危重病人的觀察和護理完成稿4

危重病人的觀察和護理與醫(yī)院突發(fā)事件的處理

主講人肖文珍學(xué)習(xí)目標(biāo)1、掌握危重病人的觀察技巧及交接班的內(nèi)容、護理措施2、熟悉病情觀察的方法、病情觀察的內(nèi)容3、了解病情觀察的意義及醫(yī)院突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案及流程危重患者的定義病情嚴重，隨時可能發(fā)生生命危險的患者。呼吸困難大出血昏迷心跳驟停大手術(shù)后我們在遇到這些病人的時候，應(yīng)該通過詢問，遇到不能回答問題的病人，我們還應(yīng)運用多種感官的視觸聽聞功能，通過運用先進的監(jiān)護設(shè)備去觀察病情，獲取病情信息的資料，判斷疾病的嚴重程度和性質(zhì)，以即使發(fā)現(xiàn)病情變化，并做出迅速有效的治療決策。護理人員應(yīng)具備的素質(zhì)廣博的醫(yī)學(xué)知識高度的責(zé)任心敏銳的觀察能力病情觀察是臨床護理工作中的一項重要內(nèi)容，也是護理危重患者的先決條件，患者生命體征的改變、意識和瞳孔的改變、精神狀態(tài)的紊亂、排泄物的異常等都能提示危重患者的情況;護士要做到“五勤”：勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄。病情觀察是護理人員應(yīng)掌握的一種技巧，是一切科學(xué)工作的基礎(chǔ)，它要求護理人員具有高度的責(zé)任感、扎實的科學(xué)知識、敏銳的觀察能力，為危重患者的搶救贏得時間。注意不同的疾病觀察側(cè)重點也不同。病情觀察的方法觀察是指仔細的查看客觀事物和現(xiàn)象。病情觀察是通過視、聽、觸、嗅覺等感覺器官及輔助工具來獲得患者資料的過程。通過視覺患者的體征（呼吸困難的表現(xiàn)、面色口唇、鞏膜、皮膚、疼痛的各種表現(xiàn)）動作（腹痛病人捧腹）對患者現(xiàn)存的或潛在的不安全因素（床欄過低、墜床、傷人或自傷、地板光滑、交叉感染等）患者周圍環(huán)境狀況（病房的整潔、濕度[50%-60%]、溫度[18-22℃][22-24℃]、光線、音響[35-45dB]等）（南丁格爾的環(huán)境學(xué)說）通過聽覺聽取患者主訴聽診可以了解患者的心率、心律、呼吸音的異常變化聽監(jiān)護儀、呼吸機等儀器報警的聲音患者呼吸聲音的異常、咳嗽等。通過觸覺了解患者身體某部的結(jié)構(gòu)功能是否正常：脈搏過速或過快皮膚的溫度，干燥或濕冷足背動脈是否有搏動兩側(cè)肢體溫度是否一致皮下氣腫（握雪感）、水腫腹部的壓痛、反跳痛通過嗅覺呼吸的氣味（糖尿病酮癥酸中毒、有機磷農(nóng)藥中毒）排泄物的氣味周圍環(huán)境的氣味（注意通風(fēng)換氣）通過醫(yī)療儀器設(shè)備我們知道，人是一個統(tǒng)一的整體，局部的創(chuàng)傷、手術(shù)、感染等結(jié)構(gòu)和功能的改變將引起身心的整體反應(yīng)。