產(chǎn)科麻醉的一些特殊并發(fā)癥

產(chǎn)科麻醉的一些特殊并發(fā)癥懷孕？人們常說：懷孕是人生中的特殊時期，月子里得的病要月子里養(yǎng)。此話包含了二層意思：1、此時期容易得病2、得病后不易治療原因？有人認(rèn)為這是妊娠時孕婦體內(nèi)各種激素水平發(fā)生了改變所致研究證明妊娠婦女吸入全麻藥的最低肺泡有效濃度（MAC）明顯減低，最低只相當(dāng)于正常孕婦60％還有人認(rèn)為，孕婦吸入麻藥的MAC的減低是由于孕婦內(nèi)啡呔系統(tǒng)發(fā)生了改變，導(dǎo)致孕婦對疼痛的忍受力增加。孕婦神經(jīng)系統(tǒng)的改變孕婦對全麻藥和局麻藥的敏感性都增高對于腰麻或硬膜外麻醉，局麻藥的用量可減少30-50％由于妊娠婦女腹腔壓力增大，硬膜外靜脈怒張，從而使硬膜外和蛛網(wǎng)膜下腔的間隙減小，導(dǎo)致局麻藥的用量減少。局麻藥用量的減少是由于孕婦的神經(jīng)纖維對局麻藥的敏感性大大增加所致。產(chǎn)后腰背痛發(fā)生率為15－30％主要原因為：產(chǎn)婦負(fù)荷減輕、產(chǎn)婦體重增加和分娩后骨盆韌帶及腹部肌肉還處于松弛狀態(tài)椎管內(nèi)麻醉是否引起產(chǎn)后腰背痛目前還沒有定論但穿刺點局部不適在椎管內(nèi)麻醉中常見。一、第三腰椎橫突綜合癥應(yīng)用解剖:第三腰椎最長第三腰椎又是腰椎生理前凸最高點是椎體前屈、后伸、左右側(cè)彎和旋轉(zhuǎn)的活動樞紐八塊肌肉附在其上：腰方肌、橫突間肌、橫突肌、多裂肌、骶棘肌、腰脊筋膜深層。橫突前方有腰2脊神經(jīng)前支通過，后方有腰2~3脊神經(jīng)后支穿過肌筋膜行于橫突背側(cè)。損傷后粘連、瘢痕可嵌壓神經(jīng)。第三腰椎橫突綜合征：

第三腰椎橫突綜合征是一個常見的腰腿痛疾患，由于該綜合征臨床表現(xiàn)多樣；醫(yī)生對某些特殊癥狀與體征缺乏認(rèn)識，可延誤診斷或造成誤診。第三腰椎橫突綜合征分型：腹疼型腰大肌型髂腹股溝型內(nèi)收肌綜合癥型臀上皮神經(jīng)型股外側(cè)皮神經(jīng)型股四頭肌型膝型混合型會陰型小腿型剖腹產(chǎn)后易發(fā)生腰痛的原因：1、和病人的長期腰肌牽拉、處于過負(fù)荷狀態(tài)，肌肉水腫、以及激素水平改變有關(guān)2、和麻醉有關(guān)：穿刺損傷、肌松程度3、和手術(shù)操作有關(guān)：臨床表現(xiàn)：1、腰疼：可以向下肢放射、但一般不過膝關(guān)節(jié)2、病側(cè)下肢屈伸受限，特別是穿襪子動作受限3、病側(cè)大腿跟部可有麻木4、晨起時癥狀重、運動后減輕5、睡眠時轉(zhuǎn)身受限

