農(nóng)村醫(yī)療合理用藥教學變革

農(nóng)村醫(yī)療合理用藥教學變革

我國作為一個農(nóng)業(yè)大國，“三農(nóng)”問題關系到國民素質、經(jīng)濟發(fā)展，關系到社會穩(wěn)定、國家富強、民族復興。農(nóng)村醫(yī)療保障體系的缺失，削弱了農(nóng)村經(jīng)濟的發(fā)展基礎，影響著農(nóng)村社會的穩(wěn)定，由此導致的農(nóng)民健康水平下降也在一定程度上影響到勞動力素質的下降。我國農(nóng)村不少地區(qū)還存在缺醫(yī)少藥、有病不治、不合理用藥現(xiàn)象嚴重等阻礙農(nóng)村發(fā)展的困境。為了能滿足人群衛(wèi)生保健優(yōu)先需要,1975年世界衛(wèi)生組織提出基本藥物概念，基本藥物已被公認為保障基本人權和健康權的重要條件[1]。在我國，農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療有著諸多的特殊性，農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生的培養(yǎng)應有別于傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學專業(yè)學生的培養(yǎng)，同時要求每一門為專業(yè)服務的課程也能適應專業(yè)培養(yǎng)目標。作為一門屬于“橋梁課程”的藥理學課程應該為適應培養(yǎng)目標作出探索性改革。

一、農(nóng)村醫(yī)療用藥的現(xiàn)狀

借助學校遍布全省各地基層的豐富的校友資源，通過走訪調查和問卷調查等方式充分了解農(nóng)村用藥現(xiàn)狀，尤其是不合理用藥情況。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的核心精神是“三合理，一減輕”，即“合理用藥、合理檢查、合理收費,減輕農(nóng)民經(jīng)濟負擔”，合理用藥已是目前推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療面臨的重要課題[2~3]。農(nóng)村用藥現(xiàn)狀存在較多的特殊性，主要與農(nóng)村經(jīng)濟落后、農(nóng)村醫(yī)生知識更新緩慢、農(nóng)民缺乏醫(yī)療常識等因素有關。主要有以下幾個方面的特色。

農(nóng)村醫(yī)療機構中老藥多、新藥少。如農(nóng)民喜歡用的止痛藥是索密痛，有的農(nóng)民把它看作“包治百病”的萬能藥。其實，該藥所含的氨基比林和非那西丁存在的不良反應很多，會出現(xiàn)粒細胞減少甚至是再生障礙性貧血，可是農(nóng)民朋友一旦有個頭疼腦熱或關節(jié)疼痛就喜歡用它，一是圖它便宜，二是奏效。可是農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生對它的危害認識不足，沒有對農(nóng)民強調其不良反應。再如退燒藥，農(nóng)村里普遍使用安乃近，農(nóng)民甚至自行購買使用，此藥在歐美等發(fā)達國家已經(jīng)停用，因為該藥有抑制骨髓造血功能的不良反應。

農(nóng)村醫(yī)療機構中不規(guī)范用藥多。如用藥的頻率沒有根據(jù)藥物半衰期來確定，如本應每天多次給藥的短效類藥物青霉素等常以每天一次給藥；兒童和老人常用氨基苷類等有耳腎毒性的藥物；“三素一湯”是農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生常用工具，尤其是抗生素和激素濫用現(xiàn)象嚴重[4]，常把激素當做包治百病的“萬金油”，甚至把激素當做常規(guī)的退燒藥，忽略激素的不良反應，如免疫力下降，尤其導致兒童反復呼吸道感染和生長落后。盲目使用抗菌素，如抗菌譜不對應、不合理聯(lián)合用藥，結果既浪費經(jīng)費，又會導細菌耐藥率升高。

