前置胎盤臨床病例報告課件

前置胎盤臨床病例報告長沙市四醫(yī)院麻醉科張曉青1前置胎盤臨床病例報告長沙市四醫(yī)院麻醉科國內(nèi)外流行：美國醫(yī)師執(zhí)照（USMLE）“行醫(yī)美國，光宗耀祖”1、考取ECFMG證書（Certification）2、住院醫(yī)師申請及培訓(xùn)（Residency）3、申請醫(yī)師執(zhí)照（MedicalLicense）2國內(nèi)外流行：美國醫(yī)師執(zhí)照（USMLE）2ECFMG證書關(guān)鍵USMLE考試基礎(chǔ)臨床醫(yī)學(xué)考試臨床操作技能面試3ECFMG證書關(guān)鍵USMLE考試3麻醉臨床技能考核病例現(xiàn)病史36歲G5P2孕婦，孕36+6周,孕婦身高157.4厘米，體重69.8公斤，體重指數(shù)28.5既往史兩次正常分娩和兩次刮宮產(chǎn)史，曾有右肩手術(shù)史，既往體健，無藥物過敏史。入院體查：Mallampatti評分III級BP：115/75mmHg;HR112次/分，R16次/分，SPO2%吸空氣下98%；T36.6℃超聲診斷：后位完全性前置胎盤入院行擇期剖宮產(chǎn)4麻醉臨床技能考核病例現(xiàn)病史4根據(jù)病史，該病人圍手術(shù)期可能存在哪些風(fēng)險？為什么？問題15根據(jù)病史，該病人圍手術(shù)期可能存在哪些風(fēng)險？為什么？問題15目標(biāo)答案兩大風(fēng)險：

產(chǎn)科大出血

困難氣道（如果提起羊水栓塞，加分）

可能的危險因素：高齡孕婦

胎盤異常

剖宮術(shù)史

手術(shù)分娩6目標(biāo)答案兩大風(fēng)險：6大出血危險因素前置胎盤引起的收縮減弱產(chǎn)科醫(yī)生在子宮切開時可能切入胎盤胎盤植入的危險可能隨宮腔手術(shù)次數(shù)的增加而增加明確診斷，有效溝通，充足血源團(tuán)隊(duì)合作7大出血危險因素前置胎盤引起的收縮減弱7前置胎盤影像學(xué)檢查及診斷8前置胎盤影像學(xué)檢查及診斷8前置胎盤影像學(xué)檢查及診斷9前置胎盤影像學(xué)檢查及診斷9目標(biāo)答案妊娠期體液潴留造成頭頸部、舌體及咽喉部軟組織水腫，隨妊娠時間延長而增加Mallampatti評分改變增大的乳房阻礙氣管插管，增加困難氣道的可能性

每個產(chǎn)科病人術(shù)前氣道評估10目標(biāo)答案妊娠期體液潴留造成頭頸部、舌體及咽喉部軟組織水腫，隨問題2你準(zhǔn)備做什么麻醉？為什么？11問題2你準(zhǔn)備做什么麻醉？為什么？11目標(biāo)答案區(qū)域麻醉首選，全身麻醉為備選理由：避免胎兒過多接觸麻醉藥

避免母親可能的困難氣道

避免母親可能的誤吸12目標(biāo)答案區(qū)域麻醉首選，全身麻醉為備選12開始手術(shù)前，你需要做什么？問題313開始手術(shù)前，你需要做什么？問題313目標(biāo)答案建立：2條以上大口徑外周靜脈通路監(jiān)測：有創(chuàng)動脈血壓+體溫+尿量

有條件無創(chuàng)連續(xù)血紅蛋白濃度監(jiān)測和心排量監(jiān)測或TTE交叉配血2-4單位，送到手術(shù)室輸液加溫，注意保暖準(zhǔn)備：

