七.篩檢試驗(yàn)與診斷試驗(yàn)臨床

篩檢與診斷試驗(yàn)疾病自然史示意圖易感期

臨床前期

臨床期

殘疾、死亡

開始暴露出現(xiàn)癥狀疾病發(fā)生診斷治療康復(fù)易感期

臨床前期

臨床期

易感期

臨床前期

殘疾、死亡

臨床期

易感期

臨床前期

疾病自然史與篩檢示意圖開始暴露出現(xiàn)癥狀臨床前可檢查期

疾病發(fā)生診斷治療

如果疾病在臨床前期出現(xiàn)一些可以識別的異常特征，如腫瘤的早期標(biāo)識物（biomarkers）、血壓升高、血脂升高等，則可使用一種或多種方法將其查出，并對其做進(jìn)一步的診斷和治療，則可延緩疾病的發(fā)展，改善其預(yù)后

易感期

臨床前期

臨床期

殘疾、死亡

康復(fù)易感期

臨床前期

臨床期

易感期

臨床前期

殘疾、死亡

臨床期

易感期

臨床前期

康復(fù)殘疾、死亡

臨床期

易感期

臨床前期

康復(fù)殘疾、死亡

臨床期

易感期

臨床前期

疾病自然史與篩檢示意圖開始暴露出現(xiàn)癥狀疾病發(fā)生診斷治療篩檢康復(fù)殘疾、死亡

易感期

臨床前期

臨床期

臨床前可檢查期

第一節(jié)

篩檢試驗(yàn)與診斷試驗(yàn)

的基本含義在表面健康的人群中，運(yùn)用快速、簡便的試驗(yàn)、檢查或其它方法，將那些可能有病的人同那些可能無病的人區(qū)分開來。它是從健康人群中早期發(fā)現(xiàn)可疑病人的一種措施，不是對疾病作出診斷。篩檢

(screening)

在表面健康的人群中，運(yùn)用快速、簡便的試驗(yàn)、檢查或其它方法，將那些可能有病的人同那些可能無病的人區(qū)分開來。健康+處于臨床前期的無癥狀病人、尚未診斷篩檢

(screening)

在表面健康的人群中，運(yùn)用快速、簡便的試驗(yàn)、檢查或其它方法，將那些可能有病的人同那些可能無病的人區(qū)分開來。篩檢試驗(yàn):簡單、廉價(jià)、快速、安全、易于被群眾接受、良好的可靠性與精確性篩檢的目的與意義發(fā)現(xiàn)某病的可疑患者，實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療(二級預(yù)防)確定高危人群，從病因?qū)W角度采取措施，延緩疾病的發(fā)生(一級預(yù)防)了解疾病自然史，開展流行病學(xué)監(jiān)測什么疾病適合篩檢疾病是當(dāng)?shù)貒?yán)重的公共衛(wèi)生問題疾病的自然史比較清楚且具備有效的治療方法疾病在亞臨床期有可供監(jiān)測的標(biāo)志檢測技術(shù)簡便、快速、安全和廉價(jià)預(yù)期有良好的篩檢效益先導(dǎo)時(shí)間(leadtime):是指從現(xiàn)有檢測手段可檢測出到該病人因癥狀而去就診的時(shí)間間隔。領(lǐng)先時(shí)間長的疾病，在篩檢發(fā)現(xiàn)后，有時(shí)間加以診斷、治療。其結(jié)果優(yōu)于癥狀明顯后自動(dòng)就醫(yī)的。開始暴露出現(xiàn)癥狀疾病發(fā)生診斷治療康復(fù)殘疾、死亡

易感期

臨床前期

臨床期

臨床前可檢查期

診斷

(diagnosis)

應(yīng)用各種實(shí)驗(yàn)、醫(yī)療儀器等手段進(jìn)行檢查，將可疑有病的人群中,進(jìn)一步把病人與可疑有病但實(shí)際無病者區(qū)分開來的方法。包括實(shí)驗(yàn)室檢查、儀器診斷等。篩檢試驗(yàn)與診斷試驗(yàn)的區(qū)別篩檢試驗(yàn)診斷試驗(yàn)對象健康人或無癥狀的病人病人目的發(fā)現(xiàn)可疑病人對病人進(jìn)行確診要求快速、簡便、安全，高靈敏度復(fù)雜、準(zhǔn)確性和特異度高適宜疾病慢性病所有疾病費(fèi)用經(jīng)濟(jì)、廉價(jià)花費(fèi)較高處理用診斷試驗(yàn)確診嚴(yán)密觀察和及時(shí)治療第二節(jié)