農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生對藥理學的新知識、新理論的更新機會少，接受能力弱。農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生盲目跟隨大醫(yī)院用藥，對新藥的藥理學知識一知半解，如氨曲南是一種新型的單環(huán)β-內酰胺類抗生素，雖說具有低毒、耐酶、與青霉素無交叉過敏等優(yōu)點，但它是一種針對革蘭陰性菌的窄譜抗生素，價格高。但很多農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生不考慮其抗菌譜而盲目使用，其作用完全可以用價廉的氨基苷抗生素所取代，從而可減輕農(nóng)民負擔。又如氯沙坦的降壓作用并不比卡托普利強多少，其對心血管系統(tǒng)的保護價值相當，但兩者的價格相差甚遠，為減輕農(nóng)民的醫(yī)藥費的負擔，社區(qū)醫(yī)師應該推薦基本藥物卡托普利給農(nóng)民朋友，但醫(yī)生自己也迷信“貴的就是好的”的錯誤觀念。

農(nóng)村地區(qū)農(nóng)藥中毒、觸電、食物中毒、蛇咬傷等事件要多于城市。

二、根據(jù)崗位需求進行教學改革

剖析崗位需求，制定課程標準

根據(jù)農(nóng)村醫(yī)療用藥中存在的實際需求情況和國家基本藥物目錄，同時考慮執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試對藥理學知識點的要求，確定了課程標準的制定原則。重基礎，強調基本藥物的學習:即強調藥理學基礎理論并以國家基本藥物為學習載體，如對糖皮質激素的“抗炎不抗菌，治標不治本”的特性讓學生充分領會并理解，為今后合理使用激素類藥物奠定理論基礎；又如對于抗生素，重點放在國家基本藥物目錄中的藥物：青霉素類、第一代及第二代頭孢菌素、氨基苷類抗生素及喹諾酮類藥物等,所強調的基本藥物絕非是價廉效差的藥物,而是防治必需、安全有效、價格合理、使用方便、臨床首選的藥物。有針對，重實用：對于農(nóng)村常用的藥物如急救藥物、抗生素和糖皮質激素要重點學習，重點開設有機磷中毒及解救、尼可剎米的呼吸興奮作用、過敏性休克的藥物搶救等實驗。課程方案的內容上明確知識目標和技能目標，盡量滿足農(nóng)村醫(yī)療用藥的實際需要，對一些農(nóng)村醫(yī)療相對接觸不到的藥物如抗惡性腫瘤藥等作弱化處理。

深入基層、培養(yǎng)興趣并增強使命感

農(nóng)村社區(qū)醫(yī)學的學生大部分來自農(nóng)村，也有的來自城市；有的來自經(jīng)濟條件艱苦的家庭，也有很多是從小生活在條件優(yōu)越家庭的獨生子女。但從整體上看他們對農(nóng)村醫(yī)療狀態(tài)不了解，對農(nóng)民看病難、看病貴以及因病致貧的認識不一致，也有部分同學對自己將來在農(nóng)村基層從事醫(yī)療工作缺乏信心和興趣。結合學校開展的暑期大學生下鄉(xiāng)活動，藥理學教師也要積極參與，指導學生對農(nóng)村用藥現(xiàn)狀進行調查，深入對因病致貧的家庭開展調查，體念農(nóng)民看不起病，付不起藥費的疾苦。更令人痛心的是，一方面農(nóng)民經(jīng)濟困難付不起醫(yī)藥費，另一方面則由于農(nóng)村醫(yī)生的技術水平欠缺而存在濫用藥物導致醫(yī)藥費被大量浪費的現(xiàn)象，如濫用高檔抗生素，盲目追求用新藥、貴藥等。通過暑期的社會實踐，學生的學習積極性會有明顯的提高，作為未來農(nóng)村的白衣天使，學生明顯感到肩上的責任更重了。在課堂上，教師反復強調為農(nóng)民正確用藥、為農(nóng)民朋友救死扶傷、為農(nóng)民減輕負擔的價值觀。如學習藥物阿司匹林一節(jié)時，教師要強調阿司匹林雖便宜，每天一毛錢，但可以免除心腦血管病的危害，讓學生明白“便宜的藥物同樣可以干大事”的道理，對藥理學的學習興趣明顯提高。醫(yī)生能合理安排藥物的選用，盡量選用價廉、效果可靠的基本藥物，可以一定程度上避免因病致貧的發(fā)生，學生會由衷感到自己職業(yè)的榮譽感。

