兒科學(xué)基本支氣管哮喘與臨床進(jìn)展課件

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程(第八版)兒科學(xué)兒科學(xué)基本支氣管哮喘與臨床進(jìn)展臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程(第八版)兒科學(xué)兒科學(xué)1哮喘診斷的相關(guān)檢查肺功能檢測有助于哮喘確診對于FEV1≥正常預(yù)計(jì)值70％的疑似哮喘患兒，可選擇支氣管激發(fā)試驗(yàn)測定氣道反應(yīng)性對于FEV1<正常預(yù)計(jì)值70％的疑似哮喘患兒，選擇支氣管舒張?jiān)囼?yàn)評估氣流受限的可逆性過敏狀態(tài)檢測氣道無創(chuàng)炎癥指標(biāo)檢測有助于制定環(huán)境干預(yù)措施和確定變應(yīng)原特異性免疫治療方案對于所有反復(fù)喘息懷疑哮喘的兒童，尤其無法配合進(jìn)行肺功能檢測的學(xué)齡前兒童，均推薦進(jìn)行變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或血清變應(yīng)原特異性IgE測定有助于評估哮喘的控制水平和制定最佳哮喘治療方案痰或誘導(dǎo)痰中嗜酸性粒細(xì)胞、呼出氣一氧化氮(水平兒科學(xué)基本支氣管哮喘與臨床進(jìn)展哮喘診斷的相關(guān)檢查肺功能檢測有助于哮喘確診過敏狀態(tài)檢測氣道無2喘息反復(fù)發(fā)作發(fā)作時(shí)肺部可聞及哮鳴音支氣管舒張劑有效除外其他疾病致喘息、胸悶或咳嗽符合上述所有項(xiàng)激發(fā)試驗(yàn)陽性；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性：喘樂寧吸入15分鐘FEV1上升率12%；PEF每日變異率20%。符合其中之一條兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)兒科學(xué)基本支氣管哮喘與臨床進(jìn)展喘息反復(fù)發(fā)作兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)兒科學(xué)基本支氣管哮喘與臨床進(jìn)展35歲以下兒童喘息的分類早期一過性喘息多見于早產(chǎn)和父母吸煙者主要原因是環(huán)境因素導(dǎo)致的肺發(fā)育延遲大多數(shù)患兒在3歲之內(nèi)喘息逐漸消失早期起病的持續(xù)性喘息3歲前起病主要表現(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關(guān)的反復(fù)喘息喘息癥狀一般持續(xù)至學(xué)齡期，部分患兒在12歲時(shí)仍然有癥狀無特應(yīng)癥表現(xiàn)，也無家族過敏史遲發(fā)性喘息/哮喘有典型的特應(yīng)癥，往往伴有濕疹哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期氣道有典型的哮喘病理特征兒科學(xué)基本支氣管哮喘與臨床進(jìn)展5歲以下兒童喘息的分類早期一過性喘息多見于早產(chǎn)和父母吸煙者早45歲以下兒童喘息的分類兒科學(xué)基本支氣管哮喘與臨床進(jìn)展5歲以下兒童喘息的分類兒科學(xué)基本支氣管哮喘與臨床進(jìn)展5哮喘預(yù)測指數(shù)：識別持續(xù)性哮喘高?；純合A(yù)測指數(shù)：在過去1年喘息≥4次，并且1項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素或2項(xiàng)次要危險(xiǎn)因素如果哮喘預(yù)測指數(shù)陽性，則建議開始哮喘規(guī)范治療次要危險(xiǎn)因素：(1)有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)(2)外周血嗜酸性粒細(xì)胞≥4％(3)與感冒無關(guān)的喘息。主要危險(xiǎn)因素：(1)父母有哮喘病史(2)經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎(3)有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)兒科學(xué)基本支氣管哮喘與臨床進(jìn)展哮喘預(yù)測指數(shù)：識別持續(xù)性哮喘高?；純合A(yù)測指數(shù)：在過去1年6咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作>1月；無感染征象或長期抗生素?zé)o效；支氣管舒張劑診斷性治療咳嗽緩解（基本診斷條件）；輔診：個(gè)人或家庭過敏史、家族哮喘病史、變應(yīng)原檢測（+）；除外其他原因引起的慢性咳嗽。CVA診斷標(biāo)準(zhǔn)兒科學(xué)基本支氣管哮喘與臨床進(jìn)展咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作>1月；CVA診斷標(biāo)準(zhǔn)兒科學(xué)基本支氣管哮喘7突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重急性發(fā)作期近3個(gè)月內(nèi)不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)過喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀慢性持續(xù)期經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)（FEV1或PEF）80％預(yù)計(jì)值，并維持3個(gè)月以上臨床緩解期臨床分期兒科學(xué)基本支氣管哮喘與臨床進(jìn)展突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重急性8哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重度氣短走路時(shí)說話時(shí)休息時(shí)體位可平臥喜坐位前弓位講話方式能成句成短句說單字難以說話精神意識可有焦慮、煩躁常焦慮、煩躁常焦慮、煩躁嗜睡、意識模糊呼吸頻率輕度增加增加明顯增加減慢或不規(guī)則輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有通常有胸腹反常運(yùn)動哮鳴音散在，呼氣末期響亮、彌漫響亮、彌漫雙相減弱及至消失脈率略增加增加明顯增加減慢或不規(guī)則奇脈（kPa）不存在

