各部位外傷鑒別診斷之歐陽法創(chuàng)編

歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編2021.03.102021.03.10歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編2021.03.102021.03.10歐陽治創(chuàng)編 歐陽治創(chuàng)編 2021.03.10歐陽治創(chuàng)編 2021.03.10歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編2021.03.102021.03.10顱腦損傷：時(shí)間2021.03.10創(chuàng)作：歐陽治（1）腦震蕩：為暴力直接作用頭面部所致；表現(xiàn)為一過性的腦功能障礙，多為受傷當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)短暫意識(shí)障礙，可為神志不清或完全昏迷，常為數(shù)秒或數(shù)分鐘，一般不超過半小時(shí)，多有逆行性遺忘；較重者在意識(shí)障礙期間可有皮膚蒼白、出汗、血壓下降、心動(dòng)徐緩、呼吸淺慢、肌張力降低、各生理反射遲鈍或消失等表現(xiàn)，但隨著意識(shí)的恢復(fù)很快趨于正常；此后可出現(xiàn)頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等癥狀，短期內(nèi)可自行好轉(zhuǎn)；神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征，腦脊液檢查無紅細(xì)胞，CT檢查無異常。（2）腦挫裂傷：暴力直接作用頭顱致傷；受傷當(dāng)即出現(xiàn)意識(shí)障礙，意識(shí)障礙的程度和持續(xù)時(shí)間與腦挫裂傷的程度、范圍直接相關(guān)，多在半小時(shí)以上，重者可長(zhǎng)期持續(xù)昏迷；受傷當(dāng)時(shí)即出現(xiàn)與傷灶相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙或體征，如抽搐、偏癱、失語等，若發(fā)生于“啞區(qū)”，也可無局灶癥狀或體征出現(xiàn)；傷后可有頭痛、惡心嘔吐，若發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血，可有腦膜刺激征、腦脊液檢查有紅細(xì)胞；傷后3-7天繼發(fā)腦水腫或顱內(nèi)血腫形成，顱內(nèi)壓增高，早期的意識(shí)障礙或偏癱程度會(huì)有所加重，同時(shí)有血壓升高、心率減慢、瞳孔不等大等表現(xiàn)；CT檢查可確診。(3)彌散性軸索損傷：屬于慣性力所致的彌散性腦損傷；主要表現(xiàn)為受傷當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)的昏迷時(shí)間較長(zhǎng)；若累及腦干，可有雙瞳不等大，光反射消失或同向凝視等，神志好轉(zhuǎn)后可因繼發(fā)性腦水腫而再次昏迷；頭顱6丁可見大腦皮質(zhì)與髓質(zhì)交界處、腦干、內(nèi)囊區(qū)域或三腦室周圍有多個(gè)點(diǎn)狀或小片狀出血灶。(4)顱骨損傷：顱蓋部線形骨折發(fā)生率最高，X線檢查及頭顱6丁可見明確骨折線，若骨折線通過氣竇者可導(dǎo)致顱內(nèi)積氣。顱底骨折多為顱蓋骨折延伸至顱底，也可由間接暴力所致，根據(jù)發(fā)生部位可分為：①顱前窩骨折：可有鼻出血、“熊貓眼”征及廣泛球結(jié)膜下瘀血斑等表現(xiàn)；若腦膜、骨膜均發(fā)生破裂，可有腦脊液鼻漏；若累及篩板或視神經(jīng)管，可有嗅神經(jīng)或視神經(jīng)損傷。②顱中窩骨折：可有耳出血或腦脊液耳漏，可伴面、聽神經(jīng)損傷，出現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺時(shí)可有搏動(dòng)性突眼。③顱后窩骨折：可見乳突及枕部皮下淤血，部分出現(xiàn)后組顱神經(jīng)受損表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)可致腦疝。