慢性病高風險人群健康管理(課件)

慢性病高風險人群健康管理白雅敏2014.12中國疾控中心慢病中心慢性病高風險人群健康管理白雅敏2014.12中國疾控中心慢病主要內容高危人群策略與指導原則健康管理與健康服務實踐與案例主要內容高危人群策略與指導原則高危人群策略高危人群策略全人群策略全人群策略全人群和高危人群策略有機結合優(yōu)點缺點全人群策略全面鋪開全民收益人群水平減少危險因素水平不容易評估很多健康人不容易接受投入產出容易引起爭議高危人群策略集中人群有針對性投入相對少效果容易評估屬于預防的中游高危人群分散，不容易集中找到不容易接受全人群和高危人群策略有機結合優(yōu)點缺點全人群策略全面鋪開不容易

我們不能指望個體采納一種與眾不同的生活方式，最有效的方法就是促進整個人群的行為規(guī)范和社會人文環(huán)境發(fā)生一致的改變，這樣才能促進個體行為的改變，這就是全人群策略。我們不能指望個體采納一種與眾不同的生活方式，《全國慢性病預防控制工作規(guī)范》

——高危人群的早期發(fā)現(xiàn)與管理“積極發(fā)現(xiàn)慢性病高風險人群，通過健康管理和強化生活方式干預，降低個體慢性病危險水平，防止和延緩慢性病的發(fā)生?！薄度珖圆☆A防控制工作規(guī)范》

——高高危人群的早期發(fā)現(xiàn)與管理

——內容和方法高風險個體發(fā)現(xiàn)創(chuàng)造條件和政策環(huán)境：如健康小屋多種發(fā)現(xiàn)途徑：日常診療、健康檔案建立、體檢、專題調查等慢病高風險人群特征（具有以下特征之一者）：血壓水平為130-139/85-89mmHg；現(xiàn)在吸煙者；空腹血糖水平為6.1≤FBG＜7.0mmol/L；血清總膽固醇水平為5.2≤TC＜6.2mmol/L；男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm。

高危人群的早期發(fā)現(xiàn)與管理

高危人群的早期發(fā)現(xiàn)與管理

——內容和方法高風險人群的健康管理動態(tài)監(jiān)測危險因素指標變化：血壓（半年）、腰圍和體重（季度）、血糖（每年）、血膽固醇（每年）1項高風險者：健康教育，主動自我監(jiān)測3項及以上高風險者：納入管理，定期隨訪生活方式自我調整和強化干預：3項及以上高風險者：強化干預控制其他并存的疾病或危險：

高風險者還需加強體重、血糖和血脂等控制

高危人群的早期發(fā)現(xiàn)與管理

高危人群的早期發(fā)現(xiàn)與管理—任務疾控機構基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)院組織制訂各類慢性病高風險人群發(fā)現(xiàn)的執(zhí)行標準和工作策略；開發(fā)并推廣干預適宜技術；組織轄區(qū)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構制訂工作方案和技術文件，并指導實施。開展群體水平高風險人群的健康教育；定期考核評價。參與制訂轄區(qū)高風險人群干預和管理工作計劃；提供危險因素監(jiān)測環(huán)境和設備條件；開展健康教育，宣傳危險因素監(jiān)測方法和高風險及患病狀態(tài)的判斷標準，鼓勵自我監(jiān)測危險因素水平多途徑發(fā)現(xiàn)高風險人群，做好建檔隨訪工作，指導個體進行強化生活方式干預。為制訂高風險人群判定標準、發(fā)現(xiàn)和管理提供技術支持；協(xié)助轄區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構高風險人群的發(fā)現(xiàn)和管理；向就診者宣傳高風險個體發(fā)現(xiàn)的意義和方法；在醫(yī)院的診療服務中，發(fā)現(xiàn)高風險個體并提供健康生活方式指導。高危人群的早期發(fā)現(xiàn)與管理—任務疾控機構基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)院組高危人群管理高危人群管理是針對個體與群體的、與慢病有關的危險行為及其影響因素，采取一系列促使高危對象改變、減少和避免危險行為，保持低?；蚪】敌袨榈拇胧┖托袆?。管理的目的是干預，采取的措施以行為干預和指導為主，需要持續(xù)不斷地采用多種方法進行。概念

