原發(fā)性肝癌(教學(xué))

原發(fā)性肝癌(primarycarcinomaoftheliver)

2023/10/71河南中醫(yī)學(xué)院一附院第一頁，共七十三頁。

應(yīng)該學(xué)習(xí)的12種動物精神你做到了哪一種或哪些種？2023/10/72河南中醫(yī)學(xué)院一附院第二頁，共七十三頁。

盡職的牧羊犬

新新人類最為人詬病的就是缺乏責(zé)任感，作為一個新人，學(xué)習(xí)建立負(fù)責(zé)任的觀念，會讓主管、同事覺得孺子可教。抱著多做一點多學(xué)一點的心態(tài)，你很快就會進(jìn)入狀態(tài)。2023/10/73河南中醫(yī)學(xué)院一附院第三頁，共七十三頁。

團(tuán)結(jié)合作的蜜蜂新人進(jìn)到公司，往往不知如何利用團(tuán)隊的力量完成工作。現(xiàn)在的企業(yè)很講究Teamwork，這不但包括藉由團(tuán)隊、尋求資源，也包含主動幫助別人，以團(tuán)體為榮。2023/10/74河南中醫(yī)學(xué)院一附院第四頁，共七十三頁。

堅忍執(zhí)著的鮭魚新人由于對自己的人生還不確定，常常三心二意地不知自己將來要做什么。設(shè)定目標(biāo)是首先要做的功課，然后就是堅韌執(zhí)著地前行。途中當(dāng)然應(yīng)該停下來檢視一下成果，但變來變?nèi)サ娜?，多半一事無成。2023/10/75河南中醫(yī)學(xué)院一附院第五頁，共七十三頁。

目標(biāo)遠(yuǎn)大的鴻雁太多年輕人因為貪圖一時的輕松，而放棄未來可能創(chuàng)造前景的挑戰(zhàn)。要時時鼓勵自己將目標(biāo)放遠(yuǎn)。

2023/10/76河南中醫(yī)學(xué)院一附院第六頁，共七十三頁。

目光銳利的老鷹新人首先要學(xué)會分辨是非，懂得細(xì)心觀察時勢。一味接受指示、不分對錯，將會事倍功半，得不到贊賞和鼓勵。2023/10/77河南中醫(yī)學(xué)院一附院第七頁，共七十三頁。腳踏實地的大象大象走得很慢，卻是一步一個腳印，累積雄厚的實力。新人切忌說得天花亂墜，卻無法一一落實。腳踏實地的人會讓別人有平安感，也愿意將更多的責(zé)任賦予你。2023/10/78河南中醫(yī)學(xué)院一附院第八頁，共七十三頁。忍辱負(fù)重的駱駝工作壓力、人際關(guān)系，往往是新人無法承受之重。人生的路很漫長，學(xué)習(xí)駱駝負(fù)重的精神，才能平安地抵達(dá)終點。2023/10/79河南中醫(yī)學(xué)院一附院第九頁，共七十三頁。嚴(yán)格守時的公雞很多人沒有時間觀念，上班遲到、無法如期交件等等，都是沒有時間觀念導(dǎo)致的后果。時間就是本錢，新人時期養(yǎng)成時間本錢的觀念，有助于日后晉升時提升工作效率。2023/10/710河南中醫(yī)學(xué)院一附院第十頁，共七十三頁。

感恩圖報的山羊你可以像海綿一樣吸取別人的經(jīng)驗，但是職場不是補(bǔ)習(xí)班，別人沒有義務(wù)教導(dǎo)你如何完成工作。學(xué)習(xí)山羊反哺的精神，有感恩圖報的心，工作會更愉快。2023/10/711河南中醫(yī)學(xué)院一附院第十一頁，共七十三頁。勇敢挑戰(zhàn)的獅子勇于承接大難題、新任務(wù)，對于新人是最好的磨煉。如有時機(jī)，應(yīng)該勇敢挑戰(zhàn)不可能的任務(wù)，藉此累積別人得不到的經(jīng)驗，下一個升職的可能就是你。2023/10/712河南中醫(yī)學(xué)院一附院第十二頁，共七十三頁。

