醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場審核工作方案(區(qū)縣版)

——1—醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場審核工作方案為進(jìn)一步加強(qiáng)我區(qū)醫(yī)療水平，促進(jìn)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)穩(wěn)進(jìn)進(jìn)展，守住醫(yī)療質(zhì)量安全底線，切實(shí)維護(hù)人民群眾安康權(quán)益，依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《護(hù)士條例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)治理條例》《醫(yī)療〔試行《XX省醫(yī)療機(jī)構(gòu)治理方法》和《醫(yī)療事故處理條例》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，制定本方案。一、組織領(lǐng)導(dǎo)成立XX區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場審查工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)組織開展全區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場審核工作。具體組成人員名單如下：組長：XXX副組長：XXX、XXX成員：XXX、XXX、XXX、XXX、XXXXXX同志擔(dān)當(dāng)，負(fù)責(zé)指派人員進(jìn)呈現(xiàn)場審查二、審核對象區(qū)屬各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)三、審核內(nèi)容XX省醫(yī)療機(jī)構(gòu)治理方法》等文件精神，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記、醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記〔〔牙椅〕〕和醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效期連續(xù)業(yè)務(wù)進(jìn)呈現(xiàn)場審核。四、審核流程〔一〕醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記。申請人填寫《醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書》〔見附件5〕，并提交《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實(shí)施細(xì)則》其次十五條第一款其次項至第七項規(guī)定的材料〔不含驗資證明〕，XX區(qū)衛(wèi)健局自收到申請之日10天內(nèi)組織人員現(xiàn)場審核，經(jīng)審核合格的，發(fā)給《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；審核不合格的，將審核結(jié)果和不予批準(zhǔn)的理由以書面形式通知申請人?！捕翅t(yī)療機(jī)構(gòu)登記校驗。醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗申請書》〔床位在100張以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗期為3其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗期為1年〕、上一年度工作總結(jié)和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本原件，XX區(qū)衛(wèi)健局自收到申請材料10日內(nèi)組織人員進(jìn)呈現(xiàn)場審核，經(jīng)審核合格的，予以校驗；審核不合格的，賜予1-6個月暫緩校驗期。村衛(wèi)生所〔室〕由衛(wèi)生院落實(shí)日常指導(dǎo)、治理職責(zé)?！踩翅t(yī)療機(jī)構(gòu)變更登記。醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交《醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請變更登記注冊書》、法定代表人〔主要負(fù)責(zé)人〕簽訂的變更申請書、與變更工程相關(guān)的材料〔1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址變更：①醫(yī)療機(jī)構(gòu)選址，②地址機(jī)構(gòu)功能分區(qū)設(shè)置；2.診療科目變更：①增診療科目可行性爭論報告，②增科室設(shè)置—2———3—3.〔牙椅變更：①業(yè)務(wù)用房狀況說明，②醫(yī)務(wù)人員配比狀況，③增醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)證明復(fù)印件〕和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本原件。XX區(qū)衛(wèi)健局自收到申請材料10日內(nèi)組織人員進(jìn)呈現(xiàn)場審核，經(jīng)審核合格的，予以變更登記；審核不合格的，將審核結(jié)果和不予批準(zhǔn)的理由以書面形式通知申請人。〔四〕醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效期連續(xù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證有效期連續(xù)申請書》〔見附件6〕、有效期內(nèi)工作總結(jié)和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正副本原件，XX區(qū)衛(wèi)健局自收到申請材料10日內(nèi)組織人員進(jìn)呈現(xiàn)場審核，經(jīng)審核合格的，予以連續(xù)注冊；審核不合格的，將審核結(jié)果和不予批準(zhǔn)的理由以書面形式通知申請人。五、有關(guān)要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)治理條例實(shí)施細(xì)則》《XX守住醫(yī)療質(zhì)量安全底線，切實(shí)維護(hù)人民群眾安康。衛(wèi)健局和衛(wèi)生計生監(jiān)視所在審查期間覺察的問題要建立臺賬，催促醫(yī)療機(jī)構(gòu)限期落實(shí)問題整改，對拒不整改的依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)處理。本方案涉及提交材料、時限和審批流程跟隨國家、省和市文件適時附件1 XX區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場審查表〔醫(yī)院及設(shè)置床位的其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)〕單位名稱：審查工程 審查要求機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記內(nèi)容

審查方法 發(fā)核查實(shí)際開放床位數(shù)

療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記內(nèi)容人員配備到達(dá)相應(yīng)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)根本標(biāo)準(zhǔn)》合理類大型醫(yī)用配置符合規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作制度、人員崗位職責(zé)齊全、有用。

核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室設(shè)置職稱證，人員與科目相符。流程合理。大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作制度、人員崗位職責(zé)。執(zhí)業(yè)狀況

