耐藥時(shí)代碳青霉烯類藥物的價(jià)值思考

施毅耐藥時(shí)代碳青霉烯類藥物的價(jià)值思考主要內(nèi)容背景不動(dòng)桿菌－我們有哪些對策？綠膿桿菌－我們有哪些對策？防止耐藥的策略NOESK?APE屎腸球菌金黃色葡萄球菌(MRSA)肺炎克雷伯桿菌艱難梭菌鮑曼不動(dòng)桿菌銅綠假單胞菌腸桿菌屬KPCNDM1RogersBA,etal.ClinInfectDis2011;53:49.多重耐藥菌最常見銅綠和克雷伯菌屬最近不動(dòng)桿菌屬變得越來越常見抗生素耐藥的后果何在?發(fā)病率/死亡率上升醫(yī)療費(fèi)用上升有效抗生素減少耐藥和非耐藥感染：病死率的對比RobertsRRetal.ClinInfectDis2009;49:1175-84耐藥菌感染死亡率更高。革蘭陰性菌耐藥的費(fèi)用SICU中604例革蘭陰性菌感染，467敏感菌和137耐藥**Resistancewasdefinedasresistancetoalldrugsin≥1oftheseantibioticclasses:aminoglycosides,cephalosporins,carbapenems,andfluoroquinolones.P<0.0001P<0.0001P<0.0001131291305101520253035住ICU時(shí)間(Days)住院時(shí)間(Days)耐藥G－感染敏感G－感染$29,604$80,500$0$20,000$40,000$60,000$80,000$100,000醫(yī)院費(fèi)用EvansHLetal.CritCareMed.2007;35:89-95.耐藥菌感染醫(yī)療費(fèi)用更高我們是否束手就擒?抗生素管理的目標(biāo)LawrenceKL,KollefMH.AmJRespirCritCareMed.2009;179:434-438.對抗不斷涌現(xiàn)的耐藥控制費(fèi)用改善臨床預(yù)后抗生素管理抗生素過度使用

抗生素選擇欠合理

療程過長不能降階梯到更合適的藥物向口服治療轉(zhuǎn)換延緩避免不遵循抗生素管理的原則感染控制是有效的!主要內(nèi)容背景不動(dòng)桿菌－我們有哪些對策？綠膿桿菌－我們有哪些對策？防止耐藥的策略不動(dòng)桿菌我們有哪些對策?鮑曼不動(dòng)桿菌具有快速產(chǎn)生耐藥的能力。這種“開啟”基因結(jié)構(gòu)的能力可能可以解釋其在抗生素壓力下捕獲耐藥標(biāo)志物的無與倫比的速度，這種情形常見于ICUsFournieretalPLoSGenetics2006:2:e7

WORLDWIDENOW

GREECEPOLAND對環(huán)境表面和手進(jìn)行脫污染的方法去除不動(dòng)桿菌有效控制流行

如果能發(fā)現(xiàn)問題，就可能解決問題不動(dòng)桿菌生物學(xué)危險(xiǎn)因素基礎(chǔ)疾病長時(shí)間住ICU高APACHEII先期A/B使用侵襲性通道免疫抑制侵襲性通氣感染鮑曼不動(dòng)桿菌主要導(dǎo)致肺部，泌尿道，血流或外科傷口感染.最近，報(bào)告腦膜炎，腹膜炎和罕見心內(nèi)膜炎主要危險(xiǎn)因素包括侵襲性操作，如機(jī)械通氣，中心靜脈或泌尿道導(dǎo)管，和廣譜抗生素。MichalopoulosandFalagasExpertOpinion2010;11:779-88Fournier&RichetClinInfectDis2006;42:692-9后果Fournier&RichetClinInfectDis2006;42:692-9病死率從普通病房的5%到ICU中的54%,與鮑曼不動(dòng)桿菌感染相關(guān)，提示這種細(xì)菌的存在一定量的毒力因子進(jìn)來研究表明，MDR不動(dòng)桿菌感染粗病死率極高而且多發(fā)生在重癥病人MaragakisandPerlClinInfectDis2008;46:1254-63ApisarnthanarakA,etal.ClinInfectDis.2008;47(6):760-767.多方面干預(yù)以減少ICU中鮑曼不動(dòng)桿菌的感染在教學(xué)醫(yī)院的3個(gè)ICU第1階段:預(yù)干預(yù)

第2階段:干預(yù)第3階段:隨訪干預(yù)措施手衛(wèi)生接觸預(yù)防監(jiān)測定植和感染的患者1:100次氯酸鈉環(huán)境消毒感染率:第2階段下降66%，第3階段下降76%ApisarnthanarakA,etal.ClinInfectDis.2008;47(6):760-767.54.543.532.521.510.50例數(shù)/1000患者日J(rèn)anMarMayJulSepNovJanMarMayJulSepNovJanMarMayJulSepNovJan200520062007第1階段第2階段第3階段用洗滌劑/酚醛化合物替換次氯酸鈉溶液開始干預(yù)多方面干預(yù)以減少ICU中鮑曼不動(dòng)桿菌的感染抗生素治療－依據(jù)敏感性針對革蘭陰性“主打產(chǎn)品”碳青霉烯碳青霉烯+利福平