機(jī)智應(yīng)變的猴子工作中的流程有些往往是一成不變的，新人的優(yōu)勢在于不了解既有的做法，而能創(chuàng)造出新的創(chuàng)意與點子。一味地接受工作的交付，只能學(xué)到工作方法的皮毛。勤思考善應(yīng)變的人，才會學(xué)到方法的精髓。2023/10/713河南中醫(yī)學(xué)院一附院第十三頁，共七十三頁。

善解人意的海豚常常問問自己：如果我是主管會怎么辦？這有助于吸收處理事情的方法。在工作上善解人意，會減輕主管、共事者的負(fù)擔(dān)，也讓你更具人緣。

2023/10/714河南中醫(yī)學(xué)院一附院第十四頁，共七十三頁。應(yīng)該學(xué)習(xí)的12種動物精神

對照這些動物，你有那哪些優(yōu)點？又有哪些缺點？2023/10/715河南中醫(yī)學(xué)院一附院第十五頁，共七十三頁。教學(xué)目的和要求掌握本病的臨床表現(xiàn)、診斷要點、并發(fā)癥，AFP診斷肝癌的標(biāo)準(zhǔn)。熟悉實驗室檢查。了解病因、發(fā)病機(jī)制、防治原那么。2023/10/716河南中醫(yī)學(xué)院一附院第十六頁，共七十三頁。肝癌明星——傅彪2023/10/717河南中醫(yī)學(xué)院一附院第十七頁，共七十三頁。定義指肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞所發(fā)生的惡性腫瘤。臨床以肝區(qū)持續(xù)性疼痛與肝臟進(jìn)行性腫大為其表現(xiàn)特點。2023/10/718河南中醫(yī)學(xué)院一附院第十八頁，共七十三頁。流行病學(xué)

消化系統(tǒng)惡性腫瘤中第三位，發(fā)病率呈上升趨勢

地域分布：國內(nèi)：高發(fā)區(qū)，江蘇啟東和廣西扶綏國外：非洲撒哈拉以南和亞洲太平洋沿岸

年齡分布：40－49歲

性別分布：男＞女2023/10/719河南中醫(yī)學(xué)院一附院第十九頁，共七十三頁。全球HBV攜帶者的流行率HBsAg攜帶者的流行率 <2%

2–7%

>8%

資料不詳原發(fā)性HCC的年發(fā)病率病例/100,000人口 1–3

3–10

10–150

資料不詳WHO.2003乙型肝炎在全球范圍內(nèi)的流行以及

肝細(xì)胞肝癌的發(fā)病率2023/10/720河南中醫(yī)學(xué)院一附院第二十頁，共七十三頁。病因及發(fā)病機(jī)理〔一〕病毒性肝炎：病毒性肝炎是原發(fā)性肝癌諸多致病因素中的最主要病因，乙型、丙型、丁型三種病毒性肝炎目前比較明確與肝癌有關(guān)。90%肝癌患者有乙型肝炎病毒感染史，5-8%肝細(xì)胞癌患者中可檢出HCV，相當(dāng)一局部是HBV和HCV雙重感染。2023/10/721河南中醫(yī)學(xué)院一附院第二十一頁，共七十三頁。

