jìn)入腦膜，發(fā)生炎癥。少數(shù)化膿性腦膜炎患兒是由鄰近組織感染的局部擴(kuò)散所致，如頭面部軟組織感染、鼻竇炎、中耳炎、乳突炎、顱底骨折等擴(kuò)散波及腦膜引起感染。2．發(fā)病機(jī)制第二節(jié)化膿性腦膜炎（二）護(hù)理評估了解患兒有無上呼吸道感染、腸道感染及皮膚感染的病史，新生兒有無臍部感染。1．健康史第二節(jié)化膿性腦膜炎（二）護(hù)理評估多為急性起病，一年四季均可發(fā)病，部分患兒病前有上呼吸道感染癥狀。（1）典型表現(xiàn)①感染性全身中毒癥狀：主要表現(xiàn)為發(fā)熱、面色灰白、煩躁不安。腦膜炎奈瑟菌感染者可表現(xiàn)為皮膚出血點和瘀斑、意識障礙、血壓下降等，若不及時治療24小時內(nèi)可死亡。②急性腦功能障礙癥狀：表現(xiàn)為進(jìn)行性的意識改變，出現(xiàn)精神萎靡、嗜睡、昏睡及昏迷。③顱內(nèi)壓增高：年長兒表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈頭痛、頻繁嘔吐、畏光等；嬰兒表現(xiàn)為易激惹（搖晃和抱著時更甚）、尖聲哭叫、雙眼凝視、驚厥、前囟膨隆、顱骨縫增寬及頭圍增大等。病情嚴(yán)重時可合并腦疝，出現(xiàn)呼吸不規(guī)則、兩側(cè)瞳孔大小不等、對光反射減弱或消失等。④腦膜刺激征：頸強(qiáng)直、Kernig征、Brudzinski征陽性，其中以頸強(qiáng)直最常見。2．身體狀況第二節(jié)化膿性腦膜炎（二）護(hù)理評估（2）非典型表現(xiàn)3個月以下的患兒起病隱匿，癥狀不典型，表現(xiàn)為體溫升高或降低、面色青紫或蒼白、吸吮力差、拒乳、嘔吐及黃疸加重等；肌張力減弱或不典型性驚厥發(fā)作；由于顱骨縫和囟門的緩沖作用使顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征表現(xiàn)不明顯。（3）并發(fā)癥①硬腦膜下積液：多見于1歲以內(nèi)由肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌感染所致的腦膜炎嬰兒。經(jīng)48～72小時治療發(fā)熱不退或退后復(fù)升，病情不見好轉(zhuǎn)或病情反復(fù)的患兒，首先應(yīng)考慮并發(fā)硬腦膜下積液的可能。頭顱CT掃描有助于確診。如行硬膜下穿刺，積液量＞2.0mL、蛋白質(zhì)＞0.4g/L即可確診。2．身體狀況第二節(jié)化膿性腦膜炎（二）護(hù)理評估

②腦室管膜炎：多見于革蘭陰性桿菌感染且延誤治療的1歲以下患兒，表現(xiàn)為經(jīng)抗生素治療后，出現(xiàn)高熱不退、前囟飽滿、驚厥頻繁、呼吸衰竭等病情加重的癥狀。頭顱CT檢查可見腦室擴(kuò)大，腦脊液檢查始終異常，病死率和致殘率較高。③腦積水：由腦膜炎癥導(dǎo)致腦脊液循環(huán)障礙所致，多見于未能早期治療、6個月以下的嬰兒，表現(xiàn)為頭圍迅速增大、頭皮變薄、靜脈擴(kuò)張、額大面小及眼呈落日狀。2．身體狀況腦積水第二節(jié)化膿性腦膜炎（二）護(hù)理評估家長常擔(dān)心病情嚴(yán)重危及生命或留有后遺癥，應(yīng)注意評估家長對疾病的了解程度，患兒及家長有無出現(xiàn)焦慮、恐懼和沮喪等心理；評估家庭的經(jīng)濟(jì)承受能力和社會支持水平。3．心理狀況第二節(jié)化膿性腦膜炎（二）護(hù)理評估（1）腦脊液檢查：是本病確診的重要依據(jù)。（2）血液檢查：血常規(guī)示外周血白細(xì)胞計數(shù)明顯增高，為（20～40）×109/L，分類以中性粒細(xì)胞為主，占80%以上。（3）頭顱CT：可確定腦水腫、腦膜炎、腦室擴(kuò)大、硬腦膜下積液等病理改變。4．輔助檢查第二節(jié)化膿性腦膜炎（二）護(hù)理評估項目正?；撔阅X膜炎病毒性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎壓力（kPa）新生兒：0.29～0.78兒童：0.69～1.96增高正?；蛟龈咴龈咄庥^清亮渾濁或呈乳白色清亮清亮或呈毛玻璃樣白細(xì)胞兒童：（0～10）×106/L，嬰兒：（0～20）×106/L顯著增多，達(dá)