診斷試驗(yàn)的評價(jià)

診斷試驗(yàn)評價(jià)意義1、對診斷試驗(yàn)的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行科學(xué)評價(jià)2、為臨床醫(yī)生合理選用診斷試驗(yàn)并正確解釋其結(jié)果提供科學(xué)依據(jù)評價(jià)方法

診斷試驗(yàn)的評價(jià)就是將待評價(jià)的診斷試驗(yàn)與診斷目標(biāo)疾病的標(biāo)準(zhǔn)方法——即“金標(biāo)準(zhǔn)”(goldstandard)——進(jìn)行同步盲法比較，判定該方法對疾病“診斷”的真實(shí)性和價(jià)值.篩檢和診斷試驗(yàn)的評價(jià)先確定適宜的“金標(biāo)準(zhǔn)”，接著用它診斷適量的目標(biāo)疾病患者(病例組)和非患者(對照組)，同時(shí)用待評價(jià)診斷試驗(yàn)再對他們檢測一次，最后將所獲結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果進(jìn)行比較，并用一系列指標(biāo)來評價(jià)診斷試驗(yàn)對某病的診斷標(biāo)準(zhǔn)價(jià)值。1、建立評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)2、選擇研究對象3、檢測研究對象4、比較檢測結(jié)果確定“金標(biāo)準(zhǔn)”確實(shí)患病的人

“陽性”建立四格表診斷試驗(yàn)評價(jià)確實(shí)未患病的人“陰性”盲法1、確定“金標(biāo)準(zhǔn)”“金標(biāo)準(zhǔn)”指當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的診斷疾病的最可靠的方法，也稱為標(biāo)準(zhǔn)診斷。活/尸檢手術(shù)發(fā)現(xiàn)微生物培養(yǎng)影像診斷長期隨訪的結(jié)果金標(biāo)準(zhǔn)2、選擇研究對象病例組

用金標(biāo)準(zhǔn)確診‘有病’的病例，應(yīng)包含各種臨床類型的病例(典型、不典型，早、中、晚期，輕、中、重型、有無并發(fā)癥)對照組

用金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)沒有目標(biāo)疾病的其他病例，特別是與該病容易混淆的病例。評價(jià)診斷試驗(yàn)的鑒別診斷價(jià)值，故健康人一般不宜納入對照組3、檢測研究對象“金標(biāo)準(zhǔn)”判斷———

有病、無病待評價(jià)診斷試驗(yàn)———陽性、陰性盲法4、比較檢測結(jié)果建立四格表——同步資料整理陽性率=A+B／N患病率=A+C／N診斷試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)患者非患者陽性真陽性A假陽性BA+B陰性假陰性C真陰性DC+D合計(jì)A+CB+DA+B+C+D診斷試驗(yàn)評價(jià)內(nèi)容真實(shí)性評價(jià)(準(zhǔn)確性)可靠性評價(jià)(穩(wěn)定性)實(shí)用性評價(jià)(效率/收益)真實(shí)性測量值與真實(shí)值相符合的程度靈敏度(sensitivity，Se)假陰性率(falsenegativerate)/漏診率特異度(specificity，Sp)假陽性率(falsepositiverate)/誤診率正確指數(shù)(Youden’sindex)似然比(likelihoodratio，LR)靈敏度

(sensitivity)即實(shí)際有病而被該診斷試驗(yàn)正確地判斷為有病的百分比。診斷試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)患者非患者陽性真陽性A假陽性BA+B陰性假陰性C真陰性DC+D合計(jì)A+CB+DA+B+C+D假陰性率(falsenegativerate)假陰性率（漏診率）指實(shí)際有病而被該診斷試驗(yàn)錯(cuò)誤地判為無病的百分比

診斷試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)患者非患者陽性真陽性A假陽性BA+B陰性假陰性C真陰性DC+D合計(jì)A+CB+DA+B+C+D靈敏度&假陰性率