除了觀察病人，我們還需要利用現(xiàn)代化的儀器設(shè)備來監(jiān)護危重病人的全身功能狀況，以即使發(fā)現(xiàn)潛在的危險，主要是心肺腎腦等重要臟器功能的改變。這種改變憑醫(yī)護人員的感官一時不能察覺或來不及察覺，而精密化的電腦化的監(jiān)護儀器可及時發(fā)現(xiàn)或報警，這些屬于重癥監(jiān)護學(xué)，是一門新興的技術(shù)，這種技術(shù)應(yīng)用了大量先進的儀器設(shè)備。儀器設(shè)備的局限性儀器設(shè)備必須與對病人的臨床觀察聯(lián)系起來，不能只會看機器，要重視對病人的觀察以及病人的主訴。不要誤把干擾當(dāng)作室顫。病情觀察的內(nèi)容一般情況的觀察：生命體征：T、P、R、Bp意識瞳孔心理狀態(tài)自理能力其他一般情況的觀察發(fā)育飲食與營養(yǎng)表情與面容體位與姿勢睡眠皮膚與黏膜嘔吐物排泄物表情與面容----急性病容急性感染性疾病或發(fā)熱疾病的早期，病人的一般狀況較好時可表現(xiàn)為：面色潮紅，鼻翼煽動，呼吸粗大，口唇干燥，皮膚發(fā)熱，表情痛苦等。見于大葉性肺炎、瘧疾等。表情與面容---慢性病容慢性消耗性疾病，如肺結(jié)核、長期發(fā)熱、惡性腫瘤患者，由于久病體虛，消耗多，營養(yǎng)狀況差，往往表現(xiàn)為：面肌消瘦，面色蒼白或有色素沉著，表情淡漠，雙目無神，精神萎靡，說話費力等。表情與面容---病危面容面肌消瘦，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于大出血、嚴重休克、脫水、急性腹膜炎等患者。體位自主體位被動體位強迫體位多數(shù)病人一般安靜平臥，活動自如，稱為自主體位（自動體位）神志不清、意識喪失或極度衰弱者，因不能隨意移動其四肢和軀干，需由旁人搬動，稱為被動體位。由于疾病的影響，被迫采取某種姿勢以減輕痛苦，稱為強迫體位（例如胸膜炎或胸腔積液的患者）。強迫仰臥位患者仰臥，雙腿屈曲，借以減輕腹部肌肉的緊張程度，見于急性腹膜炎。強迫側(cè)臥位患有胸膜炎或胸腔積液的患者，往往喜歡睡在病側(cè)，使這一側(cè)的呼吸運動減少，減輕疼痛，又不使積液壓迫健側(cè)肺臟，讓健側(cè)肺的呼吸運動可以增強，達到代償?shù)哪康?。強迫俯臥位見于脊柱疾病俯臥位可減輕背部肌肉的緊張程度。角弓反張位頸、脊背肌肉強直，出現(xiàn)頭向后仰，胸腹前凸，背過伸，軀干呈弓形，見于破傷風(fēng)。見于破傷風(fēng)端坐呼吸（強迫坐位）患有嚴重心力衰竭的患者，往往采取坐位，兩手支撐在床邊或椅背上，用輔助肌幫助呼吸，這種體位稱為端坐呼吸，因為它可使橫膈下降，便利于呼吸運動，減少下肢的血液回流，減輕心肺負擔(dān)，使呼吸困難得到減輕。皮膚與黏膜某些疾病的癥狀，可通過皮膚黏膜的變化表現(xiàn)出來，在觀察時應(yīng)注意皮膚黏膜的顏色、溫度、濕度、彈性、出血、水腫等情況。皮下出血出血點