1000×106/L以上，以中性粒細(xì)胞為主輕度增多，多

＜300×106/L，早期以中性粒細(xì)胞為主，后期以淋巴細(xì)胞為主（50～500）×106/L，以淋巴細(xì)胞為主蛋白（g/L）兒童：0.2～0.4新生兒：0.2～1.2明顯增高正?；蜉p度增高增高糖（mmol/L）兒童：3.1～4.4嬰兒：3.9～5.0明顯降低正常降低氯化物（mmol/L）兒童：117～127嬰兒：110～122明顯降低正常降低其他無涂片革蘭染色可找到致病菌病毒抗體陽性涂片抗酸染色可找到結(jié)核桿菌不同病原體所致腦膜炎腦脊液的鑒別第二節(jié)化膿性腦膜炎（二）護(hù)理評估（1）抗生素治療：選用對病原菌敏感、易透過血腦屏障、毒性低的抗生素，聯(lián)合用藥，注意配伍禁忌；原則為早期、足量、足療程靜脈給藥。（2）腎上腺皮質(zhì)激素治療：腎上腺皮質(zhì)激素可抑制炎癥反應(yīng)，降低血管通透性，減輕腦水腫及顱內(nèi)高壓癥狀。（3）對癥及支持治療：高熱時可酌情應(yīng)用退熱藥物；顱內(nèi)壓增高的患兒，取側(cè)臥位并將床頭抬高15°～30°，以避免顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高，給予20%甘露醇降顱壓，靜脈推注時避免漏到血管外，以防局部刺激致局部水腫；驚厥發(fā)作時可使用地西泮、苯巴比妥等；保證能量攝入，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。（4）并發(fā)癥治療：硬腦膜下積液量少時無須處理，積液量多導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高時，行穿刺放液，放液量每次每側(cè)控制在15mL以內(nèi)。腦室管膜炎患兒可做側(cè)腦室穿刺引流，并注入抗生素。腦積水患兒可選擇正中孔黏連松解、導(dǎo)水管擴(kuò)張及腦脊液分流手術(shù)治療。5．治療要點第二節(jié)化膿性腦膜炎（三）（四）護(hù)理診斷：（1）體溫過高：與細(xì)菌感染有關(guān)。（2）潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高。（3）有受傷的危險：與驚厥發(fā)作有關(guān)。（4）營養(yǎng)失調(diào)：與攝入不足、機(jī)體消耗增多有關(guān)。（5）焦慮：與疾病預(yù)后不良有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患兒體溫恢復(fù)正常，不發(fā)生外傷。第二節(jié)化膿性腦膜炎（五）護(hù)理措施1．維持正常體溫①保持病室安靜清潔、空氣新鮮，每日開窗通風(fēng)3～4次。維持病室溫度18～20℃、濕度50%～60%。高熱患兒須臥床休息，每4小時測量體溫1次，體溫超過38.5℃時，及時給予物理降溫或藥物降溫，以降低腦的耗氧量，防止發(fā)生驚厥。鼓勵患兒多飲水，必要時靜脈補(bǔ)液，按照體溫每升高1℃液體量應(yīng)增加10mL/（kg·d）計算，并記錄液體出入量。②了解各種藥物的使用配伍要求、適應(yīng)證、禁忌證及不良反應(yīng)。嚴(yán)格掌握配藥的精確性、靜脈輸液的速度和無菌操作規(guī)范。第二節(jié)化膿性腦膜炎（五）護(hù)理措施2．病情觀察①生命體征的觀察：密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，觀察患兒的意識狀態(tài)、面色、神志、瞳孔、囟門等變化。特別注意有無呼吸衰竭、腦疝、腦水腫、驚厥及其他并發(fā)癥。