腦卒中的救治規(guī)范

急性卒中的救治規(guī)范

TheEmergencyCareofStroke劉麗萍首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院北京市腦血管病搶救治療中心中國卒中培訓(xùn)中心卒中是“腦發(fā)作（BrainAttack）”腦發(fā)作是急癥

“時(shí)間就是大腦”卒中就是急癥!卒中治療6-8HOURS呼叫急診服務(wù)ER卒中小組激活

(15分鐘)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)的神經(jīng)保護(hù)藥物腦影像給藥治療卒中雞尾酒完全康復(fù)卒中發(fā)作二期預(yù)防卒中生存鏈（7Ds)Detection

Dispatch

Delivery

Door

Data

Decision

Drug急性期治療策略評價(jià)、診斷和接診緊急藥物治療：靜脈溶栓預(yù)防復(fù)發(fā)防止并發(fā)癥可能的藥物治療:動(dòng)脈溶栓GPIIb/IIIa拮抗劑降纖治療神經(jīng)保護(hù)其他非藥物方法0小時(shí)0-3小時(shí)3-8小時(shí)8-48小時(shí)EMS反應(yīng)EMS反應(yīng):卒中綜合征偏癱/偏癱感覺喪失(如視野缺損)復(fù)視失語共濟(jì)失調(diào)頭痛眼球震顫、眩暈吞咽困難、構(gòu)音不良嘔吐Horner氏征意識障礙辛辛納提院前卒中評分面部無力(讓病人示齒和微笑）上肢墜落(讓病人伸直上肢、掌心向下、閉眼）言語(讓病人說一句話）發(fā)現(xiàn)異常.面部無力4321上肢平舉EMS反應(yīng):生命體征氣道

-下列情況插管: 昏迷 通氣不足 吸入危險(xiǎn)呼吸

-氧飽和度

-使通氣保持正常循環(huán)

-開放靜脈通道,Ringer氏液或生理鹽水，不輸葡萄糖

-ECG

-BP 查血糖除外低血糖血壓不能偏低，除非極端情況治療低血壓/脫水和發(fā)熱EMS反應(yīng):神經(jīng)狀況*如意識障礙評價(jià)Glasgow昏迷評分上下肢無力,單側(cè)或雙側(cè)面癱或凝視分離言語清晰度或準(zhǔn)確度偏盲或明顯感覺障礙癥狀是改善還是惡化?癲癇、創(chuàng)傷或頸強(qiáng)直的證據(jù)?*這些評價(jià)最多要求2分鐘EMS反應(yīng):準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)(1)應(yīng)該:卒中癥狀發(fā)生文件(時(shí)間,進(jìn)展,先驅(qū)因素)立即轉(zhuǎn)運(yùn)的固定通知卒中單元/ER的接診小組EMS反應(yīng):準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)(2)不應(yīng)該做:對可疑病例不優(yōu)先不必要的鎮(zhèn)靜降低血壓延誤轉(zhuǎn)移到卒中中心輸入葡萄糖(除非有低血糖)允許低氧和通氣不足允許有低血壓給大量液體忽略家庭成員–卒中單元/ER需要他們急診卒中評價(jià)目的證實(shí)病人的損害是缺血性卒中，而不是其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，尤其是腦出血。確定是否采用溶栓治療。識別急性內(nèi)科和神經(jīng)科并發(fā)癥。確定血管分布和病因線索。CerebrovascDis1996;6:315-24診斷伴發(fā)病

如糖尿病、癲癇、高血壓實(shí)驗(yàn)室檢查病人評價(jià)CT掃描Doppler超聲觀察有無并發(fā)癥

如.栓塞,肺炎治療監(jiān)測神經(jīng)和心血管情況ER處理:方法(1)診斷實(shí)驗(yàn)室檢查監(jiān)測神經(jīng)和心血管情況病人評價(jià)觀察

呼吸肺炎水喂養(yǎng)/吞咽栓塞深靜脈血栓尿路感染褥瘡敗血病治療補(bǔ)液(不含糖),1.5-2I/day

胰島素(如葡萄糖）>12mmol/I

抗高血壓藥(除外)