(5)顱內(nèi)血腫：①硬膜外血腫：直接暴力所致者多見，多發(fā)生于顳頂部；傷后意識(shí)障礙可有中間清醒期；部分病人可有腦疝表現(xiàn)，出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大，對(duì)側(cè)偏癱，生命體征改變；X線檢查可見顱骨骨折線通過腦膜中動(dòng)脈溝，頭顱6丁可示顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間有一梭狀均勻一致的高密度陰影，邊界清晰。②硬膜下血腫：一般為頂枕部受力，造成對(duì)沖性腦挫裂傷；意識(shí)障礙進(jìn)行性加重或稍好轉(zhuǎn)，復(fù)又加重；查體可見一側(cè)瞳孔散大，對(duì)側(cè)偏癱逐漸加重可確診；CT掃描可示：界于顱骨內(nèi)板與腦表面的新月形高密度影，常伴有局部腦挫裂傷或顱內(nèi)血腫。③腦內(nèi)血腫：表現(xiàn)似腦挫裂傷，多數(shù)血腫位于額、顳葉前部底面，CT可明確。(6)蛛網(wǎng)膜下腔出血：表現(xiàn)為外傷后部分病人可有不同程度意識(shí)障礙，劇烈頭痛、惡心、嘔吐及腦膜刺激癥狀，伴有或不伴有局灶性體征。頭顱CT提示：腦池與蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度影。腦脊液檢查：均勻性血性腦脊液。頸部：（1）頸椎半脫位：尤其是寰樞關(guān)節(jié)半脫位，可因直接暴力或慣性力致使頭部猛地前傾引起；頸椎上段疼痛，活動(dòng)受限，病人可有上肢感覺、活動(dòng)障礙，部分可引起截癱。頸椎張口位X線及寰樞關(guān)節(jié)CT可示第2頸椎齒狀突側(cè)偏。（2）頸椎椎體骨折：多發(fā)生于頸5-7椎體，由于強(qiáng)力過度屈曲引起，表現(xiàn)為頸椎疼痛伴活動(dòng)受限，常合并脫位及椎間盤急性突出，引起脊髓損傷高位截癱；頸椎X線檢查或頸椎CT檢查可確診。（3）脊髓中央管周圍綜合征：對(duì)發(fā)生于頸椎過伸性損傷，表現(xiàn)為損傷平面以下的四肢癱，上肢重于下肢，沒有感覺分離，愈合差。（4）脊髓前綜合征：頸脊髓前方受壓嚴(yán)重，有時(shí)可引起脊髓前中央動(dòng)脈閉塞，出現(xiàn)四肢癱，下肢重于上肢，但下肢和會(huì)陰部仍保持位置覺和深感覺，有時(shí)甚至還保留有淺感覺。胸部外傷：（1）肋骨骨折：第4-7肋骨最易骨折；表現(xiàn)為局部疼痛，在深呼吸、咳嗽或轉(zhuǎn)動(dòng)體位時(shí)加劇，呼吸變淺、咳嗽無力，常伴有肺不張或肺部感染；胸壁可有畸形，局部明顯壓痛，擠壓胸部疼痛加劇，甚至可及骨擦感；胸部X線檢查多可確診，隱匿性骨折需行胸部CT檢查。（2）氣胸：輕者無明顯癥狀，重者有明顯胸痛伴呼吸困難；查體可見傷處胸廓飽滿，呼吸活動(dòng)度降低，氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，呼吸音降低。胸部X線檢查可顯示不同程度的肺萎陷和胸膜腔積氣，有時(shí)尚伴有少量胸腔積液。（3）血胸：臨床表現(xiàn)與出血量、速度和個(gè)人體質(zhì)有關(guān)；傷員會(huì)出現(xiàn)不同程度的面色蒼白、脈搏細(xì)速、血壓下降和末梢血管充盈不良等低血容量休克表現(xiàn)；并有呼吸急促、肋間隙飽滿、氣管向健側(cè)移位、傷側(cè)叩診濁音和呼吸音減低等，胸部X線檢查可見肋膈角變鈍或消失，胸部6丁可助診斷。腹部損傷：（1）肝脾破裂：肝脾為實(shí)質(zhì)性臟器，損傷發(fā)射率在腹腔臟器損傷中最高，血腫突破包膜常有大量出血致失血性休克；腹膜刺激癥狀一般不明顯，表現(xiàn)為右上腹或左上腹疼痛，有休克表現(xiàn)；若肝破裂裂口累及膽囊或膽管造成膽汁漏入腹腔，可引起明顯的腹膜刺激癥狀。（2）胰腺損傷：上腹部強(qiáng)力擠壓暴力直接作用于脊柱所致，損傷常在胰腺的頸、體部；表現(xiàn)為上腹部明顯壓痛和肌緊張，還可因膈肌受刺激而出現(xiàn)肩部疼痛，外漏的胰液可引起彌漫性腹膜炎；一般出血量不大，血淀粉酶及腹腔穿刺液淀粉酶高于正常，有一定診斷價(jià)值，但非胰腺損傷特有，上消化道穿孔也可有類似表現(xiàn)；上腹部CT檢查可明確。