抗真菌感染診治策2012版

抗真菌感染診治策略

黃美先

侵襲性真菌感染(invasivefungalinfection,IFI)屬深部真菌病(deepmycosis),是真菌入侵人體導(dǎo)致血流感染、各臟器感染或全身播散的嚴(yán)重感染。主要由念珠菌屬、曲霉屬、隱球菌屬等機(jī)會致病真菌(或稱條件致病真菌)引起,也可由組織胞漿菌、皮炎芽生菌、孢子絲菌等地方流行性致病真菌所致。在一項(xiàng)我國29個省市地區(qū)健康人帶菌調(diào)查中，口咽部、腸道、皮膚、泌尿道和陰道白色念珠菌定植率分別為7.08%、6.6%、0.99%、1.55%及4.63%。

而住院患者白色念珠菌的定植率分別為23.03%、

18.91%、4.29%、7.27%及13.57%。

一、真菌感染流行病學(xué)

ARTEMIS研究總體結(jié)果2001-2009年中國5家醫(yī)院的念珠菌菌種分布（%）內(nèi)科血液腫瘤干細(xì)胞移植HIV新生兒ICU實(shí)質(zhì)臟器移植實(shí)質(zhì)腫瘤外科總計(jì)CriticalReviewsinMicrobiology,2010;36(1):1–53念珠菌是院內(nèi)侵襲性真菌感染最主要的病原體各類患者IFI的念珠菌種屬分布

內(nèi)科血液腫瘤干細(xì)胞移植HIV新生兒ICU實(shí)質(zhì)臟器移植實(shí)質(zhì)腫瘤外科總計(jì)CriticalReviewsinMicrobiology,2010;36(1):1–532009-2010年念珠菌菌種類型深部真菌感染特點(diǎn)——“兩高兩低一快”

發(fā)病率高、病死率高，實(shí)驗(yàn)室陽性率低、

臨床診斷率低，病情惡化快。約有50％的侵入性念珠菌病患者，其血培養(yǎng)呈陰性，通常是在尸檢后才被診斷出來。因臨床診斷困難，發(fā)現(xiàn)不及時。約有高達(dá)85％的侵入性念珠菌病患者，無法獲得及時和正確的診斷，并給予適當(dāng)?shù)目拐婢幬镏委?。念珠菌血癥患者在作出診斷后48小時內(nèi)的死亡率為40%，患念珠菌血癥兩天以上的死亡率為78％。發(fā)病率/病死率(%)凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌腸球菌念珠菌

EdmondMBetal.ClinInfectDis.1999;29:239-244.一項(xiàng)美國院內(nèi)血液感染3年分析結(jié)果美國院內(nèi)血液感染前4位病原體的發(fā)病率和病死率

促進(jìn)念珠菌定植的因素廣譜抗生素治療質(zhì)子泵抑制劑抗酸藥和H2受體阻斷劑胃腸外全營養(yǎng)療法(TPN)破壞解剖學(xué)屏障的因素侵入性醫(yī)療措施靜脈內(nèi)插管機(jī)械通氣手術(shù),特別是腹部手術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷和燒傷置入人造裝置減弱免疫功能的因素腫瘤(血液系統(tǒng)惡性腫瘤)中性粒細(xì)胞減少細(xì)胞毒化療放療皮質(zhì)激素治療免疫抑制療法營養(yǎng)不良代謝性疾病(如糖尿?。〩IV

IFI的高危因素二、真菌感染的高危因素和早期經(jīng)驗(yàn)診斷最常見的危險(xiǎn)因素有：

使用廣譜抗生素

使用中心靜脈導(dǎo)管

外周靜脈高營養(yǎng)

ICU患者接受腎臟替代治療

粒細(xì)胞缺乏

置入人造裝置

接受免疫抑制劑治療念珠菌病處理臨床實(shí)踐指南IDSA2009PappasPGetal.ClinicalInfectiousDiseases2009;48:503–35.念珠菌定植嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病既往手術(shù)（特別是腸道）入住ICU天數(shù)侵襲性念珠菌病發(fā)病高危因素ChinJInfectChemother,Mar.2011,Vol.11,No.2大多數(shù)危險(xiǎn)因素單個來看對確定真菌感染幫助不大將其作為一個連續(xù)整體來看非常重要當(dāng)同時存在≥2種危險(xiǎn)因素時，感染的可能性成指數(shù)增加宿主因素＋發(fā)病高危因素更重要M.A.Pfller,D.j.Diekema.ClinicalMicrobioloygReviews,2007,20(1):133-163宿主因素