中國的乙肝病毒攜帶者，約2億?；蛟S是一種巧合，中國位于世界的東方。中醫(yī)認(rèn)為：東方屬木，木屬肝。中國人易得肝病。2023/10/722河南中醫(yī)學(xué)院一附院第二十二頁，共七十三頁?！捕掣斡不涸l(fā)性肝癌合并肝硬化者占50-90%，多為乙型肝炎后的大結(jié)節(jié)性肝硬化。丙型肝炎開展成肝硬化的比例與乙型肝炎開展成肝硬化相同。2023/10/723河南中醫(yī)學(xué)院一附院第二十三頁，共七十三頁?！踩滁S曲霉毒素：被黃曲霉菌污染的霉花生和霉玉米能致肝癌，可能與黃曲霉素的代謝產(chǎn)物黃曲霉素B1有強(qiáng)烈的致癌作用。〔四〕飲用水污染：池塘中生長的藍(lán)綠藻產(chǎn)生的藻類毒素污染水源與肝癌有關(guān)。2023/10/724河南中醫(yī)學(xué)院一附院第二十四頁，共七十三頁?！参濉尺z傳因素不同種族人群肝癌發(fā)病率不同；在同一種族中，常有家族聚集現(xiàn)象。2023/10/725河南中醫(yī)學(xué)院一附院第二十五頁，共七十三頁。〔六〕其他：可疑致癌物：有機(jī)氯農(nóng)藥、偶氮芥類、亞硝胺類華支睪吸蟲危險因素：嗜酒、缺硒

2023/10/726河南中醫(yī)學(xué)院一附院第二十六頁，共七十三頁。病理1、分型大體形態(tài)分型

塊狀型：癌塊直徑＞5cm，易發(fā)生出血壞死，最多見

結(jié)節(jié)型：癌塊直徑＜5cm，常伴肝硬化

彌漫型：癌塊彌漫，米粒至黃豆大小，易誤診，最少見

2023/10/727河南中醫(yī)學(xué)院一附院第二十七頁，共七十三頁。肝癌的病理切面2023/10/728河南中醫(yī)學(xué)院一附院第二十八頁，共七十三頁。原發(fā)性肝癌〔結(jié)節(jié)型〕2023/10/729河南中醫(yī)學(xué)院一附院第二十九頁，共七十三頁。小肝癌伴肝硬變2023/10/730河南中醫(yī)學(xué)院一附院第三十頁，共七十三頁。組織學(xué)分型肝細(xì)胞型：肝細(xì)胞開展而來，最多見膽管細(xì)胞型：膽管細(xì)胞開展而來混合型：兩型同時存在，最少見2023/10/731河南中醫(yī)學(xué)院一附院第三十一頁，共七十三頁。肝癌組織的顯微鏡觀2023/10/732河南中醫(yī)學(xué)院一附院第三十二頁，共七十三頁。2023/10/733河南中醫(yī)學(xué)院一附院第三十三頁，共七十三頁。

2、轉(zhuǎn)移途徑：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：最早，易侵犯門靜脈及分支并形成癌栓，脫落后在肝內(nèi)引起多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶。肝外轉(zhuǎn)移

血行轉(zhuǎn)移：肺、腎上腺、骨、腎、腦

。

淋巴轉(zhuǎn)移：肝門、主動脈旁、胰、脾、鎖骨上淋巴結(jié)

種植轉(zhuǎn)移：腹膜、膈、胸腔等2023/10/734河南中醫(yī)學(xué)院一附院第三十四頁，共七十三頁。臨床表現(xiàn)亞臨床肝癌：無任何肝癌的病癥和體征經(jīng)甲胎蛋白普查檢出

早期缺乏典型病癥病人自行就診多屬中晚期2023/10/735河南中醫(yī)學(xué)院一附院第三十五頁，共七十三頁。自然病程：過去認(rèn)為3-6月現(xiàn)在認(rèn)為至少24個月AFP亞臨床臨床病癥晚期死亡10月8月4月2月2023/10/736河南中醫(yī)學(xué)院一附院第三十六頁，共七十三頁。肝區(qū)疼痛：