（3）胃損傷：腹部閉合性損傷時(shí)胃很少累及，只有在胃膨脹時(shí)偶有發(fā)生，上腹部銳器刺傷可有胃損傷；如損傷未波及胃壁全層，可無明顯癥狀；若全層破裂，立即出現(xiàn)劇烈腹痛及腹膜刺激癥征，查體：肝濁音界消失，X線檢查可見膈下游離氣體，胃管引流出血性物。（4）十二指腸損傷：十二指腸大部分位于腹膜后，損傷發(fā)生率較低；損傷多見于十二指腸3/4以上；如發(fā)生在腹腔內(nèi)部分，破裂后可有胰液和膽汁流入腹腔而早期引起腹膜炎，以下情況可為診斷提供線索：右上腹或腰部持續(xù)性疼痛且進(jìn)行性加重，可向右肩及右側(cè)睪丸放射；右上腹及右腰部有明顯的固定壓痛；腹部體征相對(duì)輕微而全身情況不斷惡化；有時(shí)有血性嘔吐物；血清淀粉酶升高；腹部X線可見腰大肌輪廓模糊；有時(shí)可見腹膜后呈花斑狀改變（積氣）并逐漸擴(kuò)展；胃管內(nèi)注入水溶性碘劑可見外溢；CT顯示腹膜后及右腎前間隙有氣泡；直腸指檢可在骶前捫及捻發(fā)音，提示氣體已達(dá)到盆腔腹膜后間隙。（5）小腸破裂：可在早期即產(chǎn)生明顯的腹膜炎，診斷并不困難；小腸破裂后，只有少數(shù)病人有氣腹，少數(shù)病人因裂口小或裂口堵塞可能無腹膜炎表現(xiàn)。X線檢查可見膈下游離氣體。（6）結(jié)腸破裂：腹膜炎出現(xiàn)晚但較嚴(yán)重；部分結(jié)腸位于腹膜后，受傷后容易漏診，常導(dǎo)致嚴(yán)重的腹膜后感染。（7）直腸損傷：損傷在腹膜反折以上，其臨床表現(xiàn)與結(jié)腸破裂相似，即腹膜炎出現(xiàn)晚但病情重；如發(fā)生在腹膜反折以下，則將引起嚴(yán)重的直腸周圍感染，但并不表現(xiàn)為腹膜炎；腹膜外直腸損傷可表現(xiàn)為：①血液從肛門排出；②會(huì)陰部、骶尾部、臀部、大腿部的開放性傷口有糞便溢出；③尿中有糞便殘?jiān)?；④尿液從肛門排出。直腸損傷后，肛門指檢可發(fā)現(xiàn)直腸內(nèi)出血，有時(shí)還可摸到直腸破裂口，必要時(shí)行直腸鏡檢查。（8）腹膜后血腫：多系高處墜落、擠壓、車禍等所致的腹膜后臟器（胰、腎、十二指腸）損傷、骨盆或下段脊柱骨折和腹膜后血管損傷所致；出血后，血液可在腹膜后間隙廣泛擴(kuò)散形成巨大血腫，還可滲入腸系膜間；除部分傷者可有腰脅部瘀斑外，突出的表現(xiàn)是內(nèi)出血征象、腰背痛和腸麻痹；伴有尿路損傷者可有血尿；血腫進(jìn)入盆腔者可有里急后重感，直腸指診觸及骶前區(qū)伴有波動(dòng)感的隆起；有時(shí)因后腹膜破損而使血液流至腹腔內(nèi)。B超或CT檢查可助診斷。發(fā)現(xiàn)下列情況之一者，應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟器損傷：①早期出現(xiàn)休克征象者（尤其是出血性休克）；②有持續(xù)性甚至進(jìn)行性腹部劇痛伴惡心、嘔吐等消化道癥狀者；③有明顯腹膜刺激癥狀者；④有氣腹表現(xiàn)者；⑤腹部出現(xiàn)移動(dòng)性濁音者；⑥有便血、嘔血或尿血者；⑦直腸指診發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛或波動(dòng)感，或指套血染者。脊柱外傷：（1）脊柱骨折：多為胸腰段脊柱（胸10-腰2）骨折，有嚴(yán)重外傷史，表現(xiàn)為脊柱局部疼痛，站立及翻身困難；若骨折碎片突入椎管壓迫脊髓，可出現(xiàn)損傷平面以下肢體感覺及活動(dòng)功能障礙；若出現(xiàn)腹膜后血腫，可刺激腹腔神經(jīng)節(jié)，使腸蠕動(dòng)減慢，出現(xiàn)腹脹、腹痛甚至腸麻痹癥狀，X線檢查可確診，椎管內(nèi)情況需行局部椎體CT或MRI檢查。（2）椎體附件骨折：如橫突或棘突骨折，橫突骨折多見；表現(xiàn)為骨折處局限性疼痛，翻身、彎腰起身困難，查體可見局部皮下淤血，局限性壓痛，有時(shí)可觸及骨擦感；一般無嚴(yán)重并發(fā)癥，少數(shù)可合并腹膜后血腫。