全身麻醉藥物

血管活性藥物

子宮宮縮劑

困難氣道用具備用

中心靜脈插管

回收式自體輸血

除顫儀合理分工、周密方案、充分準(zhǔn)備（搶救設(shè)備，必要時介入）14目標(biāo)答案建立：準(zhǔn)備：合理分工、周密方案、病例內(nèi)容—術(shù)中15minL3-4間隙麻醉（0.5%布比卡因注射液10mg），麻醉平面T8產(chǎn)科醫(yī)生切開子宮時發(fā)現(xiàn)胎盤為前位，中等量的出血（600ml）臀位胎兒，娩出后Apar評分9分，胎盤娩出無繼續(xù)出血血流動力學(xué)穩(wěn)定（晶體膠體級血管活性藥）110-120/56-62mmHg15病例內(nèi)容—術(shù)中15minL3-4間隙麻醉（0.5%布比卡因注病例內(nèi)容—術(shù)中15min15分鐘時，病人主訴：“我喘氣困難”迅速意識喪失、雙臀向內(nèi)痙攣狀驚厥，病人心率每分鐘37次，血壓110/60mmHg，血氧飽和度99%16病例內(nèi)容—術(shù)中15min15分鐘時，病人主訴：“我喘氣困難問題4現(xiàn)在怎么辦？17問題4現(xiàn)在怎么辦？17目標(biāo)答案快速呼叫尋求幫助快速循環(huán)、呼吸復(fù)蘇快速診斷循環(huán)復(fù)蘇：快速補(bǔ)液、阿托品或其他血管活性藥物，必要時升壓藥呼吸復(fù)蘇：快速誘導(dǎo)氣管插管（至少要做環(huán)狀軟骨按壓）18目標(biāo)答案快速呼叫尋求幫助18病例內(nèi)容—術(shù)中20min氣管插管成功后，呼氣末CO2為8-10mmHg心電圖為竇性心律，每分鐘78次有創(chuàng)血壓為67/33mmHg100%氧氣吸入下血氧飽和度為94%19病例內(nèi)容—術(shù)中20min氣管插管成功后，呼氣末CO2為8-1問題5什么是最可能的診斷？鑒別診斷有哪些？20問題5什么是最可能的診斷？20目標(biāo)答案羊水栓塞可能性比較大其他：

產(chǎn)科病因：妊娠子癇、出血性休克引起的心、腦灌注不足；

麻醉病因：高位腰麻、局麻藥中毒、給藥差錯；

患者病因：位置的心臟疾病、癲癇；

其他病因：靜脈血栓、氣栓、過敏反應(yīng)、誤吸等。21目標(biāo)答案羊水栓塞可能性比較大21病例內(nèi)容—術(shù)中23min病人血壓低50/30mmHg左右；呼氣末CO2濃度低8-10mmHg;心電圖為竇性心律，但查病人無脈搏；

無脈搏=無脈心電活動=心臟驟停22病例內(nèi)容—術(shù)中23min病人血壓低50/30mmHg左右；2你現(xiàn)在怎么做？如何增加孕產(chǎn)婦復(fù)蘇胸部按壓效果？問題623你現(xiàn)在怎么做？問題623目標(biāo)答案停止手術(shù)有效期的CPR子宮左側(cè)傾斜位子宮左側(cè)傾斜位，最有效的辦法是產(chǎn)科醫(yī)生將子宮推向左側(cè)如胎兒沒有娩出，要求產(chǎn)科醫(yī)生在5分鐘內(nèi)娩出胎兒有效的胸部按壓使呼氣末CO2濃度至少大于10-20mmHg，捫及大動脈搏動，收縮壓大于60mmHg放置中心靜脈導(dǎo)管24目標(biāo)答案停止手術(shù)24病例內(nèi)容—術(shù)中25min胸部按壓2分鐘后，呼氣末CO2升為42mmHg，血壓80/50mmHg左右，心率：112次/分；溫度：35.2℃。手術(shù)醫(yī)師訴手術(shù)野滲血實(shí)驗(yàn)室檢查：