診斷試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)患者非患者陽性真陽性A假陽性BA+B陰性假陰性C真陰性DC+D合計(jì)A+CB+DA+B+C+D特異度

(specificity)即實(shí)際無病而被該診斷試驗(yàn)正確地判斷為無病的百分比。診斷試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)患者非患者陽性真陽性A假陽性BA+B陰性假陰性C真陰性DC+D合計(jì)A+CB+DA+B+C+D假陽性率(falsepositiverate)假陽性率（誤診率）即實(shí)際無病但被該診斷試驗(yàn)錯(cuò)誤地判為有病的百分比。診斷試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)患者非患者陽性真陽性A假陽性BA+B陰性假陰性C真陰性DC+D合計(jì)A+CB+DA+B+C+D特異度&假陽性率

診斷試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)患者非患者陽性真陽性A假陽性BA+B陰性假陰性C真陰性DC+D合計(jì)A+CB+DA+B+C+D正確指數(shù)(Youden’sindex)

正確指數(shù)

也稱約登指數(shù)表示篩檢方法發(fā)現(xiàn)真正病人與非病人的總能力范圍在0～1之間，指數(shù)越大，其真實(shí)性越高似然比似然比同時(shí)反映靈敏度和特異度的復(fù)合指標(biāo)該指標(biāo)全面反映了篩檢試驗(yàn)的診斷價(jià)值，非常穩(wěn)定分為陽性似然比(+LR)和陰性似然比(-LR)診斷試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)患者非患者陽性真陽性A假陽性BA+B陰性假陰性C真陰性DC+D合計(jì)A+CB+DA+B+C+D似然比陽性似然比=真陽性率/假陽性率=〔A/(A+C)〕/〔B/(B+D)〕即病人中出現(xiàn)陽性結(jié)果的機(jī)會(huì)是非病人的多少倍診斷試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)患者非患者陽性真陽性A假陽性BA+B陰性假陰性C真陰性DC+D合計(jì)A+CB+DA+B+C+D似然比陰性似然比=假陰性率/真陰性率=〔C/(A+C)〕/〔D/(B+D)〕即病人中出現(xiàn)陰性結(jié)果的機(jī)會(huì)是非病人的多少倍診斷試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)患者非患者陽性真陽性A假陽性BA+B陰性假陰性C真陰性DC+D合計(jì)A+CB+DA+B+C+D實(shí)例人群某病診斷試驗(yàn)結(jié)果診斷試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)患者非患者陽性16580245陰性45730775合計(jì)2108101020靈敏度=165/210=78.57%漏診率=45/210=21.43%特異度=730/810=90.12%誤診率=80/810=9.88%+LR=78.57/9.88=7.95-LR=21.43/90.12=0.23正確指數(shù)=78.57%+90.12%-1=0.686970例糖尿病患者及510例正常人在口服葡萄糖２小時(shí)后進(jìn)行血糖試驗(yàn)，若以血糖≥7.2mmol/L為陽性＜7.2mmol/L為陰性標(biāo)準(zhǔn)，其檢測結(jié)果如下，用上述指標(biāo)對此診斷試驗(yàn)的真實(shí)性進(jìn)行評價(jià)。糖尿病診斷試驗(yàn)結(jié)果血糖試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)糖尿病人正常人陽性62162224陰性8348356合計(jì)70510580靈敏度＝62/(62+8)×100%＝88.57%確診的糖尿病病人中被血糖試驗(yàn)正確判為陽性的比例為88.57%特異度＝348/（162+348）×100%＝68.24%正常人中血糖試驗(yàn)陰性所占的比例為68.24%假陰性率＝8/（62+8）×100%＝11.43%確診的糖尿病病人中被血糖試驗(yàn)錯(cuò)誤判為正常人的比例為11.43%假陽性率＝162／（162+348）×100%＝31.76%正常人中被血糖試驗(yàn)錯(cuò)誤判斷為糖尿病人的比例為31.76%約登指數(shù)＝88.57%＋68.24%－1＝0.57陽性似然比=88.57%/31.76%=2.79陰性似然比=11.43%/68.24%=0.17可靠性在相同條件下用某測量工具(如診斷試驗(yàn))重復(fù)測量同一受試者時(shí)獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程度。影響因素受試對象生物學(xué)的變異觀察者實(shí)驗(yàn)室條件與實(shí)驗(yàn)方法評價(jià)可靠性的指標(biāo)(一)符合率(準(zhǔn)確度)