患者橋梁人群普通人群高危人群高危人群管理高危人群管理是針對個體與群體的、與慢病有關的危險高危人群管理：內容高危人群管理高危人群管理：內容高危人群管理高危人群管理

第一：以高危人群需求為中心原則區(qū)分處于不同風險水平的高危個體；個性化服務、吸引力、易獲得和可接受，促進因素（個體化）第二：社區(qū)參與原則社區(qū)是個人及其家庭日常生活、社會活動和維護自身健康的重要場所和可用資源，也是影響個人和家庭健康的重要因素。社區(qū)的積極參與可以彌補衛(wèi)生資源的不足第三：高危人群參與原則（自我管理）高危人群參與管理計劃地制定、實施和評估是保證工作質量和效率的重要條件；自我管理能積極促進行為改變，認知和動機的改變是提高其自我效能、主動參與的重要因素。遵循五原則高危人群管理第一：以高危人群需求為中心原則遵循五原則高危人群管理第四：行為科學理論指導原則行為動機理論、社會認知理論、行為轉化理論等（行為干預為主）第五：可持續(xù)性原則由于受服務能力和個人依從性影響，盡管投資回報高但需周期較長，可根據實際情況確定高危人群的管理范圍、管理程度和管理率遵循五原則高危人群管理第四：行為科學理論指導原則遵循五原則TacklingObesity:ForesightReport2007行為的改變非常復雜！TacklingObesity:ForesightRe高危人群管理

不僅取決個人的知識，還取決于認知、動機、技能和社會環(huán)境中的其他因素；取決于個人對健康危害的認知，以及對推薦的預防和處理措施的行為接受程度；取決于個人對于健康行為改變的準備：處于哪個階段，關鍵是預期結果和自我效能。促進行為改變原則高危人群管理促進行為改變原則促進行為改變的因素

傾向因素(predisposingfactors)

是為行為改變提供理由和動機的先行因素，包括知識、態(tài)度、信念、個人偏好、掌握的技能和自我效能（Self-efficacy）。自我效能：指個人采取行動的信心和抵御誘惑的控制力。促成因素(enablingfactors)

是允許行動動機得以實施的條件；這類因素可以直接影響個人行為，也可以通過對環(huán)境作用來間接地影響行為。這些因素有時就是執(zhí)行一個項目，提供一項服務，或提供足夠的資源等，有時，使人們掌握一門新的技能，也能促成行為的改變。強化因素(reinforcingfactors)

是行為發(fā)生以后，他人或外界對行為的一種評論或反饋，它是使行為能堅持下去的獎賞或激勵因素，如來自同輩、家長或配偶、同事的評論，媒體的評論和公眾輿論等社會行為。促進行為改變的因素行為改變內外因素模式圖

外因內因改變行為社會和人文知識所需要的環(huán)境對行為改態(tài)度信念外部條件變的支持度價值觀技術與能力促成因素強化因素傾向因素行為改變

對衛(wèi)生工作者而言，掌握行為改變的影響因素很重要，關注行為的促成因素和制約因素，在促進健康行為改變上更容易獲得成功。內因是變化的條件，外因是變化的因素，外因通過內因發(fā)揮作用。行為改變內外因素模式圖外因內因行為高危預防策略——動機高危預防策略具備最大優(yōu)勢：個性化干預能夠直接滿足個體的需要舉例(Roseetal.1982)：20000名中年男性公務員體檢，在所有吸煙者中，只反饋處于高危水平的吸煙者，逐個解釋戒煙對其的特別好處，結果一半戒煙，且多數是立即戒煙。比較之下，如向所有吸煙者建議戒煙，成功率只有10%。契合個體需要的建議可以激發(fā)出強有力的行為動機！！高危預防策略——動機高危預防策略具備最大優(yōu)勢：個性化干預能夠高危預防策略——確定風險篩檢是一種早期發(fā)現(xiàn)疾病的措施，如X線檢查發(fā)現(xiàn)結核，盡早治療以提高療效，這是治療范圍的延續(xù)。高危預防策略是通過發(fā)現(xiàn)危險因素，預防疾病的發(fā)生，如下表

表

連續(xù)數值型危險因素與相關健康結局?？莆ｋU因素預防的結局內科血壓體重卒中糖尿病產科母親年齡唐氏綜合癥眼科眼內壓青光眼高危預防策略——確定風險篩檢是一種早期發(fā)現(xiàn)疾病的措施，如X線高危預防策略——篩檢指導原則第一：沒有足夠的資源保證開展咨詢建議或提供長期的醫(yī)療服務建議不要輕易開展篩檢心理健康狀況：持續(xù)的支持有助緩解（Mann1977）效果：沒有配套服務，篩檢可能收不到任何效果。健康教育的研究顯示，信息本身對個體行為的影響很小，需要個體化的刺激、指導和持續(xù)支持。與醫(yī)務人員付出時間、接受的培訓和具備的技能等相關高危預防策略——篩檢指導原則第一：沒有足夠的資源保證開展咨詢高危預防策略——篩檢指導原則第二：選擇性的篩檢和醫(yī)療照顧比整群篩檢更經濟有效第三：目的是評價可逆轉的風險，而不是危險因素篩檢的真正目的是發(fā)現(xiàn)通過干預可以實現(xiàn)最大收益的個體，測量某個危險因素只是“降低個體風險、改善健康”目標中的一步。大衛(wèi)生觀念，健康為目的評估個體風險時，要同時考慮所有相關因素，不能只局限于某一項指標的高低，很多疾病都是多因素聯(lián)合作用的總結過高危預防策略——篩檢指導原則第二：選擇性的篩檢和醫(yī)療照顧比整高危預防策略——干預通過干預降低個體風險的能力取決于：干預措施（咨詢建議或治療）的效果（評估）向需要干預的個體提供服務的資源（供方）個體對干預的接受情況及長期堅持情況（需方）高危預防策略——干預通過干預降低個體風險的能力取決于：健康管理與健康服務健康管理與健康服務健康概念的演變傳統(tǒng)觀念，不生病就是健康WHO：健康三維度，包括軀體、心理和社會適應的完好狀態(tài)WHO：健康公式=15%遺傳+10%社會因素+8%醫(yī)療+7%環(huán)境因素+60%生活方式外部環(huán)境和生活方式已經成為影響健康的主要因素健康概念的演變傳統(tǒng)觀念，不生病就是健康WHO：健康三維度，包健康管理的概念