血常規(guī)：紅細(xì)胞計數(shù)、血細(xì)胞比容及血小板計數(shù)；

凝血常規(guī)：血漿PT、APTT、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，凝血酶時間，纖維蛋白原，血漿D-二聚體。

血?dú)庖约皟?nèi)環(huán)境狀態(tài)相關(guān)項(xiàng)目25病例內(nèi)容—術(shù)中25min胸部按壓2分鐘后，呼氣末CO2升為4實(shí)驗(yàn)室檢查：PO2PH：7.12PCO2：32mmHgBE：-11mmol/L：137mmHg（FiO2：100%）Hct：20%血小板52Х109/L國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）2.2部分凝血活酶時間（APTT）59.626實(shí)驗(yàn)室檢查：PO2PH：7.12PCO2：32mmHg問題7急性凝血功能障礙（Coagulopathy）？哪項(xiàng)指標(biāo)是產(chǎn)后出血的獨(dú)立危險因素？血漿：紅細(xì)胞輸注比例是什么？為什么？27問題7急性凝血功能障礙（Coagulopathy）？27DICandCoagulopathyDIC（disseminatedintravascularcoagulation）

各種不同因素引發(fā)組織因子等促凝物質(zhì)進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)啟動凝血途徑，首先出現(xiàn)高凝狀態(tài)，消耗大量凝血成分，繼而出現(xiàn)低凝出血、休克、栓塞和溶血。

急性凝血功能障礙（Coagulopathy）

由于組織創(chuàng)傷、休克組織灌注不足、酸中毒出現(xiàn)消耗性凝血功能障礙，同時液體復(fù)蘇時導(dǎo)致稀釋凝血障礙及低體溫等凝血功能障礙低凝出血，臨床表現(xiàn)為微血管出血。28DICandCoagulopathyDIC（dissem急性凝血功能障礙（Coagulopathy）“致死性三聯(lián)征”酸中毒抑制各種凝血因子的活性，促進(jìn)纖維蛋白的講解凝血病多元性的凝血障礙“微血管出血”低體溫＜35℃時，降低凝血因子的活性29急性凝血功能障礙（Coagulopathy）“致死性三聯(lián)征”凝血功能障礙：多元性的凝血障礙，表現(xiàn)“微血管出血”的臨床病癥。病理生理：

前置胎盤及剖宮產(chǎn)等組織損傷是凝血病基礎(chǔ)

休克是發(fā)生凝血病的重要病因

低溫主要抑制血小板的激活和聚集

酸中毒抑制各種凝血因子的活性，也促進(jìn)纖維蛋白原的降解急性凝血病的診斷：

組織損傷誘因有非外科性活動性出血表現(xiàn)

實(shí)驗(yàn)室凝血機(jī)制異常：纖維蛋白原水平降低

血小板（PLT）技數(shù)下降PT＞185APTT＞60sINR＞1.630凝血功能障礙：多元性的凝血障礙，表現(xiàn)“微血管出血”的臨床病癥凝血功能障礙病理生理及診斷凝血功能障礙：多元性的凝血障礙，表現(xiàn)“微血管出血”的臨床病癥。病理生理：

前置胎盤及剖宮產(chǎn)等組織損傷是凝血病基礎(chǔ)

休克是發(fā)生凝血病的重要病因

低溫主要抑制血小板的激活和聚集

酸中毒抑制各種凝血因子的活性，也促進(jìn)纖維蛋白原的降解急性凝血病的診斷：

組織損傷誘因有非外科性活動性出血表現(xiàn)