（3）脊髓震蕩：是脊髓受強(qiáng)烈震蕩后立即發(fā)生遲緩性癱瘓，損傷平面以下感覺、運(yùn)動(dòng)、反射及括約肌功能全部喪失；組織形態(tài)上無病理變化，為暫時(shí)性功能抑制，在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)即可完全恢復(fù)。（4）脊髓損傷：初期表現(xiàn)為受傷平面以下出現(xiàn)遲緩性癱瘓，運(yùn)動(dòng)、反射及括約肌功能喪失，有感覺平面及大小便不能控制。2-4周后逐漸演變成痙攣性癱瘓；頸段脊髓損傷則表現(xiàn)為四肢癱。（5）馬尾神經(jīng)損傷：馬尾神經(jīng)起自于第2腰椎及骶脊髓，一般終止于第1骶椎下緣，第2腰椎以下骨折脫位可導(dǎo)致馬尾神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為受傷平面以下出現(xiàn)遲緩性癱瘓，有感覺及運(yùn)動(dòng)功能障礙及括約肌功能喪失，肌張力下降，腱反射消失，沒有病理性錐體束征。少有馬尾神經(jīng)完全斷裂。（6）脊髓中央管周圍綜合征：對(duì)發(fā)生于頸椎過伸性損傷，表現(xiàn)為損傷平面以下的四肢癱，上肢重于下肢，沒有感覺分離，愈合差。（7）脊髓圓錐損傷：第1腰椎骨折可發(fā)生脊髓圓錐損傷，表現(xiàn)為會(huì)陰部皮膚鞍狀感覺缺失，括約肌功能喪失致大小便不能控制和性功能障礙，兩下肢的感覺和運(yùn)動(dòng)仍保留正常。骨盆外傷：（1）骨盆邊緣撕脫性骨折：多由肌肉猛烈收縮所致，骨盆環(huán)不受影響；常見有①髂前上棘撕脫性骨折：縫匠肌猛烈收縮的結(jié)果；②髂前下棘撕脫性骨折：股直肌猛烈收縮所致；③坐骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折：腘繩肌猛烈收縮所致。（2）骶骨骨折：往往是符合性骨盆骨折的一部分，按骶骨可以分為三個(gè)區(qū)：①I區(qū)，在骶骨翼部，②n區(qū)，在骶孔處，③山區(qū)為正中骶管區(qū)；n區(qū)和山區(qū)損傷分別可以引起骶神經(jīng)根與馬尾神經(jīng)終端的損傷。（3）尾骨骨折：玩玩連帶骶骨末端一起有骨折，通常于滑跌坐地時(shí)發(fā)生，一般移位不明顯；明顯移位的骨片可致直腸損傷，應(yīng)注意有無血便、糞中帶血，肛門指診可排除。（4）恥骨或坐骨支骨折：會(huì)陰部瘀斑是其特有體征，骨盆擠壓、分離試驗(yàn)（+），并發(fā)癥（1）腹膜后血腫：骨盆骨折可引起廣泛出血，巨大的血腫可沿腹膜后疏松結(jié)締組織間隙蔓延至腸系膜根部、腎區(qū)與膈下，還可向前至側(cè)腹壁，如為腹膜后主要大動(dòng)靜脈斷裂，病人可迅速致死。（2）腹腔內(nèi)臟損傷：分為實(shí)質(zhì)性臟器損傷與空腔性臟器損傷；實(shí)質(zhì)性臟器損傷可為肝、脾破裂，表現(xiàn)為腹痛與失血性休克；空腔性臟器損傷表現(xiàn)為急性彌漫性腹膜炎。（3）膀胱或后尿道損傷：尿道的損傷遠(yuǎn)比膀胱損傷多見，尿道損傷可表現(xiàn)為血尿或小便不暢、尿道滴血，初始段血尿；膀胱破裂可出現(xiàn)腹痛、腹脹，腹膜刺激癥狀不明顯，血尿或小便困難。（4）直腸損傷：較少見，是會(huì)陰部撕裂的后果，女性傷員常伴有陰道壁的撕裂；直腸破裂如發(fā)生在腹膜反折之上可引起彌漫性腹膜炎；如在反折之下，則可發(fā)生直腸周圍感染。（5）神經(jīng)損傷：只要是腰骶神經(jīng)叢與坐骨神經(jīng)損傷；腰骶叢損傷大都為節(jié)前性撕脫，預(yù)后差；骶骨n區(qū)和山區(qū)的骨折則容易發(fā)生骶1及骶2神經(jīng)根損傷；骶神經(jīng)損傷會(huì)發(fā)生括約肌功能障礙。肩部：（1）鎖骨骨折：多由間接暴力引起，好發(fā)于中1/3，表現(xiàn)為鎖骨部疼痛、腫脹，可有皮下瘀斑，患肩下沉，并向前、內(nèi)傾斜。查體可觸及鎖骨骨折處隆起不平，有時(shí)可及骨擦感；肩部x線檢查可明確。（2）肩鎖關(guān)節(jié)脫位：多由間接暴力引起，表現(xiàn)為肩峰端局部疼痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；查體可見肩峰端局部隆起畸形并彈性固定，壓痛，但沒有畸形、異?