1-2mm紫癜

3-5mm瘀斑

大于5mm片狀出血并伴有皮膚顯著隆起稱為血腫。皮膚蒼白-----貧血、休克皮膚發(fā)紅-----發(fā)熱鞏膜皮膚黃染-----肝膽疾病、溶血性疾病紫紺-----缺氧色素沉著-----肝病、腎上腺皮質(zhì)功能減退皮膚濕冷-----較嚴重的休克彈性下降-----脫水、長期消耗性疾病皮膚出血點-----血液病、DIC水腫-----腎性、心性對嘔吐物的觀察方式：中樞性嘔吐為噴射性性狀：一般嘔吐物為消化液和食物，即胃內(nèi)容物顏色：鮮紅色、咖啡色、黃綠色、暗灰色氣味：酸味、堿味、苦味、腐敗味、糞臭味量：成人胃容量約為300mL，如嘔吐量超過胃容量，應(yīng)考慮有無幽門梗阻或其它異常情況。對嘔吐物的觀察------顏色急性大出血，血液未來得及與胃內(nèi)容物發(fā)生反應(yīng)，嘔吐物含血呈鮮紅色。出血相對緩慢，血液與胃酸及胃內(nèi)容物發(fā)生反應(yīng)，嘔吐物含血呈咖啡色。膽汁返流入胃時嘔吐物為黃綠色。胃內(nèi)容物有腐敗性改變而又長期潴留在胃內(nèi)，嘔吐物為暗灰色，如幽門梗阻。對嘔吐物的觀察------氣味酸味：普通嘔吐物堿味：胃內(nèi)出血苦味：膽汁返流腐敗味：幽門梗阻，食物在胃內(nèi)停留較長時間。糞臭味：腸梗阻生命體征體溫脈搏呼吸血壓體溫監(jiān)測包括用體溫表進行測定和用測溫探頭連續(xù)監(jiān)測鼻咽溫度、皮膚溫度和血液溫度高熱病人必須予以積極的降溫處理，以減少病人的氧耗和能量代謝脈搏脈搏脈率是每分鐘脈搏的次數(shù)，正常成人在安靜狀態(tài)下脈率為60-100次／分。與呼吸的比例約為4-5:1休克病人脈搏的觀察心電監(jiān)測觀察心率和心律的動態(tài)變化觀察是否有P波和P波的形態(tài)觀察P-R間期和Q-T間期觀察QRS波群是否正常，以及P波與QRS波群的關(guān)系T波是否正常注意有無異常波形出現(xiàn)心電監(jiān)測24小時持續(xù)監(jiān)測，數(shù)據(jù)可靠，可及時發(fā)現(xiàn)心律失常。正常心率60-100次/分，隨年齡變化而有所不同，小兒心率較快，老年人和迷走神經(jīng)功能亢進的病人心率較慢。注意心率和脈率是否一致。雖然直接顯示，仍然需要聽診，觸摸脈搏搏動的強弱。心電監(jiān)測心律失常的誘因很多，發(fā)作突然、多變，臨床上得嚴重程度也不一。嚴重的心律失常，如室撲、室顫、心率低于45次/分或超過130次/分，都應(yīng)該給與立即處理。若心律失常時患者的血流動力學(xué)尚穩(wěn)定，可暫不給藥，而應(yīng)對心律失常的類型、出現(xiàn)時間、發(fā)生原因和誘因以及各項監(jiān)測資料進行全面分析，判斷心律失常的原因，權(quán)衡用藥的利弊，以決定是否需要立即用藥。心電監(jiān)護的注意事項報警設(shè)置：監(jiān)護時預(yù)先在報警檔內(nèi)規(guī)定心率的上下限，超過或低于此限就會發(fā)生噪音或聲光警報。較好的儀器能發(fā)現(xiàn)心率失常并自動報警。報警心率最合適的安排是＞110次/分或＜50次/分，不同的病種要求不一。異常呼吸的觀察頻率異常深度異常性質(zhì)異常節(jié)律異常聲音異常形式異常呼吸過速指呼吸頻率快速，超過24次/分，但仍有規(guī)則，又稱氣促。多見于高熱、疼痛、超重體力勞動、甲狀腺功能亢進的患者。一般體溫每升高1度，呼吸頻率增加3-4次/分。呼吸過慢指呼吸頻率緩慢，低于10次/分，但仍有規(guī)則。多見于麻醉藥或鎮(zhèn)靜劑過量、腦腫瘤等呼吸中樞受抑制的患者。呼吸過度呼吸的深度增加但有規(guī)則如糖尿病酮癥酸中毒，尿毒癥酸中毒患者呼吸深大，是由于增加的H+刺激呼吸感受器引起。呼吸淺快呼吸淺表而不規(guī)則可見于呼吸肌有麻痹、胸肺有疾患、休克患者。如果呼吸時深時淺呈波浪式交替，是呼吸中樞衰竭的表現(xiàn)。性質(zhì)異常由于各種原因?qū)е峦庑枰吭黾佣鸬暮粑M力，稱為呼吸困難。患者主觀上感到空氣不足，客觀上邊縣為呼吸費力，嚴重時出現(xiàn)鼻翼扇動、紫紺，輔助呼吸肌參與呼吸，端坐體位。蟬鳴樣呼吸由于細支氣管、小支氣管堵塞，吸氣時出現(xiàn)高調(diào)的哮鳴音。