性狀：腫瘤迅速生長牽拉肝包膜

肝區(qū)持續(xù)性脹痛或鈍痛病變侵犯膈：右肩部或右背腫瘤生長緩慢

無痛肝癌結(jié)節(jié)破裂

急腹癥；昏厥和休克

部位：上腹部；右上腹；全腹；右肩

2023/10/737河南中醫(yī)學(xué)院一附院第三十七頁，共七十三頁。肝臟腫大：進(jìn)行性肝大，質(zhì)硬，外表凹凸不平、呈結(jié)節(jié)狀，邊緣不規(guī)那么，可有觸痛非典型體征：膈抬高而肝肋下不大2023/10/738河南中醫(yī)學(xué)院一附院第三十八頁，共七十三頁。黃疸：

梗阻性：腫瘤壓迫或侵犯膽管或肝門轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大而壓迫膽管造成阻塞。

肝細(xì)胞性：癌組織肝內(nèi)廣泛浸潤或合并肝硬化、慢性肝炎。2023/10/739河南中醫(yī)學(xué)院一附院第三十九頁，共七十三頁。肝硬化體征：腹水〔特點：增長快，多為漏出液，血性腹水〕、脾大、側(cè)支循環(huán)建立和開放惡性腫瘤的全身性表現(xiàn)：發(fā)熱、進(jìn)行性消瘦、食欲不振、乏力、營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)。轉(zhuǎn)移灶病癥：右側(cè)胸水；局部壓痛或神經(jīng)受壓病癥。 2023/10/740河南中醫(yī)學(xué)院一附院第四十頁，共七十三頁。伴癌綜合征：原因：癌腫本身代謝異?；虬┙M織對機(jī)體影響而引起內(nèi)分泌或代謝異常的一組征候群。表現(xiàn)：低血糖、紅細(xì)胞增多癥高血鈣、高血脂、類癌綜合征等

2023/10/741河南中醫(yī)學(xué)院一附院第四十一頁，共七十三頁。symptomsprevalencephysicalsignsprevalence(%)(%)肝區(qū)疼痛

59－95

肝大

54－98

體重減輕34－71肝雜音6－25無力22－53腹水35－61腹脹28－43脾大27－42黃疸5－26發(fā)熱11－54原發(fā)性肝癌臨床表現(xiàn)的比率2023/10/742河南中醫(yī)學(xué)院一附院第四十二頁，共七十三頁。臨床分期I期：無病癥和體征〔亞臨床期〕II期：介于I期與III期之間III期：有黃疸、腹水、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或惡病質(zhì)之一者2023/10/743河南中醫(yī)學(xué)院一附院第四十三頁，共七十三頁。臨床分型單純型：臨床和化驗檢查無肝硬化表現(xiàn)硬化型：有明顯肝硬化的臨床和化驗表現(xiàn)炎癥型：有或無肝硬化但伴有持續(xù)性癌性高熱或ALT明顯增高2023/10/744河南中醫(yī)學(xué)院一附院第四十四頁，共七十三頁。并發(fā)癥1、肝性腦?。鹤顕?yán)重并發(fā)癥，神經(jīng)精神異常，1/3死亡2、上消化道出血：原因：門脈高壓：食道胃底靜脈曲張破裂出血；胃腸粘膜糜爛合并凝血功能障礙：表現(xiàn)：嘔血或黑便 2023/10/745河南中醫(yī)學(xué)院一附院第四十五頁，共七十三頁。3、癌結(jié)節(jié)破裂出血：

原因：自發(fā)性、外力性表現(xiàn)：肝區(qū)疼痛；全腹痛；休克肝區(qū)或全腹壓痛、反跳痛、肌衛(wèi)、血性腹水4、繼發(fā)感染：肺炎、敗血癥、腸道感染等2023/10/746河南中醫(yī)學(xué)院一附院第四十六頁，共七十三頁。肝癌結(jié)節(jié)破裂出血的病理觀2023/10/747河南中醫(yī)學(xué)院一附院第四十七頁，共七十三頁?！惨弧衬[瘤標(biāo)記物的檢查腫瘤標(biāo)記物是癌細(xì)胞產(chǎn)生和釋放的某些物質(zhì)，常以抗原、酶、激素、代謝產(chǎn)物的形式存在于腫瘤細(xì)胞或體液中，根據(jù)其生化或免疫特異性可以識別或診斷腫瘤。

