淺論夾層動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)的麻醉體會

淺論夾層動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)的麻醉體會【摘要】目的探討DeBakey型主動脈夾層動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)的麻醉方法及管理要點(diǎn)。方法13例DeBakey型主動脈夾層動脈瘤患者行瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)時，3例采用局部麻醉，5例采用局麻加靜脈麻醉，5例采用氣管插管靜脈全麻，術(shù)中以硝普鈉控制性降壓，必要時合并使用尼卡地平或艾司洛爾。結(jié)果術(shù)中麻醉平穩(wěn)，無控制性降壓引起的并發(fā)癥，術(shù)畢患者均安全返回病房或ICU監(jiān)護(hù)治療。結(jié)論恰當(dāng)?shù)穆樽矸椒靶g(shù)中保持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定是夾層動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】動脈瘤夾層支架人工血管麻醉

夾層動脈瘤是一種兇險的主動脈疾病，常需緊急處理。既往通過傳統(tǒng)的開胸/開腹手術(shù)對其進(jìn)行治療，風(fēng)險較大，并發(fā)癥多。近年通過往股動脈放置覆膜支架行主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)，該項技術(shù)具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥及病死率低等優(yōu)點(diǎn)［1］。自2005年以來，筆者曾為13例經(jīng)股動脈腔內(nèi)支架植入治療夾層動脈瘤的患者麻醉，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1資料與方法

一般資料本組患者男11例，女2例，年齡歲，體重(±)kg。13例患者術(shù)前均有高血壓病史，其中4例合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，2例合并糖尿病。手術(shù)時間min。全部病例均經(jīng)CT、MRI或DSA證實(shí)為DeBakeyⅢ型夾層動脈瘤，全身情況和局部解剖特征適合經(jīng)血管腔內(nèi)放置支架，瘤體上下兩端有適合支架血管附著和支撐的部位。

麻醉方法術(shù)前肌肉注射嗎啡10mg，東莨菪堿，所有患者入室后予吸氧，連接飛利浦多功能監(jiān)測儀，監(jiān)測心電圖及脈搏血氧飽和度。局麻下行左側(cè)橈動脈穿刺置管測壓，右頸內(nèi)靜脈或右鎖骨下靜脈穿刺置管測中心靜脈壓，持續(xù)泵注硝普鈉控制血壓。本組有3例在局麻下完成手術(shù)；5例在局麻加靜脈麻醉下手術(shù)，術(shù)中根據(jù)患者配合情況酌情給予氟芬合劑、咪達(dá)唑侖、丙泊酚、芬太尼等，麻醉深度以患者入睡且對疼痛無肢體活動反應(yīng)為宜；5例在全麻下手術(shù)，誘導(dǎo)用咪達(dá)唑侖/kg，丙泊酚1～mg/kg、芬太尼3μg/kg，維庫溴銨/kg。氣管插管后控制呼吸，PETCO2控制在～。麻醉維持采用持續(xù)泵注丙泊酚，間斷靜注維庫溴銨及芬太尼。術(shù)中硝普鈉劑量～14μg/(kg·min)，其中4例尚需合并使用尼卡地平，2例用艾司洛爾減慢心率，且使血壓下降不超過基礎(chǔ)血壓的30%～40%。

2結(jié)果

13例患者術(shù)中麻醉效果滿意，有2例患者出現(xiàn)室性早搏，估計與導(dǎo)引鋼絲刺激心臟有關(guān)，退出鋼絲后心律失常消失。手術(shù)及麻醉時間為min，術(shù)中失血ml，尿量ml。置入覆膜支架14枚，其余造影證實(shí)支架置入準(zhǔn)確到位，無內(nèi)漏、遠(yuǎn)端血管栓塞、支架血管血栓形成等相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)。5例全麻患者術(shù)畢20～35min順利拔管，全部患者送回病房或ICU治療。術(shù)后隨訪無麻醉并發(fā)癥，均治愈出院。