②并發(fā)癥的觀察：若嬰兒經(jīng)48～72小時治療發(fā)熱不退或退后復(fù)升，病情不見好轉(zhuǎn)或病情反復(fù)，首先應(yīng)考慮并發(fā)硬腦膜下積液的可能。若高熱不退，反復(fù)驚厥發(fā)作，前囟飽滿，顱縫裂開，頻繁嘔吐，出現(xiàn)“落日眼”，則提示出現(xiàn)腦積水。上述情況發(fā)生，應(yīng)立即報告醫(yī)師，做好氧氣、吸引器、呼吸機(jī)、硬膜下穿刺包及側(cè)腦室引流包等各種急救物品的準(zhǔn)備工作，配合急救處理。第二節(jié)化膿性腦膜炎（五）護(hù)理措施3．防止外傷和意外保持環(huán)境和患兒安靜，護(hù)理操作動作盡量輕柔、集中進(jìn)行，為患兒修剪指甲，專人守護(hù)和陪伴患兒。對嘔吐頻繁的患兒應(yīng)使其頭偏向一側(cè)，嘔吐后要及時清除嘔吐物，保持呼吸道通暢，防止窒息。患兒驚厥發(fā)作時給予口腔保護(hù)以免舌被咬傷，拉好床擋，適當(dāng)約束患兒，避免躁動及驚厥時受傷或墜床。及時清除大小便，保持臀部干燥。必要時在肩胛、臀部使用氣墊，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。4．保證充足的營養(yǎng)根據(jù)患兒體重及營養(yǎng)狀況，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的清淡流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如蛋黃、牛奶、魚類、水果、蔬菜等。根據(jù)病情選擇補(bǔ)充營養(yǎng)的方式，頻繁嘔吐者，可采用靜脈輸液的方式，維持水、電解質(zhì)平衡；神志清醒者，給予營養(yǎng)豐富且易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食；意識障礙者，給予靜脈營養(yǎng)或鼻飼。定期測量患兒體重，了解營養(yǎng)狀態(tài)恢復(fù)情況。第二節(jié)化膿性腦膜炎（五）護(hù)理措施5．心理護(hù)理給予患兒及家長心理安慰、關(guān)心和愛護(hù)，消除其焦慮、恐懼心理。根據(jù)患兒及家長對疾病的接受程度介紹病情、護(hù)理的目的和方法，使其主動配合，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。6．健康指導(dǎo)向家長宣傳預(yù)防化膿性腦膜炎的知識；指導(dǎo)家長觀察患兒的呼吸、脈搏、神志等情況，講解、示范幫助患兒翻身、清潔皮膚、清理口腔分泌物及鼻飼的操作方法，做好生活護(hù)理；需做腰椎穿刺的患兒，穿刺前向家長說明檢查的目的，強(qiáng)調(diào)安全性，以消除其恐懼心理，穿刺后囑患兒去枕平臥6小時，以防發(fā)生頭痛；出院時指導(dǎo)家長繼續(xù)觀察患兒反應(yīng)及肢體活動情況，以便及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及后遺癥；對于癱瘓的患兒，指導(dǎo)家長協(xié)助患兒進(jìn)行肢體運(yùn)動功能鍛煉，講解護(hù)理注意事項，促進(jìn)患兒康復(fù)。病毒性腦炎和腦膜炎03第三節(jié)病毒性腦炎和腦膜炎病毒性腦炎（viralencephalitis）和病毒性腦膜炎（viralmeningitis）是由多種病毒感染引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的急性炎癥。若病變主要累及腦實質(zhì)則稱為病毒性腦炎；若病變主要累及腦膜則稱為病毒性腦膜炎；若腦膜和腦實質(zhì)同時受累，則稱為病毒性腦膜腦炎。大多數(shù)患兒病程呈自限性。本病一年四季均可發(fā)生，故又稱散發(fā)性病毒性腦炎。第三節(jié)病毒性腦炎和腦膜炎（一）病因及發(fā)病機(jī)制多種病毒感染均可引起腦炎、腦膜炎，致病病毒中80%為腸道病毒（柯薩奇病毒、埃可病毒）感染，其次為單純皰疹病毒、腮腺炎病毒和蟲媒病毒等。