肝素(如有高DVT危險(xiǎn))

氧飽和度低時(shí)吸氧體溫升高降溫有感染時(shí)抗感染合適的病人rt-PA溶栓有嚴(yán)重并發(fā)癥的人轉(zhuǎn)到重癥監(jiān)護(hù)伴發(fā)病糖尿病高血壓癲癇抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征心衰ER處理:方法(2)CT掃描Doppler超聲即刻評價(jià):到達(dá)10分鐘內(nèi)評價(jià)

ABCs,生命體征通過鼻導(dǎo)管給氧開放靜脈通道，取血

(CBC,電解質(zhì),凝血相)查血糖，必要時(shí)治療做12導(dǎo)心電圖，查有無心律失常做一般神經(jīng)科檢查通知卒中團(tuán)隊(duì)即刻神經(jīng)科評價(jià)到達(dá)醫(yī)院25分鐘內(nèi)復(fù)習(xí)病史確定發(fā)病時(shí)間

(溶栓在3小時(shí)內(nèi))體格檢查神經(jīng)科檢查:意識水平

(Glasgow昏迷評分)確定組中嚴(yán)重程度

(NIH卒中評分或Hunt和Hess評分)急診非強(qiáng)化CT

(門到CT掃描時(shí)間

<25分鐘l)讀CT報(bào)告

(門到CT報(bào)告

<45分鐘)頸椎側(cè)位片(如果病人昏迷或者外傷史)急性卒中流程EMS評價(jià)和行動(dòng)EMS工作人員的即刻評價(jià)包括：辛辛納提院前卒中評分洛杉磯院前卒中篩查對可能卒中患者通知醫(yī)院快速轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院懷疑卒中發(fā)現(xiàn)派遣轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)醫(yī)院大門ER措施:病史詢問EMS,家屬:發(fā)病時(shí)間?癥狀進(jìn)展?伴發(fā)病/藥物?癥狀波動(dòng)?最近手術(shù)/外傷?ER措施:鑒別診斷暈厥有Todd麻痹的局灶癲癇偏頭痛低血糖癔病中毒蛛網(wǎng)膜下腔出血神經(jīng)感染腫瘤腦外傷多發(fā)性硬化周圍性眩暈疑似急性缺血性卒中的評價(jià)所有病人腦CT（在大的中心可以考慮腦MRI）心電圖血糖血電解質(zhì)腎功能檢查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)凝血時(shí)間（PT）/國際標(biāo)準(zhǔn)化率（INR）活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）選擇性病人肝功能檢查毒物篩查血酒精測定妊娠試驗(yàn)氧飽和度或動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄈ绻麘岩傻脱跹Y）腰穿（如果懷疑SAH，且CT未發(fā)現(xiàn)血）腦電圖（懷疑癲癇）ER措施:實(shí)驗(yàn)室檢查Hb,Hcr,thromb,leucgluc,CRP,SR,CK,CK-MB,creatAPTT,TT-SPA/INR電解質(zhì),滲透壓尿液分析CSFER措施:重要功能檢查心臟功能:需要時(shí)連續(xù)BP需要時(shí)連續(xù)ECG入院胸部x-線監(jiān)測體溫:(>37.5°C降溫)監(jiān)測血?dú)?pH:(保持pCO2<4.0kPa)

ER措施:立即靜脈治療嘔吐:止吐高血糖(血糖>12mmol/l):胰島素極高BP(收縮壓>220,舒張壓>130mmHg):使用短效降壓藥激越:短效鎮(zhèn)靜藥