多見于支氣管哮喘、喉頭水腫等患者。鼾聲呼吸由于器官或大支氣管內(nèi)有分泌物積聚，呼吸深大帶鼾聲。多見于昏迷或一些神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者。無創(chuàng)血壓NBP監(jiān)測袖帶寬度適宜：應(yīng)為上臂周徑的1/2，成人12-14厘米，小兒應(yīng)覆蓋上臂長度的2/3避免肢體活動和壓迫袖套而引起血壓測不出病人手臂位置應(yīng)于心臟同一水平避免測壓過于頻繁，測壓時間太久和間隔時間過短，而引起肢體缺血、麻木等并發(fā)癥在低血壓、休克和低溫麻醉時，其測定值和直接值相比有一定的差異。常見BP異常原因血壓升高原因：高血壓病人基礎(chǔ)血壓偏高血管活性藥物使用不當(dāng)末梢血管收縮，如體溫過低等病人情緒激動、煩躁不安、疼痛等。某些術(shù)后，神經(jīng)反射性高血壓，如動脈導(dǎo)管術(shù)后高血壓常見BP異常原因血壓降低原因：病人基礎(chǔ)血壓值偏低血管活性藥物使用不當(dāng)末梢血管收舒張，如體溫過高等各種類型的休克某些術(shù)后出現(xiàn)的問題，如血容量不足，活動性出血，心臟壓塞等心功能不全，心律紊亂等意識正常人意識清楚，反應(yīng)敏銳而精確，思維合理，定向力（時間、人物、地點的判斷力）正常。凡影響大腦功能活動的疾病均會引起不同程度的意識改變，這種狀態(tài)稱為意識障礙。意識障礙的程度嗜睡意識模糊昏睡昏迷意識模糊表現(xiàn)為定向力障礙，思維和語言不連貫，可有錯覺、幻覺、躁動不安，譫語或精神錯亂?；颊吣鼙３趾唵蔚木窕顒樱珜r間、地點、人物的定向能力發(fā)生障礙。昏睡接近于人事不醒的意識狀態(tài)，患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。雖然在強烈的刺激下可醒來，但醒后答非所問或說話含糊，且會很快再入睡。嗜睡最輕度的意識障礙。是一種病理性倦睡?；颊咛幱诔掷m(xù)的睡眠狀態(tài)，但可被輕度刺激或言語喚醒，醒后能正確回答問題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后會很快入睡。淺昏迷意識大部分喪失，無自主活動，對聲、光刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激可有痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動可存在。呼吸、心跳、血壓無明顯變化，可有大小便潴留或失禁。中度昏迷對周圍事物和各種刺激均無反應(yīng)，對于劇烈刺激或可出現(xiàn)防御反射，角膜反射減弱，瞳孔對光反射減弱，眼球無轉(zhuǎn)動。深昏迷意識完全喪失，對各種刺激或強刺激均無反應(yīng)，全身肌肉松弛，深、淺反射均消失，偶有深反射亢進與病理反射出現(xiàn)，呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，大小便失禁或潴留。機體僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能。瞳孔形狀：圓形大小：2-6mm邊緣：整齊對稱性對光反射是否存在異常瞳孔的觀察直徑小于2mm為瞳孔縮小直徑小于1mm為針尖樣瞳孔，見于有機磷農(nóng)藥中毒、嗎啡中毒直徑大于5mm為瞳孔散大，見于阿托品的藥物反應(yīng)、顱內(nèi)壓升高、瀕死狀態(tài)。兩側(cè)瞳孔不等大，見于腦疝。正常瞳孔單側(cè)縮小不等大縮小散大尿量多尿：24小時尿量大于2500毫升少尿：24小時尿量小于400毫升或每小時尿量小于17毫升無尿：24小時尿量小于100毫升或12小時無尿危重病人需注意的護理問題皮膚液路清潔（病人的基礎(chǔ)護理、床單位）體位舒適病人的特殊問題，如移植術(shù)后的病人、術(shù)后特殊的引流管等。并發(fā)癥：如肺不張、下肢深靜脈血栓、肢體的功能等。安全問題：墜床、跌倒、燒傷、燙傷等。護理交接班內(nèi)容（1）患者診斷及簡要病情病危患者要求床旁交接班特殊用藥、特殊治療。例如多巴胺3vg/kg/min.