；顒?dòng)或骨擦感。肩部x線檢查可見肩鎖關(guān)節(jié)間隙增寬，鎖骨肩峰端向上分離。（3）肩關(guān)節(jié)脫位：強(qiáng)力暴力可致，表現(xiàn)為肩部疼痛、方肩畸形、關(guān)節(jié)盂空虛、上臂外展位彈性固定、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；X線檢查可確診。（4）肱骨外科頸骨折：多見于手掌著地產(chǎn)生的間接暴力，少許為直接暴力所致；骨折時(shí)可能伴有血管神經(jīng)損傷；表現(xiàn)為傷肩疼痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；查體見局部組織腫脹、淤血、壓痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，上臂呈外展、內(nèi)收畸形；X線檢查可確診。（5）肱骨大節(jié)結(jié)骨折：多為間接暴力所致撕脫性骨折；表現(xiàn)為肩部疼痛，活動(dòng)受限；無方肩畸形或關(guān)節(jié)彈性固定，X線檢查可確診。上肢：（1）肱骨干骨折：直接暴力可致肱骨干上、中1/3骨折，間接暴力可致下1/3骨折；局部有疼痛、腫脹、瘀斑、畸形、異常活動(dòng)無明顯受限及骨擦音；肱骨干中、下1/3骨折時(shí)可損傷橈神經(jīng)，表現(xiàn)為垂腕、各掌指關(guān)節(jié)不能伸直，拇指不能伸直以及手背橈側(cè)皮膚有大小不等的感覺麻木區(qū)；X線檢查可確診。（2）肱骨髁上骨折：小兒常見，多為間接暴力引起，有時(shí)可伴有血管、神經(jīng)損傷，血管損傷后常發(fā)生前臂缺血性肌攣縮；可分為伸直型和屈曲型；表現(xiàn)為肘部疼痛、腫脹及壓痛、畸形；伸直型肱骨髁上骨折可壓迫或損傷肱動(dòng)脈、正中神經(jīng)或橈神經(jīng)；結(jié)合X線檢查可確診。（3）尺骨鷹嘴骨折：多為直接暴力所致；表現(xiàn)為鷹嘴部腫脹、瘀斑、壓痛，有時(shí)可及骨擦感，伴有肘關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙；少有神經(jīng)、血管損傷；X線檢查尤其是肘關(guān)節(jié)側(cè)位片可確診。（4）尺橈骨骨折：表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹、瘀斑、畸形、異常活動(dòng)及骨擦感，X線檢查可確診。（5）橈骨下端骨折：多由間接暴力引起，如摔倒時(shí)手撐地所致；分為Colles骨折（向背側(cè)、橈側(cè)移位）、Smith骨折（向掌側(cè)移位）、Barton骨折（骨折線通過橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面）；表現(xiàn)為腕關(guān)節(jié)處腫脹、畸形、壓痛、活動(dòng)受限；X線檢查可確診。（6）腕骨骨折：多為舟狀骨骨折；表現(xiàn)為腕關(guān)節(jié)橈側(cè)窩處腫脹、淤血、局限性壓痛，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)不利；X線檢查可確診。（7）肘關(guān)節(jié)脫位：多為間接暴力所致，如跌倒時(shí)上臂伸直手掌撐地；表現(xiàn)為患處腫痛、不能活動(dòng)無明顯受限，肘關(guān)節(jié)彈性固定于半伸直位，肘后關(guān)節(jié)盂空虛，肘后三角失去正常關(guān)系；乂線可助診斷。下肢：（1）股骨頸骨折：由外旋暴力引起；常見于老年人，年輕人的股骨頸骨折多見于嚴(yán)重暴力所致；可分為內(nèi)收型、外展型；表現(xiàn)為傷肢呈45°-60°外旋短縮畸形，髖部叩擊痛，足跟縱向叩擊痛陽性，髖部活動(dòng)不能；但“嵌插”型骨折仍可行走，疼痛輕，且不一定有外旋畸形；X線及髖關(guān)節(jié)CT檢查可確診。（2）髖關(guān)節(jié)脫位：分為：前脫位、后脫位及中心型脫位；中心型脫位常伴有髖臼骨折；患者有髖部疼痛，髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋畸形，不能活動(dòng)，患肢短縮；查體可在臀部捫及脫出的股骨頭，大粗隆上移明顯，髖關(guān)節(jié)呈彈性固定；X線檢查可確診。