1、核查《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)登記工程與〔核準(zhǔn)工程變動應(yīng)先辦理申請變醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)狀況 更登記手續(xù)；2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱及各?？泼Q命名符合標(biāo)準(zhǔn)要求，未經(jīng)批準(zhǔn)，不得以“中心”等冠名；—4—比照值班表或處方、醫(yī)囑，核查《醫(yī)師資格證》、醫(yī)護(hù)人員依法執(zhí)業(yè) 執(zhí)業(yè)證《護(hù)士執(zhí)業(yè)證》及其他崗位證書，審查依法執(zhí)業(yè)狀況?！哺腥拘约膊】啤⒖谇豢?、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、質(zhì)量和醫(yī)療安全保障措施的落實(shí)狀況

醫(yī)院感染治理符合相關(guān)規(guī)定象員會及醫(yī)學(xué)倫理委員會，人員構(gòu)造合理、分工明確，能按打算定期活動檢查、考評和監(jiān)視職能；對覺察的問題，有針對性的改進(jìn)措施；實(shí)行責(zé)任追究制嚴(yán)格執(zhí)行診療、護(hù)理常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)心制度執(zhí)行到位。疑難危重病例爭論、甲類手術(shù)術(shù)前100%臨床應(yīng)用治理標(biāo)準(zhǔn)以及手術(shù)分級治理標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)技科室嚴(yán)格依據(jù)有關(guān)治理標(biāo)準(zhǔn)開展工作

室、臨床檢驗部門、消毒供給室等。檢查病案室，隨機(jī)抽查病案歸檔狀況。查閱文件、記錄及有關(guān)資料。查閱相關(guān)資料。抽查醫(yī)生、護(hù)士各2-5名。5101020份〔含手術(shù)病歷1050。其他 日常監(jiān)視存在問題整改到位

現(xiàn)場審查和查閱資料相結(jié)合注：現(xiàn)場檢查中如覺察存在影響醫(yī)療質(zhì)量和安全的嚴(yán)峻問題可直接定為不合格。2：單位名稱：

XX區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場審查表〔門診部、診所等未設(shè)置床位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)〕審查工程 審查要求 審查方法一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)根本標(biāo)準(zhǔn)符合狀況二、依法執(zhí)業(yè)狀況

機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記內(nèi)容3符合衛(wèi)生學(xué)和無障礙設(shè)計要求，應(yīng)做到診療室、處置室、治療室等各室分開，診療功能分區(qū)、流程合理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作制度、人員崗位職責(zé)齊全、有用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)狀況。

職稱證，人員與科目相符。核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室設(shè)置核查根本設(shè)備配備和?？圃O(shè)備。核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作制度、人員崗位職責(zé)。1醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際狀況〔核準(zhǔn)工程變動應(yīng)先辦理申請變更登記手續(xù)；標(biāo)準(zhǔn)要求—6—醫(yī)護(hù)人員依法執(zhí)業(yè)。 業(yè)證《護(hù)士執(zhí)業(yè)證及其他崗位證書，審查依法執(zhí)業(yè)狀況。、處方治理方法、抗菌藥物臨床應(yīng)用治理標(biāo)準(zhǔn)。藥品治理標(biāo)準(zhǔn)。

510藥品，抽查藥品進(jìn)耗存登記。1和配制更換記錄標(biāo)識準(zhǔn)確，高壓滅菌符合要求，治療室、換藥室等各項空氣消毒措施落實(shí)，并有具體的記錄。2消毒隔離與傳染病防治符合相關(guān)規(guī)定。 夠滿足業(yè)務(wù)工作需要。3并有具體的記錄。情，嚴(yán)禁瞞報、謊報、遲報。其他 日常監(jiān)視存在問題整改到位 現(xiàn)場審查和查閱資料相結(jié)合注：現(xiàn)場檢查中如覺察存在影響醫(yī)療質(zhì)量和安全的嚴(yán)峻問題可直接定為不合格。3

醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更登記現(xiàn)場審查登記表審查工程 審查要求 審查方法變更地址、增診療科目、增加床位

符合衛(wèi)生學(xué)和無障礙設(shè)計要求，應(yīng)做到診療室、處置室、治療室等各室分開，診療功能分區(qū)、流程合理。床位與衛(wèi)技人員配比符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)根本標(biāo)準(zhǔn)》醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作制度、人員崗位職責(zé)齊全、有用。

