免疫功能低下與感染(葛蘭素)

免疫功能低下與感染鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科夏熙鄭關(guān)于免疫免疫反應(yīng)是指機(jī)體對(duì)外來(lái)物質(zhì)包括病原體以及大分子物質(zhì)的識(shí)別和應(yīng)答。免疫系統(tǒng)是在長(zhǎng)期的進(jìn)化過(guò)程中形成的，是高級(jí)生物維持自身安全性和單一性的有效手段。機(jī)體的免疫系統(tǒng)包括：非特異免疫：皮膚粘膜屏障（機(jī)械阻擋、分泌殺菌物質(zhì)、正常菌群的拮抗作用）、吞噬細(xì)胞（粒細(xì)胞/巨噬細(xì)胞）以及一些有抗菌作用的其他分子（補(bǔ)體溶菌酶鐵蛋白）等；特異性免疫：體液免疫，細(xì)胞免疫。

免疫功能低下：由于某種因素使免疫系統(tǒng)不能正常發(fā)揮生理功能，不能有效的對(duì)“非己”和“自己”抗原識(shí)別和應(yīng)答。免疫功能低下很難量化，所以免疫功能低下常常難以界定，迄今還沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和名稱。

目前的幾種名稱：免疫缺陷、免疫受損、免疫功能低下ImmunodificentImmunocompromised

Immunoimpotent

免疫功能低下的嚴(yán)峻形勢(shì)（一）免疫功能低下的人群不斷擴(kuò)大：由于社會(huì)進(jìn)步，器官移植、放、化療等醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，免疫功能低下人群持續(xù)積累。

（二）免疫功能低下與感染互為因果（AIDS）。免疫功能低下分類

㈠后天（繼發(fā)）性免疫功能低下

1.皮膚粘膜屏障受損：各種介入操作、創(chuàng)傷、燒傷、實(shí)體瘤所導(dǎo)致的空腔臟器阻塞等。

2.吞噬作用受損（粒細(xì)胞/巨噬細(xì)胞量、質(zhì)異常）：

3.中性粒細(xì)胞減少：再障、化療、脾亢、血液系統(tǒng)惡性疾病等

4.吞噬細(xì)胞功能不良：肝硬化、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮質(zhì)激素治療、營(yíng)養(yǎng)不良等。

5.細(xì)胞免疫受損：HIV感染，應(yīng)用免疫抑制治療（器官移植后，自身免疫疾病治療）、放療、化療等。

6.體液免疫受損：多發(fā)性骨髓瘤、脾切除術(shù)后等。

㈡先天（原發(fā)）性免疫功能低下

1.吞噬細(xì)胞缺陷

2.補(bǔ)體缺陷

3.體液免疫缺陷

4.細(xì)胞免疫缺陷

5.聯(lián)合免疫缺陷

正常人具有完善的生理屏障和免疫功能以阻止病原體的入侵，任何影響和損傷這些免疫功能的因素，皆可使患者易于發(fā)生感染，此種感染稱為免疫缺陷者感染。免疫功能低下者感染的定義臨床常見(jiàn)的免疫功能低下：1.各種原因引起的粒細(xì)胞減少或缺乏；

白細(xì)胞減少癥（leukopenia）：外周血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于4000/mm3

粒細(xì)胞減少癥（neutropenia）：中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)低于1800-2000/mm3

粒細(xì)胞缺乏癥（agranulocytosis）：中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)低于500-1000/mm3

患者發(fā)生感染的危險(xiǎn)性與與粒細(xì)胞的數(shù)量、減少的時(shí)間和速率有關(guān)。

2.接受免疫抑制治療者；

3.器官移植后；

3.自身免疫性疾病；

4.放、化療;