健康管理是一種對個人及人群的健康危險因素進行全面管理的過程。其宗旨是調動個人及集體的積極性，有效地利用有限的資源來達到最大健康效果。

PersonalHealthManagement:Acomprehensiveriskmanagementapproachthatencouragesindividualstotakeactiontoimprovehealthandorganizationstosupportpositivehealthpractices(BernardSullivan,WashingtonBusinessJournal,Aug.29,1997).

健康管理的概念 健康管理是一種對個人及人群的健康危險因素進行

處于低危險狀態(tài)健康疾病進入疾病危險狀態(tài)發(fā)生早期改變出現(xiàn)臨床癥狀不同的預后疾病臨床干預預防干預科學基礎處于健康疾病進入發(fā)生出現(xiàn)不臨床干預預防干預科學基健康管理系統(tǒng)的組成第一部分：健康信息管理第二部分：健康風險評價第三部分：健康改善：行為改變與危險因素控制

健康管理系統(tǒng)的組成第一部分：健康信息管理健康信息利用確定重點目標人群跟蹤與指導連續(xù)收集管理信息健康風險評估與人群分類

(2)健康信息收集與健康檔案的建立(1)個體及人群健康改善效果評價(4)個性化健康改善處方及群體健康改善計劃(3)健康管理的流程健康信息利用確定重點目標人群跟蹤與指導連續(xù)收集管理信息健康風現(xiàn)代醫(yī)學模式的轉變推動了健康產業(yè)的發(fā)展疾病譜的轉變從“單純的生物醫(yī)學模式”轉向“環(huán)境—社會—心理—生物醫(yī)學模式”從“預防為主”轉變?yōu)椤按龠M健康為主”醫(yī)藥產業(yè)研發(fā)與市場銷售重心發(fā)生轉移保健、養(yǎng)生、健身、健康管理與健康服務等產業(yè)迅速發(fā)展從追求治療高技術功能到醫(yī)療保健、疾病預防和早期診斷、干預的轉移醫(yī)學模式的轉變健康產業(yè)調整結構布局與發(fā)展方向推動來源：中國科學技術發(fā)展戰(zhàn)略研究院，我國健康產業(yè)發(fā)展面臨態(tài)勢和需求分析現(xiàn)代醫(yī)學模式的轉變推動了健康產業(yè)的發(fā)展疾病譜的轉變醫(yī)藥產業(yè)研健康觀念的轉變推動了健康產業(yè)的發(fā)展

——大健康產業(yè)的概念

大健康產業(yè)，是經濟系統(tǒng)中提供預防、診斷、治療、康復和緩和性醫(yī)療商品和服務的部門的總稱，通常包括醫(yī)藥工業(yè)、醫(yī)藥商業(yè)、醫(yī)療服務、保健品、健康保健服務等領域。大健康產業(yè)是世界上最大和增長最快的產業(yè)之一。