實(shí)驗(yàn)室凝血機(jī)制異常：纖維蛋白原水平降低

血小板（PLT）技數(shù)下降PT＞185APTT＞60sINR＞1.631凝血功能障礙病理生理及診斷凝血功能障礙：多元性的凝血障礙，表TEG圖形及參考意義TEG圖形及參考意義一種能夠動態(tài)監(jiān)測整個凝血過程的分析儀TEG圖形及參考意義。主要用于對凝血和纖溶全過程及血小板功能進(jìn)行全面檢測（特別是術(shù)中能簡化凝血功能障礙的診斷），并指導(dǎo)成份輸血。32TEG圖形及參考意義TEG圖形及參考意義一種能夠動態(tài)監(jiān)測整個TEG正常圖形33TEG正常圖形33TEG診斷意義34TEG診斷意義34目標(biāo)答案由于孕產(chǎn)婦處于血液高凝和低纖溶狀態(tài)，極易誘發(fā)。成年人含有10克纖維蛋白原和15u血小板，大量失血時1/2的纖維蛋白原和1/3血小板丟失前置胎盤及剖腹產(chǎn)組織損傷，膠原蛋白和組織因子暴露，血小板、纖維蛋白原及凝血因子迅速消耗出血性休克及液體復(fù)蘇時，凝血因子的丟失、消耗和稀釋

纖維蛋白原＜2g/L是產(chǎn)后出血的獨(dú)立危險因素35目標(biāo)答案由于孕產(chǎn)婦處于血液高凝和低纖溶狀態(tài)，極易誘發(fā)。35問題8:休克液體復(fù)蘇目標(biāo)

休克是凝血功能障礙發(fā)生的關(guān)鍵誘因，要及時糾正Fick公式：DO2=1.34ХSaO2ХHbХCOХ1OWHO產(chǎn)后出血指南（2012）：容量復(fù)蘇首選，晶體液:膠體液=2:1（或3:1）英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會產(chǎn)后出血指南（2009）

當(dāng)天失血達(dá)500ml即需要液體替代治療

當(dāng)失血達(dá)到1000ml時，快速輸注2000ml晶體液，1500ml膠體液早期容量復(fù)蘇治療的目標(biāo)：2個“100”，即收縮壓＞100mmHg，心率＜100次/分2個“30”，即尿量＞30ml/h，血細(xì)胞比容＞30%36問題8:休克液體復(fù)蘇目標(biāo)

休克是凝血功能障礙發(fā)生的關(guān)鍵誘因，“血液包”服務(wù)—大出血的替代治療（MTP）6u紅細(xì)胞4U新鮮冰凍血漿1U新鮮冰凍血小板被用于替換一個70公斤重的人約70%全部紅細(xì)胞量以及60%循環(huán)血漿量近似于血漿與紅細(xì)胞以60:40配比全部成分的血液制品可以在不到15min的時間里被收集、分配以及運(yùn)送到手術(shù)室、產(chǎn)房及急診科37“血液包”服務(wù)—大出血的替代治療（MTP）6u紅細(xì)胞被用于替問題9：何時啟動MTP時機(jī)急性失血＞3000ml，致命性的出血沒有得到控制輸入RBC＞5U，存在明顯的出血性休克和進(jìn)行性出血的證據(jù)預(yù)計需求RBC＞10U（如Hb≤4g/dl）酸中毒抑制凝血因子活性，促進(jìn)纖維蛋白原的降解保持體溫：低體溫講增加患者器官衰竭和凝血功能障礙的風(fēng)險。38問題9：何時啟動MTP時機(jī)急性失血＞3000ml，致命性的出英國大出血輸血指南（2006）大出血搶救的血液成分主要目標(biāo)：（1）維持血紅蛋白水平在80g/L以上；（2）血小板計數(shù)在75Х109/L以上；（3）凝血酶原時間（PT）低于參考值得1.5倍；（4）活化部分凝血酶時間（APTT）低于參考值的1.5倍；（5）纖維蛋白原水平在1.0g/L以上。防治凝血功能障礙