核查根本設(shè)備配備和?？圃O(shè)備。技人員數(shù)。核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作制度、人員崗位職責(zé)。—8———10———11—4現(xiàn)場審查意見單位名稱〕判定結(jié)果是〔合格、根本合格，根本到達(dá)了該機(jī)構(gòu)對應(yīng)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)根本標(biāo)準(zhǔn)》所規(guī)定的要求，建議予以批準(zhǔn)。審查成員〔簽字審查日期：審查意見〔機(jī)構(gòu)名稱：經(jīng)現(xiàn)場審查，你機(jī)構(gòu)申請的〔審核內(nèi)容〕判定結(jié)果為不合格，請準(zhǔn)時整改并重提出申請。審查成員〔簽字：審查日期：5

醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書設(shè)置單位〔人〕 〔章〕組建負(fù)責(zé)人 〔章〕〔醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼〕申請日期 年 月 日批準(zhǔn)文號 X衛(wèi)醫(yī)設(shè)準(zhǔn)字〔 〕第 號衛(wèi)生部制填表說明1、 此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》時專用。2、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼依據(jù)衛(wèi)統(tǒng)發(fā)〔1991〕第6號文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫治理方法〔暫行》和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3、 附表2隸屬關(guān)系在后面的括號中填寫應(yīng)選工程的號碼，只能填一個。4、 附表2全部制形式在后面的括號中填寫應(yīng)選工程的號碼，只能填一個。5、 附表2效勞對象填寫要求同4。6、 附表2法定代表人醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，填寫其法人代表姓名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)假設(shè)無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法人代表姓名。7、 附表3在診療科目代碼前的□內(nèi)用劃“√”方式填報。83〔專業(yè)組〕的，只填報一級科目。如劃分并開展二級科目診療活動，應(yīng)填報二級科目。93?？萍膊∷鶎俚目颇?，并在備注欄注明?？萍膊∶Q。如填報“骨科”并于備注欄10、附表411、附表412、附表4康復(fù)治療的人員。13、附表514、附表694919491后申請開業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可不填寫。15、附表6出院者占用總床日數(shù)出院人數(shù)16、 附表6平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)〔元〕計算公式：上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)〔元〕上一年全年門診診療人次總數(shù)門診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門診收入17、 附表6平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)〔元〕計算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)〔元〕上一年全年出院總?cè)藬?shù)住院醫(yī)療費(fèi)用包括：住院費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查治療費(fèi)等住院收入。18、 附表6出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)〔元〕計算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)〔元〕出院者平均住院日附表2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱: 開業(yè)日期 年 月登記號〔醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼□□□□□□□□□□□□□□□□□□他 〔〕屬 系 (6)(7)屬〔〕主管單位名稱效勞對象〕社會〕內(nèi)部〕境外人員〕社境外人員 〔醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址: 郵政編碼□□□□□□法姓名性別□男□女 主姓名性別□男□女定代

要負(fù)務(wù)稱 職務(wù)稱表 責(zé)人歷 人歷占地面積m2建筑面積m2積m2資金總計萬元固定資金萬元流淌資金 萬元效勞方式□門診□急診□住院□家庭病床□巡診□其他床位數(shù)

牙科診椅數(shù)非營利性□ 營利性□收支節(jié)余的使用去向或盈利安排方式:備注附表3-1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報表 請在□中“√”代碼 診療科目 □01.預(yù)防保健科□02.全科醫(yī)療科□03.內(nèi)科□03.01□03.02□03.03□03.04□03.05□03.06□03.07□03.08□03.09□03.10□03.11□04.外科□04.01□04.02□04.03□04.04□04.05□04.06□04.07□04.08□04.09□05.婦產(chǎn)科□05.01□05.02□05.03□05.04□05.05□05.06□06.婦女保健□06.01□06.02□06.03□06.04□06.05□06.06□07.兒科□07.01□07.02□07.03

代碼 診療科目 備注□07.04□07.05□07.06□07.07□07.08□07.09□07.10□07.11□07.12□08.小兒外科□08.01□08.02□08.03□08.04□08.05□08.06□09.兒童保健□09.01□09.02□09.03□09.04□09.05□09.06□10.眼科□11.耳鼻咽喉科□11.01□11.02□11.03□11.04□12.口腔科□12.01□12.02□12.03□12.04□12.05□12.06□13.皮膚科□13.01□13.02□13.03□14.醫(yī)療美容科附表3-2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報表 請在□中“√”代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注□15.精神科□15.01□15.02□15.03□15.04□15.05□15.06□15.07□15.08□16.傳染科□16.01□16.02□16.03□16.04□16.05□16.06□16.07

□30.03□30.04□30.05□31.病理科□32.醫(yī)學(xué)影像科□32.01X□32.02CT□32.03□32.04□32.05□32.06□32.07□32.08□32.09□32.10□32.11□17.結(jié)核病科□18.地方病科□19.腫瘤科□20.急診醫(yī)學(xué)科□21.康復(fù)醫(yī)學(xué)科□22.運(yùn)動醫(yī)學(xué)科□23.職業(yè)病科□23.01□23.02□23.03□23.04□23.05□23.06