5.有較嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、肝硬化等；

6.長(zhǎng)期接觸化學(xué)物質(zhì)（職業(yè)?。?；7.營(yíng)養(yǎng)不良；

8.老年人；

9.其他，如AIDS等。免疫功能低下者感染的類型皮膚粘膜的完整性受損創(chuàng)傷、燒傷、各種導(dǎo)管放置、心瓣膜置換術(shù)等皆可引起局部防御屏障損害，導(dǎo)致其鄰近部位寄殖病原微生物(如寄殖于皮膚的葡萄球菌屬)或醫(yī)院內(nèi)耐藥菌(如綠膿桿菌、大腸桿菌)入侵形成感染。各種實(shí)體瘤所致的空腔器官阻塞也可損傷局部防御功能，使感染易于發(fā)生，如支氣管肺癌患者易致肺部感染。（一）吞噬作用受損由中性粒細(xì)胞缺乏或減少所致。中性粒細(xì)胞減少癥見(jiàn)于再生障礙性貧血、血液系惡性疾病和腫瘤化療后等。（二）免疫功能低下者感染的類型細(xì)胞免疫缺陷

淋巴瘤患者、腫瘤病人接受放療或化療者，器官移植及應(yīng)用免疫抑制劑者等，亦包括結(jié)核、獲得性免疫缺陷綜合癥(AIDS)。細(xì)胞免疫缺陷時(shí)的感染主要是病毒、真菌、胞內(nèi)寄生菌和原蟲(chóng)等引起。（三）免疫功能低下者感染的類型體液免疫缺陷（四）主要為免疫球蛋白和補(bǔ)體缺乏。體液免疫缺陷者因而易發(fā)生肺炎球菌、鏈球菌、流感桿菌、腦膜炎球菌、葡萄球菌等所致氣管炎、肺炎、中耳炎、化膿性腦膜炎和膿皮病等。免疫功能低下者感染的類型各種免疫功能低下感染常見(jiàn)病原體：

細(xì)胞免疫受損：細(xì)胞內(nèi)感染

李斯特菌、分支桿菌、軍團(tuán)菌、真菌、病毒、卡氏肺孢子蟲(chóng)、弓漿蟲(chóng)等；

體液免疫受損：細(xì)胞外感染

肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等；

皮膚粘膜受損：葡萄球菌、銅綠假單孢菌等。years200CD4counts白念菌Zona卡波濟(jì)肉瘤淋巴瘤卡氏肺孢子蟲(chóng)弓型體CMV非典型分枝桿菌48艾滋病期HIVload210艾滋病CD4細(xì)胞數(shù)量與機(jī)會(huì)性感染的相關(guān)性

臨床接觸到感染的病人后，首先應(yīng)該詳細(xì)了解患者有無(wú)可能導(dǎo)致免疫功能低下的病史，因?yàn)閮烧叩呐R床表現(xiàn)和治療原則有很大的不同。提醒注意以下兩個(gè)問(wèn)題：

1.臨床上單一的免疫功能低下并不常見(jiàn)，往往是多種因素并存，導(dǎo)致混合的免疫功能低下；

2.感染的易發(fā)性、嚴(yán)重性以及難治性與免疫功能低下的程度密切相關(guān)。

免疫功能低下宿主感染臨床特點(diǎn)：

感染的本質(zhì)是病原體侵入機(jī)體引起一系列的病理生理反應(yīng)，在免疫功能低下者，由于免疫反應(yīng)的抑制，其癥狀和臨床經(jīng)過(guò)與正常人不盡相同。

免疫功能低下宿主感染臨床特點(diǎn)：病情進(jìn)展快、病情兇險(xiǎn)、病死率高臨床表現(xiàn)不典型感染容易播散嚴(yán)重感染發(fā)生率高臨床上，免疫低下者特別是中性粒細(xì)胞減少或惡性腫瘤患者合并發(fā)熱時(shí)，應(yīng)首先考慮感染的可能。發(fā)熱是最突出、最重要的臨床癥狀。發(fā)熱是感染的重要信號(hào)