患者有活動性出血時，在血紅蛋白水平＜100g/L，就應(yīng)及時進(jìn)行輸血治療。39英國大出血輸血指南（2006）大出血搶救的血液成分主要目標(biāo)：成分輸血治療紅細(xì)胞懸液：失血達(dá)到血容量的30%-40%時輸注（1U紅細(xì)胞懸液容量為200ml）FFP：當(dāng)PT/APTT＞1.5倍正常值，和或輸注紅細(xì)胞懸液4U后，F(xiàn)FP:紅細(xì)胞懸液為1:1或1:2（15-30ml/kg），（1U血漿為100ml）血小板懸液：血小板計數(shù)＜50Х109/L時輸注血小板，輸注紅細(xì)胞懸液＞18U時應(yīng)維持血小板＞75Х109/L（1個治療量血小板為10-12U，相當(dāng)于2000-2400ml全血中的血小板）冷沉淀：DIC且纖維蛋白原＜1g/L時輸注（1U冷沉淀相當(dāng)于200ml全血中的纖維蛋白原150-250mg及FVIII-100U）rFVIIa：結(jié)合血小板，調(diào)節(jié)凝血過程，促進(jìn)凝血。當(dāng)已輸注足量FFP、血小板、冷沉淀、且止血困難，應(yīng)輸注rFVIIa（30-90mcg/kg），2-3h后可再次輸注，注意血栓形成并發(fā)癥。40成分輸血治療紅細(xì)胞懸液：失血達(dá)到血容量的30%-40%時輸注大出血或有大出血風(fēng)險的患者盡早使用氨甲環(huán)酸（首量：1g/10min內(nèi)靜脈注射，隨后1g/8h內(nèi)靜脈注射）氨甲環(huán)酸的早期使用（8h以內(nèi)）可降低大出血或有大出血風(fēng)險的創(chuàng)傷患者入院后4周內(nèi)的死亡率和出血致死率；3h內(nèi)使用氨甲環(huán)酸降低出血致死率，3h后給予則可能增加此風(fēng)險；氨甲環(huán)酸的使用可顯著降低醫(yī)療成本。41大出血或有大出血風(fēng)險的患者盡早使用氨甲環(huán)酸（首量：1g/10問題10怎樣診斷羊水栓塞？42問題10怎樣診斷羊水栓塞？42目標(biāo)答案羊水栓塞是由于污染羊水中的有形物質(zhì)（胎兒毳毛，角化上皮，胎脂，胎糞）和促凝物質(zhì)進(jìn)入母體血液循環(huán)引起急性肺血管痙攣，過敏性休克，彌散性血管內(nèi)凝血，或猝死。發(fā)病率為4/10萬～6/10萬近年研究認(rèn)為：羊水栓塞主要是過敏反應(yīng)，故建議命名為“妊娠過敏反應(yīng)綜合征”三急現(xiàn)象：急性呼吸衰竭，急性循環(huán)衰竭，急性凝血障礙。43目標(biāo)答案羊水栓塞是由于污染羊水中的有形物質(zhì)（胎兒毳毛，角化上目標(biāo)答案羊水栓典型的臨床表現(xiàn)最初階段為肺血管痙攣，嚴(yán)重的低氧血癥和右心衰隨后出現(xiàn)左心室衰竭、肺動脈高壓和凝血異常臨床表現(xiàn)：早期的顫抖、咳嗽、發(fā)紺、支氣管痙攣、呼吸窘迫、肺水腫和驚厥現(xiàn)象，隨后出現(xiàn)休克、心血管衰竭和凝血異常性出血表現(xiàn)初步診斷-組織搶救-輔助檢查44目標(biāo)答案羊水栓典型的臨床表現(xiàn)44問題11羊水栓塞要做什么檢查？什么實(shí)驗(yàn)檢查可以確診羊水栓塞？45問題11羊水栓塞要做什么檢查？什么實(shí)驗(yàn)檢查可以確診羊水栓塞？目標(biāo)答案非特異性檢查心電圖：心動過速及右心擴(kuò)大胸片：70%的患者肺水腫血氧飽和度凝血功能的檢查特異性檢查母體循環(huán)中羊水成分的監(jiān)測母親血清中的神經(jīng)氨酸-N-乙酰胺基半乳糖（StalylTn）抗原檢測組織抗凝因子的測定肺組織中肥大細(xì)胞的測定沒有實(shí)驗(yàn)室檢查可以確診羊水栓塞胎兒鱗