（3）股骨轉(zhuǎn)子間骨折：多見于老年人；屬于關(guān)節(jié)囊外骨折，除髖部疼痛、活動(dòng)障礙等一般骨折表現(xiàn)外，患肢呈90°外旋畸形；X線檢查可確診。（4）股骨干骨折：可有大腿腫痛、畸形、異常活動(dòng)、活動(dòng)障礙；骨折后失血多，創(chuàng)傷重，易合并血管、神經(jīng)損傷，大血管破裂時(shí)可致休克。乂線可確診。（5）髕骨骨折：受傷機(jī)制多為間接暴力，多見于滑跌倒時(shí)股四頭肌突然強(qiáng)力收縮牽拉致髕骨上下分離，直接暴力多造成髕骨粉碎性骨折；傷后表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，不能完全伸直，骨折分離明顯時(shí)局部可觸及骨折線或骨擦感；膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片可明確診斷。（6）脛骨平臺(tái)骨折：受傷機(jī)制多為暴力直接撞擊膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或外側(cè)，間接暴力經(jīng)股骨髁向下撞擊造成塌陷性骨折；骨折后可合并有膝關(guān)節(jié)韌帶車撕裂或斷裂、半月板損傷，可引起膝關(guān)節(jié)腔大量積血而出現(xiàn)嚴(yán)重的腫脹、疼痛、活動(dòng)障礙；X線檢查能明確，MRI可了解有無膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶、交叉韌帶和半月板損傷。（7）膝關(guān)節(jié)脫位：受傷機(jī)制多見于車禍、重物撞擊等強(qiáng)大的暴力作用；發(fā)生率較低；一旦發(fā)生，常伴有韌帶、神經(jīng)及血管的損傷；表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫痛、畸形、關(guān)節(jié)彈性固定，結(jié)合X線檢查可明確診斷；若伴有腘血管損傷，可能造成下肢致殘。（8）半月板損傷：多由間接暴力所致，造成半月板損傷必須有四個(gè)因素即膝關(guān)節(jié)的半屈、內(nèi)收或外展、擠壓和旋轉(zhuǎn)；多見于運(yùn)動(dòng)員、礦工、搬運(yùn)工等；大多數(shù)病人有明確膝扭傷史，少數(shù)為慢性損傷所致；傷后膝關(guān)節(jié)劇痛，不能自動(dòng)伸直，關(guān)節(jié)腫脹，有時(shí)有積血；少數(shù)病人有關(guān)節(jié)交鎖，活動(dòng)時(shí)可有關(guān)節(jié)異響；X線檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，MRI可明確診斷，關(guān)節(jié)鏡可在直視下發(fā)現(xiàn)半月板損傷。（9）膝關(guān)節(jié)韌帶損傷：多見于直接暴力撞擊，或半屈曲位的旋轉(zhuǎn)暴力所致；多為復(fù)合損傷，很少只波及單一韌帶；內(nèi)、外側(cè)副韌帶斷裂時(shí)，在膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)間隙有明顯的局限性壓痛，膝關(guān)節(jié)被動(dòng)內(nèi)、外翻時(shí)，傷側(cè)疼痛且有關(guān)節(jié)松動(dòng)感；前、后交叉韌帶斷裂時(shí)，膝關(guān)節(jié)屈伸很不穩(wěn)定，關(guān)節(jié)腫脹，抽屜試驗(yàn)陽性，MRI及關(guān)節(jié)鏡可確診。（10）脛腓骨骨折：可有腫脹、瘀斑、壓痛、異?；顒?dòng)，雙骨折時(shí)可見小腿畸形，可及骨擦感；脛骨骨折?？蔀殚_放性；腓骨中段骨折時(shí)病人除局部疼痛外，常可站立行走；腓骨上端骨折容易傷及腓總神經(jīng)。