1．病因病毒經(jīng)呼吸道、消化道侵入人體，在淋巴細(xì)胞內(nèi)繁殖后進(jìn)入血流侵犯各臟器，形成毒血癥，患兒可出現(xiàn)發(fā)熱等全身癥狀；若病毒進(jìn)一步繁殖，通過血腦屏障侵犯腦實質(zhì)及腦膜，則出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。若宿主對病毒抗原發(fā)生強(qiáng)烈免疫反應(yīng)，將進(jìn)一步導(dǎo)致神經(jīng)脫髓鞘病變、血管及血管周圍的損傷。2．發(fā)病機(jī)制第三節(jié)病毒性腦炎和腦膜炎（二）護(hù)理評估健康史1詢問患兒1～3周有無呼吸道、消化道感染史，有無接觸動物或昆蟲叮咬史；評估預(yù)防接種史；了解新生兒有無臍帶感染史等。第三節(jié)病毒性腦炎和腦膜炎（二）護(hù)理評估身體狀況2多呈急性起病，病情的輕重程度取決于病變受累的部位。一般情況下，病毒性腦炎的臨床癥狀較腦膜炎嚴(yán)重，病程為2～3周，多數(shù)患兒可完全恢復(fù)，但少數(shù)遺留癲癇、肢體癱瘓、智力倒退等后遺癥。1）病毒性腦炎起病急，其臨床表現(xiàn)因腦實質(zhì)受損部位的病理改變、范圍和嚴(yán)重程度而有所不同。（1）前驅(qū)癥狀：發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腹瀉等。第三節(jié)病毒性腦炎和腦膜炎（二）護(hù)理評估身體狀況2（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：①驚厥：多數(shù)表現(xiàn)為全身性發(fā)作，嚴(yán)重者可呈驚厥持續(xù)狀態(tài)。②意識障礙：輕者反應(yīng)淡漠、遲鈍、嗜睡或煩躁，嚴(yán)重患兒可有昏睡、昏迷，甚至去皮質(zhì)狀態(tài)。③顱內(nèi)壓增高：表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、嬰兒前囟飽滿，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦疝癥狀。④運(yùn)動功能障礙：根據(jù)受損部位不同，可出現(xiàn)偏癱、不自主運(yùn)動、面癱、吞咽障礙等。⑤精神情緒異常：病變累及額葉底部、顳葉邊緣系統(tǒng)時，可出現(xiàn)躁狂、幻覺、失語及定向力、計算力與記憶力障礙等癥狀。2）病毒性腦膜炎多先有上呼吸道或消化道感染病史，表現(xiàn)為發(fā)熱、惡心、嘔吐等，繼而嬰兒出現(xiàn)煩躁不安、易激惹；年長兒表現(xiàn)為頭痛、頸背疼痛、腦膜刺激征陽性等。一般很少發(fā)生嚴(yán)重意識障礙和驚厥，無局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征。病程大多為1～2周。第三節(jié)病毒性腦炎和腦膜炎（二）護(hù)理評估輔助檢查3（1）腦脊液檢査：壓力正?；蛟龈撸庥^清亮，白細(xì)胞總數(shù)輕度增多，一般＜300×106/L，分類在早期以中性粒細(xì)胞為主，后期以淋巴細(xì)胞為主；蛋白質(zhì)大多數(shù)正?；蜉p度升高，糖和氯化物一般在正常范圍。（2）病毒學(xué)檢査：部分患兒取腦脊液進(jìn)行病毒分離及特異性抗體檢測為陽性；恢復(fù)期患兒血清特異性抗體滴度高于急性期4倍以上時具有診斷意義。（3）腦電圖：病毒性腦炎腦電圖主要為高幅慢波，呈彌漫性分布，癇樣放電率明顯增高。病毒性腦膜炎常見彌漫性慢波增多，個別患兒有癇性放電。第三節(jié)病毒性腦炎和腦膜炎（二）護(hù)理評估治療要點4本病無特異性治療方法，針對病情給予一般支持和對癥治療。阿昔洛韋為高效廣譜抗病毒藥，可抑制病毒DNA的合成，對單純皰疹病毒的作用最強(qiáng)；應(yīng)用地塞米松靜脈滴注控制