實驗室和其他檢查2023/10/748河南中醫(yī)學(xué)院一附院第四十八頁，共七十三頁。1、甲胎蛋白〔AFP〕：是特異性最強(qiáng)的標(biāo)記物和診斷肝癌的主要指標(biāo)。陽性早于病癥出現(xiàn)8－11月、肝細(xì)胞癌AFP陽性率為70－90%。目前多用放射免疫法〔RIA〕或AFP單克隆抗體酶免疫法〔EIA〕快速測定法。AFP濃度與肝癌的大小呈正相關(guān)。AFP檢查診斷肝細(xì)胞癌標(biāo)準(zhǔn)為〔1〕AFP>500ug/L持續(xù)4周以上；〔2〕AFP由低濃度逐漸升高不降；〔3〕AFP在200ug/L以上的中等水平持續(xù)8周以上。2023/10/749河南中醫(yī)學(xué)院一附院第四十九頁，共七十三頁。

AFP異質(zhì)體：可用扁豆凝集素〔LCA〕親和雙向放射免疫電泳方法檢測，可將人體血清AFP可分為LCA結(jié)合型和LCA非結(jié)合型兩種AFP異質(zhì)體。肝癌LCA結(jié)合型比值高于25%，而良性腫瘤LCA結(jié)合型低于25%。根據(jù)兩型異質(zhì)體比值可將肝癌診斷率提高至87.5%，假陽性僅2.5%，且不受AFP濃度、腫瘤大小和病期早晚的影響。2023/10/750河南中醫(yī)學(xué)院一附院第五十頁，共七十三頁。2、-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶同工酶II〔-GT2〕：可將原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌的陽性率可提高到90%，特異性為97.1%。3、異常凝血酶原〔AP〕：又稱為-羧基凝血酶原。肝癌細(xì)胞本身有合成和釋放谷氨酸羧化不全的異常凝血酶原的功能，用放射免疫法測定AP，以≥250ug/L陽性，肝細(xì)胞癌的陽性率為67%。2023/10/751河南中醫(yī)學(xué)院一附院第五十一頁，共七十三頁。4、-L-巖藻糖苷酶〔AFU〕：肝細(xì)胞癌的血清AFU活性升高，超過110nKat/L時應(yīng)考慮為肝細(xì)胞癌，敏感性為75%，特異性為90%。對AFP陰性肝癌及小肝癌，AFU的陽性率在70%以上。5、其他：酸性同工鐵蛋白〔AIF〕、醛縮酶A〔ALD-A〕、5’-核苷酸磷酸二酯酶同工酶V〔5’-NPDV〕，AFP陰性時也升高，肝癌時陽性率在70%以上。磷酸酶同工酶I〔ALP-I〕，幾乎僅見于肝細(xì)胞癌，特異性強(qiáng)，陽性率低，僅24.8%。2023/10/752河南中醫(yī)學(xué)院一附院第五十二頁，共七十三頁。

sensitivity

specificity

(%)

(%)advantagesdisadvantagesAFP

50－90

90快速、易測、相對價格昂貴AP

58－91

84方便、快速較AFP昂貴AFU

75

70－90方便、快速相對價廉GGT6096方便、快速昂貴2023/10/753河南中醫(yī)學(xué)院一附院第五十三頁，共七十三頁。肝癌的超聲顯像超聲顯像：