（11）腓骨小頭骨折：表現(xiàn)為腓骨小頭處腫痛、壓痛，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)可無受限，常伴有腓總神經(jīng)損傷，損傷時(shí)表現(xiàn)為①運(yùn)動(dòng)障礙：足不能背屈，足下垂，略有內(nèi)翻，不能伸趾，行走時(shí)呈“跨閾步態(tài)”；②感覺障礙：小腿外側(cè)、足背及趾背皮膚感覺遲鈍或消失；③后期足畸形：可呈“馬蹄內(nèi)翻足”。（12）踝部骨折：多由間接暴力所致，如扭傷或牽拉傷；常伴有韌帶損傷而造成脫位或半脫位；表現(xiàn)為跛行、疼痛、足內(nèi)翻或外翻畸形、運(yùn)動(dòng)受限，結(jié)合X線檢查可確診并了解有無合并脫位。（13）踝關(guān)節(jié)扭傷：由間接暴力所致，主要有三處韌帶，①下脛腓韌帶②內(nèi)側(cè)副韌帶③外側(cè)副韌帶；扭傷后出現(xiàn)疼痛、腫脹、皮下瘀斑，活動(dòng)踝關(guān)節(jié)時(shí)疼痛加重；查體可發(fā)現(xiàn)傷處局限性壓痛點(diǎn)，踝關(guān)節(jié)跖屈位加壓，使足內(nèi)翻或外翻時(shí)疼痛加重，即可診斷。（14）跟骨骨折：多見于高處墜落致足跟著地的直接暴力作用；表現(xiàn)為跟部脹痛，行走時(shí)跟部不能著地，局部腫脹、皮下淤血，壓痛；跟骨軸位+側(cè)位片可確診。（15）跖骨骨折：2-4跖骨發(fā)生骨折多見，第1跖骨粗大，骨折發(fā)生率低；乂線可確診。周圍血管、神經(jīng)創(chuàng)傷（1）血管斷裂：四肢主要血管斷裂，多有大出血；動(dòng)脈斷裂出血呈鮮紅色，可引起短時(shí)間噴射性或搏動(dòng)性大出血，常伴有休克；靜脈出血色澤暗紅，無噴射或搏動(dòng)性出血；血管斷裂若傷道狹小或曲折時(shí)，外出血較少或不明顯，但可能形成較大的張力性血腫；隨著血管收縮并回縮促成血栓形成，出血可減少或自行停止。血管斷裂查體可見肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈（如橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈）搏動(dòng)消失或微弱，皮膚蒼白、皮溫下降、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)、疼痛，部分伴有感覺運(yùn)動(dòng)障礙。肱骨髁上骨折可損傷肱動(dòng)脈，股骨髁上骨折可損傷腘動(dòng)脈，脛骨上段骨折可傷及脛前或脛后動(dòng)脈。（2）神經(jīng)軸突斷裂：常見于擠壓傷，如石膏固定及骨折壓迫所致的神經(jīng)損傷等；表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)和感覺的嚴(yán)重功能障礙，可發(fā)生肌萎縮。大多數(shù)不需手術(shù)處理，一般多于數(shù)月內(nèi)恢復(fù)；少許不恢復(fù)的病例需行手術(shù)探查及神經(jīng)松解術(shù)。（3）神經(jīng)斷裂：表現(xiàn)為累及神經(jīng)所支配的一切運(yùn)動(dòng)、感覺功能完全喪失，肌肉迅速萎縮，營(yíng)養(yǎng)性改變顯著；恢復(fù)過程中，斷端常出現(xiàn)神經(jīng)瘤；這類損傷需行手術(shù)吻合才可能恢復(fù)功能。（4）橈神經(jīng)損傷：肱骨干骨折易被累及，表現(xiàn)為：①運(yùn)動(dòng)障礙：不能伸腕或伸指，拇指不能外展，前臂旋后功能減退；②感覺障礙：前臂背側(cè)皮膚及手背橈側(cè)半感覺遲鈍，“虎口”區(qū)皮膚感覺喪失；③出現(xiàn)“垂腕”征。(5)尺神經(jīng)損傷：表現(xiàn)為①運(yùn)動(dòng)障礙：屈腕力減弱，拇指不能內(nèi)收，其他各指不能內(nèi)收及外展，環(huán)指與小指末節(jié)不能屈曲；②感覺障礙：前臂尺側(cè)皮膚感覺遲鈍，小魚際、小指感覺喪失；③后期肌肉萎縮后：小魚際平坦，掌骨間隙出現(xiàn)深溝，各掌指關(guān)節(jié)過伸，第4、5指的指間關(guān)節(jié)屈曲，表現(xiàn)為“爪形手”。