侵襲性肺念珠菌病臨床表現(xiàn)較典型的臨床表現(xiàn)：痰呈膠凍狀、粘稠、偶帶血絲。較典型的X線表現(xiàn)：支氣管肺炎型——密度高、界限相對清、沿支氣管分布無特征，不易鑒別原發(fā)性，肺炎型（少見）——X線特點(diǎn)：密度高、界限相對清、支氣管充氣征陽性、以胸膜為基底間質(zhì)型粟粒型胸膜炎型多發(fā)結(jié)節(jié)型1.肺念珠菌的發(fā)病率幾乎與肺曲霉相同，未出現(xiàn)逐年減少的趨勢。2.我國肺念珠菌病目前以對普通唑類抗真菌藥敏感的白色念珠菌及熱帶念珠

菌引起者為多，先天耐唑類抗真菌藥者并不多見，克柔念珠菌僅占2.5％。3.常見臨床表現(xiàn)依次為咳嗽、咳痰、發(fā)熱及肺部羅音等，與細(xì)菌性肺炎患者

相比，咯血及胸腔積液的發(fā)生比例相對較高。肺真菌病患者的多中心回顧性調(diào)查4.肺真菌病影像學(xué)表現(xiàn)多樣，特異性差，經(jīng)典的新月征與暈輪征只見于個別肺曲霉病患者。肺念珠菌實(shí)變影較多見，而肺曲霉病空洞更多見。5.位于前4位的伴發(fā)基礎(chǔ)疾病為惡性腫瘤、COPD、肺結(jié)核和糖尿病。肺曲

霉病組19.2％的患者合并肺結(jié)核，高于肺念珠菌病(4.9％)與肺隱球菌病(5.3％)。念珠菌感染的不典型臨床表現(xiàn)各種抗菌治療無效的發(fā)熱或再次發(fā)熱病原體不明的發(fā)熱粒細(xì)胞減少患者的發(fā)熱鵝口瘡,食道炎,陰道炎(危重病人)非典型的肺部侵潤原因不明的肝功能障礙不明原因的精神或神志障礙眼內(nèi)炎、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎干咳、血痰發(fā)熱、皮疹和肌肉觸痛

微生物學(xué)依據(jù)合格痰液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)2次陽性（包括曲霉屬、鐮刀霉屬、接合菌）；支氣管肺泡灌洗液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)陽性；合格痰液或支氣管肺泡灌洗液直接鏡檢或培養(yǎng)新生隱球菌陽性；或發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體；血液標(biāo)本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（GM）ELISA檢測連續(xù)2次陽性；真菌細(xì)胞壁成分1,3-β-D葡聚糖（G試驗(yàn)）連續(xù)2次陽性；血液、胸液標(biāo)本隱球菌抗原陽性。痰、氣道分泌物念珠菌培養(yǎng)陽性時的考慮

有高危因素、有感染表現(xiàn)、有其他部位念珠菌定植。

多為純培養(yǎng)或連續(xù)培養(yǎng)陽性則有一定意義。

如果同時2次β-D葡聚糖試驗(yàn)陽性或動態(tài)升高意義更大。

如果同時血培養(yǎng)也為相同菌株則意義最大。關(guān)于真菌感染的實(shí)驗(yàn)檢測培養(yǎng)耗時多，陽性率低；非培養(yǎng)法敏感性和特異性差；新發(fā)致病真菌增多。真菌性敗血癥的血培養(yǎng)陽性率約10%-33%。30ml血量間隔數(shù)小時培養(yǎng)，每增加1ml血量，陽性率提高3%。免疫和生化方法：補(bǔ)結(jié)試驗(yàn)、凝集試驗(yàn)、ELISA等，另有：①半乳甘露聚糖(galactomannan，GM)試驗(yàn)：GM是曲霉屬真菌細(xì)胞壁的特異性多糖，在曲霉菌感染的早期用ELISA方法測定血液標(biāo)本中的GM，敏感性67%～100%，特異性81%～98%。在支氣管肺泡灌洗中出現(xiàn)比血液中早。

但本試驗(yàn)結(jié)果可受真菌感染部位、真菌釋出GM的量、使用抗真

菌藥和某些抗菌藥及某些食物等因素的影響。

②β1、3D葡聚糖(BG)試驗(yàn)：

真菌的細(xì)胞壁由BG和甘露聚糖組成。因此測定血液、支氣管肺泡

灌洗液中的BG可作為診斷方法?？稍谀钪榫鷮?、曲霉屬、毛孢子

屬、鐮刀霉、枝頂孢屬、酵母屬等所致IFI患者的血清中存在。

美國FDA已批準(zhǔn)用血清作定性檢測，但應(yīng)同時進(jìn)行其他確證試驗(yàn)

和真菌鑒定。分子生物學(xué)方法已有聚合酶鏈反應(yīng)擴(kuò)增、分子探針、限制性酶切片段長度多態(tài)性分析(RFLP)、DNA指紋圖譜、隨機(jī)擴(kuò)增DNA多態(tài)性(RAPD)等方法,能早期快速確定真菌及種屬和分類，并能監(jiān)測療效。近年用PCR擴(kuò)增真菌的特異性rDNA片段,特異性100%,敏感性亦高(標(biāo)本中含15個真菌即可檢出),不易與其他真核細(xì)胞交叉擴(kuò)增。肺念珠菌病的診斷