免疫功能低下者感染有時(shí)是比較隱匿的：

免疫功能低下者感染的起病往往是比較隱匿的，沒(méi)有發(fā)熱的情況下，很難被識(shí)別。因?yàn)槊庖吖δ艿拖?，機(jī)體的炎癥反應(yīng)不明顯，導(dǎo)致感染部位癥狀體征不典型或者不明顯。極度衰竭的患者或老年人嚴(yán)重感染可能沒(méi)有發(fā)熱，而是以種種其他的嚴(yán)重的器官功能障礙為主要臨床表現(xiàn)。也有一些病原體感染并不引起發(fā)熱，比如單純皰疹病毒感染可以引起全身播散性皰疹，若無(wú)繼發(fā)感染，發(fā)熱比較少見(jiàn)；肝炎病毒感染發(fā)熱也少見(jiàn)；隱孢子蟲(chóng)、糞圓線蟲(chóng)等可以引起腹瀉，但發(fā)熱并不多見(jiàn)。

種類多數(shù)量多耐藥多

免疫功能低下宿主感染病原體臨床特點(diǎn)：免疫功能低下者體內(nèi)正常菌群及空氣、土壤和水中無(wú)致病力過(guò)致病力很弱的微生物，如大腸桿菌腸炎、綠膿桿菌、變形桿菌等均十分易感。這也是機(jī)會(huì)性感染。免疫功能低下宿主感染病原體臨床特點(diǎn)：

免疫功能低下者感染的病原體幾乎涵蓋了所有的致病微生物，包括細(xì)菌、真菌、病毒、原蟲(chóng)等，種類很多，正常人很少致病的微生物如巨細(xì)胞病毒（cytomegalovirus，CMV）和卡氏肺孢子蟲(chóng)（pneumocystiscarinii，PC），在免疫功能低下時(shí)，也可能被激活，早期診斷難度大，往往導(dǎo)致嚴(yán)重后果。病變組織中炎癥反應(yīng)少，病原體數(shù)量多。更為棘手的是一種病原體感染的同時(shí)也為另一種病原體的入侵創(chuàng)造了有利條件，從而造成了臨床上混合感染比較多見(jiàn)的復(fù)雜情況。也正是由于宿主免疫功能低下和抗微生物藥物的廣泛應(yīng)用，耐藥的問(wèn)題非常突出。不僅是細(xì)菌，巨細(xì)胞病毒和卡氏肺孢子蟲(chóng)的耐藥也是非常嚴(yán)重。免疫功能低下宿主感染病原體臨床特點(diǎn)：

最常見(jiàn)的病原體仍然是細(xì)菌。G-菌多見(jiàn)，特別是腸桿菌科細(xì)菌（大腸桿菌、克雷伯菌屬、沙雷菌屬、變形菌屬、枸櫞酸菌屬等）、綠膿桿菌。G+菌多為葡萄球菌，糞腸球菌也可見(jiàn)到。

免疫功能低下宿主感染病原體臨床特點(diǎn)：對(duì)免疫功能低下者感染強(qiáng)調(diào)四早

早期診斷

早期免疫重建

早期留取病原學(xué)標(biāo)本

早期治療感染已成為免疫力低下患者的一個(gè)首要問(wèn)題1，2感染是癌癥患者最常見(jiàn)的合并癥和主要死亡原因。60%～75%的白血病病人或淋巴瘤患者和40%～50%的實(shí)體瘤患者死亡原因是感染。病人血中粒細(xì)胞數(shù)低于500/mm3者，感染的危險(xiǎn)明顯增高?；加芯G膿桿菌膿毒癥中性粒細(xì)胞低下的病人能在48小時(shí)內(nèi)死亡。參考文獻(xiàn)：1.

湯釗猷主編，現(xiàn)代腫瘤學(xué).上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社出版.第一版.2003：438-444.2.

SpencerRC.PublicHealthLaboratory.An8YearMicrobeBaseSurveyoftheEpidemiology,FrequencyandAntibioticSusceptibilityofPseudomonasAeruginosaHospitalIsolatesintheUnitedKingdom.JournalofAntimicrobialChemotherapy1996;37:295-301.綠膿桿菌是引起免疫力低下患者的主要致病菌之一1，2目前引起腫瘤病人感染的主要病原菌是革蘭陰性細(xì)菌，特別是大腸桿菌、綠膿桿菌和克雷白桿菌，約占所有病原微生物的60%～80%。在ICU病房中，綠膿桿菌的發(fā)生率可達(dá)29%，而患有敗血癥新生兒中達(dá)25%。參考文獻(xiàn)：1.