美國經濟學家保羅.皮爾澤（PaulZanePilzer）最早提出健康產業(yè)將成為繼IT產業(yè)之后的全球“財富第五波”！

以大健康觀念為前提健康觀念的轉變推動了健康產業(yè)的發(fā)展

——大健康產業(yè)的概念 大大健康產業(yè)的特點高技術含量：是健康領域科學技術研究成果的集中體現(xiàn)，是眾多相關領域科學研究和技術創(chuàng)新的價值體現(xiàn)，其技術和產品是多學科交叉、融合、滲透的產物；市場環(huán)境特殊：受疾病譜、文化與生活習慣、醫(yī)療制度等影響，市場競爭規(guī)律與其他產業(yè)明顯不同，核心產業(yè)醫(yī)療和醫(yī)藥產業(yè)為被動消費，但健康管理常由消費者主動選擇，應嚴格監(jiān)管以保證使用者安全。社會和經濟效益顯著：健康產業(yè)是提高健康水平和人口素質的基本保障，不僅具有可持續(xù)性，也被國際經濟學界認為是“無限廣闊的兆億美元產業(yè)”。大健康產業(yè)的特點高技術含量：是健康領域科學技術研究成果的集中歐美發(fā)達國家10-15%以上4-5%健康產業(yè)在國民經濟的比重不斷上升中國來源：中國科學技術發(fā)展戰(zhàn)略研究院，我國健康產業(yè)發(fā)展面臨態(tài)勢和需求分析歐美發(fā)達國家10-15%4-5%健康產業(yè)在國民經濟的比重不斷健康服務業(yè)——政策支持國務院關于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見（國發(fā)〔2013〕40號）以“維護和促進人民群眾身心健康”為目標；主要包括醫(yī)療服務、健康管理與促進、健康保險及相關服務，涉及藥品、醫(yī)療器械、保健用品、保健食品、健身產品等支撐產業(yè)；加快發(fā)展健康服務業(yè)，是深化醫(yī)改、改善民生、提升全民健康素質的必然要求，是進一步擴大內需、促進就業(yè)、轉變經濟發(fā)展方式的重要舉措，對穩(wěn)增長、調結構、促改革、惠民生，全面建成小康社會具有重要意義。健康服務業(yè)——政策支持國務院關于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見健康服務相關支撐產業(yè)規(guī)模顯著擴大健康保險服務進一步完善健康管理與促進服務水平明顯提高醫(yī)療服務能力大幅提升健康服務業(yè)發(fā)展環(huán)境不斷優(yōu)化到2020年，基本建立覆蓋全生命周期、內涵豐富、結構合理的健康服務業(yè)體系，打造一批知名品牌和良性循環(huán)的健康服務產業(yè)集群，并形成一定的國際競爭力，基本滿足廣大人民群眾健康服務需求。健康服務業(yè)總規(guī)模達到8萬億元以上，成為推動經濟社會持續(xù)發(fā)展的重要力量。發(fā)展目標健康服務相關支撐產業(yè)規(guī)模顯著擴大健康保險服務進一步完善健康管積極發(fā)展健康保險八大任務加快發(fā)展健康養(yǎng)老服務健全人力資源保障機制培育健康服務業(yè)相關支撐產業(yè)全面發(fā)展中醫(yī)藥醫(yī)療保健服務夯實健康服務業(yè)發(fā)展基礎大力發(fā)展醫(yī)療服務支持發(fā)展多樣化健康服務主要任務積極發(fā)展健康保險八大任務加快發(fā)展健康養(yǎng)老服務健全人力資源保障出臺七大舉措促進健康服務業(yè)發(fā)展從“鼓勵擴大供給、刺激消費需求”兩個維度提出有針對性、突破性的具體政策措施，包括：加大醫(yī)療服務領域開放力度：放寬市場準入、實行“非禁即入”；下放醫(yī)療機構設立審批權限；簡化對康復、老年病等緊缺型醫(yī)療機構審批手續(xù)。放寬對營利性醫(yī)院數量、規(guī)模等限制；創(chuàng)新投融資引導方式：提出政府引導、推動設立由金融和產業(yè)資本共同籌資的健康產業(yè)投資基金；加大財政和土地規(guī)劃政策支持力度：政府負責的健康服務類公共產品可通過購買服務提供，首次提出將社會資本舉辦的健康服務機構納入財政資金補助范圍；發(fā)揮稅收、價格政策作用：非公立醫(yī)療機構醫(yī)療服務價格實行市場調節(jié)，取消對非公立非營利性醫(yī)療機構服務價格管制；出臺七大舉措促進健康服務業(yè)發(fā)展從“鼓勵擴大供給、刺激消費需求出臺七大舉措促進健康服務業(yè)發(fā)展引導健康消費：政府加大投入，向低收入群體傾斜；鼓勵地方探索直接補助群眾健康消費的具體形式；為員工購買補充醫(yī)療保險的企業(yè)給予所得稅優(yōu)惠政策，健全健康保險稅收政策；突出法律、標準，強調監(jiān)管：完善法律法規(guī)，健全服務標準體系，強化標準實施。完善監(jiān)督機制，創(chuàng)新監(jiān)管方式，推行屬地化管理，強化服務質量監(jiān)管和市場日常監(jiān)管；注重培育健康理念和意識：支持健康知識傳播機構發(fā)展，培育健康文化產業(yè)。利用廣播電視、平面媒體及互聯(lián)網等新媒體深入宣傳健康知識，鼓勵開辦專門健康頻道或節(jié)目欄目，倡導健康生活方式，提高公民健康意識和素養(yǎng)，形成重視和促進健康的社會風氣。出臺七大舉措促進健康服務業(yè)發(fā)展引導健康消費：政府加大投入，向疾控機構在健康管理中的作用