指一項(xiàng)診斷試驗(yàn)正確診斷的病人數(shù)與非病人數(shù)之和占所有進(jìn)行該試驗(yàn)人數(shù)的百分比，用以綜合反映該診斷試驗(yàn)的可靠性。符合率=（a+d)/(a+b+c+d)×100%不能科學(xué)全面說明，統(tǒng)計(jì)專家認(rèn)為包括機(jī)遇一致性(chance)(觀察一致性)(二)一致性分析-----Kappa值

它是校正了機(jī)遇的影響后合理地評價(jià)試驗(yàn)可靠性指標(biāo)。有兩種計(jì)算方法：

(三)Kappa值

用于評價(jià)不同觀察者之間或同一觀察者不同時(shí)間對同一結(jié)局判斷的一致性程度。

Kappa值范圍-1～1。

Kappa值一致性程度＜0.4差0.4～0.75中高度≥0.75極好=1完全一致=-1完全不一致診斷試驗(yàn)的效率評價(jià)診斷試驗(yàn)是否切實(shí)可行，除了評價(jià)其真實(shí)性與可靠性外，還需評價(jià)其效率，尤其是診斷試驗(yàn)更應(yīng)注重效率評價(jià)。成本—效益人群中普查方法的經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)

費(fèi)用每人1元每例檢查費(fèi)用100人做檢查，查出2個(gè)病人，98人白做 50元100人做檢查，查出20個(gè)病人，80人白做5元(一)影響試驗(yàn)效率的因素疾病的患病率靈敏度和特異度(二)效益評價(jià)指標(biāo):預(yù)測值預(yù)測值亦是評價(jià)篩檢試驗(yàn)效率的指標(biāo)。應(yīng)用診斷試驗(yàn)結(jié)果來估計(jì)受檢者患病和不患病的可能性大小。陽性預(yù)測值(positivepredictivevalue，+PV)陰性預(yù)測值(negativepredictivevalue，-PV)陽性預(yù)測值(positivepredictivevalue)診斷試驗(yàn)陽性者中確實(shí)患病的概率診斷試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)患者非患者陽性真陽性A假陽性BA+B陰性假陰性C真陰性DC+D合計(jì)A+CB+DA+B+C+D陰性預(yù)測值(negativepredictivevalue)診斷試驗(yàn)陰性者中確實(shí)不患病的概率診斷試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)患者非患者陽性真陽性A假陽性BA+B陰性假陰性C真陰性DC+D合計(jì)A+CB+DA+B+C+D實(shí)例人群某病診斷試驗(yàn)結(jié)果診斷試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)患者非患者陽性16580245陰性45730775合計(jì)2108101020+PV=165/245×100%=67.35%-PV=730/775×100%=94.19%(三)相互關(guān)系①患病率一定時(shí)陰性預(yù)測值與靈敏度成正比陽性預(yù)測值與特異度成正比②靈敏度和特異度一定時(shí)陽性預(yù)測值與患病率成正比陰性預(yù)測值與患病率成反比酸性磷酸酶診斷前列腺癌(靈敏度為70%，特異度為90%)患病率（1/10萬）陽性預(yù)測值（%）一般男性人群350.4>75歲的男性5005.6臨床觸及結(jié)節(jié)者5000093.0

表7－2不同患病率、靈敏度與特異度的情況下陽性預(yù)測值與陰性預(yù)測值的變化

患病率(%)

靈敏度(%)特異度(%)篩檢結(jié)果金標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)PPV(%)NPV(%)患者非患者505050＋25025050050－25025050050合計(jì)

5005001000205050＋10040050020－10040050080合計(jì)

20080010002090502040042095合計(jì)

2008001000205090＋1008018056－10072082088合計(jì)

2008001000第三節(jié)

診斷試驗(yàn)的觀察指標(biāo)及判

斷標(biāo)準(zhǔn)①主觀指標(biāo)