碳青霉烯+利福平+氨基糖苷舒巴坦替加環(huán)素粘菌素粘菌素+利福平

或碳青霉烯未作測試大劑量碳青霉烯(+利福平+/-粘菌素)吸入粘菌素米諾環(huán)素(?)中國美羅培南監(jiān)測研究(CMSS)2003-2008WangHetal.IJAA2010;35:227-34P.aeruginosan=548:A.baumanniin=486針對鮑曼不動(dòng)桿菌的聯(lián)合治療LiangWetalBMCInfectiousDiseases2011，11:109美羅培南和舒巴坦對臨床分離鮑曼不動(dòng)桿菌體外協(xié)同實(shí)驗(yàn)KillerCRetalDiagnMicrobiolInfectDis2005;52:317-22時(shí)間-殺菌

評估:PB+美羅培南協(xié)同Time-killassay(meancolonycountsofallisolates)

PankeyGAandAshcraftDSDiagnMicrobInfDis2009;63:228-32.不動(dòng)桿菌腦膜炎我們回顧了這種難治狀況(注意耐藥菌報(bào)告的偏倚)我們建議:延長碳青霉烯輸注時(shí)間＋氨基糖苷（如果碳青霉烯敏感)粘菌素IV＋

室內(nèi)給藥

(reviewedbyFalagas)考慮加用利福平不使用替加環(huán)素KimB-NetalLancetInfectDis2009;9:245-55，VAP情況與此甚是相似碳青霉烯應(yīng)用(MICs上升)連續(xù)注射與延長輸注時(shí)間結(jié)果沒有差別，但是延長輸注時(shí)間簡單易行雙重(革蘭陰性)覆蓋和協(xié)同可能有助可能的新型化合物AlietalJAntimicrobChemother2009;64:1067-70主要內(nèi)容背景不動(dòng)桿菌－我們有哪些對策？綠膿桿菌－我們有哪些對策？防止耐藥的策略銅綠假單孢菌我們有哪些對策?發(fā)病和疾病有合適的誘發(fā)條件，幾乎身體的任何部位均可發(fā)生感染EndocarditisRespirinfectionsBacteremiaandSepticemiaCNSinfectionsEarinfectionsincludingexternalotitisEyeinfectionsBoneandjointinfectionsUTIsGIinfectionsSSTIs,includingwoundinfections,pyodermaanddermatitis疾病IMP-7IMP-18IMP-11MP-6IMP-16IMP-1IMP-1IMP-4IMP-9IMP-1IMP-6IMP-2IMP-10IMP-3IMP-11IMP-1IMP-7IMP-4IMP-1IMP-2IMP-5IMP-12IMP-13IMP8EpidemiologyofIMP-typeMBLsVIM-7VIM-2VIM-8VIM-11aVIM-6VIM-3VIM-1VIM-2VIM-4VIM-1VIM-5VIM-9VIM-10VIM-11bEpidemiologyofVIM-typeMBLsMostcommon大量研究表明，銅綠假單胞菌感染死亡率跟延遲治療正相關(guān)；除了抗生素選擇的合理性，抗生素的劑量等因素外，延遲治療的時(shí)機(jī)也是重要因素。臨床治療的不足：治療時(shí)機(jī)早期經(jīng)驗(yàn)覆蓋銅綠假單胞菌所致感染可有效降低死亡率Kaplan-Meier死亡率(%)Chamotetal.AntimicrobAgentsChemother.2003;47:2756-64收集自1988年-1998年，對115株銅綠假單胞菌菌株所致感染予以治療，評價(jià)經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療與目標(biāo)性抗菌藥物治療的差異16/11529/98經(jīng)驗(yàn)性抗銅綠假單胞菌治療目標(biāo)性抗銅綠假單胞菌治療延遲治療銅綠假單胞菌所致感染可導(dǎo)致患者死亡率上升

確診后72小時(shí)開始治療的患者死亡率高達(dá)44%ThomasP.etalANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,2007;51(10)3510-530-天死亡率(%)

<12小時(shí)12-24小時(shí)

25-72小時(shí)

一項(xiàng)回顧性隊(duì)列分析研究，以評估繼發(fā)性銅綠假單胞菌菌血癥延遲治療30天內(nèi)的死亡率>72小時(shí)

MDR綠膿桿菌感染－藥物治療經(jīng)驗(yàn)性選擇有效抗菌藥物聯(lián)合治療、老藥新用－粘菌素洗手接觸時(shí)需注意Gowns/glovesDedicatenon-criticaldevicestopatientroom環(huán)境脫污染避免不同病房之間病人傳播中華醫(yī)學(xué)會(huì)《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》

對于有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)的需入住ICU的CAP重癥患者，應(yīng)選用具有抗假單胞菌活性的β