疾控機構在健康管理中的作用

如何控制慢性病?治療:先進的診斷,治療和康復手段先進的醫(yī)療設備,藥物,手術方法….降低患病死亡率,延長壽命無法控制人群現(xiàn)患率,延長患病時間,高昂的經濟投入預防:先進的健康管理(風險評估與控制)手段提高生活質量，創(chuàng)建健康適宜環(huán)境降低危險行為，降低患病率降低醫(yī)療費用基層/社區(qū)即可實現(xiàn)如何控制慢性病?治療:先進的診斷,治療和康復手段疾控在健康管理中的作用缺乏身體活動疾控在健康管理中的作用缺乏身體活動1.完善信息化建設為基層健康管理提供基礎條件—獲得全面?zhèn)€人健康信息的成本昂貴，利用資料完整、互聯(lián)共享、更新及時的信息網絡平臺和技術促進基層健康管理的有效運行；2.作為健康信息采集和利用的踐行者—利用綜合監(jiān)測系統(tǒng)，及時、準確、連續(xù)收集和利用居民死亡、相關危險因素、疾病等健康相關信息，對群體和個體健康狀況、危險水平、患病風險、疾病狀況等量化進行估計和篩查；3.作為適宜技術基層推廣的引導者—有效干預適宜技術是控制慢性病、降低人群危險因素，實現(xiàn)健康管理的必要措施，發(fā)揮疾控協(xié)助行政部門開展評估質控的主體職能，確定適宜技術評價和遴選標準，有效推進研發(fā)和推廣；疾控在健康管理中的功能與作用421.完善信息化建設為基層健康管理提供基礎條件—獲得全面?zhèn)€人4.作為基層健康管理技術標準的制定者—協(xié)助衛(wèi)生行政部門正確引導基層開展健康管理，組織制定行為改變、風險評估、綜合干預等相關工作方案、技術指南和標準等技術文案；5.作為基層評估與考核的協(xié)調者—協(xié)助政府和衛(wèi)生行政部門，制定基層健康管理考核和評估指標，并定期組織績效考核和效果評估，包括成本效果評價；6.作為基層指導與培訓的提供者—定期組織開展基層健康管理相關技術培訓和基層指導，提高基層醫(yī)務人員知識與技能。疾控在健康管理中的功能與作用434.作為基層健康管理技術標準的制定者—協(xié)助衛(wèi)生行政部門正確湖北省健康管理——6大行動明確健康管理服務提供健康管理服務普及行動健康維護行動健康關懷行動健康保險推進行動科學保健行動全民健康生活方式促進行動明確健康管理重點服務對象與醫(yī)改重點任務對接與健康湖北對接湖北省健康管理——6大行動明確健康管理服務提供健康管理服務普雙擊添加標題文字職業(yè)人群、中小學生的群體性干預為主的健康管理服務基層健康管理指導信息管理與分析院前、院中、院后健康管理服務檢前、檢中、檢后服務基層醫(yī)療衛(wèi)生機構臨床支撐居民簽約式健康管理服務社區(qū)健康管理服務區(qū)域健康聯(lián)合體疾病預防控制機構綜合醫(yī)療機構基層醫(yī)療衛(wèi)生機構健康管理中心專項干預門診健康管理科專項干預門診健康管理室專項干預門診湖北雙擊添加標題文字職業(yè)人群、中小學生的群體性干預為主的健康管理臨床醫(yī)生在健康管理中的作用缺乏身體活動臨床醫(yī)生在健康管理中的作用缺乏身體活動1.臨床服務為醫(yī)生開展健康管理提供了良好條件—醫(yī)患關系的建立為醫(yī)生傳播和執(zhí)行健康管理和干預計劃提供了機會；2.作為健康風險評估踐行者—對個人的健康狀況及患病風險、疾病狀況及/或生命風險的量化進行估計；3.作為病人教育者—健康教育是提高病人依從性和自我管理能力的最佳手段；臨床醫(yī)生在健康管理中的作用47臨床醫(yī)生在健康管理中的作用474.作為健康管理計劃設計者—醫(yī)生參與健康管理服務計劃的設計過程，會使計劃的實施更合理，并且更容易達到預期的目標；5.作為溝通和協(xié)調者—醫(yī)生的溝通不僅限于和病人及家庭成員等服務對象，面對多個干預計劃，還包括與其他臨床醫(yī)生、行政管理機構等溝通；6.作為健康信息的采集與應用者—及時和準確的收集和運用信息，是臨床醫(yī)生的重要職責之一。臨床醫(yī)生在健康管理中的作用484.作為健康管理計劃設計者—醫(yī)生參與健康管理服務計劃的設計“三位一體”-慢病綜合管理模式拓展健康服務內容，落實防治結合49制定個性化治療方案確診評價自我管理教育病情穩(wěn)定門診或住院發(fā)現(xiàn)異常高危人群/自愿篩查慢性病前期登記隨訪干預慢性病患者慢性病疑似登記指標控制不佳，急癥、并發(fā)癥等復雜情況定期隨訪、監(jiān)測、自我管理支持教育患者管理效果評估健康人群質控督導評估總結計劃社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)院疾控中心政策和質控主體管理主體“三位一體”-慢病綜合管理模式拓展健康服務內容，落實防治結合實踐與案例實踐與案例第一章目的和目標第二章組織機構和職責第三章健康管理