<1.33可有1.33~3.33通常有2.67~5.33不存在（提示呼吸肌疲勞）使用速效β2受體激動劑后PEF占正常預(yù)計(jì)值或本人最佳值的百分?jǐn)?shù)（%）>8060~80<60或治療效應(yīng)維持<2h<33PaO2（吸空氣）（kPa）正常>8<8,可能有紫紺呼吸衰竭PaCO2（kPa）<6<6≥6,短時(shí)內(nèi)明顯上升呼吸衰竭SaO2（吸空氣）>0.95>0.92~0.950.90~0.92<0.90兒科學(xué)基本支氣管哮喘與臨床進(jìn)展哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重度氣短走路時(shí)說95歲以下兒童急性哮喘初始評估癥狀輕度重度意識改變無激惹、嗜睡或意識模糊氧飽和度（SaO2）≥94%<90%談話成句單字脈搏<100bpm>200bpm(0-3歲)>180bpm(4-5歲)中心性紫紺無可有喘鳴強(qiáng)度變異大可能沉默肺2009GINA-5歲以下兒科學(xué)基本支氣管哮喘與臨床進(jìn)展5歲以下兒童急性哮喘初始評估癥狀輕度重度意識改變無激惹、嗜睡10控制水平的分級控制程度日間癥狀夜間癥狀/憋醒應(yīng)急緩解藥的使用活動受限肺功能(≥5歲者適用)定級標(biāo)準(zhǔn)急性發(fā)作（需使用全身激素治療）控制無(或≤2d/周)無無（或≤2次/周)無≥正常預(yù)計(jì)值或本人最佳值的80%滿足前述所有條件0-1次/年部分控制>2d/周或≤2d/周但多次出現(xiàn)有>2次/周有＜正常預(yù)計(jì)值或本人最佳值的80%在任何1周內(nèi)出現(xiàn)前述1項(xiàng)特征2-3次/年未控制在任何1周內(nèi)出現(xiàn)≥3項(xiàng)“部分控制”中的特征＞3次/年兒科學(xué)基本支氣管哮喘與臨床進(jìn)展控制水平的分級控制程度日間癥狀夜間癥狀/憋醒應(yīng)急緩解藥的使用115歲及以下兒童哮喘控制水平特征

控制的(包括下面所有)

部分控制(任何一周內(nèi)出現(xiàn)以下一項(xiàng))

未控制的(任何一周內(nèi)出現(xiàn)部分控制指標(biāo)≥3項(xiàng))日間:

哮鳴、咳嗽、呼吸困難無(每周不到兩次,典型的癥狀只持續(xù)幾分鐘,并且使用短效支氣管擴(kuò)張劑能夠快速的緩解)每周多于兩次(典型的癥狀只持續(xù)幾分鐘并且使用短效支氣管擴(kuò)張劑能夠快速的緩解)每周多于兩次(典型的癥狀持續(xù)數(shù)分鐘或者數(shù)小時(shí)或者復(fù)發(fā)，但是使用短效支氣管擴(kuò)張藥能部分或全部緩解)活動受限無(兒童可以自由的活動，可以無限制的玩耍、跑跳）任何一種(在運(yùn)動、劇烈的玩耍或者大笑的過程中可能會咳嗽、哮鳴或者呼吸困難）任何一種(在運(yùn)動、劇烈的玩?；蛘叽笮Φ倪^程中可能會咳嗽、哮鳴或者呼吸困難夜間癥狀/憋醒無(睡覺時(shí)無夜間咳嗽)任何一種(睡覺時(shí)咳嗽，或者被咳嗽、哮鳴和呼吸困難弄醒）任何一種(在睡覺中會咳嗽，或者被哮鳴和呼吸困難弄醒）需接受緩解藥物治療和(或)急救治療

2天/周>2天/周>2天/周*任何急性加重都應(yīng)引起注意，審視維持治療是否適宜。盡管現(xiàn)在使用臨床監(jiān)測，急性加重的幾率較小，但是病人在發(fā)生呼吸道病毒感染時(shí)就有一定的風(fēng)險(xiǎn)并且每年仍可能發(fā)生一次或更多。2009GINA-5歲以下兒科學(xué)基本支氣管哮喘與臨床進(jìn)展5歲及以下兒童哮喘控制水平特征控制的部分控制12毛細(xì)支氣管炎肺結(jié)核氣道異物支氣管狹窄或軟化心源性哮喘縱隔疾病咽喉部疾病鑒別診斷兒科學(xué)基本支氣管哮喘與臨床進(jìn)展毛細(xì)支氣管炎鑒別診斷兒科學(xué)基本支氣管哮喘與臨床進(jìn)展13內(nèi)容哮喘的本質(zhì)與特征哮喘加重的誘因哮喘的臨床表現(xiàn)哮喘的診斷與鑒別診斷哮喘的治療SCI文獻(xiàn)鑒賞兒科學(xué)基本支氣管哮喘與臨床進(jìn)展內(nèi)容哮喘的本質(zhì)與特征兒科學(xué)基本支氣管哮喘與臨床進(jìn)展14哮喘治療目標(biāo)沒有癥狀最少發(fā)作肺功能接近正常體力不受限避免藥物不良反應(yīng)防止死亡兒科學(xué)基本支氣管哮喘與臨床進(jìn)展哮喘治療目標(biāo)沒有癥狀兒科學(xué)基本支氣管哮喘與臨床進(jìn)展15治療原則原則：堅(jiān)持長期、規(guī)范、個(gè)體化發(fā)作期：快速緩解癥狀------抗炎、平喘持續(xù)期：長期控制癥狀------抗炎、降低氣體高反應(yīng)性、避免觸發(fā)因素、防止氣道重塑兒科學(xué)基本支氣管哮喘與臨床進(jìn)展治療原則原則：堅(jiān)持長期、規(guī)范、個(gè)體化兒科學(xué)基本支氣管16治療兒童哮喘的常用藥物吸入糖皮質(zhì)激素白三烯調(diào)節(jié)劑長效β2受體激動劑（LABA）緩釋茶堿抗IgE抗體有效治療哮喘控制藥物：通過抗炎控制哮喘緩解藥物：解除支氣管痙攣，緩解癥狀速效吸入或口服β2受體激動劑全身使用糖皮質(zhì)激素吸入性抗膽堿能藥物短效茶堿+兒科學(xué)基本支氣管哮喘與臨床進(jìn)展治療兒童哮喘的常用藥物吸入糖皮質(zhì)激素有效治療哮喘控制藥物：緩17哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院治療流程（1）