改革課堂教學方法，變灌輸式教學為病例引導式教學

學習主動性是啟動學習行為的鑰匙，教師一旦掌握了這把鑰匙，就能啟動學生學習的發(fā)動機。灌輸式的教育使學生對滾滾而來的知識應接不暇，甚至是望而生畏，易產(chǎn)生厭倦感。教師需走出校門，通過多種途徑收集發(fā)生在農(nóng)村基層的社區(qū)健康問題的藥物治療案例，并將其應用在課堂教學中。以相關的“藥物治療案例”為引導，激發(fā)學生的探索和求知欲望，啟動學生主動學習的鑰匙，變被動學習為主動學習。如為引導學生學習抗高血壓藥物的知識，先讓學生以社區(qū)醫(yī)生的身份分析以下藥物治療案例：患者，男，69歲，農(nóng)民；患高血壓病4年余，測血壓為168/96mmHg；B超顯示心臟略增大，其余正常。針對此患者的現(xiàn)狀，請制定藥物治療方案。這是在農(nóng)村非常常見的案例。首先，教師要引導學生思考：如果該患者的血壓長期得不到合理控制，其結果會是什么？學生會想到高血壓的常見并發(fā)癥：腦溢血、腎功能衰減、心臟肥大、心力衰竭、眼底動脈出血……。每一種后果都是那么的可怕！趕緊制定藥物治療方案吧？用什么藥既有效又經(jīng)濟呢？患者金華職業(yè)技術學院學報2012年34畢竟是一個收入不高的農(nóng)民。至此，學生的學習興趣被高度激起，產(chǎn)生強烈的職業(yè)榮譽感：我是一名守衛(wèi)農(nóng)民健康的天使，多么光榮、多么重要、多么有意義的職業(yè)??！在接下來講述常用抗高血壓藥物時，學生會思考哪種藥物既有效又經(jīng)濟呢？會學得非常認真，因為他們是帶著使命在學習。

改革實驗內容，貼近農(nóng)村用藥實際

農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療崗位面對的多是常見病和多發(fā)病，用藥多以國家基本藥物目錄所規(guī)定的為主。根據(jù)農(nóng)村醫(yī)療崗位的實際需要，對原有的臨床醫(yī)學專業(yè)的藥理學實驗進行增減改動。主要強調對農(nóng)村常見急救用藥的用藥能力的鍛煉，如腎上腺素對心跳驟停和對過敏性休克的搶救作用、阿托品和氯磷定對有機磷中毒的解救作用、利多卡因的抗室性心律失常作用、多巴胺的抗休克作用等一系列與農(nóng)村急救用藥相關的藥物應用實驗。同時開設床邊臨床用藥分析活動，即每一系統(tǒng)藥物學習完畢，即安排2學時床邊用藥分析活動，對該藥物的適應癥、用藥理由、療效判斷及可能產(chǎn)生的藥物不良反應進行分析，床邊教學活動可以使學習活動更加具體，增加實用性，能有效調動學生的情感因素。此類教學活動要求教師具有較強的臨床用藥分析能力，要事先選定典型病例，要投入更多的教學準備。病例的選擇要典型的農(nóng)村常見疾病，如腦梗死、心肌梗死、農(nóng)藥中毒、高血壓、肺炎、消化性潰瘍、急性腸炎等常見病種，代表藥物的學習以國家基本藥物為參考。

三、結束語

金華職業(yè)技術學院作為首批接受省政府委