病例一：

患者、女性26歲、足月，妊娠42周，相對頭盆不稱行剖腹產(chǎn)術(shù).硬膜外麻醉，穿刺點為L1-2，麻醉過程順利.注入1.6%利多卡因0.2%丁卡因合劑12ml,麻醉平面滿意.手術(shù)經(jīng)過順利.麻醉平面消退后發(fā)生腰痛,并逐漸加劇,第二天強迫性體位,側(cè)臥、下肢不能伸直，屈伸下肢則發(fā)生痙攣性疼痛。MRI檢查：未見異常。查體：強迫性體位,患側(cè)臥位、左下肢不能伸直。脊柱無畸型，無壓痛，左L3壓痛明顯，雙下肢無異感，病理反射陰性。治療結(jié)果：第一次：神經(jīng)阻滯后能平臥，疼痛癥狀緩解第二次：神經(jīng)阻滯、癥狀改善明顯+康復(fù)治療第三次：神經(jīng)阻滯+康復(fù)治療+抗憂郁治療病例二：患者、女性21歲、足月妊娠42周，相對頭盆不稱行剖腹產(chǎn)術(shù).硬膜外麻醉，穿刺點L2-3，麻醉過程順利.麻醉藥為1.6%利多卡因0.2%丁卡因合劑,平面滿意，手術(shù)經(jīng)過順利。麻醉平面消退后發(fā)生左臀部劇疼伴左下肢麻木乏力,第二天曾下地一次？后癥狀進行性加劇。MRI檢查：L4-5椎間盤輕度膨隆。四人抬入門診，查體：強迫性右側(cè)臥位、左下肢不能伸直,脊柱無畸型，無壓痛，左L3輕壓痛，左臀部劇疼拒絕檢查、勉強平臥后雙下肢屈曲，直腿抬高受限。請康復(fù)科主任會診、協(xié)同檢查。治療結(jié)果和體會：第一次：四人抬入診室、神經(jīng)阻滯后第二次：推入診室第三次：扶入診室第四次：走入診室體會：要有相關(guān)專業(yè)知識協(xié)同治療二：穿刺或置管時異感

（圍術(shù)期神經(jīng)損傷）

女,25歲,58kg,農(nóng)民,足月剖宮產(chǎn)術(shù)。右側(cè)臥位,L1-2間隙側(cè)入法進針,置管時右下肢異感。麻醉效果佳,術(shù)后右足麻木疼痛，不能下床活動,對癥處理后好轉(zhuǎn),右足麻木持續(xù)6月,無醫(yī)療糾紛。女,24歲,57kg，農(nóng)民,足月剖宮產(chǎn)術(shù),右側(cè)臥位,L1-2間隙側(cè)入法進針,置管時順利無異感,麻醉效果佳。術(shù)后右下肢麻木,活動受限,不能下床行走,對癥治療后1周基本好轉(zhuǎn),無醫(yī)療糾紛。治療：1、激素早期使用有益，提倡急性期局部用藥2、vitB6vitB1對神經(jīng)有害，不能用于神經(jīng)阻滯3、vitB12作用不明確三、腰-硬麻醉后并發(fā)癥—神經(jīng)損害腰-硬聯(lián)合(CSE)麻醉發(fā)展史1937年.Scresi腰麻1979年.Ceralar二針兩點法1982年.Coates&Mutaz針內(nèi)針法1984年.Carrie.針內(nèi)針法(CSE技術(shù))首次用于產(chǎn)科CookTM,Anesthesia2000,55:42-4CSEA完好無缺嗎?

CSEA受到挑戰(zhàn)!

這種技術(shù)的潛在危險性并發(fā)癥―神經(jīng)損害,

1.CSE麻醉存在問題

(1).腰麻后不能確定硬外導(dǎo)管放置是否到位(2)置管不順導(dǎo)致心跳停止。《臨床麻醉學(xué)》雜志曾有2例報告(3)硬外麻的效果亦難于確定。腰麻過后可能硬外失敗(Ramasamyetal.報道失敗率1.1%,1995)(4)腰麻針及硬膜外針可能損傷神經(jīng)血管.(5).硬外導(dǎo)管可能通過腰麻針孔進入蛛膜腔.RamasamyM,BirnbachDJ,SteinDJ,etal.Acomparisonofcomplicationswhichoccurfollowingcombinedspinal-epiduralorcontinuouslumberepiduralanalgesiaforlabor.Presentedatthe27thAnnualMeetingofthesocietyforObstetricandPerinatology.(SOAP)1995:S104

2.CSE麻醉后并發(fā)癥發(fā)—神經(jīng)損害.

