骨科圍手術期禁食禁飲管理

骨科圍手術期禁食禁飲管理指南副標題前言飲食管理是圍手術期管理的一項重要內容，但長時間禁食禁飲往往會導致患者強烈的饑渴感，加深其對手術的恐懼感，甚至可能導致脫水、低血壓、低血糖等癥狀。科學合理的禁食禁飲管理到底應該是怎樣的？下面根據(jù)最近幾年的指南共識進行詳細的介紹，值得學習借鑒！術前禁食及禁飲時間患者在接受全身麻醉或深度鎮(zhèn)靜時，保護性的嗆咳及吞咽反射會減弱或消失，因此存在著返流和誤吸的風險。對于擇期手術患者，術前保證恰當?shù)慕澈徒畷r間，可以充分保障患者圍手術期的安全性。術前禁食及禁飲時間對于擇期手術的禁食標準，許多醫(yī)師的第一反應是8h，我國一直沿用1946年Mendelson提出的禁食水標準[1]，即成人術前禁食8~12h、禁水4h。但在實際工作中，由于手術患者的增多和手術臺次的限制，接臺手術不斷增加，接臺時間的不確定性使接臺手術患者禁食、禁水時間普遍偏長。但是，過長的禁食、禁水時間，又可能增加患者口渴、饑餓等不適感，甚至發(fā)生低血糖或脫水[2]。術前禁食及禁飲時間近年來，隨著國內外相關研究的開展與深入，禁飲禁食時間的標準不斷更改。Lambert和Carey[3]采用系統(tǒng)評價的方法，對2006年至2012年間國際上19項禁食相關指南進行了對比分析。李庭等對190例患者進行了前瞻性隊列研究，結果證實術前2h進食清飲料是安全的，無吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生。而且有助于改善患者焦慮、口渴、饑餓等主觀感受。術前禁食及禁飲時間綜合所有指南的推薦建議，得出以下結論：①術前禁食時間應盡力縮短，從午夜開始讓大多數(shù)患者禁食是不必要的?；颊呖稍诼樽黹_始前2h飲用清飲料。推薦意見：高級別推薦②患者若在麻醉開始前曾咀嚼口香糖、吮吸糖水或吸煙，不應取消或延遲手術。推薦意見：低級別推薦，值得更多研究術前禁食及禁飲時間隨著研究的深入，手術麻醉前禁飲、禁食的目的已經(jīng)修改，術前禁食水管理的目標為：①減少胃內容物容量，防止胃酸pH值過低，避免出現(xiàn)圍手術期胃內容物返流而導致的誤吸；②防止脫水，維持血液動力學穩(wěn)定；③防止低血糖；④防止過度禁食禁飲所致的饑餓、惡心嘔吐及煩燥不安等不適。術前禁食及禁飲時間綜合以上證據(jù)，根據(jù)創(chuàng)傷骨科患者的特點，現(xiàn)對術前禁食水時間作出以下推薦：對于不同類型的液體、固體食物，手術麻醉前建議禁飲、禁食時間見表。術前禁食及禁飲時間注：上述推薦意見同樣適用于兒童患者，縮短兒童術前禁食禁飲時間同樣有助于改善患兒主觀感受，且便于父母配合。目前，各大國外指南和專家均推薦母乳的最短禁食時間為4h，配方奶粉最短為6h。推薦：對于不同類型的液體、固體食物，骨科手術麻醉前建議禁食時間見表。推薦等級：強烈推薦術前禁食及禁飲時間術前禁食及禁飲時間對該推薦的幾點說明：1）適用人群：上述推薦意見適用于在麻醉或鎮(zhèn)靜下接受擇期手術的所有年齡段的健康患者。2）禁忌人群：①骨科急診手術患者；②各種形式的胃腸道梗阻患者；③上消化道腫瘤患者；術前禁食及禁飲時間④病理性肥胖患者；⑤妊娠期女性患者；⑥胃食管返流及胃排空障礙患者；⑦糖尿病患者（視為相對禁忌）；⑧困難氣道患者；⑨其他無法經(jīng)口進食患者。術前禁食及禁飲時間3）清飲料包括清水、糖水、無渣果汁、碳酸類飲料、清茶及黑咖啡（不加奶），但不包括含酒精類的飲品。除了對飲料種類有限制以外，對飲料攝入的量也有要求，麻醉前2h可飲用的清飲料量應≤5ml/kg（或總量≤400ml）。術前禁食及禁飲時間4）牛奶等乳制品胃排空時間與固體食物相當。牛奶和配方奶的主要成分為?；蚱渌鼊游锏娜橹渲欣业鞍缀惋柡椭镜暮枯^高，容易在胃內形成較大的乳塊，不利于消化，其在胃內的排空時間明顯長于母乳，因此牛奶和配方奶往往被視為固體類的食物，需要更長的禁食時間。術前禁食及禁飲時間5）淀粉類固體食物主要指面粉和谷類食物，如饅頭、面包、面條、米飯等，其主要成分為碳水化合物，含有部分蛋白質，脂肪含量少。由于胃液內含有淀粉酶和蛋白酶，因此其在胃內的排空時間明顯短于脂肪類食物，其中淀粉類食物的排空時間短于蛋白類食物。術前禁食及禁飲時間6）脂肪類固體食物主要指肉類和油炸類食物，由于其脂肪和蛋白含量高，且胃內缺乏相應的消化酶，因此其在胃內的排空時間也較長。術前葡萄糖預處理如果不能進食，以每分鐘5mg/kg的速度靜脈輸注葡萄糖也能達到類似的效果。目前歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學會（ESPEN）指南推薦對多數(shù)擇期手術的患者，術前口服含糖飲品，對于不能進食的患者，應通過靜脈途徑給予糖負荷[4]。