重點護理。例如翻身拍背Q2h、觀察神志瞳孔變化Qh。特殊檢查。治療護理中有無特殊禁忌。例如禁翻身，禁左上肢穿刺。

觀察患者神志情況。應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物的患者要評估鎮(zhèn)靜分級。護理交接班內(nèi)容（2）昏迷病人注意觀察瞳孔是否等大等圓，直徑為xmm，光反射是否存在

觀察患者皮膚狀況，受壓部位是否出現(xiàn)壓紅、有無水泡或破潰

觀察靜脈部位穿刺時間（72小時需另行靜脈穿刺，穿刺部位是否出現(xiàn)靜脈炎反應(yīng)。應(yīng)用呼吸機的患者要交代呼吸機所設(shè)條件，并給予吸痰，交代吸痰方法及次數(shù)。實行氣管切開或經(jīng)鼻、口腔插管患者要檢查氣囊是否充氣適度。護理交接班內(nèi)容（3）有胃管的患者要檢查胃管是否存在于胃內(nèi)；然后通胃管，檢查胃管是否通暢。

手術(shù)后的患者要檢查傷口敷料是否清潔、有無滲出。術(shù)后保留特殊引流的病人要交代引流名稱，觀察引流液的性質(zhì)和量，以及引流是否通暢。骨折患者要注意觀察骨折部位遠端皮溫、顏色及動脈搏動是否良好。護理措施的具體實施體位安全飲食基礎(chǔ)護理管道護理心理護理護理措施的具體實施一、體位根據(jù)病情采取合適體位。一般床頭抬高15-30度，鼻飼后床頭抬高30-40度，昏迷病人、消化道大出血、抽搐病人、麻醉未醒的病人頭偏向一側(cè)等。護理措施的具體實施二、安全

對昏迷神志不清、煩躁不安的病人應(yīng)采用保護性措施：給予床擋、約束帶、氣墊床與醫(yī)生配合適當(dāng)用一些鎮(zhèn)靜劑等防墜床、防自傷。牙關(guān)緊閉、抽搐的病人可用牙墊、開口器，防止舌咬傷、舌后墜。老年患者、昏迷或癱瘓患者,在輸液過程中,家屬或陪護私自給患者使用熱水瓶(袋)致患者燙傷。物理降溫時應(yīng)防止凍傷。大多數(shù)患者均伴有不同程度的意識障礙,肢體癱瘓,大小便失禁,長期臥床等,故壓瘡是該類患者最主要的并發(fā)癥。護理措施的具體實施三、飲食

1、評估病人營養(yǎng)狀況與失調(diào)原因。2、了解病人的飲食習(xí)慣，讓病人及家屬認識增加營養(yǎng)攝取是適應(yīng)機體代謝及治療過程的需要，解釋營養(yǎng)在治療過程中的重要性。3、創(chuàng)造良好的進食情境：包括情緒、環(huán)境、舒適等。4、根據(jù)病情與醫(yī)囑合理飲食，必要時予腸內(nèi)營養(yǎng)、靜脈營養(yǎng)。5、注意飲食后有無腹痛、腹瀉、嘔吐等，保持大便通暢。護理措施的具體實施四、基礎(chǔ)護理⑴做好三短九潔、五到床頭（三短：頭發(fā)、胡須、指甲短；九潔：頭發(fā)、眼、身、口、鼻、手足、會陰、肛門、皮膚清潔；五到床頭：醫(yī)、護、飯、藥、水到病人床頭）。⑵晨、晚間護理每日2次；尿道口護理每日2次；氣管切開護理每日3次；注意眼睛的保護。⑶保持肢體功能，加強肢體被動活動或協(xié)助主動活動。⑷做好呼吸咳嗽訓(xùn)練，每2h協(xié)助病員翻身、拍背、指導(dǎo)作深呼吸，以助分泌物排出，預(yù)防肺部感染。⑸加強皮膚護理，預(yù)防壓瘡。⑹保持大小便通暢。

優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)是宗旨：夯實基礎(chǔ)護理，為患者提供滿意的服務(wù)護