過去主要重現(xiàn)中樞神經(jīng)毒付作用,很少報道局麻藥的局部神經(jīng)損傷毒性.Woolley,Roe1947.報道2例脊麻后神經(jīng)損傷,1953.認(rèn)為脊麻后神經(jīng)損傷與消毒劑酚有關(guān),1970.認(rèn)為局麻藥酸性(PH低)及緩沖劑導(dǎo)致“馬尾神經(jīng)綜合征”的原因.(Cook,TM.Combinedspinal–EpiduralTechniques,2000;55:42-64)

1997.PacchMJ,注意到脊麻剖宮產(chǎn)術(shù)后神經(jīng)損傷他認(rèn)為是“不明原因神經(jīng)損傷”.PacchMJ.Unexplainedneurologicdeficitafteruneventfulcombinedspinal-epiduralanesthesiaforcesareandelivery.RegionalAnesthesiaandPainmedicine,1997;22:2大宗的臨床資料顯示局麻藥物的毒性--以脊麻為多

表1.區(qū)域麻醉嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率(n,%)_________________________________________________麻醉心跳驟停死亡抽搐神經(jīng)損傷_________________________________________________脊麻(n=40640)26(0.6)6(0.15)024(0.59)硬外(n=30413)3(0.1)0(0)4(0.13)6(0.2)外周阻滯(n=21278)3(0.14)1(0.05)16(0.75)4(0.19)局部靜注局麻藥(n=11229)0(0)0(0)3(0.27)0(0)

總計(n=103730)32(0.31)7(0.09)23(0.22)34(0.33)__________________________________________________________

By:HorlockerTT,WedelDK,.LocalAnestheticToxicity-DoesproductLabelingreflectActualrisk?RegionalanesthesiaandPainmedicine2002;27(6);562-567

產(chǎn)婦CSEA后并發(fā)神經(jīng)損傷--下肢截癱病例報道.(2004-2005,廣東.)

7例均是足月妊娠產(chǎn)婦,5例并發(fā)雙下肢功能障礙--癱瘓2例短暫性神經(jīng)功能異常綜合征(TNS)年令24y-26y,無妊高癥及其他器質(zhì)性病史,麻醉為腰-硬聯(lián)合(CSE)麻醉,麻醉后1-2d發(fā)生神經(jīng)損害征:----雙下肢截癱,

經(jīng)MRI等檢查無異常,診斷為:雙下肢功能障礙,神經(jīng)損害原因待查.7例產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)神經(jīng)損害報道

2例恢復(fù),可站立,但踝關(guān)節(jié)功能仍差2例恢復(fù)不明顯(其中1例醫(yī)療投訴)1例無恢復(fù)(11個月治療無好轉(zhuǎn))

2例TNS1-2周恢復(fù),7例經(jīng)4-11個月治療結(jié)果:病例一:

馮xx女性25歲,足月妊娠42周2004,12,07,行剖腹產(chǎn)術(shù)L2-3行腰-硬聯(lián)合麻醉,按常規(guī)進入蛛膜下腔后注入0.75%布比卡因1.0ml,速度25s,麻醉過程順利,麻醉平面為T10術(shù)中病人情況良好,取出一女活嬰.術(shù)后常規(guī)行術(shù)后PCA鎮(zhèn)痛2d(首量嗎啡2mg,維持用嗎啡3mg/d+0.125%布比卡因50ml/24h.).

術(shù)后第一天病人曾訴雙下肢無力,第三天檢查發(fā)現(xiàn)雙下肢癱瘓(L3)以下,肌力肌張力消失,肛反射消失。截癱平面L2。MRI:未見脊髓神經(jīng)異常.

診斷為:腰麻后脊神經(jīng)損傷,雙下肢截癱,局麻藥物毒性損害.即行治療,包括：激素,維生素類藥,肌苷,胞二磷膽堿等第10天開始用神經(jīng)節(jié)苷脂100mg/d,I.V,共4個月，同時行康復(fù)治療,經(jīng)上述治療4個月后病程逐漸好轉(zhuǎn),大小便恢復(fù)正常,可以站立,但走路仍有困難,左踝關(guān)節(jié)以下肌力仍較差.病例二

何xx女性,28歲,足月妊娠42周

L3-4CSE麻醉,注入0.5%布比卡因1.6ml,速度30s，麻醉過程順利。麻醉平面T9–10

術(shù)后常規(guī)PCA鎮(zhèn)痛2d(首量嗎啡1.5mg,維持量3mg+0.125%布比卡因50ml/24h.)術(shù)后第四天病人訴大小便失禁,檢查發(fā)現(xiàn):會陰部感覺消失,肛反射消失,左下肢大腿以下及右下肢膝以下皮膚感覺減退,肌力降低。截癱平面L3水平,MRI檢查未見脊髓神經(jīng)異常。診斷為:

雙下肢不全癱瘓,脊神經(jīng)損傷.即開始治療,共55d基本恢復(fù)下肢功能。

病例三.