(6)正中神經(jīng)損傷：表現(xiàn)為①運(yùn)動(dòng)障礙：前臂不能旋前，腕屈力減弱，拇指、食指、中指不能屈曲，拇指不能做隊(duì)掌動(dòng)作；②感覺障礙：上述手掌橈側(cè)2/3的皮膚、橈側(cè)三個(gè)半指的掌面皮膚，以及其背面中節(jié)和遠(yuǎn)節(jié)皮膚感覺障礙，尤以拇、食、中指遠(yuǎn)節(jié)最為明顯；③后期肌肉萎縮：魚際肌萎縮，手掌變平坦，稱為“猿手”。(7)腋神經(jīng)損傷：肱骨外科頸骨折時(shí)可累及；表現(xiàn)為：①運(yùn)動(dòng)障礙：肩關(guān)節(jié)外展幅度減?。虎谌菂^(qū)皮膚感覺障礙；③后期三角肌萎縮，肩部失去圓形隆起的外觀，肩峰突出，形成“方形肩”。(8)股神經(jīng)損傷：表現(xiàn)為①股內(nèi)側(cè)肌癱瘓，大腿內(nèi)收力減弱，仰臥時(shí)患肢不能置于健側(cè)大腿之上；③股內(nèi)側(cè)皮膚感覺障礙。(9)骶叢神經(jīng)損傷：表現(xiàn)為會(huì)陰部感覺障礙，尿潴留，陰莖勃起困難。(10)脛神經(jīng)損傷：表現(xiàn)為：①運(yùn)動(dòng)障礙：足不能跖屈，不能屈趾和足內(nèi)翻；②感覺障礙：小腿后面及足底感覺遲鈍或喪失；③后期足畸形：因小腿肌前、外側(cè)群的牽拉，足呈背屈外翻狀態(tài)，為“仰趾足”。足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)損傷：表現(xiàn)為：①足底肌內(nèi)側(cè)群運(yùn)動(dòng)障礙：②足底內(nèi)側(cè)和內(nèi)側(cè)三個(gè)半趾跖面皮膚感覺障礙。足底外側(cè)神經(jīng)損傷：表現(xiàn)為：①足底肌中間群和外側(cè)群肌肉運(yùn)動(dòng)障礙；②足底外側(cè)和外側(cè)一個(gè)半趾跖面皮膚感覺障礙。(11)腓總神經(jīng)損傷：表現(xiàn)為①運(yùn)動(dòng)障礙：足不能背屈，足下垂，略有內(nèi)翻，不能伸趾，行走時(shí)呈“跨閾步態(tài)”；②感覺障礙：小腿外側(cè)、足背及趾背皮膚感覺遲鈍或消失；③后期足畸形：可呈“馬蹄內(nèi)翻足”。(12)脊神經(jīng)損傷：表現(xiàn)為損傷平面以下皮膚感覺障礙、雙下肢肌力減退或癱瘓，尿潴留等，查體可見腹壁反射、提睪反射、膝腱反射、跟腱反射消失或減弱；MRI檢查可明確診斷。（13）肌腱斷裂：多為切割傷所致，表現(xiàn)為所支配動(dòng)作障礙，如肢體屈曲、伸直、內(nèi)收、外展不能。腦震蕩：頭部上后立即發(fā)生短暫性昏迷，時(shí)間30分鐘內(nèi)，清醒后常有近事遺忘、頭痛、頭暈、惡心、厭食、嘔吐、耳鳴、注意力不集中等癥狀，血壓、呼吸和脈搏基本正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征，腰椎穿刺檢查腦脊液壓力和成分正常?；颊呤軅笥忻黠@昏迷史，頭顱CT未及異常，需考慮腦震蕩可能。2、硬膜下血腫：多傷在數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)，以顱內(nèi)壓增高為主，如頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，意識(shí)障礙等?；颊呷绯霈F(xiàn)頭痛加重，嘔吐等癥狀，需及時(shí)復(fù)查頭顱CT。頭顱CT為范圍較寬的新月形高密度影?；颊卟环?，暫不考慮。3、急性硬膜外血腫：常見于青壯年男性顱骨骨折的病人，以額顳部和頂顳部最多。表現(xiàn)多為昏迷-清醒-昏迷。頭顱CT提示：在顱骨內(nèi)板下方有雙凸型或硬膜外血腫梭形邊緣清楚的高密度影?；颊邿o昏迷-清醒二昏迷表現(xiàn)，頭顱CT顱內(nèi)未及出血，遂暫不考慮。4、蛛網(wǎng)膜下腔出血：突然發(fā)生的劇烈頭痛、惡心、嘔吐及腦膜刺激癥狀，伴有或不伴有局灶性體征。頭顱CT提示：腦池與蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度影。腦脊液檢查：均勻性血性腦脊液?；颊邥翰豢紤]。1、骶4骨折：患者現(xiàn)有骶尾部疼痛，X線考慮骶椎骨折可能，入院后需進(jìn)一步行骶尾椎三維6丁明確。2、直腸損