□50.中醫(yī)科□50.01□50.02□50.03□50.04□50.05□50.06□50.07□50.08□50.09□50.10□50.11□50.12□50.13□50.14□50.15□50.16□50.17□50.18□24.臨終關(guān)心科□25.特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科□26.麻醉科□30.醫(yī)學(xué)檢驗科□30.01□30.02

□51.民族醫(yī)學(xué)科□51.01□51.02□51.03□51.04□51.05□51.06□52.中西醫(yī)結(jié)合科附表4 人員狀況(一)職工總數(shù):

行政后勤人員數(shù):醫(yī)生

主治醫(yī)師 住院醫(yī)師 醫(yī)士藥劑主任藥劑師副主任藥劑師主管藥劑師 藥劑師 藥劑士人員檢驗主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師 檢驗師 檢驗士人員護(hù)理

主管護(hù)師

護(hù)士 護(hù)理員人員放射 任技師技術(shù)人員

主管技師 技師 技士工程高級工程師技術(shù)人員爭論 爭論員人員

工程師 助理工程師 技術(shù)員副爭論員 助理爭論員員教學(xué) 教授 副教授 講師 人員財會高級會計師人員治理人員養(yǎng)分師康復(fù)治療人員鄉(xiāng)村醫(yī)生其它人員

助理睬計師 會計員工人養(yǎng)分士助產(chǎn)士村衛(wèi)生員附表5 儀器設(shè)備狀況名稱數(shù)名稱數(shù)量量〔1〕伽瑪?shù)丁?0〕r-照相機(jī)〔MRI〕〔11〕體外循環(huán)機(jī)大〔3〕全身CT〔12〕腹腔鏡〔手術(shù)用〕型〔4〕頭部CT〔13〕碎石機(jī)儀〔5〕鈷-60〔14〕彩色多普勒成像儀器〔6〕〕設(shè)〔7〕500mAX備〔16〕血液透析機(jī)〔8〕800mAX〔17〕環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備〔9〕1000mAX一般設(shè)備注：一般設(shè)備欄如不夠，請自行另附頁。附表6 上一年度業(yè)務(wù)工作概況入院出院人次人次人次床位數(shù)效勞量數(shù)〕專業(yè)務(wù)業(yè)務(wù)項收入專業(yè)務(wù)業(yè)務(wù)項收入補(bǔ)助補(bǔ)款助

集資捐款貸款其它

常常性 撥 款門診收 入分類〕住院收 入分類〕

診療費(fèi) 其他診查費(fèi) 其他人員開支

休

設(shè)備消耗品購

維 大型儀其支出 經(jīng)

購置

修 器折舊他〕 資 貼 費(fèi)〕〕〕應(yīng)用

他附表7 提交文件、證件和上級主管部門意見申請執(zhí)業(yè)登記提交的文件、證件上級主管部門簽署意見年 月 日 〔章〕附表8 審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、局長核批審 查人 員意 見簽字： 年 月 日主 管領(lǐng) 導(dǎo)意 見簽字： 年 月 日局 長核 批簽字： 年 月 日附表9 核準(zhǔn)登記事項執(zhí)業(yè)許可證登記號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□〔醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼〕醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別：地址：醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別：地址：名稱法定代表人〔主要負(fù)責(zé)人全部制形式：注冊資金〔資本：職工人數(shù)：效勞對象：效勞方式：占地面積：m2建筑面積：診療科目：床位數(shù)：牙椅數(shù)：其他工程：性質(zhì)：核準(zhǔn)藥品種類：m2附表10 核發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及歸檔、公告狀況批準(zhǔn)文號 核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字： 領(lǐng)證日期：發(fā)證人簽字： 發(fā)證日期：登記文件、證件、資料歸檔狀況醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記公告登載狀況記錄

檔案治理人員簽字： 年 月 日記錄人簽字： 年 月 日備注6醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證有效期連續(xù)申請書申請〔蓋章〕申請時間：XX醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 許可證有效期至 年 月 日登記號〔醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼〕□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□全部制形式⑴全民⑵集體⑶私人⑷中外合資合作⑸其他 〔 〕隸屬⑴中心屬⑵省、自治區(qū)、直轄市屬 ⑶直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)〔盟〕屬⑷省轄市區(qū)、地轄市屬 ⑸縣〔旗〕屬 ⑹街道辦事處屬 ⑺鄉(xiāng)〔鎮(zhèn)〕屬⑻村屬 ⑼其他 〔 〕主管單位名稱：經(jīng)營性質(zhì)⑴政府辦非營利性⑵非政府辦非營利性⑶營利性 〔 〕效勞對象⑴社會⑵內(nèi)部⑶境外人員⑷社會+境外〔〕醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：