湯釗猷主編，現(xiàn)代腫瘤學(xué).上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社出版.第一版.2003：438-444.2.

SpencerRC.PublicHealthLaboratory.An8YearMicrobeBaseSurveyoftheEpidemiology,FrequencyandAntibioticSusceptibilityofPseudomonasAeruginosaHospitalIsolatesintheUnitedKingdom.JournalofAntimicrobialChemotherapy1996;37:295-301.免疫缺陷者出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)首先考慮感染的可能免疫力低下患者抗生素治療的基本要素3

廣譜高效安全性高參考文獻(xiàn)：3.

戴自英主編，實(shí)用抗菌藥物學(xué).上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社.第三版2000：98-101臨床上院內(nèi)感染常見(jiàn)致病菌革蘭氏陽(yáng)性菌24%其它革蘭氏陰性菌36%18%綠膿桿菌13%大腸桿菌9%肺炎克雷白菌首3位革蘭氏陰性菌40%

綠膿桿菌、大腸桿菌、肺炎克雷白菌是臨床上院內(nèi)感染致病菌中最常見(jiàn)的革蘭氏陰性桿菌PekingUnionMedicalCollegeHospital.EvaluationofInVitroAntimicrobialActivityof19AntibioticsAgainst2462Isolatesfrom2HospitalsinBeijingin2000.復(fù)達(dá)欣

—治療免疫力低下患者感染的理想抗生素廣譜—復(fù)達(dá)欣

對(duì)常見(jiàn)致病菌有良好的抗菌活性，能達(dá)到足夠的血清抗菌濃度常見(jiàn)致病菌 復(fù)達(dá)欣

的MIC90值(μg/ml)大腸桿菌 0.25肺炎克雷伯桿菌 1綠膿桿菌 4金黃色葡萄球菌 8肺炎鏈球菌 0.52001年度三種常見(jiàn)致病菌對(duì)幾種抗菌藥物的敏感率6.7

研究顯示，引起免疫低下患者感染的三種主要致病菌大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌及綠膿桿菌對(duì)復(fù)達(dá)欣?的敏感率等于或高于頭孢匹肟和頭孢哌嗣/舒巴坦。

100806040200敏感率(%)大腸桿菌肺炎克雷伯桿菌綠膿桿菌85.8%74.7%73.1%85.5%85.9%85.6%79%71%72%復(fù)達(dá)欣?頭孢匹肟頭孢哌嗣/舒巴坦參考文獻(xiàn)：6.

陳民鈞，王輝.中國(guó)重癥監(jiān)護(hù)病房革蘭陰性菌耐藥性連續(xù)7年監(jiān)測(cè)研究。中華醫(yī)學(xué)雜志2003；83（5）：375-381.7.陳民鈞，1994~2001年中國(guó)重癥監(jiān)護(hù)病房非發(fā)酵糖細(xì)菌的耐藥變遷.中華醫(yī)學(xué)雜志2003；83（5）：385-390.1994-2001年常用廣譜抗生素對(duì)銅綠假單胞菌體外敏感率變化趨勢(shì)(%)1009080706050403020100敏感率(%)94959698990001(年)亞胺培南頭孢他啶頭孢吡肟頭孢哌酮/舒巴坦1994-2001年10279株革蘭陰性菌體外總敏感率變化趨勢(shì)(%)100908070605040302010094959698990001(年)亞胺培南頭孢他啶頭孢吡肟頭孢哌酮/舒巴坦敏感率(%)復(fù)達(dá)欣

與亞胺培南

對(duì)嚴(yán)重院內(nèi)獲得性肺炎的臨床療效相似院內(nèi)獲得性感染治愈+提高復(fù)達(dá)欣2gbidn=13亞胺培南0.5qidn=13NorrbySR,FinchRG,GlauserM.Monotherapyinserioushospital-acquiredinfectionsaclinicaltrialofceftazidimeve