第一節(jié)信息收集和利用

第二節(jié)風險評估

第三節(jié)干預計劃

第四節(jié)效果評估第四章慢性病高風險因素干預技術第一節(jié)高危人群干預基本理論和策略第二節(jié)支持性環(huán)境第三節(jié)運動指導第四節(jié)膳食指導第五節(jié)煙草控制第六節(jié)心理平衡第七節(jié)高危人群預警技術第五章：培訓、督導和考核第六章：評估附件：支持性工具編寫指南第一章目的和目標編寫指南慢性病高危人群管理試點項目

項目試點

湖北、深圳實施時間

3年（2013年-2016年）慢性病高危人群管理試點項目

干預組高危人群隨訪管理技術路徑深圳試點干預組技術路線干預組高危人群隨訪管理技術路徑深圳試點干預組技術路線湖北試點技術路線Page

541.基線調查發(fā)現(xiàn)；2.企事業(yè)單位組織的健康檢查；3.企事業(yè)單位日常健康檔案。中石化湖北省化肥廠設為干預單位，枝江市三菱化工為對照單位篩選慢病高危人群，干預單位500人，對照單位500人，納入研究對象登記建檔干預組實施分級管理對照組不施加干預措施終末調查及數據分析效果評價，出具結題報告<3項危險因素，基礎管理、干預》3項高危因素，強化管理、干預功能單位衛(wèi)生機構具體實施疾控中心技術支持篩查、項目成本測算湖北試點技術路線Page541.基線調查發(fā)現(xiàn)；中石化湖北1234啟動組織實施總結和持續(xù)項目實施步驟與方法1、領導支持2、提出目標3、工作網絡4、啟動儀式1、明確責任2、宣傳氛圍3、全員動員4、各項制度1、基線調查2、評估報告3、干預計劃4、實施干預5、過程評價1、終期調查2、效果評估3、長效機制1234啟動組織實施總結和持續(xù)項目實施步驟與方法1、領導支持啟動階段提高認識2.健康是一種人力資源保障職工身體健康，單位義不容辭3.領導給予政策、經費、人員支持1.總體目標（1）三減一提高疾病發(fā)病率↓職工病假天數↓醫(yī)藥費用↓健康水平↑（2）三個健康人員健康環(huán)境健康（無污染）產品、服務健康2.具體目標單位實際

行動主題

成立工作小組，主要負責人任組長，小組成員由各部門負責人、職工代表組成，要有專（兼）職人負責具體工作，強化部門協(xié)作，組建工作網絡形成共識凝聚合力讓職工明確為什么建、怎么建、自己的受益和責任，發(fā)揮職工主觀能動性領導支持提出目標建立工作網絡啟動儀式（一）啟動階段啟動階段提高認識1.總體目標成立工作小組，主要負責人任(二)組織階段制定各類制度宣傳發(fā)動全員動員制定具體實施方案和年度計劃明確參與建設的各部門責任和具體任務經費預算和人員安排工間操制度健身制度無煙單位制度激勵機制結合單位文化海報、網站、論壇健康教育講座健康教育宣傳欄健康單位建設方案征集意見職工全員參與招募志愿者明確責任和任務(二)組織階段制定各類制度宣傳發(fā)動全員動員制定具體實施方案和（三）實施階段1、基線調查，單位健康診斷職工健康體檢（腰圍）員工的行為危險因素問卷調查單位健康資源和衛(wèi)生服務利用（衛(wèi)生經濟學）員工因病休假的人時數

個人健康評估報告單位健康評估報告（三）實施階段1、基線調查，單位健康診斷個人健康評估報告（三）實施階段2、制定健康干預計劃針對評估報告的具體的主要健康問題，結合企業(yè)文化，制定健康干預計劃和各項行動方案。（1）群體常規(guī)干預措施健康教育宣傳設立固定的宣傳欄、板報、櫥窗等張貼健康生活方式宣傳材料，每年至少更換4次。在適宜場所（如電梯口，樓梯轉角處）設置健康小貼士，倡導健康生活方式。每季度為職工至少開展1次健康生活方式相關知識講座，發(fā)放健康教育宣傳資料健康職工評選活動、表彰獎勵等（三）實施階段2、制定健康干預計劃（1）群體常規(guī)干預慢性病高風險人群健康管理(課件)慢性病高風險人群健康管理(課件)慢性病高風險人群健康管理(課件)健康示范單位標準