初始評估病史、體格與輔助檢查（聽診、三凹征、心率、呼吸頻率、PEF或PEV1、血氧飽和度、危重患兒測動脈血?dú)庖约捌渌匾臋z查）

初始治療吸氧使血氧飽和度≥0.95通常用霧化器吸入速效β2受體激動劑，1h內(nèi)每20分鐘1次無即刻反應(yīng)/患兒近期口服糖皮質(zhì)激素/嚴(yán)重發(fā)作，全身性糖皮質(zhì)激素禁用鎮(zhèn)靜劑重新評估體檢、PEF或PEV1、血氧飽和度中度發(fā)作PEP達(dá)預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值的60%~80%治療氧療每1~4小時(shí)聯(lián)合霧化吸入速效β2受體激動劑和抗膽堿能藥物考慮使用全身性糖皮質(zhì)激素在有改善的情況下，繼續(xù)治療1~3h重度發(fā)作體格檢查：在休息時(shí)出現(xiàn)重度癥狀，三凹征明顯PEP（預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值的60%）在初始治療后無改善治療在中度發(fā)作治療的基礎(chǔ)上靜脈給茶堿類藥物靜脈給硫酸鎂考慮靜脈使用β2受體激動劑兒科學(xué)基本支氣管哮喘與臨床進(jìn)展哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院治療流程（1）18哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院治療流程（2）效果良好末次治療后癥狀緩解持續(xù)60min體格檢查：正常PEF≥70%無呼吸窘迫血氧飽和度>0.951~2h內(nèi)療效不完全

病史：高危患兒

體格檢查：輕至中度癥狀

PEF<70%

血氧飽和度無改善1h內(nèi)療效差

病史：高?；純?/p>

體格檢查：重度癥狀、嗜睡、煩

躁、意識模糊

PEF<30%

PaCO2>6kPa

PaO2<8kPa(吸空氣時(shí))

回家處理

繼續(xù)吸入β2受體激動劑

大多數(shù)病例可短期給予口服

糖皮質(zhì)激素，同時(shí)吸入糖皮質(zhì)

激素

教育患兒

正確用藥

執(zhí)行活動計(jì)劃

密切進(jìn)行隨訪治療

收住院

氧療

吸入β2受體激動劑或+抗膽

堿能藥物

全身性糖皮質(zhì)激素

靜脈給茶堿類藥物

監(jiān)測PEF、血氧飽和度、脈

搏及茶堿血藥濃度收重癥監(jiān)護(hù)病房

吸氧

每1~4小時(shí)吸入β2受體激動

劑或持續(xù)地吸入β2受體激動

劑+抗膽堿能藥物

靜脈給予糖皮質(zhì)激素

靜脈給予茶堿類藥物

考慮靜脈使用β2受體激動劑

考慮氣管插管和機(jī)械通氣緩解出院如PEF≥預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值的70%,維持用口服/吸入型藥物緩解無改善（6~12h）兒科學(xué)基本支氣管哮喘與臨床進(jìn)展哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院治療流程（2）效果良好1~2h內(nèi)療效不完全19≥5歲兒童哮喘的長期治療方案3聯(lián)兒科學(xué)基本支氣管哮喘與臨床進(jìn)展≥5歲兒童哮喘的長期治療方案3聯(lián)兒科學(xué)基本支氣管哮喘與臨床進(jìn)20<5歲兒童哮喘的長期治療方案3聯(lián)兒科學(xué)基本支氣管哮喘與臨床進(jìn)展<5歲兒童哮喘的長期治療方案3聯(lián)兒科學(xué)基本支氣管哮喘與臨床進(jìn)21長期治療方案的選擇與調(diào)整起始治療：根據(jù)病情嚴(yán)重程度分級，選擇第2級、第3級或第4級治療方案每1-3個(gè)月審核1次哮喘控制部分控制未控制維持至少3個(gè)月，治療方案可考慮降級，直至確定維持哮喘控制的最小劑量可考慮升級治療以達(dá)到控制升級治療之前首先要檢查患兒吸藥技術(shù)、遵循用藥方案的情況、變應(yīng)原回避和其他觸發(fā)因素等情況升級或越級治療直至達(dá)到控制兒科學(xué)基本支氣管哮喘與臨床進(jìn)展長期治療方案的選擇與調(diào)整起始治療：每1-3個(gè)月審核1次哮喘控22哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理給氧：40%，PaO2達(dá)70～9