影像多模式CT：梗死大小、損害進(jìn)展CT血管造影(CTA)灌注CT（PCT)多模式MRI：梗死大小、損害進(jìn)展、病理生理彌散加權(quán)像(DWI)灌注加權(quán)像(PWI)梯度回波像(GRE)數(shù)字減影血管造影（DSA)：再通分級雙功能超聲經(jīng)顱多普勒(TCD)：動(dòng)脈血流量單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層(SPECT)：殘留CSF影像檢查：4P腦實(shí)質(zhì)半暗帶灌注血管ER措施:超聲波檢查熟練技術(shù)可以發(fā)現(xiàn):頸動(dòng)脈狹窄及閉塞MCA狹窄及閉塞椎基底動(dòng)脈閉塞顱外夾層ER措施:CT檢查(1)尋找:出血證據(jù)高密度(=MCA閉塞)早期梗死征象ER措施:CT檢查(2)早期梗死征象:灰白質(zhì)低密度陰影腦溝模糊底節(jié)模糊島帶消失CTDoesThisScanShow?ScanAScanAWhatPathologyDoesThisScanShow?Hypodensearea:Ischemicareawithedema,swellingIndicates>3hoursoldNofibrinolytics!LeftRightWhatPathologyDoesThisScanShow?ScanBWhatPathologyDoesThisScanShow?ScanB(Whiteareasindicatehyperdensity=blood)Largeleftfrontal

intracerebralhemorrhage.

IntraventricularbleedingisalsopresentNofibrinolytics!LeftRightWhatPathologyDoesThisScanShow?ScanCWhatPathologyDoesThisScanShow?ScanCAcutesubarachnoidhemorrhage

Diffuseareasofwhite(hyperdense)imagesBloodvisibleinventriclesandmultipleareasonsurfaceofbrain

fMRIER措施:急診血管造影指征下列情況DSA,MRAorCT血管造影:懷疑SAH懷疑動(dòng)脈夾層或腦靜脈血栓嚴(yán)重/進(jìn)行性基底動(dòng)脈癥狀無有24791112Min北京天壇醫(yī)院卒中急診策略常規(guī)平掃CT影像檢查結(jié)束腦內(nèi)出血CT灌注成像檢查CT灌注圖像處理分析CTA檢查CTA圖像重建CTA圖像分析初步影像診斷意見進(jìn)一步意見打印膠片和報(bào)告ER措施:抗凝進(jìn)行性非出血性卒中心源性栓塞頻繁TIA史高度癥狀性頸動(dòng)脈狹窄腦靜脈血栓主動(dòng)脈夾層NB.Thislistdescribescurrentclinicalpractice,notevidence-basedmedicineERP措施:溶栓適應(yīng)征*急性缺血性卒中年齡<80,以前生活自理發(fā)病<3hCT正?；蚬Ｋ雷C據(jù)，無出血SSS評分12-50/58知情同意*PendingEuropeanhealthauthorities’approval使用rtPA病人的特點(diǎn)診斷引起神經(jīng)系統(tǒng)缺損的缺血性卒中神經(jīng)系統(tǒng)征象不會自然消退神經(jīng)系統(tǒng)征象不應(yīng)輕微、孤立治療嚴(yán)重殘障缺損的患者應(yīng)謹(jǐn)慎卒中癥狀未提示蛛網(wǎng)膜下腔出血開始治療時(shí)，距癥狀初始＜3小時(shí)既往3個(gè)月內(nèi)，無頭部創(chuàng)傷和卒中既往3個(gè)月內(nèi)，無心梗既往21天內(nèi)，無胃腸道出血和泌尿道出血既往14天內(nèi)，無重大手術(shù)既往7天內(nèi)，在非壓迫部位，無動(dòng)脈穿刺既往無顱內(nèi)出血病史血壓無升高（收縮壓＜185mmHg且舒張壓＜110mmHg＝體檢時(shí)，未發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血和急性創(chuàng)傷（骨折）未服用口服抗凝藥；或若使用抗凝劑，INR≤1.5若在既往48小時(shí)內(nèi)接受肝素治療，aPTT必須在正常范圍血小板計(jì)數(shù)≥100000mm3血糖≥50mg/dL（2.7mmol/L）癲癇發(fā)作后，未遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損CT未顯示多腦葉性梗塞（低密度區(qū)域＞1/3大腦半球）患者及其家屬了解治療的潛在危險(xiǎn)性和效益靜脈溶栓（IVT）0.9mg/kg（最大90mg）輸注60分鐘以上，其中10％的劑量在1分鐘一次性給完收住ICU或卒中單元進(jìn)行監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)檢查評估：r-tPA輸液期間q15min；隨后6小時(shí)q30min；直到治療后24小時(shí)q4hr若患者出現(xiàn)劇烈頭痛、急性高血壓、惡心、嘔吐，暫停輸液，急診CT掃描測量血壓q15min2小時(shí)；q30min6小時(shí)；q1hr到治療后24小時(shí)若收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥105mmHg，增加血壓測量頻率。給予抗高血壓藥物控制血壓不超過此水平若舒張壓105～120mmHg或收縮壓180～230mmHg，1～2分鐘內(nèi)靜脈拉貝洛爾10mg?？芍貜?fù)或加倍用藥q10~20min，直到最大劑量為300mg。或者拉貝洛爾首劑一次性給予，隨后以2～8mg/min持續(xù)點(diǎn)滴。若血壓仍未控制，考慮輸注硝普鈉若舒張壓＞140mmHg，開始輸注硝普鈉0.5mg/kg/min延遲給予鼻飼胃管、尿管、動(dòng)脈內(nèi)測壓管急性缺血性卒中TTPCBV“Penumbragram”3Reperfusion&Neuroprotection治療前治療后Reperfusion

