食品生產(chǎn)許可申請書(填寫樣本)

附件(fùjiàn)2食品生產(chǎn)(shēngchǎn)許可申請書?食品(shípǐn) □食品(shípǐn)添加劑□首次(shǒucì) ?變更 □連續(xù)申請人名稱： ******〔簽字或蓋章〕申請日期： 不填年不填月不填日聲明依據(jù)《中華人民共和國食品安全法》及《食品生產(chǎn)許可治理(guǎnlǐ)方法》要求，本申請人提出食品生產(chǎn)許可申請，所填寫申請書及其他申請材料內(nèi)容真實、有效〔復印件與原件相符〕。特此(tècǐ)聲明?！采w章(ɡàizhānɡ)〕

聲明(shēngmíng)單位：年 月 日一、申請人根本狀況申請人名稱法定代表人〔負責人〕

與營業(yè)執(zhí)照上企業(yè)名稱全都與營業(yè)執(zhí)照上內(nèi)容全都食品生產(chǎn)許可證QS編號〔變更、連續(xù)申請時填寫〕營業(yè)執(zhí)照注冊號 與營業(yè)執(zhí)照上內(nèi)容全都按營業(yè)執(zhí)照上社會信用代碼填寫，企業(yè)尚未辦理信用社會信用代碼 代碼的填寫組織機構代碼證，個體戶填寫負責人身份〔身份證號碼〕住 生產(chǎn)地址聯(lián)系人傳 變更事項備注

證號與營業(yè)執(zhí)照上內(nèi)容全都按生產(chǎn)場地實際地址進展填寫〔應與土地證、房屋產(chǎn)權證、租賃協(xié)議等場地證明材料中全都〕*** 聯(lián)系 座機+手機*** 電子郵件 ***具體變更內(nèi)容:〔寫明是生產(chǎn)地址名稱變更還是實際生產(chǎn)地址變更〕。二、食品安全治理及專業(yè)技術人員序號二、食品安全治理及專業(yè)技術人員序號姓名身份證號職務１王某某2110104195010100000110103195810100000110103197809100000110104197310100000法定代表人劉某某總經(jīng)理文化程度、專業(yè)爭論生、食品工程本科、生物工程3張某某經(jīng)理本科、中藥學4劉某某檢驗員本科、食品科學責人〔一般為企業(yè)負責人，可以是總經(jīng)理〕應包含上述人員但不僅限于上述人員三、產(chǎn)品信息表食品、食序號品添加劑類別類別編號類別名稱品種明細1糧食加工品1糧食加工品0104工品谷物粉類制成品2酒類1501白酒白酒四、食品生產(chǎn)加工場所信息表序號生產(chǎn)場點、工藝、工序名稱生產(chǎn)場點、工藝、工序所在地按總局《食按總局《食按總局《食品生產(chǎn)許可品生產(chǎn)許可品生產(chǎn)許可按總局《食品生產(chǎn)許可分類名目》分類名目》填寫分類名目》填寫分類名目》填寫填寫注：具體填寫(tiánxiě)參照《食品分類名目》。原料庫〔原料堆放〕、調(diào)配車間〔調(diào)配〕、炒制車間〔炒制〕、灌裝車間〔灌裝〕、。。。。。。。成品庫〔成品堆放〕、化驗室〔化驗〕

**區(qū)**路**號〔與根本狀況表中的生產(chǎn)地址全都〕多個生產(chǎn)地址的，請按地址分別填寫場點的名稱和所在地。注：本表所報工序必需掩蓋審查(shěnchá)細則規(guī)定的各工藝要求食品生產(chǎn)許可(xǔkě)其他申請材料清單依據(jù)《食品生產(chǎn)許可治理方法》，申請(shēnqǐng)食品生產(chǎn)許可，申請人還需提交材料如下：營業(yè)執(zhí)照(yínɡyèzhízhào)復印件；食品加工(jiāgōng)場所及四周環(huán)境平面圖；食品生產(chǎn)加工(jiāgōng)場所各功能區(qū)間布局平面圖；工藝設備布局(bùjú)圖；食品生產(chǎn)工藝流程圖；食品生產(chǎn)主要設備、設施清單；保證食品安全的規(guī)章制度清單；其他材料。食品生產(chǎn)主要設備、設施清單設備、設施序號名稱規(guī)格/型號數(shù)量一原料處理設備1******22******1二配料設備1*****12*****1三***請按《細則》分類填寫檢驗儀器序號 檢驗儀器名稱1 ***

精度等級 數(shù)量** 22按《細則》中必備檢測設備3 填寫食品安全治理制度清單(qīngdān)序號治理制度名稱文本編號1進貨查驗記錄治理制度2生產(chǎn)過程把握記錄治理制度3出廠檢驗記錄治理制度4食品安全自查治理制度5從業(yè)人員安康治理制度6擔憂全食品召回治理制度7食品安全事故處置治理制度8其他制度910111213其中1-7項的制度內(nèi)容必需具備。并供給以下(yǐxià)附屬材料營業(yè)執(zhí)照(yínɡyèzhízhào)復印件；食品加工(jiāgōng)場所及四周環(huán)境平面圖；食品生產(chǎn)加工場所(chǎnɡsuǒ)各功能區(qū)間布局平面圖；工藝設備布局(bùjú)圖；食品生產(chǎn)工藝流程圖；保證食品安全的規(guī)章制度文本；7、變更、連續(xù)還應供給原許可證正、副本原件；8、托付書及被托付人身份證明〔托付辦理的〕；9、其他材料備注：上述“四圖”必需分開繪制，并依據(jù)工藝及車間布局的實際樣式按比例繪制，要繪制清楚門、物流孔、設備具體位置，建議使用繪圖軟件繪制。內(nèi)容總結食品生產(chǎn)主要設備、設施清單食品安全治理制度清單并供給以下附屬材料營業(yè)執(zhí)照復印件〔2〕7、變更、連續(xù)還應供給原許可證正、副本原件