病者女性,26歲足月妊娠擬行剖宮產(chǎn)術(shù),CSE麻醉L2-3,麻醉用藥0.75%布比卡因1.3ml,注藥速度30s,麻醉過程順利,術(shù)中及胎兒娩出無異常術(shù)后第二天發(fā)現(xiàn)雙下肢無力,不能活動,截癱平面L2水平,大小便困難MRI檢查未見脊髓神經(jīng)異常診斷為:雙下肢完全性癱瘓,脊神經(jīng)損害.經(jīng)各方面治療11個月未見恢復(fù)例四病者24歲,足月妊娠,擬行剖宮產(chǎn)術(shù),CSE麻醉.L2-3,注入0.75%布比卡因1.3ml,注藥速度25s,麻醉過程順利。留置硬外導(dǎo)管及術(shù)后鎮(zhèn)痛。術(shù)后第二天:發(fā)現(xiàn)雙下肢無力,不能活動,大小便困難,L2以下感覺消失

MRI檢查:未發(fā)現(xiàn)脊髓及神經(jīng)病變

診斷為:雙下肢完全性癱瘓,脊神經(jīng)損害.

積極治療4個月,雙下肢功能逐漸恢復(fù),可站立及短距離步行.例五病者、女性,03年11月,足月妊娠行剖宮產(chǎn)術(shù)L2-3CSE,麻藥0.5%左旋布比卡因2ml,常規(guī)留置硬外導(dǎo)管,麻醉操作順利,無異常.術(shù)后PCEA,鎮(zhèn)痛藥:

嗎啡6mg/2d,0.125%布比卡因100ml,另加嘔必停1支.術(shù)后當(dāng)晚下肢"可活動?",第二天上午10時左右發(fā)現(xiàn)雙下肢無力,不能活動.即開始用神經(jīng)營養(yǎng)藥物等治療,未見好轉(zhuǎn)

CT,MRI檢查未見脊髓及硬外病變征

術(shù)后第4天會診,神經(jīng)科診為神經(jīng)損害,截癱(L3)

治療:脫水,利尿,神經(jīng)節(jié)苷脂及康復(fù)等至今未見好轉(zhuǎn)投訴：地市級鑒定為3級1等醫(yī)療事故.2例CSEA后TNS2例為足月妊娠,行剖腹產(chǎn)術(shù),CSE麻醉,75%布比卡因1.2-1.3ml,穿剌過程中有異感,術(shù)后分別有右踝關(guān)節(jié)以下,及一側(cè)肢體感覺減退,肌力降低,經(jīng)治療1-2,周后好轉(zhuǎn)。上述病例發(fā)生嚴(yán)重神經(jīng)損害原因?

1.穿刺針直接損傷?

改良Tuohy針內(nèi)針尖未端背側(cè)孔為腰穿針為Tuohy針通過,末端為鉛筆尖形,穿破硬膜注藥時不會直刺傷脊神經(jīng),而通過硬外針的導(dǎo)管則幾乎不可能插入腰穿硬膜孔進入蛛膜下腔.(Rawal,RegionalAnesthesiaandPainMedicin.1988年)

7例CT、MRI檢查未見脊髓及硬外病變征.

2.短暫性神經(jīng)綜合征(transientneurologicsymtomy,TNS)？

定義:

CSE麻后約2-5hr出現(xiàn)無體征或癥狀性的神經(jīng)功能不全,背部麻木或痛,臀部,大腿,下肢痛等多數(shù)在3-5d恢復(fù).TNS有關(guān)因素包括:

(1)非直接因素:年令,性別,原有背痛史,局麻藥及防護劑,高滲葡萄糖,等(2)危險因素,高濃度局麻藥,對神經(jīng)組織有損傷作用:0.75%7.5mg–10mg布比卡因,可能對神經(jīng)損傷,(3)血管收縮藥腎上腺素(及葡萄糖)雖無直接毒性,但有增加神經(jīng)損傷危險.,(4)最近觀察偶見于加入阿片類藥物.