再灌注時(shí)代的劃分前標(biāo)準(zhǔn)再灌注時(shí)代標(biāo)準(zhǔn)再灌注時(shí)代后標(biāo)準(zhǔn)再灌注時(shí)代1995年NINDS試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)再灌注的管理SITS-MOST擴(kuò)大再灌注策略再灌注時(shí)代的劃分前標(biāo)準(zhǔn)再灌注時(shí)代標(biāo)準(zhǔn)再灌注時(shí)代后標(biāo)準(zhǔn)再灌注時(shí)代1995年NINDS試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)再灌注的管理SITS-MOST擴(kuò)大再灌注策略前標(biāo)準(zhǔn)再灌注時(shí)代標(biāo)準(zhǔn)再灌注時(shí)代后標(biāo)準(zhǔn)再灌注時(shí)代1995年NINDS試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)再灌注的管理SITS-MOST擴(kuò)大再灌注策略再灌注時(shí)代的劃分?jǐn)U大再灌注治療的策略擴(kuò)大傳統(tǒng)靜脈tPA的時(shí)間窗使用新型溶栓劑糖蛋白IIb/IIIa拮抗劑聯(lián)合藥物策略動(dòng)脈內(nèi)途徑動(dòng)脈內(nèi)溶栓動(dòng)靜脈聯(lián)合策略血管內(nèi)機(jī)械治療血管內(nèi)血栓取出閉塞物質(zhì)的機(jī)械破碎增強(qiáng)溶栓藥物和血管內(nèi)機(jī)械策略的聯(lián)合通過多模式影像策略擴(kuò)大時(shí)間窗多模式MRI多模式CTSITS-MOSTECASSIII0–3hours3–4.5hoursSITS-MOST,WahlgrenNG.CerebrovascDis2005;19(Suppl2):156.SchellingerPD,HackeW.InFiebachJB,SchellingerPD2003;11:63–74.ECASS3Investigators.雙盲，安慰劑對照研究，時(shí)間窗3–4.5-hour2400patients急性缺血性卒中發(fā)病3小時(shí)安全性和有效性>4000patientsover5yearsSITS-MOSTvs.ECASSIII-1AISPatientsuitableforrt-PA背景:

匯總分析提示4.5hours有效目的:

評價(jià)卒中發(fā)作3–4.5hours溶栓的安全性和有效性設(shè)計(jì):

多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照，15個(gè)歐洲國家，120家醫(yī)院樣本大小:

800例急性缺血性卒中治療:

i.v.rt-PA(alteplase0.9mg/kgbodyweight,maximally90mg;10%bolusplus1hourinfusion)orplaceboECASSIII:概述Hackeetal.Lancet2004;363(9411):768–774.Schellingeretal.CurrOpinNeurol2004;17(1):69–77.ECASS3Investigators.0–3hours3–9hours中國十一五攻關(guān)課題急性缺血性卒中0-9小時(shí)StrokeCase學(xué)習(xí)目的識別卒中的癥狀和體征討論院前和急診室卒中醫(yī)療的基本原則理解對特定急性卒中病例溶栓