3討論

主動脈夾層是以主動脈中層結(jié)構(gòu)異常為病理改變，血壓變化造成血管壁橫向切應(yīng)力增大，引起主動脈內(nèi)膜撕裂，壁間血腫蔓延，從而形成主動脈夾層。DeBakeyⅢ型主動脈夾層急性期手術(shù)治療與藥物治療效果大致相同，故傳統(tǒng)的治療方法主要是內(nèi)科保守治療，急性期以降壓、鎮(zhèn)痛為主［2］。近年來，血管內(nèi)支架置入術(shù)已廣泛應(yīng)用于DeBakeyⅢ型主動脈夾層動脈瘤的治療，其原理是將支架血管置于血管內(nèi)膜破口，封閉瘤體和假腔，使動脈瘤內(nèi)無循環(huán)血流，從而達(dá)到治療目的?；仡?3例手術(shù)麻醉配合，筆者體會到：①術(shù)前應(yīng)積極準(zhǔn)備，充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，控制血壓。此類患者往往病情危重，有出血，動脈瘤破裂、置入物脫落等意外發(fā)生的可能，故要做好搶救和開放手術(shù)的準(zhǔn)備，建立可靠的靜脈輸液通路。②麻醉方法的選擇。如估計手術(shù)難度小，時間短，可于局麻下進(jìn)行。其特點(diǎn)是操作簡單，對患者全身情況干擾??；入室后如患者有緊張情緒或局麻鎮(zhèn)痛不完善時，術(shù)中應(yīng)使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，以解除患者焦慮及恐懼情緒，減輕疼痛和其他傷害性刺激，提高圍術(shù)期的安全性和舒適性；術(shù)前估計手術(shù)難度較大，需時較長，則采用氣管內(nèi)插管全麻。全身麻醉鎮(zhèn)痛完善，可有效消除患者的緊張情緒及長時間手術(shù)臥床的不舒適性，能更好地調(diào)控血流動力學(xué)的變化。有作者對此類手術(shù)應(yīng)用硬膜外麻醉也取得較好的麻醉效果［3］。但此類手術(shù)術(shù)中需用肝素抗凝，應(yīng)用硬膜外麻醉有引起硬膜外血腫的風(fēng)險，故本組未采用硬膜外麻醉。③麻醉管理。不論采用何種麻醉方法，術(shù)中應(yīng)維持循環(huán)穩(wěn)定，這是此類手術(shù)和麻醉成功的關(guān)鍵?；颊呷胧议_通靜脈后即可持續(xù)輸注硝普鈉控制性降壓，劑量從μg·kg-1·min-1開始，根據(jù)所需血壓調(diào)控。當(dāng)劑量較大而血壓控制仍不滿意時，可加用小量尼卡地平，尼卡地平不但能使外周血管擴(kuò)張，還增加冠脈血流［4］。如心率超過90次/min，可聯(lián)合應(yīng)用艾司洛爾。艾司洛爾和硝普鈉合用不僅明顯減慢心率，增加硝普鈉的安全性，降低氰化物中毒的可能，而且血壓更容易控制［5］。當(dāng)未打開的支架血管送到預(yù)定位置時，應(yīng)將收縮壓控制在以下，以減少打開支架血管瞬間血管移位的可能。由于降壓時間較短暫，未發(fā)現(xiàn)由控制性降壓帶來的并發(fā)癥。支架釋放后，為觀察支架的效果需將血壓恢復(fù)至降壓前水平，本組在停用或?qū)⑾跗这c劑量減小后血壓多可迅速回升，1例在停用后血壓上升達(dá)不到要求，經(jīng)快速輸液及靜注多巴胺后血壓恢復(fù)正常。④術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者心律。本組有2例患者術(shù)中經(jīng)心電監(jiān)測發(fā)現(xiàn)室性心律失常，經(jīng)處理后癥狀消失。

總之，對主動脈夾層動脈瘤患者除積極的術(shù)前準(zhǔn)備外，介入室的監(jiān)測設(shè)備和搶救物品必須準(zhǔn)備齊全，術(shù)中需保證循環(huán)的穩(wěn)定，麻醉醫(yī)生對血壓的控制要及時到位，此為手術(shù)獲得成功的關(guān)鍵。

【參考文獻(xiàn)】

［1］邱福軒，裴明祥，張文新.覆膜支架介入治療B型主動脈夾層療效觀察［J］.中國誤診學(xué)雜志,2006,6(6):1039-1040.

［2］吳清玉.心臟外科學(xué)［M］.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社,2003：719-724.

［3］張志永,褚慶福,熊有莉,等.經(jīng)股動脈覆膜支架置入術(shù)的麻醉處理［J］.