在適宜場所設置健康小貼士，倡導健康生活方式。健康示范單位標準

在適宜場所設置健康小貼士，倡導健康生活方式健康示范單位標準

在適宜場所設置健康小貼士，倡導健康生活方式。健康示范單位標準

在適宜場所設置健康小貼士，倡導健康生活方式慢性病高風險人群健康管理(課件)健康示范單位標準

發(fā)放健康生活方式宣傳資料健康生活方式宣傳折頁—10種健康示范單位標準

發(fā)放健康生活方式宣傳資料健康生活方式宣傳（三）實施階段（2）群體常規(guī)干預措施健康小屋為單位職工提供免費測量血壓和稱體重的場所和設施（三）實施階段（2）群體常規(guī)干預措施健康小屋為慢性病高風險人群健康管理(課件)慢性病高風險人群健康管理(課件)健康示范單位標準健康生活方式宣傳材料健康示范單位標準（三）實施階段（2）群體常規(guī)干預措施無煙單位建設控煙制度、禁煙標志、設置室外吸煙區(qū)、提供戒斷治療（三）實施階段（2）群體常規(guī)干預措施無煙單位建（三）實施階段（3）群體常規(guī)干預措施運動干預提供身體活動的場地及設施（健康步道、健身器材、籃球場、羽毛球場等）或有經費支持職工到公共場所開展經常性健身活動（知己運動星、寶潔“活力新生活”）開展爬山、廣播操比賽、運動會等不同形式的群體性健身活動組建健身或運動團隊，如乒乓球隊、羽毛球隊。（三）實施階段（3）群體常規(guī)干預措施運動干預提健康示范單位標準健康生活方式宣傳材料健康示范單位標準（三）實施階段（4）群體常規(guī)干預措施合理膳食健康食堂建設組織1次健康膳食知識競賽。（三）實施階段（4）群體常規(guī)干預措施合理膳食?。ㄈ嵤╇A段（5）高危人群干預措施重點干預（使用適宜性工具）定期隨訪管理自我管理小組活動（三）實施階段（5）高危人群干預措施重點干預（使用適（四）總結和推廣1、效果評估健康體檢、問卷調查、衛(wèi)生經濟學、職工健康體驗、過程評估近期效果和遠期效果評估2、總結經驗、存在的問題、下一階段的干預目標3、形成長期制度，融入單位文化，形成長效機制（四）總結和推廣1、效果評估企業(yè)可以得到什么？Page

77企業(yè)可以得到什么？Page77

企業(yè)是一群人集中工作的地方，有著相似的工作環(huán)境和工作流程，并且生活人身自由規(guī)律也有很多相似的地主，發(fā)生的員工健康問題也具有很多相似性或共性，針對共性的健康來問題進行健康管理和干預，對于企業(yè)和員工來說都是有意義的?！镓撠熤笇?、跟蹤該方案的有效執(zhí)行，實現(xiàn)健康的良性循環(huán)數據采集、評估群體健康干預個性化指導、隨訪★企業(yè)集體的健康信息采集和健康評估，發(fā)現(xiàn)共性的健康問題★針對共性問題的群體健康干預★對每個干預對象提供個性化健康提升計劃，并進行隨訪干預本項目給企業(yè)帶來什么？企業(yè)是一群人集中工作的地方，有著相似的工作環(huán)境和工作一、員工得好處員工健康得到規(guī)范專業(yè)的管理；員工對慢性病相關知識態(tài)度有所改善；員工健康生活方式有所改善；員工慢性病危險因素有所改善；Page

79健康提升！本項目給企業(yè)帶來什么？一、員工得好處Page79健康提升！本項目給企業(yè)帶來什么二、企業(yè)得效益（進行衛(wèi)生經濟學評價）1、降低員工慢病發(fā)病率，降低各種高危因素的指標，提高員工身體素質，使員工工作精力充沛；2、降低企業(yè)總醫(yī)療費用，減少企業(yè)疾病和經濟負擔，員工的患病率、住院率降低，因此，企業(yè)在員工醫(yī)療保健方面的支出總額會有所下降，從而降低成本。Page

80本項目給企業(yè)帶來什么？二、企業(yè)得效益（進行衛(wèi)生經濟學評價）Page80本項目給二、企業(yè)得效益（進行衛(wèi)生經濟學評價）3、減少病假事假工時，提高生產效率，減少間接經濟損失。

由于實行了健康管理，企業(yè)員工不僅減少了自身患病的幾率，其也會通過對家人生活方式等方面的積極影響而降低他們的患病可能性。這樣，企業(yè)健康管理既減少了員工的病假工時，又減少了其為照顧家人的健康事假工時，從而大大減少了因此而給企業(yè)帶來的間接經濟損失。4、打造健康的企業(yè)文化。提供各種醫(yī)療保健咨詢和服務，使員工享有專業(yè)的個性化指導計劃，將公司對員工的關懷落到實處增強企業(yè)軟實力，增強員工的歸屬感，提高向心力，吸引和留住優(yōu)秀員工。5、數據共享