宿主因素1項(xiàng)或高危因素≥2項(xiàng)

有感染性肺炎的臨床表現(xiàn)

影像學(xué)有新出現(xiàn)的局灶性或彌漫性支氣管肺炎或細(xì)小結(jié)節(jié)狀或彌漫性浸潤影

可排除細(xì)菌等其他病原生物所致肺炎

合格痰或支氣管分泌物標(biāo)本2次顯微鏡檢酵母假菌絲或菌絲陽性同時有2次均有同一菌種念珠菌生長

血清β-D葡聚糖抗原檢測（G試驗(yàn)）連續(xù)2次陽性疑診臨床診斷ChinJInfectChemother,Mar.2011,Vol.11,No.2IFD診斷模式發(fā)病高危因素宿主因素、醫(yī)源性因素臨床相關(guān)表現(xiàn)

癥狀、體征、X線表現(xiàn)微生物學(xué)依據(jù)

涂片、培養(yǎng)、相關(guān)抗原抗體檢測病理組織學(xué)結(jié)果組織病理學(xué)、組織病原學(xué)疑診臨床診斷呼吸道標(biāo)本（包括BAL）中檢出念珠菌缺乏診斷價值

2009IDSA指南微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)中痰液、支氣管肺泡灌洗液、支氣管毛刷標(biāo)本和鼻竇抽取液標(biāo)本只適用于霉菌，而非念珠菌。2011中國念珠菌病診斷與治療專家共識三、真菌感染的治療AmphotericinBFlucytosineKetoconazoleFluconazoleItraconazoleCaspofunginVoriconazole

LipidAmphotericinBformulations195019601970198019902000常用抗真菌藥物-發(fā)展史病人存活率%確診后治療經(jīng)驗(yàn)性治療念珠菌血癥經(jīng)驗(yàn)性治療臨床效果XIIISHAMCongress，March1994，Australia早期經(jīng)驗(yàn)性治療的意義

目前真菌感染死亡率很高，診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是無菌部位培養(yǎng)陽性或特征性組織病理學(xué)檢查陽性；但其敏感性非常有限，從而使確診困難，等待而延誤治療。

臨床醫(yī)生需要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及高危因素經(jīng)驗(yàn)選用治療方案。當(dāng)臨床提示可能或可疑念珠菌感染，特別是抗細(xì)菌治療無效時，即開始早期經(jīng)驗(yàn)性使用安全性良好的抗真菌藥物治療

——IDSA指南早期治療侵襲性念珠菌感染可降低患者死亡率11.1％<12小時12-24小時24-48小時>48小時一項(xiàng)自2001年至2004年對157例念珠菌血流感染患者進(jìn)行的回顧性研究結(jié)果院內(nèi)死亡率(％)MorrellMetal.AntimicrobAgentsChemother.2005;49:3640-3645.12*小時后平均死亡率為33.1%P=0.169（自首次陽性血培養(yǎng)的血標(biāo)本采集后開始計(jì)時）早期抗真菌治療極大改善患者預(yù)后

GareyKWetal.ClinInfectDis2006;43:25-31.一項(xiàng)在4個醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行的隊(duì)列研究結(jié)果(n=230)死亡率(%)自首次血培養(yǎng)陽性開始計(jì)時P＝0.0009經(jīng)驗(yàn)性治療合理性（1）念珠菌在高危病人中發(fā)病率高。（2）定殖還是侵襲性感染很難區(qū)別。（3）肺部真菌感染的診斷（確診）有一定困難。（4）延遲治療可明顯增加死亡率。（5）經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用的抗真菌藥物（氟康唑）安全性相對較高。簡介首選治療備選治療評論念珠菌血癥(非中性粒缺乏)(1)氟康唑(A-I)800mg(12mg/kg)+400mg(6mg/kg)Qd(2)棘白菌素*(A-I)(1)兩性B脂質(zhì)體(A-I)3–5mg/kgQd(2)兩性霉素B(A-I)0.5–1mg/kgQd(3)伏立康唑(A-I)400mg(6mg/kg)×2+200mg(3mg/kg)Bid(1)對于近期使用過唑類藥物的中重度患者推薦選擇棘白菌素(2)棘白菌素初始治療的患者,如癥狀穩(wěn)定且對氟康唑敏感建議轉(zhuǎn)換為氟康唑治療(3)盡可能拔去所有靜脈內(nèi)導(dǎo)管(4)療程：至初次血培養(yǎng)陰性且相關(guān)癥狀體征消失后14天疑似為念珠菌病的經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療(非中性粒缺乏)(1)氟康唑(B-III)800mg(12mg/kg)+400mg(6mg/kg)Qd(2)棘白菌素(B-III)(1)兩性B脂質(zhì)體(B-III)3–5mg/kgQd(2)兩性霉素B(B-III)0.5–1mg/kgQd(1)對于中重度患者和/