B型超聲顯像可顯示腫瘤實質(zhì)性暗區(qū)或光團(tuán)。超聲檢查可顯示直徑在2cm以上的腫瘤，對早期定位診斷有較大價值。彩色多普勒血流成像可分析測量進(jìn)出腫瘤的血液，根據(jù)病灶的血供情況有助于鑒別腫瘤的良惡性。2023/10/754河南中醫(yī)學(xué)院一附院第五十四頁，共七十三頁。肝癌CT檢查：＜2cm腫瘤，了解肝內(nèi)外情況CT圖像通常表現(xiàn)為局灶性周界比較清楚的密度降低區(qū)。2023/10/755河南中醫(yī)學(xué)院一附院第五十五頁，共七十三頁。2023/10/756河南中醫(yī)學(xué)院一附院第五十六頁，共七十三頁。2023/10/757河南中醫(yī)學(xué)院一附院第五十七頁，共七十三頁。磁共振顯像〔MRI〕：應(yīng)用MRI能清楚顯示肝細(xì)胞癌內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征，對顯示子瘤和瘤栓有價值。肝癌時T1和T2弛張時間延長，T1加權(quán)圖表現(xiàn)為低信號和等信號，T2加權(quán)圖表現(xiàn)為高信號。2023/10/758河南中醫(yī)學(xué)院一附院第五十八頁，共七十三頁。肝癌MRI檢查2023/10/759河南中醫(yī)學(xué)院一附院第五十九頁，共七十三頁?！菜摹砐線肝血管造影腹腔動脈和肝動脈造影可顯示直徑在1cm以上的癌結(jié)節(jié)。結(jié)合AFP檢測的陽性結(jié)果，常用于診斷小肝癌。術(shù)前準(zhǔn)備。2023/10/760河南中醫(yī)學(xué)院一附院第六十頁，共七十三頁。

三、肝穿刺活檢：病理確診有一定的局限性和危險性

2023/10/761河南中醫(yī)學(xué)院一附院第六十一頁，共七十三頁。早期：AFP+超聲波肝癌高危人群〔肝炎5年以上，乙型或丙型肝炎病毒標(biāo)記陽性，35歲以上〕的定期隨訪有肝病史的中年、尤其是男性患者，不明原因地肝區(qū)痛、肝區(qū)不適、乏力、納差、消瘦、原有肝病病癥加重；

肝臟進(jìn)行性腫大、壓痛、質(zhì)硬、結(jié)節(jié)有診斷價值，但已為晚期。

診斷2023/10/762河南中醫(yī)學(xué)院一附院第六十二頁，共七十三頁。繼發(fā)性肝癌肝硬化病毒性肝炎〔急、慢性肝炎〕肝膿腫肝局部脂肪浸潤?quán)徑螀^(qū)的肝外腫瘤：膽囊癌、腎、腎上腺、胰腺、結(jié)腸等處的腫瘤。其他肝臟良惡性腫瘤或病變：膽管癌、肝血管瘤、多囊肝、包蟲病。鑒別診斷2023/10/763河南中醫(yī)學(xué)院一附院第六十三頁，共七十三頁。1、手術(shù)切除：手術(shù)指征〔1〕診斷明確，估計病變局限于一葉或半肝者；〔2〕肝功能代償良好，凝血酶原時間不低于正常的50%，〔3〕無明顯的黃疸、腹水、或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；〔4〕心、肺和腎功能良好，能耐受手術(shù)者；〔5〕術(shù)后復(fù)發(fā)，病變局限于肝的一側(cè)者；〔6〕經(jīng)TACE或肝動脈結(jié)扎、插管化療后，病變明顯縮小，估計有可能手術(shù)切除者。治療2023/10/764河南中醫(yī)學(xué)院一附院第六十四頁，共七十三頁。2、局部療法肝動脈化療栓塞治療〔TACE〕栓塞材料有明膠海綿的碘化油，前者栓塞肝動脈分支〔中央性栓塞〕，后者栓塞微動脈和肝竇〔末梢性栓塞〕，其他有不銹鋼圈、含有化療藥物的微球及微囊等。2023/10/765河南中醫(yī)學(xué)院一附院第六十五頁，共七十三頁。無水酒精