獲得職工系統(tǒng)完整的健康數據庫及職工健康評價結果，衛(wèi)生經濟學評價，成本效益分析數據。Page

81本項目給企業(yè)帶來什么？二、企業(yè)得效益（進行衛(wèi)生經濟學評價）Page81本項目給企業(yè)需要做什么？企業(yè)需要做什么？1、組織保障，領導比較重視職工健康，有專人負責具體工作，涉及到的部門如工會、人事等有部門協(xié)調機制；能配合具體的干預方案出臺相關的制度，如工間操制度、公共場所禁煙等制度。2、在基線調查、啟動儀式、健康講座、健康食堂建設、無煙環(huán)境建設等工作開始時組織相關人員進行落實。3、與衛(wèi)生部門有效溝通，對本單位慢病高危人群健康管理工作有一定的思考，能提出服務需求。4、配合收集衛(wèi)生經濟學評價的有關數據。1、組織保障，領導比較重視職工健康，有專人負責具體工作，涉及項目預期產出出臺“慢性病高危人群健康管理工作方案”出臺“慢性病高危人群干預技術指南”修訂示范區(qū)高危人群管理指標提供政策建議慢病防控隊伍能力提高開發(fā)推廣高危人群干預適宜技術建立干預對照試點研究，完成高危人群管理衛(wèi)生經濟學評估總結和推廣社區(qū)和功能單位高危人群管理工作模式和經驗。

項目預期產出出臺“慢性病高危人群健康管理工作方案”國家慢性病綜合防控示范區(qū)建設——高危人群發(fā)現(xiàn)和干預慢性病高風險人群健康管理(課件)示范區(qū)：以區(qū)/縣級行政區(qū)劃為單位政府主導部門協(xié)作專業(yè)機構支持全社會共同參與示范區(qū)：以區(qū)/縣級行政區(qū)劃為單位政府主導部門協(xié)作專業(yè)機構支持示范區(qū)建設與考評內容七大項，24個類別，71個指標示范區(qū)建設與考評內容七大項，24個類別，71個指標高危人群管理--為示范區(qū)評價體系指標（7大項）之一高危人群管理示范區(qū)高危人群發(fā)現(xiàn)考評指標考評指標分值評分標準1各級醫(yī)療衛(wèi)生機構35歲以上首診測血壓率達到90%及以上。20≥90%：20分；75%-89%：15分；60%-74%：10分；<60%：0分。2每2年為機關、企事業(yè)單位職工提供1次體檢的單位覆蓋率達到50%20+40附加分≥50%：20分；40%-49%：15分；30%-39%：10分；<30%：0分?！?0%附加20分；發(fā)現(xiàn)高危人群且實施管理的附加20分。3在社區(qū)、醫(yī)療衛(wèi)生機構、公共場所等設立健康指標自助檢測點，1年內建立至少10個，且逐年遞增。30每個自助檢測點2分，提供全部5種自助檢測服務得1分。4實施社區(qū)主動篩查高危人群（社區(qū)覆蓋率）+20附加分≥80%：20分；70%-79%：15分；60%-69%：10分；50%-59%：5分；<50%：0分。示范區(qū)高危人群發(fā)現(xiàn)考評指標考評指標分值評分標準1各級醫(yī)療衛(wèi)生示范區(qū)高危人群干預考評指標考評指標分值評分標準1與基線調查相比，高危人群標準知曉率逐年遞增30%。20有基線數據，≥30%得20分，1%-9%得5分，10%-19%得10分，20%-29%得15分。2人群體重知曉率達到70%及以上。10≥70%得10分。<30%得0分，30%-49%得5分，50%-69%得7分。3人群腰圍知曉率達到70%及以上。10≥70%得10分。<30%得0分，30%-49%得5分，50%-69%得7分。4人群血壓知曉率達到70%及以上。10≥70%得10分。<30%得0分，30%-49%得5分，50%-69%得7分。5人群血糖知曉率達到30%及以上。10≥30%得10分。<10%得0分，10%-19%得5分，20%-29%得7分。示范區(qū)高危人群干預考評指標考評指標分值評分標準1與基線調查相項目總體（101）區(qū)域類型得分得分率城市（71）農村（30）tP兒童青少年健康促進（25分）22.46±0.4189.8222.89±0.4621.43±0.83-11.3102<0.001宣傳日活動（40分）38.12±0.5595.3038.10±0.7038.17±0.850.43030.6660

工作場所干預（40分）29.85±1.1474.63

28.73±1.4132.50±1.8411.18131.0000

群眾社區(qū)健身活動（25分）23.33±0.2793.3123.46±0.3323.00±0.47-5.6116<0.001平衡膳食（20分）17.60±0.4188.0217.68±0.4917.43±0.77-1.95900.0265煙草控制（50分）44.33±0.9388.6545.31±0.9442.00±2.14-10.8402<0.001