術前葡萄糖預處理術前口服液態(tài)糖使用的是多糖，以麥芽糖糊精為主，市售含糖飲品含糖濃度12%至32%不等，以12.5%含糖飲品最為常用。糖負荷的時間推薦術前12h和2~4h，臨床上成人患者多在手術前一天夜間口服800ml含糖飲品，手術當天術前2h口服400ml含糖飲品[5]。應盡量在少的容量負荷下達到足夠的胰島素反應。術前葡萄糖預處理指南規(guī)定，如果患者在術前需進行腸道準備或因某些原因不能進食，則可在夜間給予患者800ml濃度為12.5%的碳水化合物液口服，這項操作也在臨床被廣泛驗證與應用。所有患者均應在術前攝入400ml碳水化合物液以調節(jié)患者的代謝狀態(tài)。術前葡萄糖預處理如果手術定于下午進行，患者應每小時攝入200ml碳水化合物液直至術前2h。若手術定于傍晚進行，則可在患者吃早飯后給予患者6h的碳水化合物液靜脈滴注[6]。術前葡萄糖預處理推薦：對無經(jīng)口進食禁忌患者，推薦術前給予糖負荷，可于術前夜間、手術2h分別給予800ml和400ml含糖飲品。對有經(jīng)口進食禁忌者，推薦經(jīng)靜脈給予糖負荷。術后恢復飲食意見術后及早恢復腸道內營養(yǎng)對患者術后康復同樣至關重要。對于骨科手術患者，因未涉及胃腸道、不引起或較少引起全身反應，麻醉清醒后，無惡心嘔吐即可進食。李庭等對創(chuàng)傷骨科擇期手術患者的研究也表明，術后清醒即恢復進水進食，未導致不良事件發(fā)生。Meta分析表明，術后早期恢復進食，有助于降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率，促進術后康復。術后恢復飲食意見目前研究證實，每30min口服50ml清流質和水，不會引起惡心和嘔吐，并可增加患者的舒適性，同時促進腸蠕動功能的恢復。術后患者飲食的恢復，應根據(jù)患者的耐受程度，由液體向流食、半流食和固體食物過渡，并遵循由少到多的原則，直至恢復正常飲食。術后恢復飲食意見術后恢復飲食意見推薦：①患者術后一旦清醒即可進食清亮無渣流食，如無不良反應，1~2h后即可進行正常飲食；②術后第2天應停止靜脈補液。當天清晨應給予患者普食，并且之后每餐均給予患者普食；③術后目標飲水量，第1天為500~1000ml，第2天為1000~1500ml，第3天為1500~2000ml。術后恢復飲食意見注意點：①進飲、進食的先決條件是患者清醒且有食欲；②有明顯術后惡心、嘔吐者不考慮進食；③每次先以少量飲水作為先導，看患者反應再決定是否繼續(xù)進食。術后恢復飲食意見上述推薦不適用于：①預計術中出血>1000ml：防止應激性潰瘍問題；②手術時間>6~8h，因存在藥物蓄積問題應適當延長術后進食水時間；③特殊部位手術：如骨盆手術對腸道功能有影響。術后體位近年來由于腰硬聯(lián)合麻醉的應用，現(xiàn)在的針內針腰麻術后發(fā)生頭痛的幾率大大減少，可以不用去枕平臥。事實上去枕平臥會帶來一系列不良反應。水平臥位會使得肺功能殘氣量降低，肺泡通氣減少，這是術后患者平臥后缺氧的主要原因，半臥位最有助于術后患者的氧合，這解釋了改為半臥位后可以迅速改善患者氧合的原因。術后體位在術后患者神志尚未完全恢復時，將手術室推床背部抬高可以使患者背部和頭部抬高。平臥后，會使舌根和其他多余的組織后墜更嚴重，特別是阻塞性呼吸暫?；颊?。目前，ASA指南建議蘇醒期在半臥位的情況下拔管和恢復，以防止平臥位出現(xiàn)氧合障礙[7]。循環(huán)方面，平臥可使回心血量增加，對心功能不好者，很難適應，且術后低血壓患者平臥后對腦灌注無益。術后體位如果存在硬膜外打穿，導致腦脊液滲漏，應予以對癥處理，可暫時去枕平臥，必要時可改為俯臥位。推薦：全身麻醉或椎管內麻醉患者術后無需常規(guī)去枕平臥，可采取半臥位或適當在床上活動。骨科急診手術患者的術前禁食禁飲管理急診手術患者通常面臨著復雜的臨床問題，因此術前的禁食禁飲問題也應得到特殊關注。研究表明，急診手術患者發(fā)生吸入性肺炎的風險是擇期手術患者的4.1倍，即便如此，其發(fā)生率仍處于較低水平，約為0.1%。目前，對于急診手術患者的術前禁食禁飲時間缺少足夠的循證醫(yī)學證據(jù)。骨科急診手術患者的術前禁食禁飲管理2010年，北歐針對急診全身麻醉手術的指南指出，對于非吸入性肺炎高風險患者，術前禁食禁飲管理可按擇期手術處理，即清飲料禁食2h，固體類食物禁食6h。吸入性肺炎高風險患者包括各種形式腸梗阻患者、妊娠期女性、食管裂孔疝或胃食管返流患者、術前出現(xiàn)過惡心、嘔吐患者、病理性肥胖患者、糖尿病